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2016

MÓDULO III

Choque - Geral

Hipotensão/choque na
Choque séptico
Embolia Pulmonar
Choque cardiogênico Diagnóstico e Tratamento na
Sala de Emergência
Choque obstrutivo
Dr. Herlon S. Martins
Choque e embolia Aula 5
• Médico Emergencista HC-FMUSP

Choque: outros e
• Supervisor do Pronto-Socorro do
casos clínicos Hospital das Clínicas da FMUSP

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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 d e q u a lquer p arte d esse conteú do sem a expressa autoriz açã o.
Introdução
• EUA
ü 600 a 900 mil casos de EP/ano
ü 200 a 300 mil internações/ano
ü 100 mil mortes/ano

• Autópsia em pacientes que estavam internados:


ü 12 a 15% com EP

• E a incidência de embolia pulmonar?


ü Envelhecimento, câncer, cateter, comorbidades, etc.
ü Crescente!
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E os dados nacionais?

Número esperado
Média: 5.535 mortes /ano 150 a 200 mil/ano

DATASUS MS/SVS/DASIS – SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade


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Apesar do subdiagnóstico no Brasil....

2015 Mar 24;16:44.

População dos EUA

Visitas ao DE

Visitas ao DE:
embolia

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Quais os fatores de risco para EP?
• IC, IRpA, AVC com plegia
• Infecções: PAC, ITU
• Cateter
• CA, QT
• Pós-parto, ACO
• Hipercoagulabilidade
• Doenças autoimunes

• é Idade, HAS, DM, Obesidade


• Repouso no leito > 3 dias
• Imobilidade por viagem prolongada
• Veias varicosas
• Gravidez
• Cirurgia laparoscópica
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Predisponentes de maior risco?
Episódio prévio de tromboembolia venosa

Internação recente por IC e/ou FA (< 3 meses)

IAM recente (< 3 meses)

Cirurgia de quadril ou joelho

Fratura de membros inferiores

Lesão recente de medula espinal

Trauma múltiplo

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Mulher de 66 anos de idade
• Procura o DE com quadro de • Inquieta, agitada
dor torácica anterior há cerca • PA: 95 x 65 mmHg; FC: 122
de 10-12 horas
bpm; FR: 28 ipm; SatO2: 82%, T:
• Disse que a dor ”vai e volta”, e é
36,1ºC, peso estimado: 60 kg
tipo em ”aperto”
• Relata falta de ar associada, que • ACP: RCR, taquicárdica; sem
tb melhora e piora sibilos ou crepitações
• No momento, refere dispneia • Abdome: NDN
em repouso • Pulsos palpáveis e simétricos
• Negou febre, tosse, asma, • Extremidades: sem edema de
trauma, cirurgia recente MMII; TREC + 6 segundos; mãos
• Negou tabagismo, etilismo, moderadamente frias, com
drogas, DAC, DM, DLP, DRC discreta cianose
• HAS: losartan + clortalidona • Turgência venosa jugular: 2+/4+
• No momento, em QT para CA de
mama Lactato arterial: 22 mg/dL
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Fisiopatologia envolve....
Trombo venoso Obstrução vascular

↓O2, ↑FR, ↑FC é Resistência

V/Q éPAP

Atelectasias ↑Citocinas/Mediadores
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éPós carga
de VD
êOferta de Dilatação de
O2 para VD VD

ê Perfusão de é Consumo
coronária direita Ativação de O2 para VD
Ativação
neuro-
inflamatória
humoral

ê PA Isquemia de
Sistêmica VD
Inflamação
miocárdica

ê Débito ê Débito
cardíaco de VE cardíaco de VD
ê Pré-carga
de VE
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Apresentação no departamento de emergência
Pacientes
pouco Hipotensão/
sintomáticos Síncope Choque

Dor Síndrome AESP/


torácica respiratória Assistolia
aguda

Descompensação de doença de base

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Pollack et al. JACC 2011;57(6):700-706.

22 departamentos de emergência; Jan/2005 a Dez/2008

Total de 1.880 pacientes com EP confirmada

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PAS < 90 mmHg: 3%

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Síncope e embolia pulmonar
• Cerca de 10% dos pacientes
com EP (Δ5 a 35%)
• Relevância para o emergencista
Ø Associação com êmbolo proximal em
artérias pulmonares e/ou mais extensos
Eur Heart J Acute Cardiovasc
Care 2014

Ø Correlação com disfunção de VD


e trombo “em sela”

Clin Appl Thromb Hemost 2014

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Sugestivo? Mas é frequente?

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S1Q3T3

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Corcova de Hampton

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Sinal de Westermarck

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Total de 1.880 embolias confirmadas

JACC. 2011; Vol: 57 (6), p 700-706


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Apesar da clínica não específica….

Antes de
solicitar exames
específicos
Wells PERC
para EP

Genebra

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Mulher de 66 anos de idade
• Procura o DE com quadro de • Inquieta, agitada
dor torácica anterior há cerca • PA: 95 x 65 mmHg; FC: 122
de 10-12 horas
bpm; FR: 28 ipm; SatO2: 82%, T:
• Disse que a dor ”vai e volta”, e é
36,1ºC, peso estimado: 60 kg
tipo em ”aperto”
• Relata falta de ar associada, que • ACP: RCR, taquicárdica; sem
tb melhora e piora sibilos ou crepitações
• No momento, refere dispneia • Abdome: NDN
em repouso • Pulsos palpáveis e simétricos
• Negou febre, tosse, asma, • Extremidades: sem edema de
trauma, cirurgia recente MMII; TREC + 6 segundos; mãos
• Negou tabagismo, etilismo, moderadamente frias, com
drogas, DAC, DM, DLP, DRC discreta cianose
• HAS: losartan + clortalidona • Turgência venosa jugular: 2+/4+
• No momento, em QT para CA de
mama Lactato arterial: 22 mg/dL
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Excelente combinação no DE

% Pacientes EP Confirmada

• Baixa 40,2% 45 a 55% 10% Escore


PERC

• Intermediária 54,3% 40 a 45% 30%

• Alta 5,5% 4% a 10% 65%

D-dímeros
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↑D-dímeros → Angio-TC multidetector

Vantagens

Desvantagens

Revolucionou o
Diagnóstico de
EP

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VD + dilatação de artéria pulmonar

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Maior risco de complicações / morte….

• Ecocardiograma
Troponina • TC
Clinicamente • BNP

Lesão de Disfunção
Miócitos de VD

Maior
Mortalidade

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Suspeita Clínica de EP - Avaliação de Risco - ESC
Risco de Morte Hospitalar ou em 30 dias
Passo 1

Intermediário Intermediário
Baixo Risco Alto Risco
Baixo Alto

À chegada ou Diagnóstico imediato do


durante a evolução… paciente de ALTO RISCO
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Mulher de 66 anos de idade
• Dor torácica anterior há 10-12 h • Inquieta, agitada Choque?
• Em aperto, reentrante • PA: 95 x 65 mmHg
• Dispneia → em repouso • FC: 122 bpm
• HAS: losartan + clortalidona • FR: 28 ipm e SatO2: 82% ?
• QT para CA de mama • AP: sem sibilos ou crepitações
• Sem edema de MMII
ECG: inespecífico • TREC + 6 segundos
• Extremidades frias/ discreta
• E agora? Espero D-dímero? cianose
• Ou já peço uma TC? • Turgência venosa jugular: 2+/4+
• Mas ela pode ir pro exame?
• Corro atrás de US venoso MMII? Lactato arterial:
• Corro atrás do ecocardiografista? 22 mg/dL
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Ecocardiografia point-of-care

Paraesternal

Apical

Subcostal

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US point-of-care - ”Cai como uma luva”

AD

AE
VE
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Subcostal (subxifoide) - Câmaras direitas

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VD
VD

VE

VE

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VD

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Vamos ver uns
vídeos?
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Coração e ingurgitação venosa…

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Na nossa paciente…..

• Sala de emergência, MOVEx


• Não tolerar hipoxemia! IOT S/N
• Cristaloide – Quanto? Muito?
• Não tolerar má perfusão periférica –
US POC
Noradrenalina precoce, S/N ou
ECO na sala
• Dobutamina após
de emergência
• Anticoagulação
• Trombólise? Subcutâneo Confirmar a EP
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EP + Choque = Trombólise?
Qual o Benefício? E os Riscos?

Poucos Estudos! Poucos Pacientes!

JAMA. 2014;
311(23):2414-2421.

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Trombólise e EP de Alto Risco

6,95% 13,76%

Eur Heart J 2015;36:605-614.

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Trombólise – Quais os Riscos?

Variável Trombólise Anticoag. NNH

• AVCH 1,46% 0,19% 78

• Sangramento maior 9,24% 3,42% 18

• Sangramento maior e
12,93% 4,1%
idade > 65 anos

• Sangramento maior e
2,84% 2,27% NS
idade ≤ 65 anos

Eur Heart J. 2015;36:605-614.


JAMA. Jun 2014;311(23):2414-2421.
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“Contraindicações” na EP* ???

*ESC 2014; Eur Heart J; 2014 Nov 14;35(43):3033-69


(mesma tabela no livro; pag: 1012)
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“Contraindicações” na EP de Alto Risco

“Absolute contraindications to thrombolysis might become


relative in a patient with immediately life-threatening
high-risk PE”

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Trombolíticos na EP de Alto Risco

t-PA, rt-PA, TNK


SK

Plasminogênio Plasmina

Complexo
SK-plasminogênio

Dissolução Dissolução
do do
coágulo coágulo
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Trombolíticos na EP de Alto Risco

ESC 2014; Eur Heart J; 2014 Nov 14;35(43):3033-69

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Grupo de maior risco para evoluir com hipotensão/choque

Baixo Risco Intermediário/Baixo Intermediário/Alto Alto Risco

Em geral, anticoagulação
plena já iniciada

Quando trombolisar?

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PEITHO
NEJM: 2014;370:1402-11
Investigators

1005 pacientes; EP com até 15 dias dos sintomas

Disfunção de VD (Eco ou TC) + é troponina

Tenecteplase (30 a 50 mg) vs. Placebo

Heparina comum IV em todos

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PEITHO Investigators - Resultados
Mortalidade inalterada!!!
Também: menor incidência de sangramento

Se evoluir com descompensação hemodinâmica Trombólise


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CRONOGRAMA DO MÓDULO III

Slides das aulas – 1 dia antes do evento


2016
Reprise das aulas: a partir de 30/Junho

Vídeos adicionais: 04 a 13/Julho

Obrigado
Casos clínicos: 06 a 15/Julho

Questões (quizzes): a partir de 18/Julho

Prova do módulo: a partir de 22/Julho Tudo ficará disponível


até 28/02/2017