CIRURGIA – VOLUME 9

04.10.2016
Perioperatório
CASO 1:
1) Nenhum. Paciente jovem e cirurgia de baixo risco.
2) 4 – 6 semanas.
3) >= 4 METS (sobe escadas).
4) > 70 anos = ECG + HMG + eletrólitos + fincão renal + glicemia. Coagulograma NÃO deve ser
realizado (cirurgia cardíaca, torácica e neurocirurgia).
5) Não, pois a capacidade funcional passou de 4 METs.
6) ASA III (IAM prévio).
7) Mantidos os antihipertensivos e o AAS (usa por doença coronariana).
8) 2/3 da dose na noite que antecede a cirurgia + ½ da dosa na manhã da cirurgia.
9) Risco moderado: Heparina OU CPI.
10) Cefazolina.
11) 30 – 60 minutos antes da cirurgia.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Controlar quaisquer fatores com impacto na evolução cirúrgica.
Avaliações imprescindíveis:
 Exames pré-operatórios
 Avaliação do risco cirúrgico
 Medicações de uso crônico
 Profilaxia TVP/TEP
 Profilaxia antibiótica

Exames pré-operatórios
NÃO existe rotina pré-operatória.
Depende do paciente e do tipo de cirurgia.

Com relação ao paciente:

IDADE EXAMES
< 45 anos -
45 – 54 anos ECG para homens
55 – 70 anos ECG para TODOS + hemograma
> 70 anos ECG + hemograma + eletrólitos + função renal + glicemia
Outros exames na dependência de patologias de base.

Com relação à cirurgia

 Coagulograma: Estimativa de perda > 2L, neurocirurgia, cirurgias cardíacas e torácicas.
 Radiografia de tórax: Cirurgias cardíacas e torácicas
Nas demais cirurgias esses exames NÃO devem ser solicitados de rotina!

Avaliação do risco cirúrgico

Avaliar (paciente e cirurgia) e, depois, minimizar o risco operatório.
Na teoria deveríamos avaliar o risco cirúrgico para TODOS os sistemas:
 Cardiovascular  PRINCIPAL
 Pulmonar
 Renal
 Hepático

Avaliação Cardiovascular
Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR)
1. Coronariopatia
2. Insuficiência cardíaca
3. IRC (Cr > 2)
4. DM com insulina < 2 fatores CIRURGIA
5. Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
6. Cirurgia torácica, abdominal ou vascular suprainguinal

>= 2 fatores

Avaliar a Capacidade Funcional

Gasto energético diário do coração, calculado por METS.
 < 4 METs  Comer, vestir, andar em volta de casa  Neste caso NÃO sabemos se o coração do
paciente agüentará a cirurgia
 4 – 10 METs  Subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico
 > 10 METs  Exercício físico aeróbico (natação, tênis, futebol, etc.)

>= 4 METs Cirurgia

NÃO

Teste de Stress Farmacológico (com Dobutamina)

Normal Cirurgia
Se paciente uso de betabloqueador deve-se continuar para a cirurgia ou nos paciente com >= 3 fatores de
risco, para diminuição do risco. Deve começar pelo menos 1 dia antes da cirurgia.

ASA DEFINIÇÃO
I -
II Doença sistêmica sem limitação, exemplo FUMO
III Limita, mas não o incapacita, HAS ou DM não controlada, IAM prévio
IV Limita e incapacita, exemplo IC grave, DPOC grave
 V Moribundo (morredor, cuja expectativa é de óbito com ou sem cirurgia), exemplo Ruptura
de Aneurisma de Aorta, AVCH + HIC
VI Morte encefálica (autorizado à doação de órgãos)
Se cirurgia em caráter de emergência  sufixo E (IIE).

Medicações de uso crônico

Manter (inclusive no dia da cirurgia):
 Corticóide  Qualquer pessoa que sofra um trauma eleva o nível de cortisol, culminando em
aumento da glicose para a corrente sanguínea. Por isso, nos pacientes em uso crônico de corticóide
realiza-se Hidrocortisona IV na indução anestésica + doses adicionais a cada 8/8 horas
 Anti-hipertensivo  NÃO se deve suspender os diuréticos!
 Insulina  NPH na noite anterior à cirurgia = 2/3 da dose normalmente utilizada + NPH no dia da
cirurgia = ½ da dose matinal

Suspender:
 Anti-agregantes plaquetários: 7 – 10 dias antes da cirurgia  Paciente que faz uso de AAS (apenas
o AAS) por doença coronariana deve ser MANTIDO! (Considerar retirar na realização de
neurocirurgia e na Ressecção prostática)
 Warfarin: 5 dias antes  Só operar se INR <= 1,5. O correto é TROCAR o Wanfarin e adicionar a
Heparina:
o Heparina de Baixo Peso Molecular: Suspenso 24 horas da cirurgia
o Heparina Não Fracionada: Retira-se 6 horas antes da cirurgia
 AINES: 1 – 3 dias antes da cirurgia
 Hipoglicemiantes orais: No dia da cirurgia

Profilaxia para TVP/TEP

RISCO TROMBOEMBÓLICO
Muito baixo (< 0,5%)
Cirurgia ambulatorial
Baixo risco (1,5%)
Cirurgia > 45 minutos, veia central, restrição ao
leito > 72 horas, câncer
Moderado (3%)
2 anteriores, TVP/TEP prévio, cardíaca, torácica
Alto (6%)
Ortopédica (quadril, joelho), oncológica de
pelve/abdome
ESTRATÉGIAS
Deambulação precoce
NÃO FARMACOLÓGICA
 Compressor pneumático Intermitente
Não farmacológica OU
Farmacológica
 Enoxaparina 40mg SC 1x/dia
 HNF 5000UI 12/12h ou 8/8h
Farmacológica E não farmacológica

Profilaxia Antibiótica
ÚNICO objetivo é evitar a infecção da ferida operatória.
O germe mais comum envolvido é o S. aureus.
TIPO DEFINIÇÃO ESQUEMA
Não penetra em tratos respiratórios, GI e -
 Limpa urinário. Exceções: Corpo estranho (prótese,
Exemplo: Correção de hérnia, ortopédicas, tela), se infecção existir será
neurocirurgia, cardíaca catastrófica (neurocirurgia e cardíaca)
Limpa-contaminada Penetra um trato corporal de forma controlada: Direciona para cobrir as bactérias mais
(Potencialmente  Ausência de inflamação comuns de infecção daquela cirurgia.
contaminada)  Sem a ocorrência de extravasamento de PROFILAXIA (dose única):
conteúdo  Cefazolina (cobre bem
Exemplo: Colecistectomia por colelitíase bactérias gram +)
Penetrar com inflamação ou extravasamento de  Metronidazol + Ciprofloxacina
Contaminada conteúdo. (cirurgia colorretal)
Exemplo: colecistectomia por colecistite Replica-se a dose quando a cirurgia
demora muito (> 4 hrs para
cefazolina), muito sangramento
Qualquer “ite” abdominal supurada, Antibioticoterapia
Infectada contaminação fecal.
Exemplo: colecistectomia por colecistite
supirada

Quando fazer o ATBprofilático? 30 – 60 minutos ANTES da incisão cirúrgica, que coincide com a indução
anestésica.

CASO 2:
1) ASA II e Mallampati grau III.
2) Raquianestesia: Cirurgia perianal em pacientes estáveis.
3) Instabilidade hemodinâmica, recusa, lesão local, aumento da PIC, anticoagulação plena.
4) Aquecer e controlar a dor: Hipotermia e dor são as principais causas de hipertensão no pós-
operatório.

Mallampati
 Classe 1: Palato duro + Palato mole + úvula + abertura de orofaringe + pilar amigdaliano
 Classe 2: Palato duro + Palato mole + úvula + abertura de orofarínge
 Classe 3: Palato duro + Palato mole e base da úvula
Difícil entubação
 Classe 4: Palato duro

ANESTESIA
Funções da anestesia:
1. Analgesia
a. Opioide: Fentanil
b. Anestésicos locais: Lidocaína, Robivacaína
2. Inconsciência
a. Halogenado (pode realziar analgesia e relaxamento muscular, mas a dose teria que ser
MUITO alta)
b. Hipnóticos: Etomidato, Propofol
 c. Opioide: Fentanil
3. Relaxamento muscular
a. Bloqueadores neuromusculares: Rocurônio, Succinilcolina
b. Anestésicos locais: Lidocaína, Robivacaína
4. Bloqueio neurovegetativo (impedir o desencadeamento da resposta simpática, como taquicardia e
hipertensão)
a. Opioide: Fentanil
b. Anestésicos locais: Lidocaína, Robivacaína

Técnicas anestésicas
1. Local
2. Bloqueio de nervo periférico
3. Raquianestesia e Peridural
São chamados bloqueios de neuroeixo.
RAQUIANESTESIA
Atravessa a dura-máter e alcança o espaço
subaracnoide, chegando ao líquor
Sempre realizado na porção lombar (já acabou a
medula)
A droga entra em contato com todas as fibras e
bloqueia dali para baixo
 Menor quantidade de fármaco
 Menor duração
 Efeito adverso: HIPOTENSÃO (bloqueio
simpático – vasodilatação
PERIDURAL
A agulha não atravessa a dura-máter, logo NÃO
entra em contato com as fibras da medula, apenas
a que SAEM da medula do ponto realizado 
Bloqueio Segmentar
NÃO tem risco de lesão medular, podendo realizar
em locais mais altos
 Maior quantidade de fármaco
 Maior duração (cateter)
 Efeito adverso: HIPOTENSÃO (bloqueio
simpático – vasodilatação)

PACIENTE INSTÁVEL  ANESTESIA GERAL – NÃO pode oferecer técnicas que agravem a instabilidade
hemodinâmica

CASO 3:
1) Fases: Indução, manutenção e emergência
Espera-se: Inconsciência, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio neurovegetativo.
2) Sequência rápida: Risco de broncoaspiração sem jejum.
3) Quetamina: Produz vasoconstricção (bom para choque).
4) Instabilidade hemodinâmica + cirurgia em abdome superior.

4. Anestesia geral
Oferece ao paciente  Analgesia, inconsciência, bloqueio muscular e vegetativo.
Fases:
I. Indução
Utiliza-se em associação OU de forma isolada:
 Hipnótico IV Ventilação Bloqueio neuromuscular
TOT
Halogenado sob máscara + Opioide

Sequência rápida (paciente estômago cheio)

Vítimas de trauma ou grávidas.

Quetamina: Bom para paciente com choque
Propofol: Gera instabilidade hemodinâmica, por vasodilatação.

Tipos de anestesia:
 Anestesia inalatória  Apenas halogenados, principalmente em crianças
 Anestesia venosa total  Apenas hipnóticos
 Anestesia balanceada  Hipnóticos e halogenados

II. Manutenção
III. Despertar (ou Emergência)

CASO 4:
1) Diabetes (insuficiência pancreática) e resposta catabólica (“resposta ao trauma”).
2) Elevação: Cortisol, catecolaminas, glucagon, GH (esses 4 primeiros são HIPERGLICEMIANTES),
aldosterona, ADH.
Redução: Insulina.
3) Sim, desnutrição e hiperglicemia.
4) Sim, transferrina, pré-albumina e albumina.
5) Pré-operatório: Oferecer um suporte nutricional nos pacientes com desnutrição caracterizadas com
GRAVE (perda > 10% do peso em 6 meses).
6) Pós-operatório: Suporte nutricional na desnutrição ou jejum > 7 dias (preferir via enteral).

Resposta ao trauma é CATABÓLICA, a fim de quebrar glicogênio e aumentar a glicemia.

Estado nutricional perioperatório  Pode ser avaliado através de medidas antropométricas ou proteínas a
serem dosadas.

CASO 5:
1) Deiscência aponeurótica.
2) Evisceração, infecção de ferida, hérnia incisional.
3) Cirurgia de emergência, idade avançada, ascite, desnutrição.
 COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
Seroma
Acúmulo de linfa do tecido celular subcutâneo por lesão de vasos linfáticos.
 Prevenção: Uso de drenos.
 Clínica: Abaulamento claro
 Tratamento: Curativo compressivo ou aspiração

Hematoma
Acúmulo de sangue do tecido celular subcutâneo.
Risco de infecção secundária, pois o sangue é um meio de cultura.
 Clínica: Abaulamento escuro.
 Tratamento: Reabrir se volumoso para evitar infecção, se pequeno não há necessidade.

Deiscência Aponeurótica
Defeito da sutura da camada mais profunda, da camada subaponeurótica. Pode ocorrer por má técnica ou
dificuldade de cicatrização.
 Clínica: Mais comum entre o 7º – 10º dia após a cirurgia, com eliminação de líquido cor salmão.
Existe risco de evisceração (mais grave e importante), infecção, hérnia incisional.
 Tratamento: Reoperar e realizar nova sutura

Infecção da ferida operatória

< 30 dias após o procedimento (ou < 1 ano se uso de prótese).
 Superficial: Acomete pele e tecido subcutâneo
 Clínica: Febre + dor + flogose + drenagem purulenta
 Tratamento: Retirar pontos, drenar e lavar
 Profunda: Acomete a camada profunda (fáscia e músculos)
 Clínica: Semelhante! Diferencia pelo exame físico
 Tratamento: Retirar pontos, drenar, lavar e antibioticoterapia
 Órgãos e cavidades
 Clínica: Febre + distensão + toxemia
 Tratamento: ATB + drenagem

CASO 6:
1) Atelectasia.
2) Ferida operatória: Possível infecção necrosante.
3) Infecção do sítio cirúrgico, ITU, pneumonia e TVP.

FEBRE NO PERIOPERATÓRIO
Infecção pré-existente
PEROPERATÓRIO Reação a droga ou transfusão
Hipertermia Maligna
 Até 72 horas de PO Atelectasia
Infecção necrosante de ferida (Streptococcus, Clostridium)
Após 3º dias Infecção (ferida operatória – S. aureus, ITU, pneumonia)
TVP

CASO 7:
1) Hipertermia maligna: Hipermetabolismo com halogenado e succinilcolina.
2) Cessar a exposição, bicarbonato, resfriamento e DANTROLENE.
3) História familiar e doenças musculoesqueléticas (distrofia muscular e osteogênese imperfecta).

Hipertermia Maligna
Definição: Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida, associa-se a mutações genéticas que passam
de pai para filho. A doença só é induzida quando é exposto a fármacos específicos:
 Anestésico inalatório
 Succinilcolina
Ocorre abertura de canais de cálcio em EXCESSO para a musculatura, permitindo a contração ininterrupta e
intensa  Hipermetabolismo da musculatura.

o Clínica:
 Hipertermia: Elevação em 1°C da temperatura a cada 3 – 5 minutos
 Hipercapnia (altera a canografia): Consome MUITO oxigênio
 Rabdomiólise (aumento de potássio e enzimas musculares)

o Tratamento:
 Cessar a exposição farmacológica
 Resfriamento ativo do corpo (soro gelado, compressas geladas)
 Bicarbonato
 DANTROLENE  MAIS importante