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OBJETIVOS:

 APRESENTAR AS POSSIBILIDADES DE AQUISIÇÃO DE UMA LINHA VENOSA (ACESSO


VENOSO) PARA UM PACIENTE EM UMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
 DEMONSTRAR TÉCNICA DE ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
 APRESENTAR POSSIBILIDADES DE DISSECÇÃO VENOSA DA VEIA SAFENA E DA VEIA
BASÍLICA
 DEMONSTRAR TÉCNICA DE PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA: VEIA SUBCLAVIA E VEIA JUGULAR

MATERIAIS NECESSÁRIOS:

 ABOCATH® DIVERSOS CALIBRES


 CATETER VENOSO CENTRAL - KIT INTRACATH® OU SIMILAR
 SERINGAS DE 10 E 20ML
 AGULHA (PARA SIMULAR INFILTRAÇÃO DE ANESTÉSICO LOCAL)
 CAMPO ESTÉRIL
 MATERIAIS ESTÉREIS DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS

Acessos venosos são uma das práticas clínicas mais rotineiras. Em particular, o acesso venoso
central é um procedimento comumente realizado, cerca de 8% dos pacientes internados
necessitam de acesso venoso central durante o curso de sua internação. Mais de cinco milhões
de cateteres venosos centrais são inseridos nos Estados Unidos cada ano.
Acesso venoso central é também necessário para colocar cateteres de artéria pulmonar,
plasmaferese e cateteres de hemodiálise, bem como filtros de veia cava inferior, introduzir fios
para dispositivos de estimulação e desfibrilação transvenosa, e intervenções venosas. O local de
acesso venoso central e a forma em que o acesso é obtido depende da indicação para a
colocação, da anatomia e outros fatores relacionados aos pacientes.

As indicações para o acesso venoso central, tipos de cateteres centrais, seleção cateter, a
escolha do local, e questões gerais de preparação e colocação serão revistos aqui. Falaremos
também de modo mais breve sobre a técnica básica de punção venosa periférica e serão
apresentadas as possibilidades de flebotomia frequentemente usadas para pacientes graves: a
dissecção das veias básilica e safena.

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO (VENÓCLISE)

 PREFERÍVEL EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA NO ATENDIMENTO INICIAL


 PUNCIONAR VEIA DE GROSSO CALIBRE COM ABOCATH CALIBROSO ( 14 / 16), EM MMSS

TÉCNICA (VEJA O VÍDEO ACIMA):


 CATETER SOBRE AGULHA: O CATETER ESTÁ AJUSTADO EXTERNAMENTE A UMA
AGULHA INTRODUTORA.
 AO SE ATINGIR A LUZ DO VASO, DESLIZA-SE O CATETER SOBRE A AGULHA À MEDIDA QUE
ESTA É RETIRADA.
 ESCOLHA: DEVE-SE ESCOLHER A VEIA MAIS FÁCIL, COM TRAJETO RETILÍNEO E LONGO.

DISSECÇÃO VENOSA EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA

 VEIA SAFENA (PREFERENCIAL)


 VEIA BASÍLICA

ACESSO VENOSO PROFUNDO

INDICAÇÕES

Indicações comuns para a colocação de cateteres centrais incluem:


 acesso venoso periférico inadequado
 A administração de medicamentos, tais como vasoconstritores, quimioterapia e nutrição
parenteral são feitos por cateteres venosos centrais, porque eles podem causar inflamação da
veia (flebite), quando administrado através de um cateter venoso periférico.
 A monitorização hemodinâmica venosa com medição central como a medida da pressão
venosa central, saturação periférica de oxigênio venoso e parâmetros cardíacos (via cateter de
artéria pulmonar).
 Terapias extracorporais - este acesso venoso é necessário para suportar o fluxo de alto
volume necessário para muitas terapias extracorpórea incluindo hemodiálise, terapia de
substituição renal contínua, e plasmaferese.
 O acesso venoso também é necessário para colocar dispositivos venosos e para intervenções
venosos, incluindo: A estimulação cardíaca transvenosa, implante de filtro de veia cava
inferior, terapia trombolítica venosa e implante de stent venoso.
CONTRA-INDICAÇÕES

Contra-indicações para o cateterismo venoso central são relativas e dependem da urgência e


alternativas para o acesso venoso. Punção é geralmente evitada em locais com distorções
anatômicas ou onde outro dispositivo intravascular já foi implatado, como um marca-passo, ou
cateter de hemodiálise. Prejuízo vascular proximal para o local de inserção representa uma
outra contra-indicação relativa.

Coagulopatia e / ou trombocitopenia: coagulopatia é uma contra-indicação relativa ao


cateterismo venoso central, apesar de sangramento significativo ser incomum. Segurança na
colocação de cateter de longa permanência tem sido documentado em pacientes com
alterações da coagulação leve a moderada. Trombocitopenia representa um risco maior em
comparação com um tempo de coagulação prolongado. Em geral, os cateteres inseridos em
locais que são fáceis de acompanhar em caso de sangramento são preferidos em pacientes com
coagulopatias não-encapsulada. Uma abordagem subclávia geralmente deve ser evitada em
pacientes com risco de sangramento devido a uma incapacidade de controlar eficazmente ou
comprimir o local da punção venosa.

Produtos à base de plasma (por exemplo, plasma fresco congelado, PF24, concentrado de
complexo de protrombina) ou as plaquetas podem ser administrados antes do procedimento em
doentes com coagulopatia grave ou trombocitopenia, numa tentativa de reduzir o risco de
complicações hemorrágicas, mas existe evidência insuficiente para apoiar esta como prática
rotineira [5].

CATETERES E DISPOSITIVOS

Cateteres venosos centrais podem ser inseridos por via percutânea ou cirurgicamente.

 Cateteres centrais não-encapsulados são colocados por via percutânea com o cateter sai da
pele nas proximidades do local de punção venosa. Estes cateteres são mais comumente
usados para acesso temporário à circulação central. Cateteres estão disponíveis numa
variedade de comprimentos (15 a 30 cm) e materiais de cateteres (por exemplo, poliuretano,
silicone). Cateteres especializados para infusão a longo prazo podem conter um mecanismo de
válvula para limitar o refluxo de sangue para fins de prevenção da trombose e infecção do
cateter. Cateteres injetáveis para a administração do contraste endovenoso também estão
disponíveis.

 Cateteres não tunelizados podem ser simples, duplos, ou mesmo triplo lúmen. À medida que o
número de lúmenes aumentar, o diâmetro total do cateter aumenta, e o diâmetro dos canais
individuais luminal diminui. A utilização de cateteres de múltiplos lúmens reduz a taxa máxima
de infusão do cateter e aumenta a taxa de trombose de cateter.

 Outro tipo de cateter central é o cateter central de inserção periférica (PICC). Estes
dispositivos centrais estão ganhando popularidade devido à relativa facilidade de inserção nas
veias do braço (cefálica ou veias basílica), um menor risco de algumas complicações, e boa
tolerância do paciente. Cateteres de PICC simples e de lumens duplos, assim como
dispositivos valvulados também estão disponíveis. Tal como acontece com cateteres inseridos
centralmente, a taxa de trombose venosa para cateteres PICC aumenta com um número
crescente de lúmens.

 Um introdutor é um tipo especial de acesso venoso que é single-lúmen, mas com um furo
maior (8,5 F) e comprimento mais curto do que cateteres centrais padrão. A extremidade
proximal destes dispositivos contém uma válvula hemostática através de outros dispositivos
que são introduzidos na circulação venosa (por exemplo, o cateter de artéria pulmonar). No
entanto, o dispositivo pode ser utilizado sozinho para infusão rápida de líquidos, devido ao
grande diâmetro luminal.

 Cateteres impregnados com antibióticos e anti-sépticas estão disponíveis, e podem diminuir a


incidência de colonização bacteriana e infecção relacionada ao cateter.

 Implantados - cateteres implantados são destinados a ser semi-permanente com remoção


reservada a surgirem complicações ou quando o dispositivo não é mais necessário (por
exemplo, a conclusão da quimioterapia). Dois tipos de cateteres venosos centrais implantadas
estão disponíveis, cateteres de longa permanência e dispositivos de acesso venoso totalmente
implantáveis.

 Encapsulado - cateteres venosos centrais tunelizados, atravessam um túnel subcutâneo entre


a veia cateterizada e do local de saída da pele. Em geral, as taxas de infecção associados com
cateteres de longa permanência são mais baixos do que os relatados com o uso de cateteres
venosos centrais não tunelizados [6].

 Port Subcutânea - dispositivos de acesso venoso totalmente implantáveis têm sido usados
amplamente desde a sua introdução na década de 1980 (por exemplo, Port-a-Cath, BardPort,
PowerPort, Infuse-a-Port, Medi-port) [7-10]. O cateter destes dispositivos é passado a partir
da veia canulada sob a pele e ligada a um porto de infusão subcutânea ou reservatório que é
colocado numa bolsa subcutânea. Dispositivos PICC também pode ser conectado a uma porta
subcutânea (por exemplo, passaporte). A porta ou reservatório é acessado através da pele por
punção com agulha. Dispositivos de porta única e dupla estão disponíveis. O fator limitante da
taxa de infusão principal com estes dispositivos é a abertura da agulha de acesso (por
exemplo, Huber, 19 [0,053 "=1,33 milímetros de diâmetro] de calibre 22 [0,045"=1,2 mm de
diâmetro]), que é quase sempre menor do que o diâmetro interno do catéter. Portos
subcutâneas são utilizados para administrar agentes de quimioterapia por causa das suas
baixas taxas de extravasamento e infecção [11]. Portos subcutâneas também tem a vantagem
de que o dispositivo está escondido da vista, e assim, esta opção é mais esteticamente
atraente.

SELEÇÃO DO CATETER

Cateter de única luz, tem maior calibre e facilita a administração rápida de grandes volumes de
líquido durante as emergências. O cateter central de inserção periférica (PICC), por sua vez,
não fornecem as taxas de fluxo adequadas para esses casos devido à seu pequeno calibre e
maior comprimento.

Cateteres de vários lúmen são usados mais frequentemente do que os cateteres de luz única,
principalmente por causa da necessidade de administrar vários agentes farmacêuticos. Em
geral, os cateteres de menor diâmetro (menos lúmens) deve ser usado quando se pretende
reduzir o risco de trombose venosa [3].

SELEÇÃO DO LOCAL

A selecção do local mais adequado para punção venosa central baseia-se na experiência e
habilidade do operador, anatomia do paciente, os riscos associados com a colocação (por
exemplo, coagulopatia, doença pulmonar), e da necessidade do acesso [12-15]. Embora seja
tentador usar sempre a mesma abordagem, o conhecimento de técnicas de acesso a vários
locais é importante para atender a diferentes necessidades dos pacientes [16]. Maiores taxas
de sucesso e menores taxas de complicações mecânicas estão claramente relacionadas com
mais experiência do operador [17-19].

Sítios de punção de acesso venoso central incluem:


 veia jugular
 veia jugular externa
 veia jugular interna
 veia subclávia
 veia femoral

A veia cava inferior pode ser acessado diretamente em pacientes com locais de acesso venoso
limitados [20]. O local de inserção da agulha deve ser escolhido em uma área que não está
contaminado ou potencialmente ser contaminado (por exemplo, queimados ou pele infectada,
adjacente à traqueostomia ou aberta ferida cirúrgica) [3].

Anatomia subclávia direita carrega a vantagem teórica de risco pneumotórax menor devido ao
ápice pleural inferior e ausência do ducto torácico. No entanto, este local de acesso está
associado a maiores taxas de mau posicionamento do cateter e trauma vaso [23].

Subclávia versus acesso jugular interna - As revisões sistemáticas identificaram um ensaio


randomizado comparando subclávia com acesso jugular interna [1,24-26]. Parece haver pouca
variação nos principais complicações mecânicas entre estes locais. As complicações pulmonares,
como hemotórax e pneumotórax parecem ser equivalente apesar de relatos históricos e
anedóticos de taxas mais elevadas com a abordagem subclávia [1]. No entanto, para os
pacientes que estão caquéticos ou têm compromisso respiratório, uma abordagem jugular pode
ser preferida. A punção arterial podem ocorrer mais frequentemente com a abordagem jugular,
mas o reconhecimento de sangramento e seu controle são mais fáceis neste local. A subclávia é
normalmente evitada em pacientes com coagulopatias, mas há pouca evidência para apoiar
esta preferência.

Uma única meta-análise sugere que o acesso não-encapsulado subclávia está associado a um
menor risco de infecção relacionada a cateter em comparação com as localizações alternativas
[27]. Um estudo randomizado que comparou jugular interna para subclávia acesso na terapia
do câncer não encontraram diferenças significativas nas taxas de infecção ou complicações
mecânicas [26].

Acesso femoral contra outros sites - outros locais são preferenciais devido à facilidade de
cuidado e habilidade para permitir a deambulação [3]. Avisos para evitar punção femoral
concentraram-se em maiores riscos de complicações infecciosas e trombóticas em comparação
com locais de acesso torso [19,24,28]. No entanto, uma revisão sistemática 2012 não
encontrou nenhuma diferença na taxa de infecção de corrente sanguínea associada a catéter
não túnel quando se compara femoral, subclávia e jugular locais [14]. Mais tarde, em
comparação com os ensaios anteriores que examinaram sites de fêmur ter encontrado a
diminuir as taxas de infecção que se assemelha uma redução global de infecção da corrente
sanguínea relacionada a cateter, que é um testamento para o impacto da melhoria da
aderência à técnica asséptica e gestão cateter adequado. No entanto, em um estudo, a taxa de
infecção relacionada ao cateter para o site femoral foi maior do que no local jugular entre os
adultos com um índice de massa corporal elevado [29].

Acesso central de emergência - Conseguir acesso intravenosa rápida é essencial durante trauma
e reanimação cardiopulmonar (RCP). O operador mais experiente disponível deve realizar o
cateterismo venoso central, quando ela é necessária. Volume reanimação geralmente não
necessitam de acesso central, se o acesso intravenoso periférico suficiente pode ser obtido (por
exemplo, de calibre 14 ou 16 gauge cateteres intravenosos). Cateterização intravenosa
periférica é o preferido devido às maiores taxas de fluxo que podem ser alcançados através
desses cateteres curto, de grande porte. Contudo, o acesso periférico pode ser um desafio no
paciente que está em estado de choque. Sob estas circunstâncias, um cateter com único lúmen,
está habitualmente indicado.
Acesso venoso femoral é menos susceptível de perturbar CPR, enquanto subclávia ou inserção
jugular interna pode interferir com compressões torácicas ou esforços de intubação. Em um
pequeno estudo randomizado de pacientes que receberam CPR, cateterismo femoral em tempo
real de ultrassom-guiada foi mais rápido e com maior probabilidade de êxito do que outras
abordagens [30]. (Consulte "A colocação de cateteres venosos femorais".)

Acesso jugular interna (especialmente do lado direito) realiza a menor taxa de cateter
malposition e pode ser o local ideal acesso venoso central em situações de emergência quando
o posicionamento correto é necessário para uso imediato, como para a administração de drogas
ou pacing transvenous (tabela 1) [ 1,14]. A abordagem supraclavicular é outra opção [31].
Instilação de medicamentos através da subclávia ou veias jugular interna permite entrega
rápida para o coração [32,33]. (Consulte "A colocação de cateteres venosos jugular" e "uso de
cateteres venosos subclávia".)

PREPARAÇÃO

Cateteres centrais percutâneos não tunelizados são geralmente colocados à beira do leito,
enquanto cateteres de longa permanência e dispositivos de porta podem ser colocado em uma
sala de procedimentos, utilizando orientação fluoroscópica.

 O consentimento informado - O consentimento informado deve ser obtido para qualquer


cateter venoso central, incluindo as que são colocadas por via percutânea ou exigindo uma
incisão (por exemplo, porta). Consentimento para acesso vascular está implícito quando o
tratamento é procurado durante situações emergentes. O plano de procedimento, incluindo as
indicações, benefícios e potenciais complicações do procedimento (por exemplo,
pneumotórax) devem ser discutido com o paciente e/ou responsável legal. A eventual
necessidade de realizar um procedimento secundário, como colocação de dreno para evacuar
um pneumotórax, também deve ser transmitida.

 Monitoramento - Todos os doentes devem ser monitorizados durante os procedimentos de


acesso venoso central, incluindo ritmo cardíaco contínuo e oximetria de pulso. O oxigênio
suplementar devem estar imediatamente disponível e, para alguns pacientes, pode ser
prudente para administrar oxigênio por cateter nasal antes de cobrir a cabeça do paciente
com as cortinas.

 Posicionamento - Uma vez que os pontos de acesso e abordagem são escolhidos, o paciente é
posicionado para maximizar o conforto. A cama ou mesa deve ser colocado a uma altura que
permita ao operador manter-se confortável ao longo do procedimento. A paciente é
posicionada para maximizar o diâmetro da veia durante o processo de acesso vascular, o que
depende do sítio selecionado. Embora a posição Trendelenburg facilita o enchimento venoso
para o acesso jugular e subclávia e pode reduzir o risco de embolia aérea venoso [34-38],
pacientes graves e obesos podem não tolerar esta posição. Pacientes com risco de
comprometimento respiratório podem exigir anestesia com uma via aérea controlada para
colocar com segurança um cateter central ou dispositivo.

 A preparação do local - pelos devem ser cortados a partir do site de acesso prévio a
preparação da pele. Nós aplicamos uma solução baseada em clorexidina ao local de acesso e
deixa-se secar antes do início do procedimento [2,40]. Quando jugular ou subclávia é
planejada, preparando a pele do pescoço e tórax bilateralmente facilita o acesso a locais
alternativos no caso do local da punção venosa planejada não poder ser canulada.

 Técnica estéril - Para reduzir as complicações infecciosas, todos os procedimentos de acesso


venoso central, incluindo os procedimentos de emergência, devem ser realizados em um local
que permita a utilização de uma técnica asséptica com precauções de barreira completa,
incluindo campos estéreis grandes o suficiente para cobrir todo o paciente, lavagem cirúrgica
de mãos , avental estéril, máscara, luvas e gorro [3,41,42].

 Analgesia e sedação - movimento do paciente pode impedir canulação bem sucedida e, em


um paciente consciente, deve ser tomado todos os esforços para assegurar conforto e
cooperação do mesmo. Isso é feito usando sedação e anestesia local (tópica, infiltrada). Para
os pacientes que estão acordados e ansiosos, sedação mínima pode ser alcançado com uma
dose baixa, benzodiazepina de curta acção para ajudar o paciente a relaxar. Sedação profunda
pode ser necessária, especialmente em crianças que não cooperam ou adultos. A infiltração da
pele que cobre o local de acesso é realizado geralmente com lidocaína (por exemplo, 1 ou 2
por cento). A lidocaína com epinefrina é geralmente desnecessária, mas pode ser útil durante
a colocação de cateteres de longa permanência para diminuir o sangramento do túnel
subcutâneo. Infiltração subcutânea de anestésicos locais também podem ser úteis, mas a
infiltração em excesso pode distorcer marcos, aumentar a profundidade de penetração
necessária para acessar o vaso, dificultando o acesso da agulha e tornando mais difícil a
compressão da veia caso isso seja necessário.

 Uso do ultrassom - Antes da colocação de cateteres centrais, ultra-sonografia avalia a patência


venosa em pacientes que têm uma história de instrumentação prévia ou trombose venosa
profunda na região do local de acesso proposto [43]. Pré-procedimento de ultrassom também
identifica as variações anatômicas, o que é particularmente útil para reduzir o trauma
associado a colocação de linha em crianças. Num estudo de 140 crianças, variações
anatômicas ocorreram em cerca de 7 por cento [44]. Familiaridade com acesso de ultra-
sonografia é um aspecto crítico para o praticante realizar o cateterismo venoso
central. Ultrassom estático pode ser útil para localizar a veia de acesso ao utilizar técnicas
que dependem de conhecimento dos marcos anatômicos, ou, alternativamente, o ultrassom
dinâmico pode ser usado para guiar a agulha na veia em tempo real. Ultra-sonografia em
tempo real durante a colocação de agulhas reduz o tempo de punção venosa e reduz o risco
de complicações para o acesso jugular e femoral. Periprocedimento, o ultrassom também
ajuda com a detecção precoce da hipertensão arterial e fio-guia venoso mal-posicionado
[45,46]. Orientação do ultrassom é recomendada sempre que disponível, é particularmente
útil no acesso pediátrica e para pacientes de alto risco, incluindo aqueles com coagulopatia.
Quando o ultrassom não está disponível, cateteres centrais são colocados utilizando técnicas
de referência, mas mesmo médicos experientes são incentivados a aprender técnicas de ultra-
sonografia. Ultrassom pós-procedimento também é útil para detectar pneumotórax. Uma
meta-análise juntando os resultados de 20 estudos mostraram sensibilidade de 88 por cento e
99 por cento de especificidade para a detecção de pneumotórax usando a ultrassonografia em
comparação com 52 e 100 por cento, respectivamente, para radiografia. No entanto, a
precisão do diagnóstico utilizando ultrassom era dependente da habilidade do operador.

TÉCNICA GERAL

A colocação de cateteres centrais e outros dispositivos venosos seguem princípios semelhantes.


Os detalhes específicos de colocação de cateter central para as várias regiões anatômicas
(jugular, subclávia, femoral) devem ser conhecidos, na medida que são inerentes a cada uma
das técnicas. Aqui discorreremos sobre os princípios técnicos gerais.

Cateteres centrais não-tunelizados

O método geral para a colocação de cateteres centrais não-tunelizados é a seguinte:


 obter os equipamentos e dispositivos necessários para a colocação do cateter
 prepare (consentimento, sedação, antibióticos) e posição do paciente
 utilizando uma técnica estéril, preparar a pele e posicionar o paciente
 identificar a veia com ultrassom
 infiltrar a pele com anestésico local
 canular a veia (agulha ou angiocateter) usando a orientação de ultrassom (de preferência) e
confirmar a localização da agulha intravenosa
 coloque o fio-guia na veia através da agulha de acesso ou angiocateter
 remova a agulha ou angiocateter enquanto controla o fio-guia
 adicione uma incisão na pele no local de punção adjacente ao fio guia com um bisturi
 avançar o dilatador sobre o fio-guia para adentrar a veia com cuidados para controlar o fio-
guia, em seguida, retire o dilatador
 passe o cateter sobre o fio-guia, tendo o cuidado de controlar o fio-guia
 retire o fio-guia, tendo o cuidado de controlar o cateter
 sequentially aspire sangue de cada hub de acesso e lave com soro fisiológico, para garantir o
funcionamento do cateter
 suture o cateter fixando-o, usando técnica estéril
 confirmar a posição da ponta do cateter por método de imagem (US)

TÉCNICA - VEIA SUBCLAVIA

 COLOCAR OS PARAMENTOS (CAPOTE ESTÉRIL, GORRO, ETC).


 CERTIFICAR-SE DE QUE NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÕES.
 COLOCAR O PACIENTE EM POSIÇÃO DE TRENDELENBURG (15°): PODE SER DESNECESSÁRIO
- VAI DA EXPERIÊNCIA DO OPERADOR
 FAZER ANTISSEPSIA E ASSEPSIA DA REGIÃO A SER PUNCIONADA
 COLOCAR UM COXIM ENTRE AS ESCÁPULAS DO PACIENTE PARA QUE OS OMBROS CAIAM E
A VEIA SUBCLÁVIA SE APROXIME DA CLAVÍCULA: PODE SER DESNECESSÁRIO - VAI
DA EXPERIÊNCIA DO OPERADOR
 IDENTIFICAR O TERÇO MÉDIO DA CLAVÍCULA.
 PONTO DE INSERÇÃO: 2CM LATERAL E 2CM CAUDAL AO TERÇO MÉDIO DA CLAVÍCULA.
 APLICAR ANESTÉSICO LOCAL (LIDOCAÍNA, 1 A 2ML, A 2%).
 INSERIR A AGULHA NUM ÂNGULO DE 30º EM DIREÇÃO À FÚRCULA ESTERNAL,
BASCULANDO LOGO ABAIXO DA CLAVÍCULA.
 APÓS PUNÇÃO DA VEIA PROCEDER COLOCAÇÃO DO INTRACATH
 TESTAR REFLUXO DE SANGUE
 FIXAÇÃO COM FIO DE NYLON 3-0 OU 4-0.

TÉCNICA - VEIA JUGULAR

 REALIZAR A ANTI-SEPSIA DA PELE E COLOCAÇÃO DE CAMPOS CIRÚRGICOS,


DEIXANDO EXPOSTOS PARA VISUALIZ A Ç ÃO E PALPAÇ ÃO A MASTÓIDE, CARÓTIDA ,
CLAVÍCULA , FÚRCULA ESTERNAL E BORDA LATERAL DO ESTERNOCELIDOMASTOIDEO.
 POSICIONAR O PACIENTE EM TRENDELENBURG, COM A FACE VOLTADA PARA O
LADO OPOSTO AO DA PUNÇÃO.
 INFILTRAR A PELE COM SOLUÇÃO ANESTÉSICA.
 COM UMA AGULHA FINA (22G) ADAPTADA A UMA SERINGA CONTENDO SOLUÇÃO SALINA,
SEMPRE SE APLICANDO UMA LEVE FORÇA DE ASPIRAÇÃO, AVANÇAR, NUM ÂNGULO
INCLINADO DE 30º EM RELAÇÃO À PELE, APONTANDO-A PARA O MAMILO IPSILATERAL
 A VEIA JUGULAR INTERNA É RELATIVAMENTE SUPERFICIAL EM RELAÇÃO À PELE (2-3CM DE
PROFUNDIDADE).
 PARA EVITAR PUNÇÃO DA CARÓTIDA, DEVE-SE LOCALIZÁ-LA POR PALPAÇÃO E INTRODUZIR
A AGULHA SEMPRE LATERAL À MESMA.
 UMA VEZ TENDO SIDO LOCALIZADA A VEIA JUGULAR INTERNA, REMOVER A AGULHA FINA,
E, COM UMA AGULHA 18G ADAPTADA À SERINGA, PUNCIONAR A VEIA OBEDECENDO
SEMPRE
 AOS MESMOS ÂNGULO E DIREÇÃO UTILIZADOS PARA LOCALIZÁ-LA.
 O SANGUE DEVE FLUIR FÁCIL E LIVREMENTE PARA DENTRO DA SERINGA.
 REDUZIR O ÂNGULO DE INCLINAÇÃO DA AGULHA EM RELAÇÃO À PELE PARA MANTÊ-
LA MAIS ALINHADA COM A VEIA.
 DESCONECTAR A SERINGA E OBSERVAR SE NÃO HÁ FLUXO SANGÜÍNEO PULSÁTIL
(ARTERIAL)
 PELA AGULHA (O SANGUE VENOSO FLUI DE MANEIRA CONTÍNUA). DEVE-SE MANTER
O ORIFÍCIO EXTERNO DA AGULHA OCLUÍDO COM O DEDO PARA EVITAR O RISCO
POTENCIAL DE EMBOLIA AÉREA (ESPECIALMENTE EM PACIENTES HIPERPNEICOS E EM
RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA, QUE PODEM GERAR ALTOS VALORES DE PRESSÃO NEGATIVA
INTRAPLEURAL).
 INSERIR O CATETER VENOSO CENTRAL , QUE DEVE PROGREDIR SEM NENHUMA
RESISTÊNCIA.
 RETIRAR A AGULHA.
 FINALMENTE, REALIZAR O TESTE DO REFLUXO DE SANGUE ATRAVÉS DO LÚMEN
DO CATETER, QUE DEVE SER LIVRE E FÁCIL.
 FIXÁ-LO À PELE E APLICAR O CURATIVO APROPRIADO.

CONFIRMAÇÃO DE POSICIONAMENTO

Confirmação de posicionamento do cateter pode usar um ou mais dos seguintes métodos:


radiografia de tórax, ultra-sonografia, fluoroscopia, e ecocardiograma transesofágico
(tipicamente intra-operatória) [46-54]. A radiografia de tórax e fluoroscopia são os métodos
mais comumente usados.

Obtemos uma radiografia pós-procedimento de tórax para confirmar o curso do cateter e


posição da ponta antes de usar cateteres jugular e subclávia. Cateteres femorais geralmente
não necessitam de confirmação radiológica da posição. O posicionamento ótimo da ponta do
cateter depende do local de acesso específico. Em geral, os cateteres funcionam bem com a
ponta situada em qualquer veia principal. No entanto, a posição da ponta abaixo do ideal pode
estar relacionada com complicações tardias. Se um cateter está mal posicionado dentro do
sistema venoso, pode ainda ser utilizada para a administração de fluidos, em circunstâncias de
emergência, mas deve ser reposicionado tão cedo quanto possível. Em contraste, a colocação
inadvertida de um cateter dentro do sistema arterial exige consulta cirúrgica [55].

CUIDADOS COM O CATETER

Visa prevenir a infecção do cateter e trombose, e manuseio de complicações mecânicas. A


manutenção adequada do cateter envolve a minimização do tempo de acesso do cateter
temporário, realizando inspeções de rotina no local do mesmo, alterando periodicamente o
curativo, utilizando uma técnica asséptica ao manusear cateteres, e mudando o cateter, quando
indicado.

Trombose do lúmen pode ser reduzido utilizando soluções de controle de cateter, e quando
ocorre a trombose, a terapia trombolítica pode restaurar a permeabilidade lúmen. Trombose
relacionada a problemas mecânicos, muitas vezes requer a substituição do cateter.

COMPLICAÇÕES

 ARRITMIA CARDÍACA
 HEMO, HIDRO OU PNEUMOTÓRAX
 LESÃO DO DUCTO TORÁCICO
 PUNÇÃO ACIDENTAL DE CARÓTIDA, FORMAÇÃO DE HEMATOMAS
 PUNÇÃO ACIDENTAL DE TRAQUÉIA, LESÃO DE NERVO RECORRENTE LARÍNGEO
 EMBOLIA AÉREA, PNEUMOTÓRAX
 TROMBOSE, FLEBITE, SÉPSE
 MÁ-POSIÇÃO, PERDA E EMBOLIA DO CATETER
 LESÃO CARDÍACA PELO CATETER