ABORDAGEM
À VÍTIMA
88
notas:
CAPNOGRAMA
Capnograma
Normal
Pela análise do capnograma (que consiste na
representação gráfica do ciclo respiratório) pode ser
efetuada uma avaliação rápida e simples do estado do
doente. A presença de ondas no capnograma indicam
que a via aérea está permeável e que o doente está
a respirar. Um valor de EtCO2 entre 35 e 45 mmHg
indica perfusão adequada dos tecidos.
A forma da onda normal representa a evolução
da concentração de CO2 durante a expiração e é
constituída por várias fases:
• Fase 1: Representada pelo segmento AB,
corresponde ao início da expiração em que não
existe troca de gases. Carateriza a linha de base da
onda. Nesta fase o CO2 encontra-se nos alvéolos e
o oxigénio nos capilares. Este processo identifica
o espaço morto anatómico e a concentração de
CO2 é muito próxima de zero, pois esta é a parte
do sistema respiratório que não participa nas trocas
gasosas;
• Fase 2: Representa a linha ascendente BC em que
o CO2 existente nos alvéolos começa a chegar à via
aérea superior. É a concentração de CO2 na fase
média da expiração, ou seja, a combinação do gás
alveolar com o do espaço morto;
• Fase 3: Durante esta fase, segmento CD (plateau
alveolar), a concentração de CO2 é praticamente
constante ao longo do fluxo de ar. Termina no final
da expiração. O valor de EtCO2 presente no ponto D
é o valor máximo do CO2 expirado e é apresentado
no monitor de capnografia;
• Fase 4: Representa a fase inspiratória, segmento
DE, em que o CO2 diminui até atingir o valor zero.
Figura 6: Fases da curva normal de capnograma
Figura 7: Capnograma normal (indivíduos com
funcionamento pulmonar normal apresentam ondas
de forma normal, independentemente da sua idade)
Capnograma
com alterações
na forma da onda
“A avaliação do EtCO2 está para o capnograma como
a frequência cardíaca está para o ECG”. Esta frase
ilustra claramente a importância da análise da curva
produzida pelas variações da pressão do CO2 no ar
expirado. As alterações no capnograma traduzem
mudanças na condição clínica do doente. Através
da interpretação do capnograma é possível não só
detetar precocemente as alterações no estado do
doente, como também suspeitar da causa e instituir
rapidamente intervenções, tendo em vista a resolução
do problema identificado.
Perda súbita de EtCO2
A rápida perda da curva e passagem do EtCO2 para
zero, sem ciclos respiratórios detetados pode ser
devida à deslocação ou exteriorização do tubo traqueal,
intubação esofágica, à obstrução total da via aérea,
à desconexão do ventilador, incorreto funcionamento
do ventilador, pode também significar paragem
respiratória ou ciclos respiratórios tão superficiais
que não permitem a realização das trocas gasosas.
Pode ainda representar deslocação ou desconexão da
linha ou dispositivo que faz a colheita do ar expirado,
no caso de doentes não entubados.
Figura 8: Capnograma com perda súbita de EtCO2
Perda gradual de EtCO2
O decréscimo gradual de EtCO2 sem chegar a zero
indica decréscimo da produção de CO2, decréscimo
sistémico ou de perfusão. De entre as causas possíveis
poderá estar a hipotensão súbita, tromboembolismo
pulmonar, hipotermia, hiperventilação, hipovolémia ou
agravamento da insuficiência cardíaca. Quando mais
rápida a descida do EtCO2 maior será a gravidade/
deterioração da condição clínica do doente.
Figura 9: Capnograma com perda gradual de EtCO2

EtCO2 sustentado baixo
Representa uma frequência respiratória elevada
com hipocápnia. O doente está a hiperventilar. As
causas possíveis da hipocapnia são a hiperventilação,
cetoacidose, hipotermia. Se a frequência respiratória
for elevada o doente beneficia em ficar mais calmo
de forma a regularizar o padrão ventilatório. Se esta
frequência elevada estiver sob controlo do ventilador
será necessário baixar a frequência para que o EtCO2
possa regressar à normalidade. Pode ser causado pela
ventilação rápida, induzida com insuflador durante o
processo de ventilação assistida. Esta curva, com
EtCO2 igual ou superior a 10 mmHg, é a curva esperada
na realização de compressões torácicas eficazes
durante o processo de reanimação.
Figura 10: Capnograma comEtCO2 sustentado baixo
Aumento gradual de EtCO2
O aumento gradual do EtCO 2 pode representar
hipoventilação, devido por exemplo à sedação
excessiva, intoxicação por narcóticos, disfunção do
sistema nervoso central ou devido ao aumento súbito
de CO2 para a circulação pulmonar. A administração de
bicarbonato provoca ao nível celular a transformação
de ácido láctico em CO2 e H2O (por este motivo torna-
se necessário optimizar a ventilação para remover o
excesso de CO2). Este aumento sistémico de CO2 irá
refletir-se também no EtCO2 e na curva de capnografia
com plateau elevado, mas sem elevação da linha
de base. Outra situação que também pode refletir-
se num capnograma semelhante, é a libertação de
um garrote que esteve insuflado/aplicado durante
um período prolongado de tempo (ex. durante uma
cirurgia ortopédica).
Figura 11: Capnograma com elevação gradual da EtCO2
Capnometria e capnografia
89
Elevação de EtCO2 notas:
O EtCO2 elevado com plateau alveolar e com CO2
de zero na linha de base representa hipoventilação.
A hipoventilação pode ser causada por alteração do
estado de consciência devido a drogas de abuso,
sedação, estado pós-crítico, trauma de crânio ou
síncope. No entanto pode ainda dever-se à elevação
da temperatura corporal, sépsis, dor ou hipercápnia
crónica. Se o EtCO 2 se apresentar >45 mmHg,
mantendo-se a zero a linha de base, o doente
provavelmente necessitará de ventilação assistida.
Figura 12: capnograma com elevação de EtCO2
Aumento da linha de base
O aumento da linha de base indica re-inalação do
ar expirado, e portanto, de CO 2. Está sobretudo
relacionado com o fluxo insuficiente da máscara de
O2 ou respiração muito superficial que não elimina
(esvazia) o ar no espaço morto (inspiração muito curta).
Poderá ainda dever-se ao incorreto alinhamento da
cabeça e pescoço.
No doente ventilado poderá ser necessário prolongar
o tempo expiratório.
Figura 13: Capnograma com aumento da linha de
base
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
90

notas: Plateau alveolar ausente Curva em forma

A alteração da onda do capnograma sem plateau
alveolar representa esvaziamento alveolar incompleto
ou perda da integridade da via aérea. Pode significar
obstrução parcial da via aérea devido à presença de
secreções, fuga ao longo do sistema de ventilação
ou desconexão parcial do sistema de avaliação de
capnografia.
de “barbatana de Tubarão”
Esta curva de capnograma representa a apresentação
caraterística do doente com broncospasmo. É a
chamada onda tipo “barbatana de tubarão”, em que,
surge prolongamento da fase 2 e fase 3, como reflexo
do prolongamento do tempo expiratório, classicamente
esperadas em doentes com doenças crónicas da via
aérea ou pulmão (ex. bronquite crónica ou enfisema).
A presença deste tipo de curva é indicativa de
broncospasmo e pode ser encontrada em doentes
com agudização de DPOC, asma ou ainda com uma
reação alérgica. Um doente com um capnograma
semelhante necessita de tratamento urgente com
terapêutica broncodilatadora. Este e o anterior são
duas formas diferentes de perda do plateau alveolar.

Figura 14: Capnograma com plateau alveolar ausente

Figura 15: Capnograma a representar vítima com

broncospasmo

CONDIÇÃO RESULTA por exemplo de:

• Hiperventilação;
HIPOCÁPNIA • Cetoacidose diabética;
• Hipotermia.

• Hipoventilação:
Dor;
TCE;
Síncope;
Status pós-crítico;
Sedação excessiva;
HIPERCÁPNIA
Intoxicação por narcóticos;
Disfunção do SNC;
• Aumento súbito do CO2 (na circulação pulmonar);
• Hipertermia;
• Hipercápnia crónica;
• Sépsis.

Tabela 1: Alterações da EtCO2

 Capnometria e capnografia

91

APLICAÇÕES CLÍNICAS o EtCO2 tenderá a subir rapidamente consequência

direta de uma melhoria significativa da perfusão. Se
notas:

DA CAPNOGRAFIA ocorrer um aumento súbito e mantido do EtCO2 ao

NO PRÉ-HOSPITALAR longo de várias insuflações durante a reanimação

Vítimas entubadas
Verificação da correta localização
do tubo traqueal
Nesta situação, é essencial ter presente que os
indicadores clínicos tradicionais, tais como movimentos
da parede torácica; a condensação no tubo traqueal
ou auscultação no epigastro e linha média axilar
podem ser pouco fiáveis. A correta colocação do tubo
traqueal é de importância vital já que a intubação
esofágica não reconhecida pode rapidamente tornar-
se numa fatalidade. De facto, a intubação esofágica
ocorre mesmo com profissionais experientes e pode
verificar-se em cerca 18% das situações em contexto de
urgência. A capnografia, utilizando uma monitorização
contínua da curva do capnograma, alerta de imediato
os profissionais para o posicionamento (ou deslocação
acidental) do tubo traqueal.
isto é indicativo que está restabelecida a circulação
espontânea.
Flutuações no EtCO 2 durante as manobras de
reanimação e a utilidade do EtCO2 na deteção do
RDCE justificam a sua avaliação contínua. Para
além disso, a alta sensibilidade (mais de 90%) na
predição do RDCE foi prospetivamente demonstrada,
através da utilização do EtCO2 durante os primeiros 20
minutos após intubação traqueal, com a interrupção
das manobras nas situações em que o valor de EtCo2
<10 mmHg (uma vez corrigidas as compressões
ineficazes). Tal indicador do prognóstico pode ser usado
para uma abordagem mais racional da reanimação
cardiorrespiratória prolongada.
Outro aspeto fulcral, é que para além da identificação
do RDCE, a monitorização contínua do EtCO2 permite
também optimizar as compressões torácicas já que
podemos identificar o momento a partir do qual o
débito cardíaco está significativamente diminuído e
que implicará a substituição do operacional. Ainda que
o mesmo possa verbalizar que não se sente cansado.

Eficácia das compressões e recuperação

da circulação espontânea durante a
reanimação
De acordo com vários estudos realizados no início dos
anos 80, percebeu-se que o EtCO2 poderia avaliar o
débito cardíaco durante a paragem cardíaca, desde
que a produção metabólica de CO2 e a ventilação
alveolar fossem mantidas constantes.
Numa situação de paragem cardiorrespiratória, se Figura 16: Capnograma a representar compressões
o doente estiver entubado, a ventilação manual cardíacas eficazes
pode ser efetuada a uma frequência constante e a
produção de CO2, pelo metabolismo celular mantém-
se também constante. Desta forma o EtCO2 pode e
deve ser utilizado, não só para medir a eficácia das
compressões torácicas mas também para funcionar
como um indicador precoce de retorno da circulação
espontânea (RDCE). Antes mesmo que tanto o pulso
como a pressão arterial sejam perceptíveis. Isto
porque uma melhoria do débito cardíaco resultará
num aumento do EtCO2. Figura 17: Capnograma a representar retorno à
Do ponto de vista fisiológico, antes de o doente exalar, circulação espontânea
o sangue efetua o transporte do CO2 das células para
os pulmões. Assim a quantidade de CO2 que chega aos
pulmões depende obrigatoriamente do débito cardíaco.
Em doentes com a função cardíaca normal, chegam
até aos alvéolos valores normais de CO2 e portanto
o valor de EtCO2 será também normal (entre 35 e 45
mmHg). Em doentes com função cardíaca inadequada
(em choque ou paragem cardíaca), a quantidade de
CO2 que é transportada para os pulmões será mínima
e portanto o EtCO2 será baixo, < a 20 mmHg).
No que se refere à verificação do RDCE: As
compressões torácicas efetuadas de forma adequada
fornecem apenas um terço do débito cardíaco normal.
Quando no contexto de reanimação, o débito cardíaco
é restabelecido (quer por ação química e/ou elétrica)
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
92
Vítimas com lesão
cerebral traumática
A monitorização do EtCO2, em doentes com lesão
cerebral, com o objetivo de obter a “ventilação
adequada” (PaCO2 35-45 mmHg) e a “oxigenação
optimizada” (PaO2> 100 mmHg), permite maximixar
a perfusão cerebral e diminuir a incidência da lesão
cerebral traumática secundária.
É essencial um controlo adequado da oxigenação
do tecido cerebral com o objetivo de minimizar o
desenvolvimento da lesão cerebral traumática
secundária. Dois exemplos concretos e extremamente
importantes de lesão cerebral traumática secundária
são a hipocapnia e a hipercapnia. Assim, o controlo
adequado da oxigenação cerebral, depende em grande
medida da manutenção em valores normais da PaCO2,
que pode ser monitorizada de forma não invasiva
através do EtCO2. Por outro lado, a hiperventilação
está associada a isquémia cerebral, enquanto que
a hipoventilação poderá conduzir a um aumento
significativo da pressão intracraniana. A utilização da
monitorização do EtCO2 está associada à diminuição
de hiperventilação em doentes com lesão cerebral
traumática grave. Vários estudos demonstraram que
doentes com monitorização do EtCO2 apresentam uma
menor incidência de hiperventilação grave inadvertida,
do que aqueles que não são sujeitos a monitorização
do EtCO2.
Vítimas não entubadas
Agudização de DPOC
A monitorização da gravidade da obstrução da via aérea
e a resposta ao tratamento nas situações associada
à asma ou enfisema é uma das aplicações mais
importantes da capnografia em doentes não entubados.
Ela permite aos profissionais de saúde determinar de
forma objetiva a gravidade do problema do doente e
simultaneamente avaliar a resposta ao tratamento.
Nestas situações em concreto a monitorização da
capnografia não está exclusivamente focalizada no
valor do EtCO2, aqui é também associada a análise
da forma do capnograma.
Nos doentes com broncospasmo agudo, a inclinação do
plateau alveolar (C-D) aumenta, dando ao capnograma
a forma, a aparência de uma barbatana de tubarão.
Esta alteração na forma do capnograma ocorre porque
neste contexto o alvéolo é esvaziado mais lentamente
e de uma forma menos consistente quando comparado
com o pulmão normal.
Na fase inicial da exacerbação da asma, em resposta
ao broncospasmo agudo e à obstrução da via aérea
inferior, o doente vai hiperventilar para manter a
oxigenação. Desta forma ele aumenta a frequência
respiratória o que vai resultar numa diminuição do
EtCO2 (< 35 mmHg).
Se a exacerbação progredir sem tratamento efetivo,
o doente cansar-se-á. Nessa altura deixará de
hiperventilar, a frequência respiratória voltará ao normal
e o EtCO2 voltará a valores normais (35-45 mmHg). Se
nesta fase não for proporcionado tratamento eficaz, o
doente continuará a cansar-se e começa a hipoventilar.
Na sequência da hipoventilação o EtCO2 elevar-se-á a
níveis perigosos (> 50 mmHg) onde uma abordagem
agressiva (invasiva) da via aérea pode ser necessária.
Portanto a aparência caraterística em barbatana de
tubarão da curva do capnograma, pode ser usada
para detetar a presença de broncospasmo. E os níveis
de EtCO2 podem ser usados para, de forma objetiva,
medir a gravidade da exacerbação e avaliar a resposta
ao tratamento em tempo real.
Com a utilização da capnografia é possível avaliar
rapidamente o grau de obstrução da via aérea, no
exame primário do doente.
Vigilância de vítimas
em estados de hipoventilação
A hipoventilação é frequentemente causada por
intoxicação aguda, quer de álcool quer drogas. Está
também associada à administração de sedativos e/
ou narcóticos.
A hipoventilação surge muitas vezes associada a
alteração do estado mental ou a uma diminuição do
estado de consciência que obrigatoriamente conduz
a uma alteração quer do padrão, quer da frequência
respiratória.
A capnografia permite avaliar e monitorizar de forma
objetiva o estado ventilatório do doente. A possibilidade
de poder aferir se o EtCO2 do doente é 30 ou 70 mmHg
vai permitir aos operacionais efetuar a abordagem
consentânea com a condição do doente. É possível
desta forma efetuar as intervenções mais adequadas,
e necessárias, determinando o grau de suporte
ventilatório de que o doente necessita.
Vigilância de vítimas
em status pós-critico
A hipoventilação surge também associada a estados
pós-críticos. A alteração da função respiratória durante
e após convulsão é uma causa major de morbilidade,
em doentes com convulsões. A resposta inadequada
pode resultar de obstrução da via aérea, de contrações
diafragmáticas que impedem a mobilização de ar, ou
de desequilíbrio entre o “drive” respiratório neurológico
e mecânico. Estas alterações podem resultar em
hipoxémia e hipercapnia. Estes doentes podem
apresentar uma saturação de O2 de 100% através da
oximetria de pulso mas quando a gasimetria é efetuada,
verifica-se que o doente apresenta acidose respiratória
com hipercapnia grave. A capnografia é um método
fiável, não invasivo na determinação da PCO2, que
quando usada em conjunto com a oximetria de pulso,
fornece uma forma conveniente de monitorização
continua da adequação da oxigenação e da ventilação.
A medição não invasiva do EtCO 2 monitoriza de
forma fiável a correção do compromisso respiratório
associado à resolução da convulsão.
A medição do EtCO2 correlaciona-se de forma mais
efetiva com as alterações na frequência respiratória
do que a saturação periférica de oxigénio.
 Capnometria e capnografia

93

Vigilância da vítima A ausência de capnograma, associada à presença ou notas:

com cetoacidose diabética ausência de movimentos torácicos permite distinguir

A capnografia foi estudada em doentes com diabetes,
como uma forma não invasiva para avaliar a gravidade
da acidose. É uma ferramenta valiosa e fiável para
monitorizar de forma contínua a acidose e detetar
precocemente o seu agravamento.
O CO2 está linearmente relacionado com o bicarbonato
e está significativamente baixo em doentes com
cetoacidose. Diabéticos com um EtCO2 inferior a 29
mmHg estão em cetoacidose, enquanto que aqueles
que apresentam um EtCO2 superior a 36 mmHg não
estão.
a apneia da obstrução da via aérea superior ou
laringospasmo. Poder-se-á distinguir entre a obstrução
da via aérea superior e laringospasmo tendo em conta
a resposta do doente às manobras de permeabilização
da via aérea (elevação da cabeça ou subluxação
da mandíbula). Os doentes que à monitorização
apresentam a curva caraterística da DPOC, indicarão
a presença de broncospasmo. Valores de EtCO2
superiores a 70mmHg em doentes sem história prévia
de DPOC indicam a presença de falência respiratória.

Triagem: identificação
rápida da vítima crítica
A triagem rápida de vítimas de terrorismo químico é
essencial para minimizar a morbilidade e a mortalidade.
A capnografia é considerada por Krauss (2005), como
sendo a única modalidade de monitorização que
permite avaliar o ABC em menos de 15 segundos. De
acordo com o mesmo autor, os agentes químicos são
primariamente absorvidos através da pele e do trato
respiratório e têm os seus principais efeitos ao nível
do sistema nervoso central e sistema respiratório.
A capnografia permite a deteção rápida das
complicações destes agentes químicos, como sejam
a depressão respiratória, obstrução da via aérea
superior, laringospasmo, broncospasmo e falência
respiratória.

VÍTIMAS ENTUBADAS VÍTIMAS NÃO ENTUBADAS

• Verificação da correta localização do tubo; • DPOC agudizado;
• Eficácia das compressões; • Estados de hipoventilação;
• RDCE durante a reanimação; • Status pós-critico;
• Lesão cerebral traumática. • Vigilância de cetoacidose diabética;
• Triagem.

Tabela 2: Aplicações clinicas da capnografia no pré-hospitalar

 ABORDAGEM
À VÍTIMA
106

ANEXO 6

SEDAÇÃO E
ANALGESIA

O alívio da dor e da ansiedade são das atitudes terapêuticas mais importantes que as equipas de
Emergência Pré-Hospitalar podem proporcionar ao doente. Apesar disto, existe uma tendência para não
utilizar com a frequência desejada, agentes analgésicos e ansiolíticos. As razões mais frequentemente
apontadas para este facto são a falta de conhecimento e desconforto na manipulação destes fármacos
ou a existência de ideias pré-concebidas.
Terminologia
• Ansiólise é o aliviar da ansiedade sem alteração do
estado de consciência;
• Amnésia refere-se à perda de memória de um evento
ou período de tempo;
• Sedação consiste na depressão do estado da
consciência sobre o ambiente circundante e
minimização das respostas aos estímulos externos;
• Sedação moderada (“sedação consciente”), refere-
se a uma sedação leve em que o doente mantem
os reflexos da via aérea e a sua capacidade para
cooperar em tarefas simples; Corresponde à
depressão da consciência induzida por drogas,
durante a qual o doente desperta intencionalmente
a um comando verbal e/ou um leve estimulo táctil);
Não é necessária qualquer intervenção para manter
a via aérea permeável e a ventilação espontânea é
adequada. A função cardiovascular está preservada;
• Sedação profunda consiste num estado de maior
depressão de resposta aos estímulos externos, em
que os reflexos da via aérea não estão mantidos;
• Analgesia refere-se ao alívio da dor sem sedação
ou alteração do estado de consciência.
Os fármacos discutidos neste texto têm tipicamente
mais do que uma das ações acima mencionadas,
embora uma delas predomine claramente. Será dada
ênfase à administração endovenosa porque é a via de
eleição em ambiente de emergência (meios SIV/SAV).
Sedação e analgesia
107
notas:
Benzodiazepinas
Não têm propriedades analgésicas.
As benzodiazepinas (BZD) são uma classe de fármacos
que atuam através da estimulação dos receptores das
BZD no sistema nervoso central (SNC), produzindo
ansiólise e sedação. Estes fármacos também têm a
capacidade para produzir amnésia e têm atividade anti-
convulsivante. O efeito secundário mais significativo é
a depressão respiratória. A depressão cardiovascular é
outro efeito secundário, mas infrequente, a não ser que
exista hipovolémia associada ou se for administrado
em conjunto com analgésicos de ação central.
É predominantemente utilizado na ansiólise e sedação.
Em doentes não entubados devem ser utilizadas doses
fracionadas, sendo sempre desejável que se inicie a
administração pela dose mais baixa recomendada;
poder-se-á progredir a administração até atingir o efeito
desejado.
São também fármacos de primeira linha nas convulsões.
Midazolam
O Midazolam é uma BZD hidrossolúvel de curta
duração de ação, útil para a sedação de curta duração
e ansiólise em procedimentos breves. Está disponível
para administração endovenosa (EV). A gama de doses
recomendada no adulto médio é de 2-5 mg, sendo que
nos idosos poderão ser suficientes 1-3 mg. A dosagem
pediátrica é de 0,15 mg/kg EV ou IM. O início de ação
é rápido, com um pico aos 5 minutos e a duração de
ação varia entre os 60-90 minutos. Tem metabolização
hepática e não é afetada pela insuficiência renal.
Pode ter uma ação útil no controlo das convulsões.
Diazepam
O Diazepam é uma BZD, com maior duração de ação,
desenvolvida inicialmente para uso EV. A administração
intramuscular deve ser fortemente evitada sendo mesmo
contraindicada nas novas formulações de caráter
lipossolúvel. As formulações oral e rectal também existem
no mercado. A dose intravenosa para o adulto médio é
de 10-20 mg EV. O início de ação é rápido, mas inferior
ao midazolam, e a sua duração de ação é de 2-4 horas.
Tem metabolização hepática e tem metabolitos ativos com
grande semivida (36-90 horas). Por estas razões não é
muito útil para administrações repetidas, especialmente
para perfusões contínuas. Tem uma ação útil no controlo
das convulsões, especialmente nas situações recorrentes.
Pode ser utilizado por via rectal como anti-convulsivante
nas crianças (dose 0,3-0,5mg/Kg).
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
108

notas:
Sedativos barbitúricos
e não barbitúricos
Tiopental
Sedativo barbitúrico com início de ação rápido (30-60
Não têm propriedades analgésicas.
segundos) e duração de ação entre 20-30 minutos.
Sedativos barbituricos
Tem metabolismo hepático e excreção renal. O fármaco
acumula-se no tecido adiposo podendo ter uma duração
de ação prolongada com administrações repetidas.
Os fármacos desta classe são sedativos potentes, A dose inicial é de 3-5 mg/Kg, podendo também ser
utilizados para sedação para a intubação traqueal utilizado em perfusão contínua.
e sedação emergente. Têm propriedades sedativas Pode ter ação útil como anticonvulsivante e atua
primárias, conferem alguma amnésia. como protetor cerebral, contudo tem efeitos
adversos importantes, nomeadamente depressão
cardiorrespiratória, pelo que deve ser utilizado em
Propofol doses fracionadas.
O Propofol composto do isopropilfenol substituído,
Deve ser evitado nos doentes em crise asmática pelo
preparado em emulsão lipídica a 1 %, é um sedativo não
risco de laringospasmo.
barbitúrico. Foi introduzido como um indutor da anestesia,
mas ganhou grande aceitação como sedativo de curta
duração para administração em bólus ou em perfusão
EV contínua. Tem um rápido início de ação (1-2 minutos) Analgésicos opióides
e uma curta duração de ação (10-20 minutos, mas esta,
dose dependente). É um depressor cardiorrespiratório e Os opióides ou morfinomiméticos são agentes que
vasodilatador, que são os fatores limitantes no seu uso conferem analgesia sistémica, alguma ansiólise e ligeira
em emergência. A administração fracionada em dose sedação. Não dão amnésia digna de registo. Atuam
de 1-3mg/Kg no adulto faz do Propofol um fármaco por ligação e agonismo de receptores específicos no
ideal para procedimentos de curta duração. Pode ser SNC e medula espinal. São os melhores analgésicos à
também usado em perfusão contínua para sedação de disposição para uso intra e extra-hospitalar.
doentes com má adaptação ao ventilador em ventilação
controlada. Esta modalidade poderá ser iniciada a
1.5-4.5mg/kg/h e aumentada de forma gradual até ser
Morfina
Administrada EV tem um início de ação entre 5-10
atingido o efeito desejado. A monitorização da pressão
minutos e uma duração de ação de 4-6 horas.
arterial deve ser instituída sem exceções durante a
A dosagem habitual varia entre 0,1 e 0,15 mg/kg (5
administração em perfusão. O uso prolongado (mais
mg iniciais no adulto médio sem hipovolémia). Pode
de 6 horas) em perfusão em crianças está associado a
ser administrada por via intramuscular (IM), mas
acidose láctica e não é recomendado.
tem menor efeito analgésico e início de ação mais
tardio. A hipotensão e a libertação de histamina são
Etomidato efeitos secundários frequentemente mencionados.
O Etomidato é um composto imidazólico não barbitúrico, A administração lenta minimiza estes efeitos.
que possui propriedades sedativas. Tem um início de A depressão respiratória não é comum nas doses
ação rápido e uma duração de 15-30 minutos. mencionadas, mas pode ser um problema se se associam
A grande vantagem deste fármaco é a conjugação sedativos (ex. Benzodiazepinas). A morfina é o fármaco
dos seus efeitos sedativos com a mínima atividade frequentemente escolhido para analgesia sistémica
cardiovascular que apresenta, pois praticamente não em trauma.
induz hipotensão arterial após a sua administração.
A sua maior aplicação é a sedação profunda para
intubação traqueal, particularmente em doentes
hemodinamicamente instáveis (idosos, politraumatizados,
doentes com hipovolémia, doentes com patologia A morfina é o analgésico mais antigo e mais
cardíaca ou cerebrovascular). As doses recomendadas FACTO
bem conhecido que existe à disposição da
variam entre 0,3-0,4 mg/kg no adulto e na criança. Em classe médica.
doentes críticos esta dose poderá se reduzida até 0,2
mg/kg. Este fármaco produz depressão da função
adrenocortical, contudo este efeito não é clinicamente
significativo durante as administrações de curta duração.
As perfusões contínuas não são recomendadas. Após
administração podem ser observadas fasciculações
generalizadas.

Analgésicos
não opióides
Cetamina
A Cetamina é um analgésico/anestésico de curta duração
de ação. Tem um mecanismo de atuação que produz
um estado no qual a respiração e os reflexos da via
aérea são mantidos, mas o doente fica ausente em
relação ao que o rodeia (dissociação). Em doses baixas
o doente pode responder a ordens simples e parece não
perceber e/ou sentir os estímulos dolorosos. Não produz
depressão respiratória e/ou instabilidade hemodinâmica,
pelo contrário induz um estado hiperdinâmico (aumento
da frequência cardíaca e pressão arterial). Dada EV na
dose de 1-2 mg/Kg tem um início de ação rápido e uma
duração de cerca de 30 minutos. Pode ser também
administrada por via intramuscular (5-10 mg/Kg) com
inicio de ação mais lento 5-7 minutos, sendo útil em
doentes sem acessos venosos (por ex. queimados).
Uma dose de 0,5-1 mg/Kg mantém efeito analgésico
sem efeito sedativo tão marcado.
Um efeito adverso são as alucinações, que são mais
severa no adulto e podem ser atenuadas pelo uso
concomitante de uma Benzodiazepina como o Midazolam.
Tem efeito broncodilatador e aumenta a quantidade de
secreções.
Está contraindicado o seu uso no doente traumatizado
crânio-encefálico uma vez que leva ao aumento da
pressão intracraniano e intraocular.
Outro efeito adverso da Cetamina é o
laringospasmo; embora abordável com
técnicas conservadoras, devem ser
antecipados e previamente preparados os
recursos necessários para o caso de uma
situação desta ocorrer.
Abordagem da sedação
e analgesia
Os objetivos terapêuticos da sedação em emergência
incluem o conforto do doente, amnésia dos processos
traumáticos e redução do stress fisiológico. Os objetivos
da analgesia são o alívio da dor ou a sua substancial
redução.
As indicações para a sedação em meio hospitalar são
inúmeras, contudo é necessário não esquecer que
o processo traumático se inicia na rua e que deverá
ser desde logo no local que o tratamento deve ser
instituído. Existem situações que constituem indicação
formal para o uso de sedativos, sob pena de não ser
possível executar determinado ato e de ser claramente
prejudicial para o doente fazê-lo sem sedação; o exemplo
mais frequente e mais indicativo desta situação é a
intubação traqueal em doentes que não estão em
paragem cardiorrespiratória. A ventilação mecânica
e a adaptação de um doente a um ventilador é outra
indicação formal para sedação, sob pena de agravar
Sedação e analgesia
109
variáveis fisiológicas (ex. broncospasmo e a hipertensão
intracraniana). Caso seja necessário utilizar relaxantes
notas:
musculares num doente para qualquer procedimento
ou terapêutica a sedação é mandatória. A agitação
de um doente uma vez excluída a dor e o desconforto,
por exemplo provocado pela vontade de urinar é outra
indicação para sedação (isto é particularmente verdade
quando a agitação tem repercussões cardiovasculares
e/ou respiratórias).
Há claras vantagens em usar fármacos para os quais
existe antídoto. Os doentes respondem de forma
diferente aos fármacos, sendo que as durações de ação
mencionadas servem apenas como guia genérico. Isto
será para lembrar a necessidade de reavaliar de forma
constante o estado da consciência dos doentes e a sua
resposta à terapêutica. Quando é utilizada a via EV o
efeito do fármaco pode ser completamente monitorizado
em tempo real e o inicio da ação é imediato, que é uma
vantagem em doentes instáveis dos vários pontos de vista.
Permite também avaliar corretamente a necessidade
de novas doses e conhecer verdadeiramente o efeito
do fármaco em causa.
Todos os doentes devem ser cuidadosamente
monitorizados em relação aos seus parâmetros vitais,
incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, frequência
respiratória e oximetria de pulso. O contacto verbal
permanente deve ser uma constante e não deve ser
substituído pela monitorização automática de parâmetros
vitais.
Todas as administrações deste tipo de fármacos devem
ser baseadas no peso dos doentes (mg/kg).
NÍVEL
Ansioso e Agitado;
1
NÍVEL
Colaborante, Orientado e Tranquilo;
2
NÍVEL
Responde apenas a estímulos verbais;
3
NÍVEL Adormecido com resposta fácil ao
4 estímulo;
NÍVEL Adormecido com resposta difícil ao
5 estímulo;
NÍVEL
Adormecido sem resposta a estímulo.
6
Tabela 1: Escala de sedação de Ramsay
A utilização de Benzodiazepinas poderá
atuar sinergicamente com os Opióides e daí
resultar uma menor utilização de ambos.
É importante ter uma classificação do grau
de sedação para que seja possível comunicar
com os outros técnicos de saúde e para poder
estabelecer objetivos; a escala de Ramsay
é simples, conhecida e permite trocar dados
com alguma precisão.
 ABORDAGEM
À VÍTIMA
110

notas:
Antagonistas
Fármacos
(Apresentação Preparação
comercial)
Flumazenil
O Flumazenil é um antagonista competitivo das
Benzodiazepinas. O seu início de ação é de 2 minutos MIDAZOLAM Diluir ampola até
após administração EV, com um pico de efeito aos 10 Ampola 15mg/3mL 15 mL SF (= 1 mg/mL)
minutos. A sua duração de ação é relacionada com a
dose, mas tipicamente inferior à das Benzodiazepinas DIAZEPAM Diluir ampola até
de maior duração de ação, sendo por vezes necessário Ampola 10mg/2mL 10 mL SF (=1 mg/mL)
repetir a dose. A dose inicial no adulto é de 0,2-0,3mg Bisnaga (retal) Bisnaga
em bólus, podendo ser repetido a cada 2/3 minutos
até um máximo de 3 mg/h. Em doentes que fazem
Benzodiazepinas cronicamente pode haver precipitação
PROPOFOL
de convulsões com o uso de Flumazenil.
Ampola Puro (10 mg/mL)
200mg/20mL
Naloxona
A Naloxona é um antagonista dos opióides. O seu início
de ação após administração EV é rápido, produzindo ETOMIDATO
Puro (2 mg/mL)
efeitos aos 2-3 minutos. A duração da ação relaciona-se Ampola 20mg/10mL
com a dose e pode ser inferior à dos opióides de duração
mais longa. A repetição da dosagem e a vigilância são
TIOPENTAL Diluir ampola até
recomendadas. A dose inicial no adulto é de 0,4 mg IV
Ampola 500mg 20mL SF (=25 mg/mL)
podendo ser repetida até aos 2 mg (dose total). Pode
ser administrada por via intramuscular para obtenção
de um efeito mais prolongado. Puro (50 mg/mL)
CETAMINA
Ampola Para analgesia:
500mg/10mL Diluir 2mL da ampola até
Recomendações 5mL SF (=20 mg/mL)

Consentimento informado MORFINA Diluir ampola até

A prática da não prescrição de sedativos e/ou analgésicos Ampola 10mg/1mL 10mL SF (=1 mg/mL)
a um doente no pressuposto de que sob o efeito destes
fármacos não estará em condições de autorizar uma FLUMAZENIL
cirurgia, deve ser formalmente repudiada. O uso judicioso Puro
Ampola 0,5mg/5mL
destes fármacos irá proporcionar um estado de calma ao
doente, que só contribuirá para uma melhor aceitação e
compreensão de todos os problemas em causa naquele Puro ou
NALOXONA
momento. A analgesia contribui de forma já provada para Diluir ampola até
Ampola 0,4mg/mL
um melhor e mais capaz poder de decisão. 4mL SF (0,1 mg/mL)

A administração de analgésicos não mascara a dor impossibilitando qualquer exame, por exemplo
FACTO
abdominal, subsequente. Este preconceito surgiu com a monografia do Dr. Cope (1921) sobre o
valor da caraterização da dor abdominal.

Dor Abdominal e analgesia O doente “instável”

A informação mais recente que está disponível revela A deterioração hemodinâmica ou a precariedade do
que não só é possível o exame abdominal após a estado de um doente não deverá constituir razão para
administração de analgésicos como apresenta a não o analgesiar.
analgesia como um meio de rentabilizar o referido exame.
O uso de opióides é especialmente útil nesta situação,
porque o seu efeito pode ser rapidamente revertido e
na medida que for necessário.
 Sedação e analgesia

111

notas:

Via de Dose Dose Início Duração

Administração Adulto Pediátrica de Ação de Ação

EV 2-5 mg
0.15mg/Kg 1-2 min 60-90 min
IM 2.5-10mg

EV 2-10 mg 0.2-0.3mg/Kg 2-3 min 2-4h

Rectal NA 0,3-0,5 mg/Kg

1-3 mg/Kg 2-3mg/Kg

EV 1-2 min 10-20 min

Perfusão: Perfusão:
1.5-4.5 mg/Kg/h 1.5-4.5 mg/Kg/h

EV 0,3-0,4 mg/Kg 0.3-0.4 mg/Kg 30-60 seg 15-30 min

EV 3-5 mg/Kg 2-4mg/Kg 30-60 seg 20-30 min

1-2 mg/Kg 1-2mg/Kg

EV
5-10 mg/Kg
30-60 seg 30 min
IM
Analgesia 0.5-1mg/Kg 5-10mg/Kg

0.05-0.1
EV 0,1-0,15 mg/Kg 5-10 min 4-6h
mg/Kg

EV 0,2-0,3 mg 0.005mg/Kg 2 min 45-90 min

EV 0.005-0.01 mg/Kg
0,4 mg 2-3 min 30min
IM 0.2mg/Kg

Tabela 2

Toxicodependência
A dependência resulta da administração crónica de
fármacos com o objetivo de provocar euforia e prazer.
A administração de analgésicos para o controlo da dor em
condições agudas NÃO está associado a dependência,
mesmo se forem utilizadas doses elevadas. No âmbito
da dor crónica (benigna ou maligna) não devem ser
recusados analgésicos a doentes que eventualmente
já tenham desenvolvido dependência a determinado
fármaco; da continuação do tratamento da dor dependerá
a qualidade de vida daquele doente.

Em resumo, a administração de analgésicos e sedativos é uma parte importante do armamentarium

do médico que exerce medicina de emergência. A familiaridade com os agentes disponíveis permitirá
que o seu uso seja rentabilizado de forma segura e eficaz, contribuindo claramente para o conforto e
tratamento dos doentes.