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;87(4):251-63
Brunoni AR. Transtornos mentais comuns na prática clínica. Rev Med (São Paulo). 2008
out.-dez.;87(4):251-63.
INTRODUÇÃO
A
prevalência de transtornos psiquiátricos ao longo da vida de transtornos psiquiátricos pode
nos adultos é alta. Em um estudo chegar a 50%2. Em um estudo de coorte em Bambuí
mundial realizado em 14 países com 60 (MG), a prevalência-ano de depressão na população
mil adultos observou-se que a prevalência anual de foi de 10%3. Em um estudo realizado recentemente na
qualquer transtorno psiquiátrico é por volta de 20%1. cidade de São Paulo, mostrou-se que a prevalência
No Brasil, em um estudo epidemiológico realizado de qualquer transtorno psiquiátrico ao longo da vida
em 1997 em três capitais brasileiras (Brasília, São é de 45% - mesmo excluindo-se a dependência de
Paulo e Porto Alegre) observou-se que a prevalência nicotina, quase um terço da população apresentará
1.
Centro de Pesquisa Clínica, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo, Brasil. Departamento de Psiquiatria,
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: André Russowsky Brunoni. Alameda Fernão Cardim, 346 Apt. 101, São Paulo, SP.
E-mail: brunowsky@gmail.com
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algum diagnostico psiquiátrico ao longo da vida4. de um médico psiquiatra4,7,8. Por isso, é necessário
Na cidade de São Paulo, os diagnósticos que o médico clínico esteja capacitado, dentro da sua
psiquiátricos mais comuns foram: dependência formação geral, a reconhecer, diagnosticar e tratar
de nicotina (25% ao longo da vida), qualquer esses transtornos. O objetivo deste artigo é rever os
transtorno do humor (18,5%), qualquer transtorno principais transtornos psiquiátricos na prática clínica,
ansioso (12,5%), transtornos somatoformes (6%) e com base nos dados de prevalência na cidade de
dependência de álcool (5,5%)4. É importante ressaltar São Paulo4, focando nos critérios diagnósticos e nas
que tais condições estão associadas a uma alta morbi- principais alternativas de tratamento farmacológico e
mortalidade: os hábitos de fumar e ingerir bebidas não-farmacológico. Como, usualmente, o tratamento
alcoólicas, por exemplo, estão relacionados com as do tabagismo e do etilismo é multidisciplinar e envolve
principais causas de óbito no mundo5, enquanto que outras condições e co-morbidades clínicas importantes
o transtorno depressivo é uma das principais causas que estão além do escopo desta revisão, focaremos
de absenteísmo e comprometimento da qualidade este artigo nos transtornos do humor, nos transtornos
de vida6. ansiosos e nos transtornos somatoformes. A Tabela
Contudo, é freqüente que esses transtornos não 1 lista a prevalência dos transtornos psiquiátricos na
sejam reconhecidos na atenção à saúde, na ausência cidade de São Paulo.
Distimia 3,5% 1%
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Distimia são condições freqüentes na população em cognitivos (pensamentos de culpa, morte, menos valia,
geral e no ambulatórios de clínica médica. Ambos dificuldade de concentração e ansiedade) e somáticos
acometem duas a três vezes mais mulheres do que (insônia, perda de peso e retardo psicomotor). Os
homens, mais comumente a partir da 3a década critérios diagnósticos estão listados na Tabela 2 – ao
de vida10. Os critérios diagnósticos principais são a menos cinco desses critérios devem estar presentes
presença de anedonia e/ou humor deprimido. Outros por mais de duas semanas para que o diagnóstico
sintomas importantes são encontrados nos campos seja confirmado.
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pressivos) a psicoterapia pode ser aplicada isolada- anos. O diagnóstico de TAB I é feito apenas com um
mente no tratamento dos Transtornos Depressivos episódio de mania. Para o TAB II, é necessário que
Maiores18,19. haja pelo menos um episódio de hipomania junto com
um episódio prévio de Transtorno Depressivo Maior.
Transtorno Afetivo Bipolar Mania é definida como humor elevado, expansivo
ou irritado por uma semana com mais três sintomas
O Transtorno Afetivo Bipolar caracteriza-se auxiliares. A hipomania também apresenta um hu-
por episódios depressivos alternando com episódios mor elevado ou irritado, mas de menor intensidade
maníacos (TAB I) ou hipomaníacos (TAB II). Enquan- que a mania, e também necessita de três sintomas
to o TAB I acomete na mesma proporção homens e auxiliares por, no mínimo, quatro dias9. A Tabela 4
mulheres, o TAB II é mais comum em mulheres. A mostra os sintomas auxiliares que acompanham os
idade média de início do quadro é em torno de 20 quadros de mania e hipomania.
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Pensamentos recorrentes, persistentes, desagra- Transtorno caracterizado por pensamentos obsessivos (geral-
dáveis e não facilmente suprimíveis mente de violência, morte ou sexo) e comportamentos compul-
sivos neutralizadores (geralmente de limpeza ou organização)
Compulsão em que há perda significativa da qualidade de vida. Geralmente
o paciente percebe o TOC como algo irracional e excessivo,
Comportamentos repetitivos com o propósito de
porém não controlável.
neutralizar uma obsessão
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Transtorno de somatização
História de diversas queixas físicas desde a infância e que levaram a comprometimento social e pessoal. As quei-
xas abrangem quatro esferas: dor - 4 sintomas (cefaléia, lombalgia, articulações, dismenorréia, dispareunia, disúria,
etc); gastro-intestinal - 2 sintomas (náuseas, eructações, vômitos, diarréia, intolerância alimentar); sexual - 1 sintoma
(disfunção erétil, anorgasmia, amenorréia, metrorragia), e; pseudo-neurológico - 1 sintoma (paralisias, alucinações,
cegueiras, etc). Os sintomas não são esclarecidos após investigação, tampouco são intencionalmente provocados ou
simulados.
Transtorno somatoforme indiferenciado
Como o transtorno de somatização, porém sem preencher os critérios do número de sintomas físicos.
Transtorno conversivo
Sintomas pseudo-neurológicos (ou seja, autonômicos, motores ou sensoriais que podem ter origem neurológica), que
não são esclarecidos após investigação, tampouco são intencionalmente provocados nem simulados.
Transtorno Doloroso
Sintomas dolorosos, associados ou não com condições clínicas, que não são esclarecidos após investigação, tam-
pouco são intecionalmente provocados nem simulados.
Hipocondria
Preocupação com medo de ter uma doença por uma interpretação equivocada dos sintomas físicos; preocupação
que persiste após avaliação médica e reasseguramento, e que tem curso crônico.
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Transtornos psiquiátricos de difícil tratamento: transtornos somatoformes, transtornos alimentares, transão os mais
sinceros votos, tornos relacionados ao uso de substâncias, entre outros.
Falha terapêutica de pelo menos dois tratamentos instituídos.
Casos de difícil manejo: Transtorno de personalidade, deficiência mental, ideação suicida recorrente.
Múltiplas co-morbidades clínicas, necessitando de acompanhamento conjunto.
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Caso clínico 2: Paciente de 21 anos, estudante Caso clínico 3: Paciente de 33 anos, procura clínico
universitária, procurou o pronto socorro com sensação geral por se sentir muito deprimida há seis meses.
de palpitação, dispnéia, sudorese fria e tremores. Refere muita fadiga, cansaço e indisposição, com
Apresentava-se bastante nervosa e emocionalmente muito sono e ganho de peso de 7 kg no período. Nega
aflita. Conta que apresentou subitamente palpitações pensamentos de morte, de culpa ou de menos-valia.
durante o treino de voleibol. Relata que estes episódios Conta também que já usou fluoxetina, sertralina,
ocorreram outras três vezes no último mês, sempre paroxetina e nortriptilina por episódios depressivos
começando com palpitações de início súbito – quando
no passado – o 1o com 18 anos, o 2o com 22 anos,
ia visitar uma amiga, após brigar com o namorado
o 3o com 23 anos e o 4o após o nascimento de seu
e na fila do banco. Relata que está “passando por
filho, com 28 anos. “A diferença”, conta, “é que antes a
alguns problemas” recentemente. Exame físico:
depressão passava rápido – agora está demorando!”.
Freqüência Cardíaca de 102 batimentos por minuto,
Confessa que tentou usar fluoxetina no episódio atual,
rítmica, sem outras alterações.
sem prescrição médica, mas que ficou mais irritada,
ansiosa, agitada e sem sono. Nos períodos em que
3) Marque o principal diagnóstico diferencial e o
não está deprimida, sente-se muito bem, bastante
procedimento diagnóstico indicado:
ativa, cheia de energia e dorme pouco – cerca de
a) ataque de pânico - Diazepam 10mg por via
oral; seis horas por noite.
b) transtorno do pânico - Diazepam 5mg por via
endovenosa; 5) Qual o diagnóstico mais provável da paciente?
c) arritmia cardíaca – eletrocardiograma; a) transtorno depressivo maior.
d) transtorno de somatização - dar alta b) distimia.
imediatamente à paciente, para não valorizar c) transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual
suas queixas; depressivo.
e) hipertireoidismo – dosagem de TSH d) transtorno de Personalidade Borderline.
(tireotropina) e T4-livre (tiroxina livre). e) transtorno de ansiedade generalizada.
Resposta: (C) Trata-se de uma paciente jovem, de Resposta: (C) – Transtorno Afetivo Bipolar, episódio
sexo feminino, com conflitos pessoais e apresentando atual depressivo – a paciente apresenta várias
quatro episódios compatíveis com ataques de pânico, características sugestivas de uma depressão bipolar:
sugerindo, portanto, um diagnóstico de Transtorno do depressão pós-parto, idade precoce de início,
Pânico. Contudo, a paciente apresenta tais sintomas resposta paradoxal a antidepressivos, fenomenologia
há menos de um mês e sempre refere palpitações. da depressão com sintomas vegetativos reversos
Este é um diagnóstico de exclusão, devendo (hipersonia, ganho de peso), personalidade hipertímica
primeiramente descartar-se outras causas, como basal.
arritmias malignas.
6) Considerando o diagnóstico mais provável
4) No tratamento do transtorno do pânico os da paciente, qual é o dado de história menos
medicamentos mais utilizados são: provável?
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podem se apresentar com amaurose (cegueira) empresa, mas desde que o quadro se agravou
súbita, como oclusão da artéria central da retina ou está de licença médica remunerada.
glaucoma agudo. Por outro lado, hemi-anestesia por
doença neurológica (por exemplo um acidente vascular Assinale a principal hipótese diagnóstica e seu
cerebral) não se apresenta de forma completa, por todo
diagnóstico diferencial:
o corpo, começando exatamente na linha mediana. É
a alternativa correta. a) transtorno de somatização e transtorno
factício;
10) Paciente de 25 anos, descreve que apresentou b) epilepsia de lobo temporal e transtorno do
nos últimos dois anos várias vezes quadro pânico;
súbito de medo intenso, com duração de c) transtorno do pânico e transtorno factício;
aproximadamente três minutos. Não consegue d) transtorno do pânico e esquizofrenia;
descrever desencadeantes emocionais ou e) transtorno factício e esquizofrenia.
físicos para esse quadro. Antes do quadro,
descreve que vê “pequenos monstros saltando
Resposta: (B) – A principal hipótese diagnóstica é
da parede para dentro dos meus olhos”. Diz que
Epilepsia de Lobo Temporal (ELT), com sintomas
lembra de ter tido este quadro dos quatro aos psíquicos. Apesar de o quadro lembrar um ataque de
nove anos, necessitando usar medicação cujo pânico, chama a atenção a periodicidade do quadro
nome não recorda. Atualmente, apresenta tais e a presença de fenômenos alucinatórios. Ainda, a
crises de medo intenso cerca de três vezes por paciente apresenta um curso típico da doença, com um
semana, desde então. Tem ensino fundamental quadro na infância que não se manifesta na 2a década
incompleto, trabalhava como faxineira em uma de vida e depois volta a apresentar sintomas.
Brunoni AR. Common mental disorders in clinical practice. Rev Med (São Paulo). 2008 out.-
dez.;87(4):251-63.
ABSTRACT: Background: The prevalence of mental disorders in the general population and
primary care is high, placing general practitioners as the main gatekeepers for identification,
screening, treatment and referral of patients with psychiatric disorders. Therefore, knowing
such conditions is mandatory to decrease the morbidity of mental disorders. Purpose: The aim
of this article is to review the main issues related to three prevalent mental conditions: mood
disorders, anxiety disorders and somatoform disorders. Results: Primary care physicians should
screen for depressive disorders (life-time prevalence: 17%) by asking on depressive mood and
anhedonia. Bipolar disorders (3-5%) should be ruled out before diagnosing unipolar depressive
disorder, as misdiagnosis can increase morbidity. Mood disorders, as well as anxiety disorders
(8%), can be safely managed today with several antidepressant drugs. On the other hand,
somatoform disorders (6%) require a combined physician-psychiatrist follow-up – in such cases,
the physician should recognize the disorder as well as rule out organic diseases. Conclusion:
General practitioners can and should manage common psychiatric disorders in their practice;
however, they should also be able to recognize more severe conditions whose management
should be taken by a psychiatrist.
KEY WORDS: Mental disorders. Bipolar disorder. Somatoform disorders. Mood disorders.
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