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Patrícia Mattos

Acadêmica de Medicina – 11º Semestre

Santa Maria, fevereiro de 2019


INTRODUÇÃO

■ Pancreatoduodenectomia = cirurgia de Whipple; duodenopancreatectomia (DPT)


– Alta morbidade em relação às complicações a longo prazo (40-50%)
– Complicações mais comuns: fístula pancreática, insuficiência pancreática e
retardo no esvaziamento gástrico (REG)
■ REG: saciedade precoce, náuseas e vômitos, sem evidência de obstrução
mecânica.
– Se crônico: dificuldades nutricionais, longo tempo de internação, readmissões,
importante queda da qualidade de vida do paciente
– Motivos? Atividade diminuída do receptor de motilina, dano ao N. Vago, dano
isquêmico, estenose de anastomose, torção/angulação das alças...
MÉTODOS

■ Estudo retrospectivo de coorte (2014 – 2017)


■ American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP)
Pacncreatectomy Procedure Targeted Data File.
■ Os casos de DPT foram identificados pelos códigos referentes ao procedimento no banco de
dados acima.
■ Desfecho primário: REG significante (> 14 dias de NPO necessitando de NPT ou uso
prolongado de drenagem nasogástrica). Os pacientes com status de REG desconhecido
foram excluídos do estudo.
■ As covariáveis incluíram características do paciente, histórico médico, valores laboratoriais e
variáveis intraoperatórias. As variáveis foram escolhidas para análise baseadas na relevância
clínica na cirurgia pancreática.
■ Foram excluídos pacientes com alguma evidência de FP ou infecção intra-abdominal
(incluindo infecções intra-abdominais, pélvicas e intra-abdominais profundas em tratamento).
■ Χ² e regressão múltipla - Stata v15.1
RESULTADOS

■ 15224 pacientes submetidos à DPT foram identificados em 153 hospitais. Incluindo


todos os pacientes, a taxa de REG foi de 15,7%.
■ 239 pacientes foram excluídos devido ao status desconhecido de REG, 3588 foram
excluídos por FP e 895 foram excluídos devido a outras evidências de infecção
abdominal. A taxa de GDE foi de 30,8% nos pacientes excluídos.
■ A coorte final incluiu 10502 pacientes em 147 hospitais. A taxa de GDE em
pacientes sem evidência de FP ou infecção intra-abdominal foi de 11,7%.
CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO
ANÁLISE BIVARIADA – características
dos pacientes x REG isolado

Características
do paciente não
associadas à
REG: ano de
tratamento, raça
do paciente,
estado diabético
e indicação
histológica para
DPT.
ANÁLISE BIVARIADA – características
operatórias x REG isolado
ANÁLISE MULTIVARIADA

Fatores não associado ao


REG na análise
multivariada: hipertensão
pré-operatória, albumina,
classificação ASA, IMC, uso
de terapia neoadjuvante e
uso de dreno operatório.
Pacientes com 4 ou mais
fatores de risco tiveram
Odds ratios maiores que 1,0 uma taxa de REG isolada
indicam maior probabilidade de de 16,2%, comparado com
desenvolvimento de REG e 5,9% em pacientes com 0
intervalos de confiança são fatores de risco (P <0,001).
relatados ao nível de significância
de 95%
DISCUSSÃO

■ A taxa global de GDE pós-operatória em pacientes submetidos à DPT sem FP ou infecção intra-abdominal foi 11,7% e vários fatores de risco
significativos para o paciente foram identificados.
■ O estudo fez uma análise mais abrangente do REG sem confundir complicações intra-abdominais e forneceu uma visão detalhada sobre esta
complicação pós-operatória freqüente. Os estudos anteriores, por relacionar a FP, tiveram Odds ratios muito elevados (10,17) - O método é
inerentemente limitado quando dois eventos são tão altamente associados.
■ Enquanto a associação com tempo operatório prolongado é estatisticamente significativo, provavelmente reflete casos técnicos e é improvável que seja
modificável; no entanto, não há como definitivamente afirmar que as diferenças na técnica cirúrgica ou habilidade que levam a tempos de operação
prolongados não desempenham um papel no REG. Também é notável que, apesar da associação com os tempos operatórios, nenhuma associação com
o uso de técnicas minimamente invasivas e desenvolvimento de GDE.
■ Estudos prévios comparando preservação de piloro e A DPT clássica demonstraram conclusões variadas em relação ao REG. Estudos retrospectivos
menores demonstraram alguma evidência de aumento do REG após a preservação do piloro.
■ Notavelmente, as associações entre tabagismo, DPOC e GDE isolada são difíceis de explicar na literatura atual. Embora se saiba que fumar afeta a
fisiologia do TGI de várias maneiras, para o nosso conhecimento não se sabe mecanismo que explicaria por que o tabagismo pode melhorar a
motilidade gástrica pós-operatória após a cirurgia (aberrações na entrega de oxigênio ou regulação autonômica do trato gastrointestinal superior)
■ Preocupações foram levantadas sobre a alimentação precoce após o TP, pelo menos parcialmente devido à alta frequência de GDE. neste estudo (ou
seja, aqueles que desenvolvem GDE sem distúrbio fisiológico devido a fístula ou infecção) pode estar particularmente risco de eventos adversos
resultantes de agressividade refeeding.
■ Um paciente que se apresenta bem no pós-operatório, mas identificado como de
alto risco a partir deste estudo (por exemplo, um paciente idoso do sexo masculino
com DPOC) pode se beneficiar da modificação de vias dietéticas mais agressivas.
Da mesma forma, os cirurgiões que realizam rotineiramente a PD por meio do piloro
podem considerar uma modificação técnica em pacientes que, de outra forma,
correm alto risco. Em pacientes com risco extremamente alto (por exemplo, quatro
ou mais fatores de risco), o acesso proativo à alimentação enteral ou o uso de
nutrição parental total podem ser considerados.
CONCLUSÃO

■ A incidência de retardo do esvaziamento gástrico é ntável mesmo nos pacientes


que não tiveram outras complicações intra-abdominais após a DPT.
■ A identificação de pacientes com risco aumentado para REG pode ser usada para
tomar decisões clínicas mais informadas em relação ao uso seletivo da DPP, à
alimentação enteral e ao ajuste das vias de recuperação.