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Héber Salvador de Castro RIBEIRO1,2,6, Orlando Jorge Martins TORRES1,4,5,6, Márcio Carmona MARQUES1,2,6, Paulo
HERMAN1,4,5,6, Antonio Nocchi KALIL1,2,4,5,6, Eduardo de Souza Martins FERNANDES1,5,, Fábio Ferreira de OLIVEIRA1,4,5,6,
Leonaldson dos Santos CASTRO1,2,6, Rodrigo HANRIOT*, Suilane Coelho Ribeiro OLIVEIRA3, Marcio Fernando BOFF1,2,6,
Wilson Luiz da COSTA JR1,2,6, Roberto de Almeida GIL3, Tulio Eduardo Flesch PFIFFER3, Fabio Ferrari MAKDISSI1,4,5,6, Manoel
de Souza ROCHA**, Paulo Cezar Galvão do AMARAL, Leonardo Atem Gonçalves de Araújo COSTA3, Tomas A. ALOIA6, Luiz
Augusto Carneiro D’ALBUQUERQUE1,4,5,6, Felipe José Fernandez COIMBRA1,2,4,5,6
Trabalho realizado pelas seguintes sociedades: RESUMO - Racional: As metástases hepáticas de câncer colorretal são evento frequente e
1
Capítulo Brasileiro da International Hepato- potencialmente fatal na evolução dos pacientes. Objetivo: No segundo módulo desse
Pancreato-Biliary Association – CB-IHPBA; consenso, foi discutido o manejo de metástases hepáticas ressecáveis. Método: Foi definido
2
Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica – o conceito de metástases síncrônicas e metacrônicas, e ambos os cenários foram discutidos
SBCO; 3Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica separadamente de acordo com as suas peculiaridades prognósticas e terapêuticas. Resultados:
– SBOC; 4Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Foi dada especial atenção às missing metástases em resposta ao tratamento pré-operatório
– CBCD; 5Colégio Brasileiro de Cirurgiões – CBC e
sistêmico, com ênfase em estratégias para evitar sua recorrência e como gerenciar as lesões
6
Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association –
desaparecidas. Conclusão: Foram apresentadas e validadas estratégias de ressecção em várias
AHPBA
* Representante da Sociedade Brasileira de
circunstâncias, para serem aplicadas na prática clínica.
Radioterapia
** Representante do Colégio Brasileiro de
Radiologia
Correspondência: ABSTRACT – Background: Liver metastases of colorectal cancer are frequent and potentially
Héber Salvador de Castro Ribeiro fatal event in the evolution of patients. Aim: In the second module of this consensus,
E-mail: hsalvadorcr@gmail.com management of resectable liver metastases was discussed. Method: Concept of synchronous
and metachronous metastases was determined, and both scenarius were discussed separately
Fonte de financiamento: não há according its prognostic and therapeutic peculiarities. Results: Special attention was given to
Conflito de interesses: não há the missing metastases due to systemic preoperative treatment response, with emphasis in
strategies to avoid its reccurrence and how to manage disappeared lesions. Conclusion: Were
Recebido para publicação: 18/08/2015 presented validated ressectional strategies, to be taken into account in clinical practice.
Aceito para publicação: 15/12/2015
INTRODUÇÃO
A
s metástases hepáticas de câncer colorretal (CCR) constituem evento frequente
e potencialmente fatal na evolução de pacientes com estas neoplasias.
Neste módulo procurou-se contextualizar as possibilidades de ressecção e
resultados das diversas modalidades de tratamento para as metástases diagnosticadas
em condição técnica de ressecabilidade cirúrgica.
MÉTODO
Foi realizada revisão da literatura e discussão sobre a estratégia de abordagem
das metástases ressecáveis, incluindo as várias modalidades e sequencias terapêuticas
disponíveis.
Tópico 7 - Metástases com resposta radiológica completa: A ressecção hepática deve ser baseada em exames de
o que fazer? imagem imediatamente anteriores ao tratamento quimioterápico
Nos últimos anos, com regimes de quimioterapia mais (neoadjuvante/conversão) e, sempre que possível, incluir a
eficazes e a maior utilização de quimioterapia pré-operatória ressecção dos segmentos que continham as lesões “desaparecidas”.
em pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal, Quando a lesão desaparecida estiver presente em
surgiu o conceito de “missing metastases”. Este termo define segmento hepático que não pode ser ressecado (risco de
metástases hepáticas de câncer colorretal que não são mais comprometimento da função hepática), o tratamento cirúrgico
identificadas nos métodos de imagem após quimioterapia pré- continua sendo uma boa opção, desde que todas as outras
operatória, não são detectadas no intra-operatório e acabam lesões identificadas sejam ressecadas ou “abladas”.
não sendo ressecadas33.
Obviamente a identificação das metástases depende RECOMENDAÇÕES
da qualidade e amplitude da avaliação radiológica no pré- • QT pré-operatória para metástases hepáticas de CCR deve
operatorio. Em geral, o índice de ocorrência de “missing ser indicada com cautela em caso de presença de lesões
metastases” é de 5%, mas chega a 36% em algumas séries <2 cm pelo risco de desaparecimento sendo recomendada
dependendo do esquema de quimioterapia utilizado34. Em até re-avaliação precoce com imagem;
45% dos pacientes, lesões são detectadas no intra-operatório Concordância: 91%
em locais que tinham desaparecido nos exames de imagem33. • Em casos de doença irressecável, a quimioterapia deve
Define-se como resposta completa verdadeira, a ausência ser continuada até a doença se tornar ressecável e não
de células tumorais viáveis na peça cirúrgica (resposta patológica até resposta máxima;
completa) ou a ausência de recorrência local em lesão não Concordância: 91%
ressecada após seguimento por pelo menos um ano35. • RM – exame de escolha para identificação de lesões
É importante salientar que resposta radiológica completa pequenas após QT;
possui valor preditivo limitado para resposta patológica Concordância: 84%
completa. Da mesma forma, a permanência de nódulos em • USG intra-operatório (USIO) – fortemente recomendado
exames de imagem não significa necessariamente que existam (lesões “desaparecidas” são frequentemente localizadas
células tumorais viáveis naquela lesão. Muitas vezes, lesões durante exploração cirúrgica / USIO);
fibróticas sem células viáveis aparecem nos exames de imagem Concordância: 85%
pré-operatórios como lesões residuais após quimioterapia34. • Ressecção hepática deve ser baseada em exames de imagem
Os dados da literatura são muito heterogêneos quando imediatamente anteriores ao tratamento quimioterápico
se trata da correlação entre resposta radiológica e resposta (neoadjuvante/ conversão) e, sempre que possível, incluir
patológica completa (RPc). Resposta radiológica está associada a ressecção dos segmentos que continham as lesões
à RPc em 15-70% dos casos. Os índices de recorrência para “desaparecidas”;
lesões que desapareceram e não foram ressecadas podem Concordância: 89%
chegar a 74%36. • Quando a lesão desaparecida está presente em segmento
Não há critérios para predizer resposta patológica completa. hepático que não pode ser ressecado (risco de comprometimento
Alguns fatores podem ajudar, como normalização dos níveis da função hepática) o tratamento cirúrgico continua sendo
de CEA, ausência de lesões na ressonância magnética e uso de boa opção, desde que todas as outras lesões identificadas
quimioterapia arterial intra-hepática37. Os fatores que podem sejam ressecadas ou “abladas”. Quando não ressecadas as
ajudar a identificar as lesões com maior risco de “desaparecer” metástases desaparecidas merecem seguimento próximo
são: 1) utilização de quimioterapia intra-arterial; 2) duração (TC/ RM a cada quatro meses).
prolongada de quimioterapia (>6 meses) e 3) lesões menores Concordância: 84%
que 2 cm38.
Os principais exames de imagem utilizados para avaliar
as metástases hepáticas após quimioterapia pré-operatória são CONCLUSÃO
tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET-CT
e ultrassom intra-operatório.
A TC é o exame mais amplamente disponível, porém tem Foram apresentadas e validadas estratégias de ressecção
dificuldades em detectar nódulos menores que 1 cm e sofre em várias circunstâncias, para serem aplicadas na prática clínica.
interferências das alterações do parênquima hepático após
quimioterapia. A RM é o método que tem melhor sensibilidade REFERÊNCIAS
para nódulos pequenos (<1cm) e sofre menor interferência com
alterações pós QT, porém tem alto custo e pouco disponibilidade 1. Viganò L, Ferrero A, Lo Tessoriere R, Capussotti L. Liver surgery for
em alguns centros. O PET-CT é um método de alto custo, acesso colorectal metastases: results after 10 years of follow-up. Long-term
limitado e tem baixa sensibilidade neste cenário devido à survivors, late recurrences, and prognostic role of morbidity. Ann
diminuição da atividade metabólica tumoral após quimioterapia39. Surg Oncol. 2008; 15(9):2458–64.
O ultrassom intra-operatório é o exame mais indicado para 2. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (eds).
avaliar lesões hepáticas após QT pré-operatória. Ele possibilita Colon and rectum. In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New
extensa mobilização do fígado associada à inspeção visual e York: Springer; 2010: 143–64.
3. Ribeiro HS, Stevanato-Filho PR, Costa Jr WL, Diniz AL, Herman P,
palpação, auxiliando na localização de lesões profundas e não
Coimbra FJF. Prognostic factors for survival in patients with colorectal
palpáveis. Desta forma, permite localizar em média 30% (até liver metastases: experience of a single brasilian cancer center. Arq
67%) das lesões que não foram identificadas no pré-operatório40. Gastreoenterol. 2012; 49(4): 266-72.
Em resumo, pode-se recomendar que quimioterapia pré- 4. Siriwardena AK, Manson JM, Mullamitha S, Hancock HC, Jegatheeswaran
operatória para metástases hepáticas de CCR seja utilizada com S. Management of colorectal cancer presenting with synchronous
cautela para lesões <2 cm e em casos de doença irressecável, liver metastases. Nat Rev Clin Oncol. 2014; 11(8): 446-59.
seja continuada até doença se tornar ressecável e não até 5. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score
resposta máxima. A ressonância magnética é o exame de escolha for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic
colorectal câncer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg.
para identificação de lesões pequenas após quimioterapia. O
1999; 230(3): 309-18.
ultrassom intra-operatório, quando disponível, é fortemente 6. Fontana R, Herman P, Pugliese V, Perini MV, Coelho FF, Cecconello I.
recomendado pois lesões “desaparecidas” são frequentemente Surgical outcomes and prognostic factors in patients with synchronous
localizadas durante exploração cirúrgica com seu uso. colorectal liver metástases. Arq Gastroenterol. 2014; 51(1)4-9.
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