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Protocoloanticoagulacao PDF
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1) Introdução:
As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade e incapacidade
em indivíduos adultos no Brasil e no mundo. O AVC é considerado o mais comum e
mais grave acometimento agudo do encéfalo. De acordo com os dados do
Ministério da Saúde o AVC é a 2ª causa da mortalidade e está entre as 10
primeiras doenças que motivam uma internação hospitalar. O AVC é a maior causa
de incapacitação para o trabalho entre adultos, a cada ano cerca de 125.000
novos casos são detectados no Brasil.
Daí a grande importância no reconhecimento precoce do AVC, visto que a
valorização dos primeiros sinais e sintomas de um ataque cerebral podem
interferir de forma substancial no prognóstico dos pacientes pois o seu
tratamento precoce pode reduzir o número de mortes e incapacitações.
Cerca de 80% dos AVC são isquêmicos, ou seja, de origem trombótica ou
embólica. Embora os AVC hemorrágicos sejam menos freqüentes, apresentam
maior mortalidade e seqüelas mais graves.
Os AVC isquêmicos são ocasionados pela causa cardioembólica em
1/3 dos casos, podendo estes casos serem passíveis de prevenção com utilização
de anticoagulantes orais.
Abaixo vemos as taxas de incidência de tromboembolismo associadas às várias
indicações de anticoagulação oral e a redução do risco devido ao tratamento.
2) Anticoagulantes orais
Os cumarínicos são antagonistas da vitamina K ( reduzindo os níveis dos fatores
de coagulação vit. K dependentes – II, VII, IX, X, proteína C e proteína S)
usados para anticoagulação crônica. O Warfarin é o cumarínico mais utilizado. As
doses do Warfarin são ajustadas de acordo com o tempo de Protrombina,
expressado como RNI. O Warfarin causa queda rápida dos níveis de fator VII e
Proteínas C e S devido a suas curtas meias-vidas (6-8h). Outros fatores de
coagulação levam 24-48h para terem seus níveis reduzidos. Portanto, quando se
inicia o uso do Warfarin, seu efeito anticoagulante precede seu efeito
antitrombótico em cerca de 24h, e esse efeito é associado a um estado de
hipercoagulabilidade transitório devido à redução das proteínas C e S. Por isso
normalmente inicia-se o Warfarin quando o paciente já está anticoagulado com
Heparina.
A resposta ao uso do Warfarin varia de paciente para paciente, e alterações
individuais da resposta à medicação com o tempo são comuns, sendo necessária a
monitorização regular para o ajuste das doses. Muitas drogas interagem com o
Warfarin, causando alteração na resposta terapêutica. Quando estas drogas são
utilizadas concominantemente com o Warfarin a monitorização deve ser
intensificada. Todos estes fatores dificultam bastante o controle, estimando-se
que a taxa de pacientes que mantêm seu RNI na faixa desejada oscile de 40-
60%.
Drogas cardiovasculares
Amiodarona Colestiramina Atenolol
Propranolol Metoprolol
Propafenona
Drogas que a tuam no
SNC
Inibidores da recaptação
da Serotonina
Barbitúricos
Clordiazepóxido Fluoxetina
Carbamazepina
Drogas de efeito
gastrointestinal
Omeprazol Sucralfato Antiácidos
Cimetidina Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
Antiinflamatórios
Fenilbutazona Naproxeno
Piroxicam
Sulfinpirazona
Miscelânea
Lovastatina
3) Indicações de anticoagulação:
Prótese Valvar
Doses Preconizadas:
1 – AAS 75 a 130mg/dia redução do risco @ 25%
2 – Ticlopidina 250mg 2X/dia redução do risco @ 25 a 40%
3 – Clopidogrel 75 mg / dia redução do risco @ 30%
4 – Dipiridamol 200mg 2x/dia, associado ao AAS (ainda
necessitando de maiores estudos clínicos) redução de risco
35 a 40%.
Em casos com idade < 65 anos (com FA) em ausência de doença
cardiovascular, o AAS pode ser considerado alternativa ao anticoagulante; o
risco do fenômeno tromboembólico nesta situação parece ser menor que os
riscos da anticoagulação oral.
d) Cardiopatia isquêmica:
Os anticoagulantes são usados na cardiopatia isquêmica por variadas razões,
destacando-se a prevenção secundária da doença arterial coronariana, o
tratamento do infarto agudo do miocárdio, e a prevenção do embolismo
sistêmico, sendo que com vistas a esta última, o anticoagulante tem sido utilizado
tanto na forma aguda como na forma crônica da doença. Em cada uma dessas
situações a prevenção da AVC surge como um dos desfechos alcançáveis.
e) Situações de Gravidez:
As diretrizes refletem a informação nova de importância no tratamento de
complicações tromboembólicas durante a gravidez:
Heparina não fracinada à Minidose : 5000ui SC de 12/12h
Dose moderada: doses ajustadas, 12/12h SC, um
nível-alvo anti-Xa de 0,1 à 0,3UI/ml
Dose ajustada: Dose ajustada, 12/12h SC, até para
atingir um intervalo Ptta médio dentro da variação terapêutica
Risco muito elevado de TVP recorrente HNF IV,a fim de manter ptta
(ex: TVP proximal no período < 2sem) dentro variação terapêutica
e suspender a terapia 4 a 6h
antes período previsto do
parto; anticoagulante durante
>6semanas pós-parto ou
>3meses após TVP