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“Parece improvável que a humanidade em geral seja
algum dia capaz de dispensar os “paraísos artificiais”,
isto é,...a busca de auto transferência através das
drogas ou...umas férias químicas de si mesmo....
Séc. XX Cigarro
FASE GASOSA
FASE PARTICULADA
• Alcatrão
• Arsênio, polônio 210, carbono 14,
DDT, níquel, chumbo
• Benzopireno, cádmio, dibenzoacridina
• Nicotina
Substâncias derivadas
do tabaco
Monóxido de carbono
Nicotina
Diminui o calibre dos vasos sanguíneos;
Aumenta o ritmo cardíaco e a PA;
Aumenta a adesividade plaquetária;
Aumenta o depósito de colesterol;
Aumenta a força de contrações cardíacas;
Aterosclerose (CO e nicotina).
7
Substâncias derivadas
do tabaco
Alcatrão
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Tabagismo
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Tabagismo é uma
doença...
Transmissível: através de propagandas,
publicidade, marketing e influência de
celebridades.
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Mudança
“Prefiro ser essa metamorfose
ambulante do que ter sempre aquela
velha opinião formada sobre tudo”
Raul Seixas
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• “O cigarro é o mais perfeito dos
prazeres. É requintado e deixa
satisfeito. Que mais se poderia
desejar?” Oscar Wild, 1891;
15
Pronunciamentos da indústria do
tabaco
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Declarações de instituições médico-
científicas e órgãos internacionais de saúde
pública
• “A dependência da nicotina é
desordem mental de uso de spa”. American
Psiquiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 1980,1987,
1994.
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Anos potenciais de vida perdida
(APVP)
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Anos potenciais de vida perdida
(APVP)
D.P.O.C. (85%)
• Bronquite e enfisema
Câncer (30%)
• Pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga,
colo de útero, estômago e fígado
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Doenças relacionadas com tabagismo
Arteriais periféricas
Ossos - Arterite
- Osteoporose Pele
- rugas, seca
Epidemiologia (IBGE- INCA)
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Neurofarmacologia e fisiologia da
dependência à nicotina
• Nicotina age nos receptores acetil- colinérgicos tipo
nicotínico* (nAChRs);
• Readaptação (tempo?);
• Pico: 2 a 3 dias;
• Tolerância residual;
• Estímulo condicionado.
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Receptor nicotínico - Estado normal
Ativado Sensitivo
Dessensibilizado
Receptor nicotínico - Inicio do tabagismo
Ativado Sensitivo
Dessensibilizado
Receptor nicotínico - Upregulation - Tolerância
Ativado Sensitivo
Dessensibilizado
Receptor nicotínico - Abstinência
Ativado Sensitivo
Dessensibilizado
Tabagismo entre as mulheres
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Tabagismo Passivo
• Inalação da fumaça de derivados do tabaco por
indivíduos não fumantes, que convivem com
fumantes em ambientes fechados. A fumaça
nesses locais é denominada poluição tabagística
ambiental (PTA);
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Tabagismo Passivo
• PTA: fumaça exalada pelo fumante (corrente primária) e a que sai da
ponta do cigarro (corrente secundária).
• Corrente secundária
3x mais nicotina
3x mais monóxido de carbono
50x mais substâncias cancerígenas
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Controvérsias:
cigarros de baixos teores
• Indústria: artifícios como publicidade ligada ao
esporte e à cultura, maços coloridos, descritores
suave e light;
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Controvérsias: cigarros de baixos teores
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Controvérsias: cigarros de baixos teores
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Controvérsias: cigarros de baixos teores
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Diagnóstico da dependência da
nicotina
• Diagnóstico apropriado x indicação terapêutica
efetiva;
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Diagnóstico da dependência da
nicotina
• Anamnese tabagística.
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Diagnóstico da dependência da
nicotina
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Diagnóstico da dependência da
nicotina
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Diagnóstico da dependência da
nicotina
• 1.1- Classificação internacional das doenças
(CID-10):
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1.1- Classificação internacional das
doenças (CID-10)
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Tratamento da dependência da
nicotina
• Intervenções cognitivas;
• Treinamento de habilidades
comportamentais;
• Prevenção da recaída;
• Tratamento medicamentoso (reduzir
sintomas de abstinência e facilitar
abordagem cognitiva e
comportamental). 86
Consenso Nacional sobre Abordagem e
Tratamento do Fumante
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Abordagem intensiva/ específica
• Ambulatório especializado;
• Atendimento individual e/ou em
grupo de apoio;
• 10 a 15 participantes, fechado, 4
sessões semanais (90’), seguidas 2
sessões quinzenais (60’);
• Sessões mensais abertas.
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Abordagem: lapso e recaída
• Situação da recaída;
• Sem crítica;
• Estimular a tentar novamente;
• Transformar a “queda” em
aprendizado;
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Abordagem do fumante que não quer
parar de fumar
• Motivos?
• Desconhecimento dos malefícios;
• Crença;
• Medo de insucesso, insegurança, dos
sintomas da abstinência;
• Porque realmente não querem.
Motivá-lo.
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Abordagem do não
fumante
• Avaliar se ele convive com fumantes
(domicílio ou serviço)
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Abordagem cognitivo-comportamental
• Avaliar:
• Identificar os fumantes, saber o grau
dependência** e motivação;
• **: número cigarros fumados por
dia; tempo que acende o 1º cigarro;
• Conhecer as tentativas anteriores e
as causas dos “insucessos”.
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Abordagem cognitivo-comportamental
• Aconselhar:
• Todos devem ser aconselhados a parar de fumar; sem
agressividade;
• Alertar sobre síndrome abstinência e fissura;
• Orientar sobre enfrentamento (personalizado);
• Plano de ação;
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Abordagem cognitivo-comportamental
• Preparar:
• Pacientes prontos para ação devem ser estimulados a
marcar data para parar de fumar;
• Plano de ação (condicionamento; fissura);
• Atividade física e alimentação;
• Ambiente social (familiares, amigos e colegas de
trabalho);
• Escolha do método de parada.
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Abordagem cognitivo-comportamental
• Acompanhar:
• Prevenção de recaída;
• Retorno: 1, 2 e 4 semanas após
parada;
• Consultas mensais (3 meses);
• Prevenção recaída;
• Revisão: 6 e 12 meses.
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Abordagem cognitivo-comportamental
• Recaída:
• Aceita sem crítica pelo profissional
de saúde;
• Apoio;
• Estimular a tentar novamente;
• Avaliar as causas e contexto;
• Novo plano de ação.
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Abordagem cognitivo-comportamental
• O que aconteceu?
• O que estava fazendo nessa hora?
• Como se sentiu ao fumar seu 1º
cigarro?
• Você já pensou em nova data para
parar de fumar?
100
Abordagem cognitivo-comportamental
101
Critérios para utilização da
farmacoterapia
102
Situações especiais
• Gestantes e nutrizes:
• Acesso a TCC;
• Treinamento de abordagem mínima
(PAAPA) para profissionais atenção à
saúde materno-infantil e agentes
comumitários;
• TRN (intermitentes).
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Situações especiais
• Adolescentes:
• Linguagem, material didático e dinâmicas
direcionados;
• Ênfase na atividade física, perda da capacidade
escolha provocada pela dependência, aspectos
ilusórios da propaganda, cuidados com o corpo, a
beleza e desempenho sexual.
• TCC;
• Drogas de 1ª linha.
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Situações especiais
• Pacientes hospitalizados:
• Perguntar e registrar (admissão);
• Registrar diagnóstico na alta;
• Aconselhamento, assistência (parar de fumar durante
a internação e manutenção após a alta);
• TCC + abordagem mínima/breve ou
intensiva/específica;
• Farmacoterapia.
105
Situações especiais
107
Situações especiais
• Ganho de peso:
• Dizer que a possibilidade existe;
• Benéfico mesmo com risco > peso;
• Não orientar dieta rigorosa;
• Atividade física;
• Bupropiona + TRN.
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Abordagem Intensiva
• 1.1-Entrevista de avaliação: definir o plano de
tratamento. Conhecer detalhes da relação do
paciente com o cigarro.
111
Abordagem Intensiva
• 1.1.5-Grau de motivação e prontidão
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Estágios de mudança
A MOTIVAÇÃO PARA A MUDANÇA VARIA EM ESTÁGIOS AO LONGO DO TEMPO
O INDIVÍDUO NÃO SENTE A NECESSIDADE DA MUDANÇA. MUITAS VEZES NEM SEQUER PERCEBE QUE OS
PROBLEMAS QUE JÁ TEM ESTÃO RELACIONADOS AO CONSUMO.
CONTEMPLAÇÃO
• 2.1.7-Co-morbidades psiquiátricas:
depressão, ansiedade, abuso e/ou
dependência de outras drogas
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Abordagem intensiva do tabagismo
Auto-eficácia
Bandura
123
Intervenção Intensiva:
x
Individual Grupo
(Rice 1994), (Garcia 1989) (Jorenby 1995) ( Smith 2001) (Camarelles 2002)
Individual
• Maior atenção às singularidades
e dificuldades do paciente;
• Comorbidades psiquiátricas;
• Déficits cognitivos ou de
memória;
• Características de personalidade
específicas ou populações
especiais;
• Não desejam estar em grupo.
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Grupo
• Sessões mais
estruturadas;
• Suporte social;
• Habilidade para lidar
com grupos;
• Idade, diferença socio-
cultural;
• Diferentes estágios
motivacionais;
• Tomar cuidado com
parentes e amigos.
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Cuidado com o grupo...
“ Nós temos uma regra geral em que
cada caso será tratado de forma
diferente”
127
Luto
128
Medicamentos
• Terapias de Reposição de Nicotina
• Pastilhas
• Gomas
• Patch
• Farmacoterapia não nicotínica
• Bupropiona
• Vareniclina
• Nortriptilina
• Clonidina
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Vantagens e desvantagens das TRN
Vantagens Desvantagens
• GOMA • GOMA
• VO; auto- • Gosto ruim; subdose; <
adminstração; vários adesão ao tto
sabores • Adesivo
• Adesivo • Dose fixa; não há alívio
• Dose única na urgência (liberação
lenta);
• Spray nasal de nicotina
• Spray Nasal de nicotina
• Doses maiores;
liberação rápida de • Efeitos colaterais
nicotina. indesejáveis
desencorajam o uso. 130
Vantagens e desvantagens das TRN
Vantagens Desvantagens
Vantagens Desvantagens
• Bupropiona • Bupropiona
• Eficaz na < ganho de • Alto custo; risco de
peso; < sintomas de convulsão em
abstinência. vulneráveis.
• Nortriptilina • Nortriptilina
• Baixo custo. • Efeitos colaterais
desencorajam o uso
(boca seca, > peso;
constipação intestinal).
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Farmacoterapia não nicotínica
Vantagens Desvantagens
• Vareciclina • Vareniclina
• Diminui sintomas de • Náuseas.
abstinência; <
recaídas.
• Clonidina
• Clonidina
• Efeitos colaterais
• Alivia sintomas de (Hipertensão arterial;
abstinência. suspensão abrupta
pode levar a crise
hipertensiva). 133
“As pessoas não estarem prontas para a
mudança, não significa que elas não
queiram mudar”.
Benefícios da Abstinência
Após 20 min. a PA e a FC voltam ao normal
Após 3 sem. a respiração se torna mais fácil
e a circulação melhora
Após 1 ano o risco de morte por IAM se
reduz à metade
Após 5 a 10 anos o risco de sofrer IAM será
igual ao dos não fumantes
Após 20 anos o risco de câncer de pulmão
será igual ao dos não fumantes
135
“Um hábito é um hábito, ninguém
pode simplesmente atirá-lo pela
janela. É preciso ensiná-lo, com
paciência, a descer pela escada
degrau por degrau”
Mark Twair
Expectativa é tudo!!
“As coisas nunca são tão boas como
esperamos, nem tão ruins quanto
tememos”