2016

MÓDULO III

Choque - Geral
Sepse e Choque Séptico no
Choque séptico Aula 2 Departamento de Emergência

Choque cardiogênico Dr. Leandro Utino Taniguchi

• Orientador da Pós-graduação "Senso Stricto" (Mestrado e Doutorado)
da FMUSP e do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês
Choque obstrutivo
• Médico Supervisor da UTI do Pronto-Socorro do HCFMUSP
• Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês

Choque e embolia • Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP

• Doutorado pela FMUSP - Disciplina de Emergências Clínicas
• Coeditor: Livro "Medicina Intensiva – Abordagem Prática” / Manole, 2015
Choque: outros + • Coeditor de "Manual da Residência de Medicina Intensiva”/ Manole, 2014
casos clínicos
• Membro do Comitê Científico da Rede Brasileira de Pesquisa em Medicina
Intensiva (BRICNet)
No Brasil, 12,9% de
todos os óbitos são
associados a sepse

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Inflamação

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Descompartimentalização

Micro-organismos Resposta Inflamação

sistêmica

Hipoperfusão global
e disfunção orgânica

Disfunção endotelial e de
microcirculação

Disfunção orgânica múltipla e

hipotensão refratária
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
 E o problema com tais
definições??

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Shapiro et al, Ann Emerg Med 2006; 48: 583-590
 N Engl J Med 2015;372:1629-38

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• 47% dos pacientes de enfermaria tem SIRS

Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 958–964

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Consenso feito em três etapas:

• Revisão sistemática da literatura sobre possíveis

definições

• Votação Delphi das propostas

• Validação em bancos de dados disponíveis

JAMA 2016; 315: 801-810
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
 Maior dificuldade!!!

• Sepse é uma SÍNDROME sem assinatura

biológica única e um teste diagnóstico único
validado para comparação

• Sepse é uma disfunção orgânica com risco

de óbito causada por uma resposta
desrregulada a uma infecção

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Disfunção
orgânica

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 JAMA 2016; 315: 801-810
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
 E o lactato na sepse??

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 JAMA 2016;315:762-774

 E o lactato na sepse??

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 E a definição de choque séptico??

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• “Nem o qSOFA ou o SOFA devem ser definições
isoladas de sepse. É crucial que, apesar de não
preencher dois ou mais critérios do qSOFA ou
SOFA, a investigação ou tratamento da infecção
não deve ser atrasada assim como qualquer outro
aspecto considerado necessário pelos médicos.”

• “O grupo de estudos reforça que os critérios de

SIRS podem ser úteis para identificação de
infecção.”

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 JAMA 2016; 315: 801-810
Abordagem do paciente séptico

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 O relógio da sepse

Emergências médicas
IAM AVC Trauma

Sepse

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Identificação
precoce

Sepse

Monitorização Tratamento
contínua agressivo
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Identificação do paciente séptico de alto risco

• Dados clínicos

• Presença de disfunção de órgãos

• Exames laboratoriais

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

Identificação do paciente séptico de alto risco

• Dados clínicos

• Presença de disfunção de órgãos

• Exames laboratoriais

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Tempo de enchimento capilar

Avaliação padronizada:

• Compressão na falange distal do indicador

• Pressão por 15 segundos

• Cronometrar o tempo para retorno basal

• Normal < 4,5 segundos

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

Disfunção orgânica Hiperlactatemia
80
p<0,05 p<0,05
80

60 60

40 77% 40
67%
20
23% 20 33%
0 0
Perfusão Perfusão ruim Perfusão Perfusão ruim
normal normal

Odds ratio: 7,4 Odds ratio: 4,6

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Identificação do paciente séptico de alto risco
• Dados clínicos

• Presença de disfunção de órgãos

• Exames laboratoriais

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Escore SOFA
0 1 2 3 4
Respiração
PaO2/FiO2 >400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 (VM) ≤ 100 (VM)
Coagulação
Plaq (x 103/mm3) > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Hepático
Bilirrubinas tot < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12,0
(mg/dl)
Cardiovasc
PAM (mmHg) ou ≥ 70 < 70 Dopa ≤ 5 Dopa > 5 ou Dopa > 15 ou
droga vasoativa (em ou dobuta nora ≤ 0,1 ou nora > 0,1 ou
mcg/kg/min) qualquer adrenalina ≤ adrenalina >
dose 0,1 0,1
SNC
Escore Glasgow 15 13 – 14 10 – 12 6–9 <6
Renal
Creat (mg/dl) ou < 1,2 1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9 ou < > 5,0 ou < 200
débito urinário
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 500 ml/dia ml/dia
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Crit Care Med 2009; 37: 1649-1654
Identificação do paciente séptico de alto risco
• Dados clínicos

• Presença de disfunção de órgãos

• Exames laboratoriais

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Lactato

• Hiperlactatemia como marcador de gravidade

em pacientes críticos

• Lactato como marcador de hipoxemia e/ou

má perfusão celular periférica

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Crit Care Med 2009; 37: 1670 –1677
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Tratamento do paciente séptico

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 • Update do guideline original
publicado em 2004

• GRADE System para qualidade de

evidências

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Intensive Care Med 2013; 39: 165-228
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
 Coleta de culturas adequadas

• Coleta de culturas apropriadas ao quadro

clínico

• Colher pelo menos dois pares de HMC antes

de ATB (50% dos choques sépticos tem HMC
positiva)

• Não aguardar mais que uma hora para ATB

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596
 ATBs empíricos adequados

• Cobertura ampla empírica

• Levar em consideração quadro clínico e

epidemiologia local

• Restringir com resultado de culturas

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Terapêutica de ressuscitação precoce
• Estratégias de ressuscitação com “end-points” baseados em
parâmetros de perfusão tecidual reduz mortalidade e morbidade
Rivers, NEJM 2001; 345: 1368-1377

 MORTALIDADE P = 0,009
50
45
40
35
30 46,5% Standart
25 Early-goal
20
30,5%
15
10
5
0
MORTALIDADE

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Crit Care Med 2010; 38: 367-374
 Crit Care Med 2010; 38: 367-374

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• aumento da adesão de 13% para 62%
• redução de mortalidade de 55% para 26%
• redução dos custos e aumento do QALY por paciente

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• Estudo randomizado multicêntrico
• 1.341 pacientes randomizados

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 N Engl J Med 2014; 371: 1496-1506
 N Engl J Med 2015;372:1301-11

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• Aumento de mortalidade em pacientes com insuficiência
respiratória aguda

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Crit Care Med 2014; 42: 2315–2324
Por que os diferentes achados??

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 PROCESS trial

ARISE trial

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
 Reposição volêmica
Tipos de solução

• Cristaloides

• Coloides

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• Estudo randomizado, duplo-cego multicêntrico
comparando salina vs. albumina 4% para
expansão volêmica em UTI

• Objetivo primário: mortalidade em 28 dias

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
• 6.997 pacientes randomizados

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 NEJM 2004; 350: 2247-2256
 Cristaloides vs. coloides – Estudo SAFE
• Sem diferenças de tempo de VM, diálise, tempo
de permanência na UTI e hospitalar

• Sem diferença nas disfunções orgânicas

• Tendência a menor mortalidade com coloides

em sepse

NEJM 2004; 350: 2247-2256

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
• Estudo multicêntrico, randomizado
• 1818 patientes randomizados

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 N Engl J Med 2014; 370: 1412-21
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
 EARSS trial
• Randomizado, placebo controlado de albumina
20% em sepsis (n=794)
MORTALIDADE 28d %

30
25
p=0,43
20
15
24% 26%
10
5
0
Albumina Salina
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Mira in ESICM congress, Berlim 2011
 Perner et al, N Engl J Med 2012; 367: 124-
34

Mortalidade em 90 dias

52
P = 0,03
50
48
46
44
42
40
38
HES Ringer acetato

Uso de diálise mais frequente com HES

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
• Para albumina: 24 estudos (9920 pcts)

• RR de 1,01 (IC 95% 0,93 – 1,10)

• Para amidos: 25 estudos (9147 pcts)

• RR 1,1 (IC 95% 1,02 – 1,19)

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

 Alvo de PAM na sepse

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 N Engl J Med 2014; 370: 1583-93
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
E quanto às drogas vasoativas?

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• Estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego em UTI

• 1679 pacientes randomizados

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
DOBRO DE ARRITMIAS COM DOPAMINA

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Crit Care Med 2012; 40:725–730
 Linha do tempo no atendimento da sepse

Chegada ao Primeiro ATBs PAM > 65

PS atendimento adequados SvO2 > 70%
Cl lact > 40%

Tempo de Uma hora

espera

Seis horas

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

Conclusões sobre sepse grave e choque séptico no PS

• Suspeita clínica para identificação precoce

• Monitorização visando a perfusão

• Ressuscitação hemodinâmica precoce é

crucial junto com ATBs adequados

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

CRONOGRAMA DO MÓDULO III

Slides das aulas – 1 dia antes do evento

2016
Reprise das aulas: a partir de 30/Junho

Vídeos adicionais: 04 a 13/Julho

Obrigado
Casos clínicos: 06 a 15/Julho

Questões (quizzes): a partir de 18/Julho

Prova do módulo: a partir de 22/Julho Tudo ficará disponível

até 28/02/2017