CASO CLINICO 4 OFTALMOLOGIA
Cerca de 80-95% da drenagem do humor
Eliza Maria Santana, com 62 anos de idade,
branca, natural de Naviraí e procedente de
Campo Grande chega o pronto socorro com
queixa de dor e vermelhidão no olho direito,
acompanhado de náuseas e vômitos, há 4 horas.
Apresenta também piora da acuidade visual do
lado direito, mantendo a visão do olho esquerdo
preservada.
História pregressa: apresenta hipertensão
arterial, diabetes e depressão. Usa atualmente
betabloqueador via oral, hipoglicemiante oral e
antidepressivo oral.
História oftalmológica pregressa: usa óculos
multifocais e fez cirurgia de catarata no olho
esquerdo há 1 ano.
NEUROPATIA OTICA INSQUEMICA AGUDA.
OBJETIVOS:
1) GLAUCOMA AGUDO E CRÔNICO:
 DEFINIÇÃO
 EPIDEMIOLOGIA (FATORES DE RISC)
 FISIOLOGIA
 QUADRO CLINICO
 DIAGNOSTICO
 TRATAMENTO
2) SINDROME DO OLHO VERMELHO
3) DOR OCULAR
4) PERDA VISUAL AGUDA E CRONICA
GLAUCOMA EPIDEMIOLOGIA
aquoso ocorre no ângulo de filtração O glaucoma de ângulo aberto é a segunda causa
iridocorneano, a chamada “via convencional”, e os de cegueira entre adultos no Mundo perdendo
5-20% restantes por uma “via alternativa”, através apenas para a catarata, sendo esta última
do fluxo úveo-escleral. uma causa de cegueira curável.
O fluxo do humor aquoso é direcionado da FATORES DE RISCO
câmara posterior para a câmara anterior através da
pupila. Uma vez na câmara anterior, este líquido é
drenado por tecidos do ângulo de filtração
iridocorneano. Neste local existe uma estrutura
denominada rede trabecular.
DEFINIÇÃO: Glaucoma é uma doença de
causa desconhecida caracterizada pela
degeneração dos axônios da papila do nervo
óptico, podendo levar à cegueira irreversível. Na
maioria das vezes associado ao aumento da PIO.
O glaucoma causa uma degeneração dos
axônios das células ganglionares na papila óptica,
antes de cruzarem a lâmina cribriforme,
provocando a morte desses neurônios
TIPOS DE GLAUCOMA:
 Glaucoma primário de ângulo aberto (mais
comum 90%) (GPAA)
 Glaucoma agudo de ângulo fechado
(GAAF)
 Glaucoma secundário (GS)
 Glaucoma congênito (GC) PATOGÊNESE:
A patogênese do GPAA não é conhecida, sabe-
GPAA se que é multifatorial. O efeito mecânico da PIO
DEFINIDO: pela presença de quatro elementos sobre as fibras axonais da papila óptica é sem
dúvida um fator importante.
em conjunto: (1) neuropatia glaucomatosa,
O que é mais aceito é que existe um
confirmada por alterações clássicas na
fundoscopia e estudo do campo visual, 2) comprometimento microvascular, levando à
“ângulo aberto”, referindo-se à ausência de isquemia crônica da papila, fator bastante
alterações estruturais obstrutivas no ângulo de relacionado com a idade; além de bloqueio do
filtração do humor aquoso, (3) ausência de fluxo axoplasmático (por dentro do axônio) de
causas secundárias, (4) início da fase adulta. fatores tróficos para o corpo da célula
ganglionar, que morreria por apoptose.
 CLÍNICA:
Paciente geralmente são assintomáticos
durante as fases iniciais da doença.
Nos sintomáticos, primeiro surgem escotomas
na periferia do campo visual, depois há perda
da visão periférica até a completa tunelização
visual.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico do glaucoma não pode ser feito
apenas pela tonometria, pois a elevação da PIO
é apenas um fator de risco e não é um definidor
de doença.
Os exames de escolha para triagem do
diagnóstico do glaucoma são: (1) estudo da
morfologia da papila óptica (fundoscopia ou
oftalmoscopia), (2) estudo do campo visual
(perimetria).
FUNDOSCOPIA:
O achado clássico é a escavação no centro da
papila óptica, que deve ser mensurada e
comparada com o diâmetro total da papila.
Estas alterações aparecem antes de ocorrerem
défcits no campo visual detectáveis na
perimetria.
PERIMETRIA:
É um exame capaz de avaliar o campo visual de
cada olho de forma precisa. Este exame somente
demonstrará alterações nos pacientes com
perda de mais de 40% das fibras do nervo óptico.
GONIOSCOPIA
Exame que mostrará uma medida normal do
ângulo írido-corneano, detectar se é glaucoma
de ângulo aberto.
TRATAMENTO
A única forma de tratamento disponível para
o GPAA é a redução da PIO. Para isso, as drogas
reduzem a produção do humor aquoso, ou
aumentam a drenagem deste.
Não se pode perder de vista que o objetivo
final do tratamento do GPAA é estabilizar a lesão
glaucomatosa, contendo a sua progressão!
Infelizmente, a visão que já foi perdida não pode ser
mais restaurada.
Diversos tipos de substâncias com este
efeito (beta-bloqueadores, análogos de
prostaglandinas, alfa2-agonistas, inibidores da
anidrase carbônica e colinérgicos).
CUIDADO! A maioria das substâncias usadas em
colírios para tratar o glaucoma terem alguma
absorção sistêmica, podendo provocar efeitos
adversos.
A droga de escolha para iniciar o tratamento
é o colírio de beta-bloqueador. Eles reduzem em
média 30% da PIO, por reduzir a produção de humor
aquoso no corpo ciliar. Ex.: colírio de timolol e
levobulonol. Efeitos adversos sistêmicos:
broncoespasmo, bradicardia, hipotensão arterial,
descompensação da insufciência cardíaca e
dislipidemia.
Análogos da prostaglandina: são as drogas
de segunda escolha, e atuam como agonistas dos
receptores da PGF alfa e agem aumentando a
drenagem do humor aquoso pela via alternativa
(úveo-escleral). O grande problema é o seu alto
custo.
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
Dois tipos de tratamento intervencionista têm sido
utilizados no tratamento do GPAA: trabeculoplastia
a laser e trabeculectomia cirúrgica.
Indicado nas seguintes situações:
 a PIO alvo não foi atingida com a
farmacoterapia otimizada,
 a lesão glaucomatosa continua a progredir,
mesmo quando a PIO alvo foi atingida com a
farmacoterapia,
 intolerância à terapia farmacológica.
 Ou se vai fazer cirurgia para catarada
GLAUCOMA PRIMARIO DE ÂNGULO FECHADO
(GPAF)
Definido: pela presença de um ângulo irido-
corneano (ângulo de filtração) estreito na vigência
da lesão neuropática glaucomatosa.
Dividido: em agudo e subaguda.
EPIDEMIOLOGIA
O GPAF predomina na faixa etária entre 55-70
anos. Representa 10% dos adultos com glaucoma
idiopático.
FISIOPATOLOGIA:
O principal mecanismo mais comum do GPAF é o
bloqueio pupilar. Este fenômeno geralmente ocorre
após os 50 anos de idade em indivíduos
predispostos, ou seja, que nasceram com uma
câmara anterior estreita.
Este tipo de anatomia coloca a íris mais próxima do
cristalino. Como a espessura do cristalino aumenta
com a idade, esta estrutura pode encostar demais na
íris, difcultando a passagem do humor aquoso pela
pupila.
O acúmulo inicial de líquido na câmara posterior
forma um gradiente de pressão que empurra a íris
para frente (“íris bombe”), estreitando ainda mais o
ângulo írido-corneano.
GAAF, preocupa situçoes de meia-midríase (3,5-4
mm). Entre elas, estão o estresse emocional, a meia-
luz (ex.: cinema,teatro, restaurante, etc.) e a
aplicação de colírios midriáticos utilizados para
exames de fundoscopia ou de refração.
O resultado é que a PIO costuma chegar a valores
entre 40-90 mmHg, o que pode lesar a papila óptica
em poucas horas, provocará amaurose irreversível.
QUADRO CLÍNICO:
DIAGNOSTICO:
O exame oftalmológico rotineiro deve avaliar o Laserterapia
ângulo iridocorneano. Um procedimento para corrigir em defnitivo o
Existem quatro exames neste intuito: distúrbio de drenagem no glaucoma de ângulo
(1) teste da iluminação fechado é sempre necessário!
oblíqua, Existem dois tipos de laserterapia para esta
(2) teste de van Herick na lâmpada patologia:
de fenda, (1) iridotomia periférica a laser,
(3) gonioscopia, (2) iridoplastia periférica a laser.
4) biomicroscopia com ultrassom. CIRURGIA
A cirurgia mais indicada é a iridectomia periférica,
Além disso, todo paciente com ângulo iridocorneano na qual é retirado um diminuto fragmento da íris,
estreito confrmado deve ser avaliado com outros desfazendo o bloqueio pupilar.
exames para determinar a PIO e se já existe A há indicação é mandatória, como nos casos
glaucoma. Portanto, estão indicados: tonometria de refratários à laserterapia.
aplanação, fundoscopia (oftalmoscopia) para
avaliação da papila óptica e perimetria do campo OLHO VERMELHO
visual
TRATAMENTO INDICAÇÃO DE ENCAMINHAMENTO PARA O
O objetivo é baixar o mais rapidamente possível a OFTAMOLOGISTA:
PIO, para o controle da crise e a prevenção de um Unilateral com náuseas e vômitos;
dano glaucomatoso imediato. Hipópio (pus) ou hifema (sangue);
Após a crise ser devidamente controlada com História de trauma penetrante;
terapia farmacológica, o paciente deve receber a Dor ocular severa ou baixa visual;
intervenção a laser (iridotomia periférica a laser), Opacidade corneana que cora com fluoresceína.
como medida defnitiva para o tratamento deste
glaucoma. Deve-se fazer:
Antiemético
Agentes osmóticos sistêmicos: fazer manitol
Inibidores da anidrase carbônica sistêmicos: fazer
acetazolamida
- Colírio de Beta-bloqueador: fazer timolol
Colírio de Alfa2-adrenérgico: deve-se fazer o colírio
de apraclonidina
Colírio de Colinérgico (Miótico): deve-se fazer o
colírio de pilocarpina 2% (em olhos claros, ou 4% em
olhos escuros) de 15 em 15 min até o
encaminhamento.