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Dados Pessoais
Nome: Cargo/Função:
Data da Admissão: Registro:
Idade: Estado Civil: RG: CPF:
Horário de trabalho: Expediente: ( ) Normal ( ) Extra
End.(Rua,nº,Bairro):
Trabalha em outro local? ( )Sim ( ) Não – Onde:
Sálario Contribuiição: CTPS: PIS
Dados Relativos e Análise do Acidente
Tipos de Acidentes:
( ) Típico ( ) Sem Afastamento ( ) Sem Registro
( ) Trajeto ( ) Com Afastamento ( ) Com Registro
( ) Doença ( ) Sem Afastamento ( ) Outros
Registro de Emergência: Sim ( ) Não ( )
CAT nº.:
Local do Acidente: Data: Horas Trabalhadas:
Setor que ocorreu o Acidente:
Agente Causador do Acidente: Hora do Acidente:
Objeto Geradora do Acidente:
Local da lesão:
Usava EPI: ( ) Sim ( ) Não - Quais:
Houve Instrução p/ Tarefa: ( ) Sim ( ) Não
Recebeu Treinamento Seg.: ( ) Sim ( ) Não
Descrição do Acidente/(O que ocorreu exatamente):
Diagnóstico Provável:
CID.:
Contusão
Incisão
Fratura
Distenção
Escoriação
Amputação
Corte-Contuso
Corpo – Estranho
Perfuração
OD OE
Observações:
4 - Assinatura do Acidentado:
Data: