Disfagia

https://doi.org/10.1007/s00455-019-09987-8

ARTIGO ORIGINAL

Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador para pobres Swallowing Outcomes Após
Procedimentos de Cirurgia Torácica

Matthew G. Crowson 1  · Betty C. Tong 2  · Hui-Jie Lee 3  · Yao Canção 3  · Stephanie Misono 4  · Harrison N. Jones 5  ·
Seth Cohen 2

Recebidos: 02 de novembro de 2018 / Aceito: 06 de fevereiro de 2019 © Springer Science +

Business Media, LLC, parte da Springer Nature 2019

Abstrato
(1) Para examinar a associação entre prega vocal paresia / paralisia (VFP) e os resultados de deglutição pobres em uma coorte cirurgia torácica ao nível da população,
e (2) para avaliar a utilização da intervenção patologia / fonoaudiológica ENT nestes casos. A Amostra Nacional regime de internamento (NIS) representa uma amostra
estratificada 20% de descargas de hospitais dos Estados Unidos. Usando códigos CID-9, descargas submetidos a procedimentos cirúrgicos torácicos gerais entre
2008 e 2013 foram identificados no NIS. coortes sub de descargas com VFP e aqueles que utilizaram ENT / Também foram identificados os serviços SLP. modelos de
regressão logística ponderados foram utilizados para comparar resultados binários, tais como disfagia, pneumonia por aspiração, e outras complicações; modelos
lineares generalizados com equações de estimação generalizadas (GEE) foram usados ​para comparar os custos hospitalares totais e duração da estadia (LOS).
Identificamos uma estimativa ponderada de 673,940 descargas seguintes procedimentos de cirurgia torácica geral. A frequência ponderada de VFP era 3738 (0,55%).
Em comparação com aqueles sem VFP, os pacientes que receberam alta com VFP tinha aumentado probabilidades de disfagia (CI 6,56, 95% de 5,07-8,47),
pneumonia de aspiração (CI 2,54, 95% de 1,74-3,70), traqueotomia pós-operatório (3,10, 95% CI 2,16-4,45), e exigência tubo de gastrotomia (2,46, IC de 95%
1,66-3,64). Descargas com VFP também tinha um comprimento mais longo da viagem e custos hospitalares totais. Das descargas com VFP, 15,7% receberam
intervenção ENT / SLP. VFP após procedimentos torácicos geral está associada a resultados de saúde relacionados com deglutição negativos e custos mais elevados.
Apesar desses impactos negativos, a maioria dos pacientes com VFP não recebem intervenção ENT / SLP,

Palavras-chave paralisia de prega vocal · Esofagectomia · análise de banco de dados · fonoaudiológica · Deglutição · Transtornos de deglutição

Introdução

Vocal dobra paresia / paralisia (PPV) após procedimentos torácicas como

pneumectomia, lobectomia, e mediastinoscopy é um efeito adverso comum com
uma taxa relatado de 6-31% [ 1 - 5 ]. VFP após cirurgia torácica é uma complicação
clinicamente significativa que pode resultar em morbidez que pode prejudicar um

* Seth Cohen mecanismo crítico protecção das vias aéreas durante a deglutição com o potencial
seth.cohen@duke.edu para a disfagia orofaríngea clinicamente significativa. A aspiração tem sido

1 Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Sunnybrook Saúde identificada em aproximadamente 33-42% dos indivíduos com VFP [ 6 - 9 ]. Estas
deficiências podem resultar em pacientes que necessitam de traqueostomia e / ou
Centro de Ciência, Toronto, ON, Canada

2 Cirurgia, Duke University Medical Center, DUMC Box 3805, tubo de gastrostomia colocação para mitigar o risco de aspiração e para restaurar
a nutrição segura.
Durham, NC, EUA
3 Bioestatística e Bioinformática, Duke University, Durham,

NC, EUA
4 Departamento de Otorrinolaringologia Head & Neck Surgery,
Otorrinolaringologistas (ENT) e fonoaudiológicas patologistas (SLP) pode
avaliar e fornecer terapias para VFP para limitar morbidade. prestadores de
Universidade de Minnesota, Minneapolis, MN, EUA
5 Duke University Medical Center, Durham, NC, EUA SLP pode oferecer não-invasivo

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Vol.:(0123456789)

alternativa estratégias de deglutição e terapias de voz. ENT cirurgiões podem
oferecer aumento das pregas vocais para medializar prega vocal paretic com
melhora nos resultados deglutição relacionados com [ 4 - 9 ].
Temos relatado anteriormente sobre a prevalência VFP e taxa de utilização
ENT / SLP em pacientes esofagectomia e descobriu que os prestadores de ENT
/ SLP foram subutilizados, apesar de uma taxa significativa de eventos adversos
relacionados ao VFP [ 10 ]. Como os pacientes submetidos a diferentes
esophagectomy procedimentos torácicos também estão em risco de VFP e os
resultados adversos relacionados com a deglutição, procurou-se caracterizar a
prevalência VFP e utilização ENT / SLP em uma coorte cirurgia torácica geral.
Os objectivos específicos deste estudo foram: (1) identificar a prevalência de
VFP e swallowing- complicações relacionadas seguintes procedimentos
torácicos a nível da população nos Estados Unidos e (2) para caracterizar o
envolvimento de provedores ENT / SLP na gestão destes pacientes .
Métodos
Este estudo foi revisado pela Universidade Duke Medi- cal Centro
Institutional Review Board (IRB) e considerados isentos de revisão
formal (Protocolo # Pro00074265).
estudo da População
Uma análise retrospectiva de descargas seguindo procedimentos torácicos gerais
entre 2008 e 2013 foi realizada utilizando os dados de descarga a partir do
National Inpatient Sample (NIS), o maior banco de dados disponível ao público
todo-pagador cuidados de saúde ambulatórios desenvolvido para o Projeto Custo
e Utilização de Saúde (HCUP) por a Agência para a Saúde- cuidados de Pesquisa
e Qualidade (AHRQ). O banco de dados NIS é um banco de dados reivindicações
nacionais que representa uma amostra estratificada de 20% das descargas
provenientes de hospitais nos Estados Unidos. A Classificação Internacional de
Doenças, Ninth Revision modificação clínica (ICD-9-CM) códigos de procedimento
foram usadas para identificar hospitalizações relevantes para a cirurgia de tórax
gerais que possam constituir um risco para os nervos laríngeo recorrente com
base na literatura [ 1 - 5 ] E em consulta com a prática de cirurgiões torácicos:
[pneumonectomy: 32,50,
32,5, 32,59; lobectomia: 32,49, 32,4, 32,41; segmentectomia:
32,30, 32,39, 32,3; biopsia do pulmão: 33,28, 33,20; mediastino:
34,22, 34,26, 34,3; outros procedimentos torácicos: 32,6 (dissecção radical de
estruturas torácicas), 32,20 (excisão toracoscópica de lesão ou tecido de
pulmão), 32,22 (volume pulmonar cirurgia ção redu-), 32,2 (excisão local ou
destruição de lesão ou tecido de pulmão) , 32,9 (outro excisão do pulmão),
34,4 (excisão ou destruição de lesão da parede torácica), 34,5 (Tomy
pleurec-), 34,59 (outro excisão da pleura), 32,1 (outro excisão
13
MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador
de brônquio), 32,29 (outro excisão local ou destruição de lesão ou tecido de
pulmão)].
Médicos / complicações cirúrgicas foram coletados com base em ICD-9-CM
códigos de diagnóstico consistentes com publica- ções anteriores usando NIS [ 11 ].
As complicações médicas e cirúrgicas específicas e códigos relacionados estão
listadas na Tabela  1 . Descarregar dados demográficos (idade, sexo, raça),
características hospitalares (status de ensino, tamanho da cama), região
geográfica (Nordeste, Centro-Oeste, sul, oeste) e seguros (Medicare, ajuda
Medic-, privado, auto-pay) também foram registrados (Mesa  2 ). admissão urgente
baseado na admissão através do departamento de emergência (ED) foi incluída
no modelo como pacientes com ED admissão podem diferir de admissões não-ED
em relação ao diferente gravidade da doença ou acesso aos cuidados. Os 29
comorbidades AHRQ-identificados da coexistindo NIS Medi- condições cal foram
usadas para calcular a pontuação comorbidade baseado em Elixhauser [ 12 ]. Nós
ainda identificados sub-coortes de descargas torácicos gerais com VFP
(ICD-9-CM DIAGNÓSTICO NOSIS códigos 478.30, 478.31, 478.32, 478,33,
478,34) e aqueles que receberam / serviços SLP Ent (ICD-9-CM códigos procedi-
mento : injecção prega vocal 31,0; outras operações laringe
31.98; terapia 93,72, 93,74, 93,75 discurso / disfagia).
Resultados
Em descargas seguintes ções opera- torácica geral selecionados, o resultado
primário foi o diagnóstico de VFP. resultados ondary Em segundo incluiu diagnóstico
de disfagia, o diagnóstico de pneumonia aspirativa, o diagnóstico de disfonia,
traqueostomia colocação tomy, a necessidade de gastrostomia, e tempo de
permanência (LOS) a partir de procedimento geral torácica para descarregar, morte
intra-hospitalar e de encontro hospitalar total custos (códigos ICD-9-CM na Tabela  1 ).
encargos relacionados com hospitalares para cada alta hospitalar foram convertidos
para estimativas de custo multiplicando encargos totais com as proporções
adequadas de custo-carga a partir da relação HCUP Cost-to-Charge Files. Todos os
custos foram, em seguida, ajustado pela inflação com base em US Bureau of índices
tiques Trabalho Statis- para 2013 USD [ 13 ]. Devido ao redesenho do banco de dados
do NIS em 2012, as estimativas de custos nacionais foram obtidos utilizando
revisados ​Pesos NIS Tendência arquivos para reweight todos os dis- encargos. As
descargas com extremo LOS ou custo (menos do que 1% ou superior a 99%) foram
excluídos da LOS ou análises de custo. Dentro da sub-coorte de descargas mentos
torácicos gerais dure com VFP, o desfecho de interesse foi a utilização dos serviços
ENT / SLP.
Análise estatística
Para dar conta de estratificação, clustering, e ing peso desigual do design de
pesquisa NIS, descarregar pesos tendência, número hospitalar NIS e estrato
usados ​para provar hospitalar foram utilizados para gerar estimativas
nacionalmente representativos. Como analisamos vários anos de dados NIS, ano
foi adicionado como
MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador

tabela 1 ICD-9-CM diagnóstico ou procedimento códigos para as complicações e os procedimentos de variáveis

códigos ICD-9-CM

A pneumonia por aspiração 507, 507,0

Disfagia 787,2, 787,20, 787,21, 787,22, 787,23, 787,24, 787,29

Traqueostomia (procedimento) 31,1, 31,2, 31,29, V440, V550

Gastrostomia (procedimento) V551, V441, 93,36, 43,1, 43,11, 43,19, 97,02

Câncer de pulmão 197,0, 197,1, 197,2, 197,3, 196,1, V10.11, 162, 162,0, 162,2, 162,3, 162,4, 162,4, 162,5, 162,8,
162,9, 163, 163,0, 163,1, 163,8, 163,9

Disfonia ou voz perturbação 784,4, 784,40, 784,41, 784,42, 784,49

complicações médicas evento

cardíaco agudo 410, 4100, 41000, 41001, 41002, 4101, 41010, 41011, 41012, 4102, 41020, 41021, 41022, 4103,
41030,41031, 41032, 4104, 41040, 41041, 41042, 4105, 41050, 41051, 41052, 4106, 41060,
41061, 4107, 41070, 41071, 41072, 4108, 41080, 41081, 41082, 4109, 41090, 41091, 41092,
4111, 4118, 4150, 4200, 4209, 4209, 4210, 4211, 4219, 4220, 4229, 4270, 4271, 4272, 4273,
42731, 42732, 4274, 42741, 42742, 4275, 428, 4280, 4281, 4282, 42820, 42821, 42822, 42823,
4283, 42830, 42831, 42832, 42833, 4284, 42840, 42841, 42842, 42843, 4289

 Aguda edema pulmonar / fracasso 518,4, 518,81, 518,82, 518,84

 evento cerebrovascular agudo 997,00, 997,01, 997,02, 997,09

 Insuficiência renal aguda 584,5, 584,6, 584,7, 584,8, 584,9

 insuficiência hepática aguda 570

 sepsia 995,9, 038,0, 038,1, 038,10, 038,11, 038,12, 038,19, 038,2, 038,4, 038,40, 038,41, 038,42,
038,43, 038,44, 038,49, 999,3

 Infecção do trato urinário 599,0, 996,64, 996,31, V13.02

 Pneumonia / pneumonia infecciosa 480, 480,0, 480,1, 480,2, 480,3, 480,8, 480,9, 481, 482, 482,0, 482,1, 482,3, 482,30, 482,31,
482,32, 482,39, 482,40, 482,41, 482,42, 482,49, 482,8, 482,81, 482,82, 482,83, 482,84, 482,89,
482,9, 483, 483,1, 483,8, 484, 484,1, 484,3, 484,5, 484,6, 484,7, 484,8, 485, 487,0, 997,31, V12.61

As complicações cirúrgicas

Choque 998,00, 998,01, 998,02, 998,09

 Hemorragia, hematoma ou seroma 998,1, 998,11, 998,12, 998,13

 perfuração acidental ou a laceração do vaso 998,2

sanguíneo, nervo, ou órgão

 Deiscência da ferida 998,3, 998,30, 998,31, 998,32, 998,33

 Corpo estranho 998,4

 infecção pós-operatória 998,5, 998,51, 998,59

 fístula pós-operatória 998,6

 ferida cirúrgica nonhealing 998,83

 Outras complicações não especificadas processuais 998.8, 998.81, 998.89, 998,9

uma variável de estratificação. Adotamos os procedimentos analíticos e
estratégia de ponderação sugeridas pela AHRQ para analisar subpopulações e
fornecendo estimativas nacionais. variáveis ​con- tínua foram resumidos com
significativo, os erros padrão, mediana, gama interquartil e nas PLE SAM-
ponderadas, e comparadas usando testes Wald F. O método de linearização
de Taylor série foi aplicada para estimar os erros padrão. As variáveis
​categóricas foram resumidas com fre- quência ponderada e percentagens, e
comparados por de segunda ordem Rao-Scott qui-quadrado testes.
Para todos os modelos multivariados, ção selec- variável para trás com
Bayesian Information Criterion (BIC) foi adoptada em todos os fatores de
confusão candidatos, exceto que a chave
preditor não era um candidato à remoção. O desfecho primário, o diagnóstico de
VFP, e outros resultados binários (disfagia, pneumonia, colocação L-tubo,
traqueostomizados, tempo de permanência, o total de custos hospitalares de
encontro, e de morte no hospital) foram modeladas com modelos de regressão
de logística ponderados e foram relatados odds ajustada com intervalos de
confiança de 95% (IC). Para dar conta de agrupamento dos dados, uma
abordagem GEE usando linear generalizado mo- els com uma função de log-link
foi empregado para examinar a associação do diagnóstico de VFP com LOS e
custos totais. O nível de significância foi estabelecido a 0,05 para todas as
análises. Todas as análises foram realizadas em SAS 9.4 (SAS Institute, Cary,
NC).

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 MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador

mesa 2 estatísticas resumo das características demográficas e resultados com análise uni estratificada por vocal paralisia dobra / paresia em NIS adulto torácica Variável geral coorte de

pacientes

Nível Nenhuma
vocal vocal vezes paralisia / peso paresia N = 670203 paralisia prega
/ pare- total ponderado p valor
sis ponderada N = 3738 N = 673940

variáveis ​de contexto procedimento de

admissão urgente <0,0001

sim 113170 (16,89%) 469 (12,54%) 113639 (16,86%)
 Era 0,8606

<65 356096 (53,16%) 1,927 (51,56%) 358024 (53,15%)

65-79 263652 (39,36%) 1,503 (40,21%) 265155 (39,36%)
≥ 80 50,134 (7,48%) 307 (8,22%) 50,441 (7,49%)

 Corrida 0,3655

Branco 465053 (69,39%) 2,547 (68,15%) 467601 (69,38%)

Preto 59,751 (8,92%) 337 (9,02%) 60,088 (8,92%)

De outros 70.594 (10,53%) 492 (13,15%) 71.085 (10,55%)

Desconhecido 74.804 (11,16%) 362 (9,67%) 75.166 (11,15%)

 Sexo 0,0241

Masculino 346346 (51,74%) 2,082 (55,71%) 348429 (51,76%)

Fêmea 323077 (48,26%) 1,655 (44,29%) 324732 (48,24%)
 pagador esperado primária 0,2147

Medicare 315233 (47,11%) 1,822 (48,82%) 317055 (47,12%)

Medicaid 57,507 (8,59%) 362 (9,69%) 57,869 (8,6%)

Privado 253388 (37,87%) 1,388 (37,19%) 254776 (37,87%)

De outros 42,978 (6,42%) 161 (4,3%) 43,138 (6,41%)

 tamanho cama de hospital 0,0082

Pequeno 51,940 (7,81%) 217 (5,85%) 52,157 (7,8%)

Médio 132113 (19,87%) 627 (16,89%) 132740 (19,85%)

ampla 480852 (72,32%) 2,869 (77,26%) 483721 (72,35%)
 Ensinar o status de um hospital <0,0001
Ensino 419960 (63,16%) 2,824 (76,06%) 422784 (63,23%)
 Região do Hospital 0,5823

Nordeste 151738 (22,64%) 1,045 (27,97%) 152784 (22,67%)

Centro Oeste 156310 (23,32%) 838 (22,42%) 157148 (23,32%)
Sul 244759 (36,52%) 1151 (30,8%) 245910 (36,49%)
oeste 117396 (17,52%) 703 (18,82%) 118099 (17,52%)
 Elixhauser índice de comorbidade (29 <0,0001
co-morbidades)

Média (EP) 5,7 (0,05) 9,68 (0,42) 5,72 (0,05)

 diagnóstico de cancro do pulmão de <0,0001

pré-operatório

sim 354440 (52,89%) 2,708 (72,46%) 357149 (52,99%)

Pós-operatório complicações
Número de complicações médicas <0,0001

Média (EP) 0,44 (0) 0,56 (0,03) 0,44 (0)

 Número de complicações cirúrgicas <0,0001

Média (EP) 0,07 (0) 0,12 (0,01) 0,07 (0)

 Disfagia <0,0001
sim 10,395 (1,55%) 576 (15,41%) 10,971 (1,63%)

 A pneumonia por aspiração <0,0001

sim 8364 (1,25%) 179 (4,79%) 8543 (1,27%)

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MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador

Mesa 2 ( continuação)

Variável Nível Nenhuma

vocal vocal vezes paralisia / peso paresia N = 670203 paralisia prega
/ pare- total ponderado p valor
sis ponderada N = 3738 N = 673940

 Disfonia / distúrbio de voz <0,0001

sim 1411 (0,21%) 423 (11,32%) 1834 (0,27%)

Thoracic tipos de procedimento

Pneumonectomy <0,0001
sim 17,161 (2,56%) 632 (16,91%) 17,793 (2,64%)

 lobectomia 0,0026

sim 205620 (30,68%) 952 (25,46%) 206571 (30,65%)

 segmentectomia 0,1489

sim 42,775 (6,38%) 191 (5,11%) 42,966 (6,38%)

 biópsia pulmonar 0,0808

sim 75.230 (11,22%) 341 (9,13%) 75.571 (11,21%)

 mediastinal <0,0001
sim 94.436 (14,09%) 1,388 (37,14%) 95.824 (14,22%)

 Outro procedimento torácica <0,0001

sim 318884 (47,58%) 1,027 (27,47%) 319911 (47,47%)
  Revisão proce- torácica <0,0001
dure

sim 101206 (15,1%) 828 (22,16%) 102034 (15,14%)

intervenções pós-operatórios

necessários gastrostomia

<0,0001
sim 8039 (1,2%) 245 (6,55%) 8284 (1,23%)

 Traqueostomia <0,0001
sim 13,782 (2,06%) 305 (8,16%) 14,087 (2,09%)

 ENT / SLP <0,0001

sim 263 (0,04%) 587 (15,7%) 850 (0,13%)

resultados encontro
 custos totais ajustados para 2013 (USD) <0,0001

Mediana (Q1, Q3) $ 18,027.56 (12,279.16, $ 27,515.39 (17,132.03, $ 18,060.4 (12,291.08,

28,292.3) 47,853.0) 28,373.04)

 O tempo de permanência de um procedimento <0,0001

de descarregar torácica (Dias)

Mediana (Q1, Q3) 4,21 (2.37,6.99) 6,42 (3.6,11.68) 4,22 (2.37,7.01)

 Hospitalar morte 0,9408

sim 20,941 (3,13%) 119 (3,17%) 21,060 (3,13%)

Todos os valores foram estimados para produzir estimativas representativas nacionais para a população dos Estados Unidos. Soma de tamanhos de amostra em todas as categorias pode não ser igual à soma

ponderada total devido a valores ausentes. Outliers do total de custos e tempo de permanência foram removidos antes de resumo. p Os valores foram calculados utilizando SAS PROC SURVEYFREQ (de segunda

ordem teste Rao-Scott qui-quadrado) para variáveis ​categóricas, e PROC SURVEYREG (Wald F teste) para variáveis ​contínuas, o que levou o desenho da pesquisa complexa em consideração associações

significativas em negrito para dar ênfase

Resultados 673,940 descargas. A frequência ponderada de VFP era 3738

(0,55%), e nenhum VFP foi diagnosticado em 670.203 (99,45%). Em
Preditores de VFP em General Thoracic Cohort análises uni, a distribuição de todos os co-variáveis ​na coorte VFP
torácica geral foram avaliadas (quadro  2 ). Na análise univariada, a
Havia 152,096 descargas matérias na coorte torácica geral NEI, que alence maior prev- de VFP foi associado ao sexo masculino, grande
representa uma estimativa ponderada de

13
 MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador

hospitalar cama de tamanho, ensinando hospital, maior pontuação
dade comorbid-, complicações médicas e cirúrgicas, gia dyspha-,
pneumonia aspirativa, disfonia / distúrbio de voz, o cancro do pulmão,
pneumonectomy, mediastino, revisão tho- procedimento Racic,
gastrostomia e traqueostomia. admissão urgente, lobectomia e outros
procedimentos torácicos foram associados com uma prevalência
mais baixa de VFP. Na selecção ala back, modelo multivariado
ponderada de regressão logística, tamanho maior hospital, hospital
de ensino, maior pontuação comorbidade, diagnóstico de câncer de
pulmão, pneumonec- tomy, procedimentos mediastino e
complicações cirúrgicas foram associados com maiores chances de
VFP. Em contraste, dis- encargos tratados em hospitais localizados
no Sul, contra a nordeste, admissão urgente, lobectomia,  3 ).
confusão, VFP foi associada com aumento da probabilidade de disfagia,
pneumonia por aspiração, tubos de gastrostomia e traqueotomia (Tabela  4 ).
VFP também foi associada a resultados de hospitalização. A mediana LOS
a partir de procedimento torácica para descarregar para a coorte total foi de
4,2 dias (intervalo interquartil [IQR] 2,4-7). Descargas com VFP teve uma
mediana do tempo de
6,4 dias (IQR 3,6-11,7), que é mais longo do que as descargas sem VFP
(mediana: 4,2, IQR 2,4-7, p valor <0,0001). custos hospitalares totais foram
mais elevados naqueles com VFP do que aqueles sem VFP [custo médio: $
27.515 (IQR $ 12.279 para US $ 28,292) vs. $ 18,028 (IQR $ 17.132 para US $
47,853), p
valor <0,0001]. Hospitalar taxas de mortalidade eram semelhantes entre
as descargas com VFP e sem VFP (3,2% vs.
3,1%, p valor = 0,9408). Após o ajuste de potenciais fundadores con-, VFP foi
associada com mais LOS e custos mais elevados de 22% (Tabela  4 ).

Impacto do VFP na Coorte Geral Thoracic Procedimento

ENT / SLP Utilização em Geral Thoracic Procedimento descargas
com VFP
complicações relacionadas com a deglutição foram mais comuns nas
descargas com VFP após cirurgia de tórax em comparação com as Havia 772 descargas com VFP na coorte torácica geral, que representa uma
descargas sem VFP. Comparado com descargas com- fora VFP, aqueles estimativa ponderada de 3738 descargas (Tabela  5 ). A frequência ponderada de
com VFP tinha cerca de 10 vezes a taxa de disfagia, 3,8 vezes a taxa de serviços ENT / SLP foi 572 (18,1%) e não há ENT / serviços SLP foram
pneumonia aspirativa, fornecidos em 2582 (81,9%). Na análise univariada, hospital grande tamanho
5,5 vezes o número de tubos de gastrostomia e 4 vezes a taxa de cama, ensinando hospitalar, hospitalar nordeste, maior pontuação de
cheotomy tra- (Tabela  2 ). Após ajuste para potencial comorbidade, cancro do pulmão, pneumectomia e procedimentos de revisão
torácicos foram associadas com um aumento da probabilidade de utilização de
serviços ENT / SLP. admissão de urgência foi associada com probabilidades
Tabela 3 seleção para trás ponderada estimativas dos parâmetros de regressão logística da
prega vocal paralisia / paresia em coorte torácica geral diminuídos de intervenção ENT / SLP (Tabela  5 ). Descargas com intervenção
ENT / SLP tinha prolongado LOS (mediana: 8,0 dias, IQR 5,8 a 12,5 dias), em
Nível OR ajustado (95% p valor
comparação com taxas de dis- sem intervenção ENT / SLP (mediana: 6,0 dias,
CI)
IQR 3,3 a 11,3 dias, p valor = 0,0328). Descargas com intervenção ENT / SLP
admissão urgente sim 0,75 (0,59, 0,95) 0,0183 tinham significativamente maior custo (média: $ 36.289, IQR $ 26.217 para US $
tamanho cama de hospital Médio de 1,25 (0,89, 1,75) 0,2027 70,251) do que as descargas sem intervenção ENT / SLP (mediana de $ 25,578,
ampla 1,53 (1,14, 2,06) 0,0051 IQR $ 15.810 a $ 43.891, p valor = 0,0013).
Pequeno Referência N/D

tipo de Hospital Ensino 1,88 (1,55, 2,29) <0,0001

região Hospital oeste 0,99 (0,73, 1,34) 0,9319

Sul 0,73 (0,58, 0,93) 0,0102 Na selecção para trás, multivariada ponderada modelo logis- tic regressão,
Midwest 0,80 (0,64, 1,00) 0,0546 grande cama de hospital de tamanho, a nordeste de hospital, maior pontuação de
nordeste Referência N/D
comorbidade, pneumectomia e lobectomia foram associados com maiores
índice de comorbidade 1,03 (1,03, 1,04) <0,0001 probabilidades de utilização de serviços ENT / SLP (Tabela  6 ).
O câncer de pulmão Dx. sim 1,96 (1,61, 2,34) <0,0001
pneumonectomy sim 4,03 (3,09, 5,25) <0,0001
lobectomia sim 0,63 (0,50, 0,80) 0,0002

segmentectomia sim 0,69 (0,48, 1,01) 0,0532 Discussão

mediastinal sim 2,90 (2,42, 3,47) <0,0001
Outros pro- cedimento sim 0,62 (0,49, 0,78) <0,0001 Entender as implicações da VFP em pacientes hav- ing operações
torácica
torácica geral é um importante com- ponente da assistência ao
complicação No. Surg 1,25 (1,04, 1,50) 0,0156
paciente. VFP após ções opera- torácica geral têm uma incidência de
associações significativas em negrito para dar ênfase 6-31%, em contraste com o 0,55% observado na amostra de
OU odds ratio, CI intervalo de confiança, Dx diagnóstico, Surg Parâmetro cirúrgica internamento [ 1 - 5 , 14 ].

13
MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador

tabela 4 As estimativas dos parâmetros do modelo linear GEE generalizada e regressões logísticas ponderados de duração da estadia de procedi- mento torácica geral para descarregar, o custo total do
hospital, a morte, disfagia, pneumonia por aspiração, traqueostomia e gastrostomia colocação do tubo intra-hospitalar

Parâmetro OR ajustado (95% CI) p valor

Vocal vezes paralisia / paresia 6,56 (5,07, 8,47) <0,0001

Ponderada logística pneumonia regressão-aspiração b

Parâmetro OR ajustado (95% CI) p valor

Vocal vezes paralisia / paresia 2,54 (1,74, 3,70) <0,0001

Ponderada de regressão logística-traqueotomia c

Parâmetro OR ajustado (95% CI) p valor

Vocal vezes paralisia / paresia 3,10 (2,16, 4,45) <0,0001

colocação logística ponderada tubo de regressão-gastrostomia d

Parâmetro OR ajustado (95% CI) p valor

Vocal vezes paralisia / paresia 2,46 (1,66, 3,64) <0,0001

regressão GEE com log link-duração da estadia de uma cirurgia para descarregar e, f

Parâmetro comprimento ajustado de estadia proporção (95% CI) p valor

Vocal vezes paralisia / paresia 1,25 (1,18, 1,33) <0,0001

regressão GEE com custo log link-hospitalar total encontro g, h

Parâmetro relação custo ajustado (95% CI) p valor

Vocal vezes paralisia / paresia 1,22 (1,16, 1,29) <0,0001

pulmonar, mediastino, disfagia, pneumonia por aspiração, complicação médica, complicação cirúrgica Weighted regressão logística-Disfagia uma
morte de regressão-hospitalar logística ponderada Eu

Parâmetro OR ajustado (95% CI) p valor

Vocal vezes paralisia / paresia 0,66 (0,41, 1,05) 0,081

uma Controlados para: admissão urgente, idade, sexo, principal pagador, estado ensino hospital, região hospital, índice de comorbidade, revisão procedimento torácica, câncer de pulmão,

lobectomia, mediastino, outro procedimento torácica, pneumonia aspirativa, disfonia, complicação médica, cirúrgica complica - ção

b Controlados para: admissão urgente, idade, sexo, raça, principal pagador, tamanho cama de hospital, o estado do ensino hospital, região hospital, índice de comorbidade, câncer de pulmão, lobectomia,

segmentectomia, disfagia, complicação médica, complicação cirúrgica

c Controlados para: admissão urgente, idade, raça, principal pagador, tamanho cama de hospital, o estado do ensino hospital, região hospital, índice de comorbidade, procedimento torácica sion revi-,

câncer de pulmão, pneumonectomy, lobectomia, segmentectomia, a biópsia pulmonar, mediastino, pneumonia aspirativa, disfagia, complicação médica, complicação cirúrgica

d Controlados para: admissão urgente, sexo, principal pagador, estado ensino hospital, índice de comorbidade, câncer de pulmão, pneumonectomy, lobectomia, pneumonia por aspiração,

disfagia, complicação médica, complicação cirúrgica

e Controlados para: admissão urgente, idade, sexo, raça, principal pagador, tamanho cama de hospital, o estado do ensino hospital, região hospital, índice de comorbidade, câncer pulmonar, revisão

procedimento torácica, pneumonectomy, lobectomia, segmentectomia, mediastino, outro procedimento torácica, disfagia, pneumonia aspirações ção, disfonia, complicação médica, complicação

cirúrgica
f comprimento ajustado do rácio estadia dá a relação entre o comprimento esperado de estadia do grupo paralisia / paresia prega vocal com respeito àquelas sem (grupo de referência). Um comprimento ajustado de

estadia proporção de 1,25 significa que o comprimento esperado de permanência de um procedimento geral para descarregar torácica do grupo paralisia vocal é, 125% do grupo sem paralisia prega vocal

g Controlados para: admissão urgente, idade, sexo, raça, principal pagador, estado ensino hospital, região hospital, índice de comorbidade, câncer de pulmão, procedimento torácica sion revi-,

pneumonectomy, lobectomia, segmentectomia, a biópsia pulmonar, mediastino, disfagia, pneumonia por aspiração, disfonia, complicação médica, complicação cirúrgica

h relação custo ajustado dá a relação entre o custo total esperado do grupo paralisia / paresia prega vocal com respeito àquelas sem (grupo de referência). Uma relação custo ajustado de 1,22

significa que o custo esperado do grupo paralisia vocal é, 122% do grupo sem paralisia prega vocal
Eu Controlados para: admissão urgente, idade, sexo, raça, principal pagador, região hospital, índice de comorbidade, câncer pulmonar, revisão procedimento torácica, pneumonectomy, a biópsia

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 MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador

tabela 5 estatísticas de resumo de características demográficas e resultados com análise univariada estratificada por utilização de serviços de Ohn / SLP no adulto NIS geral de descarga

torácica coorte Variável

Nível Sem OHN / SLP ponderada N = 3151 OHN / SLP ponderada N = 587 total ponderado N = 3738 p valor

variáveis ​de contexto do processo de

urgência / admissão emergente 0,0205

  sim 435 (13,8%) 34 (5,8%) 469 (12,54%)

 Era 0,2435

  ≥ 65 1,559 (49,48%) 251 (42,85%) 1,810 (48,44%)

 Corrida 0,1263

  Branco 2,100 (74,35%) 448 (81,11%) 2,547 (75,45%)

  De outros 724 (25,65%) 104 (18,89%) 829 (24,55%)

 Sexo 0,3328

  Masculino 1,733 (54,99%) 350 (59,61%) 2,082 (55,71%)

  Fêmea 1,418 (45,01%) 237 (40,39%) 1,655 (44,29%)

 pagador esperado primária 0,2071

  Medicare 1,575 (50,09%) 247 (42,03%) 1,822 (48,82%)

  Medicaid 302 (9,61%) 59 (10,13%) 362 (9,69%)

  De outros 1267 (40,3%) 281 (47,84%) 1,548 (41,49%)

 tamanho cama de hospital 0,0074

  Pequeno médio 788 (25,2%) 56 (9,62%) 844 (22,74%)

  ampla 2339 (74,8%) 530 (90,38%) 2,869 (77,26%)

 Ensinar o status de um hospital 0,0052

  Ensino 2298 (73,5%) 526 (89,67%) 2,824 (76,06%)

 Região do Hospital 0,0348

  Nordeste 763 (24,22%) 282 (48,11%) 1,045 (27,97%)

  Centro Oeste 733 (24,22%) 105 (17,92%) 838 (22,42%)

  Sul 1,024 (32,51%) 127 (21,65%) 1151 (30,8%)

  oeste 631 (20,02%) 72 (12,33%) 703 (18,82%)

 Elixhauser índice de comorbidade (29 co-morbidades) 0,0184

  Média (EP) 9,22 (0,4) 12,16 (1,22) 9,68 (0,42)

 diagnóstico de cancro do pulmão de pré-operatório 0,0024

  sim 2,210 (70,14%) 498 (84,87%) 2,708 (72,46%)

Pós-operatório complicações Número de

complicações médicas 0,1210

  Média (EP) 0,54 (0,03) 0,65 (0,07) 0,56 (0,03)

 Número de complicações cirúrgicas 0,1067

 Média (EP) 0,11 (0,01) 0,18 (0,04) 0,12 (0,01)

 A pneumonia por aspiração 0,3814

  sim 160 (5,07%) 19 (3,3%) 179 (4,79%)

 Disfagia 0,3782

  sim 468 (14,86%) 108 (18,36%) 576 (15,41%)

 Disfonia / distúrbio de voz 0,7630

  sim 352 (11,16%) 71 (12,17%) 423 (11,32%)

Thoracic tipos de procedimento

Pneumonectomy < 0,0001

  sim 364 (11,55%) 268 (45,7%) 632 (16,91%)

 lobectomia 0,3993

  sim 781 (24,79%) 170 (29,06%) 952 (25,46%)

 segmentectomia 0,2968

  sim 172 (5,46%) 19 (3,23%) 191 (5,11%)

 mediastinal 0,0896

  sim 1,214 (38,52%) 174 (29,72%) 1,388 (37,14%)

13
MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador

Tabela 5 ( continuação)

Variável Nível Sem OHN / SLP ponderada N = 3151 OHN / SLP ponderada N = 587 total ponderado N = 3738 p valor

 Outros procedimentos torácicos 0,2506

  sim 893 (28,35%) 134 (22,76%) 1,027 (27,47%)

 cirurgia de tórax de revisão 0,0029

 sim 631 (20,03%) 197 (33,57%) 828 (22,16%)

intervenções pós-operatórios necessários

gastrostomia 0,7963

  sim 203 (6,43%) 42 (7,21%) 245 (6,55%)

 Traqueostomia 0,1658

  sim 275 (8,73%) 30 (5,11%) 305 (8,16%)

 resultados encontro
  custos totais ajustados a 2013 USD 0,0013

 Mediana (Q1, Q3) 25578 (15810, 43891) 36289 (26217, 70251) 27518 (17542, 47141)
 O tempo de permanência de um procedimento de descarregar torácica 0,0328

  Mediana (Q1, Q3) 6,00 (3,31, 11,26) 7,99 (5,83, 12,53) 6,44 (3,69, 11,56)

Todos os valores foram estimados para produzir estimativas nacionalmente representativos para a população dos Estados Unidos. Soma de tamanhos de amostra em todas as categorias pode não ser igual à soma
ponderada total devido a valores ausentes. Outliers do total de custos e tempo de permanência foram removidos antes de resumo. p Os valores foram calcularam utilizando SAS PROC SURVEYFREQ (de segunda ordem
teste Rao-Scott qui-quadrado) para variáveis ​categóricas, e PROC SURVEYREG (Wald F
teste) para variáveis ​contínuas, o que levou o desenho da pesquisa complexa em consideração associações significativas

em negrito para dar ênfase

tabela 6 estimativas dos parâmetros de

Nível OR ajustado (95% CI) p valor
regressão logística ponderada de seleção
para trás de utilização dos serviços OHN Sexo Masculino 1,29 (0,82, 2,05) 0,2709
/ SLP em coorte torácica geral com prega
Fêmea Referência N/D
vocal paralisia / paresia
pagador esperado primária Medicaid 1,05 (0,46, 2,41) 0,9055

De outros 1,33 (0,77, 2,30) 0,3072

Medicare Referência N/D

tamanho cama de hospital ampla 2,74 (1,20, 6,28) 0,0169

Pequeno médio Referência N/D

tipo de Hospital Ensino 2,32 (0,92, 5,84) 0,0739

Não docente Referência N/D

região Hospital oeste 0,41 (0,21, 0,79) 0,0074

Sul 0,44 (0,22, 0,85) 0,0155

Centro Oeste 0,47 (0,23, 0,96) 0,0381

Nordeste Referência N/D

índice de comorbidade 1,02 (1,00, 1,05) 0,0386

pneumonectomy sim 9,68 (5,13, ​18,28) <0,0001

lobectomia sim 2,77 (1,51, 5,06) 0,0009

Outro procedimento torácica sim 1,48 (0,84, 2,59) 0,1714

complicações No. surg 1,42 (0,74, 2,71) 0,2934

associações significativas em negrito para dar ênfase

OU odds ratio, CI intervalo de confiança, Surg Parâmetro cirúrgica

diferenças metodológicas entre os estudos provavelmente explicar as diferenças
nas taxas de prevalência VFP. Por exemplo, no presente estudo, a frequência de
VFP foi determinada por códigos CID que foram utilizados para fins de facturação
tivos administrações e, enquanto que outros estudos utilizaram prospectivamente
laringoscopia para diagnosticar VFP. Além disso, nossa coorte é provável
mais heterogênea e contém mais tipos de operações para além da
lobectomia predominante e monectomy pneumonia em relatórios anteriores
[ 1 - 4 ]. Pneumonectomia e cirurgia mediastino são factores de risco
independentes

13

associada com o pós-operatório VFP (Tabela  3 ), Consistente com outros
relatórios [ 3 ]. Isto é o mais provável devido ao imity prox- do nervo laríngeo
recorrente para outras estruturas anatómicas ser manipulado, ressecado
ou divididos, tais como o timo e vasculatura pulmonar principal.
mecanismos comuns de lesão incluem cautério / calor, tração ou
transecção [ 15 ]. Apesar das taxas de prevalência variadas, VFP é um
resultado adverso com sequelas graves potencial.
Nesta coorte nacional nível populacional, VFP foi asso- ciados com os
resultados adversos de deglutição. Descobrimos que VFP identificado após
procedimentos gerais torácica foi ligada ao aumento da probabilidade de disfagia,
aspiração pneumo- nia, a colocação do tubo de gastrotomia, e colocação
traqueotomia. Além disso, as descargas com VFP tinha hospitalização
significativamente mais longos e maior custo dos cuidados. Apesar de corrico con-
para vários fatores, como comorbidades e cal medi- e complicações cirúrgicas,
outros fatores não mensuráveis, como VFP pré-operatório ou disfagia ou o estágio
do câncer de pulmão, também poderia contribuir para estes resultados adversos.
No entanto, nossos dados sugerem que VFP cado no pós-operatório iden- é um
indicador de pobres resultados relacionados com a deglutição, o que pode ser
particularmente pertinente para os pacientes undergo- ing procedimentos
torácicos. Além disso a protecção das vias aéreas durante a deglutição
prejudicada, VFP também prejudica a capacidade de tosse e secreções. Um
estudo de base populacional anterior descobriu que VFP foi um fator de risco
independente para a pneumonia, consistente com nossas descobertas [ 16 ].
Oropharyn- disfagia geal tem sido associada a um aumento da morbilidade
dramaticamente após lobectomia do pulmão e transplante [ 3 ,
17 ]. Métodos para identificar pacientes com VFP, como equipes de
treinamento para reconhecer disfonia e tela por sinais clínicos de disfagia
após a cirurgia torácica, pode levar a avaliação e tratamento mais cedo e
são dignos de tigação inves-. Zuniga et al. dados publicados mostram que
comer Assessment Tool-10 (EAT-10) marca> 9 em pacientes VFP sugerem
5 × maior risco de aspiração e isso pode ser um instrumento útil para ajudar
a orientar clínica [de tomada de decisão 18 ].
prestadores de otorrinolaringologia e SLP pode avaliar e mitigar o risco de
resultados adversos da phagia orofaríngea disfunção VFP-associado. Pacientes com
VFP podem beneficiar de intervenções SLP para identificar engolir e protecção das vias
aéreas déficits e proporcionar terapias não invasivos para aumentar a função de
deglutição como estratégias de deglutição alternativos (por exemplo, dobra Chin-, a
rotação da cabeça) [ 19 , 20 ]. ENT cirurgiões oferecer procedimentos de cabeceira e sala
de operação para atenuar disfagia e phonia disfunção de VFP através de
procedimentos cirúrgicos para medializar temporariamente ou permanentemente a
prega vocal afectada (por exemplo, goplasty laryn-) [ 21 , 22 ]. medializadora precoce de
VFP após cirurgia de tórax confere muitas vantagens, incluindo as taxas de diminuição
de infecções pulmonares pneumonia / aspiração, diminuição do número de
broncoscopia pós-operatórios, diminuição do tempo de permanência, diminuição da
disfagia, mais rápido restabelecimento da via oral
13
MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador
dieta, e melhoria da qualidade vocal [ 14 , 23 - 25 ]. No entanto, os procedimentos zação
mediali- melhorar a protecção das vias respiratórias e sintomas dyspha- gia em
muitos, mas nem todos os pacientes VFP; aqueles que continuam a demonstrar
aspiração pode demonstrar deglutição biomecânica alterada apresenta além de
fecho reduzida glot- tal que requerem tratamentos compensatórios e / ou à base de
exercício [ 6 , 8 , 26 ]. Assim, é necessária uma abordagem de equipe com SLP e
intervenção ENT para otimizar engolir fun- ção [ 26 , 27 ]. estratégias de tomada de
decisão compartilhada são necessários para informar os pacientes e familiares sobre
os resultados deglutição e determinar as melhores opções de tratamento.
Embora as razões para a obtenção ou a não obtenção ENT
avaliação / SLP e tratamento não pode ser discernida, utilização
variada foi anotado. Aproximadamente, apenas 1 em 6 casos, com
VFP teve avaliação e tratamento ENT / SLP. As descargas de uma
grande cama de hospital de tamanho, localização nordeste,
pontuações mais altas de comorbidade Elixhauser, e procedimentos
Pneumonectomia e lobectomia foram associadas com um aumento
da taxa de utilização / serviço SLP ENT. O banco de dados NIS não
fornece granularidade suficiente para explorar ainda mais os
contextos subjacentes aumentou ENT utilização / SLP, mas
podemos especular que hospitais maiores que lidam com pacientes
'mais doentes' pode ter mais robustos serviços ENT / SLP
disponíveis para sulta con-. Além disso, médicos e pessoal de
enfermagem treinamento e médico de experiência e prática de teste
padrão preferências poderia influenciar ENT utilização / SLP.
Além da morbilidade relacionada com o engolir associada com VFP após
cirurgia de tórax gerais, VFP foi associada com o aumento do hospital LOS e os
custos globais do hospital (Tabela  4 ). Para nosso conhecimento, há análises
anteriores têm relatado VFP associada com o aumento de custo / hospitalar
LOS após a cirurgia torácica geral. Aumento dos custos hospitalares são
provavelmente uma função do hospital de LOS e intervenções / procedimentos
para a VFP e resultados adversos deglutição.
limitações metodológicas padrão para esse tipo de pesquisa deve ser
reconhecido. Nossas análises dependem de um conjunto de dados
administrativo que está sujeita a codificação e erro interpretação. Há
potencial para viés misclassification sobre códigos de diagnóstico e
processuais. Potencialmente, as descargas VFP poderia ter sido avaliada
por ENT / SLP, mas um encontro a cobrar pode não ter ocorrido ou um
consultar única sem intervenção (que não pode ser discernida no conjunto
de dados) podem ter ocorrido, conduzindo a uma sub-estimativa da nossa
taxa de utilização. Além disso, o banco de dados NIS não inclui
acompanhamento ambulatorial, durante os quais adi- diagnósticos cionais
de VFP não identificados durante a internação poderia ser feita. Por último,
o banco de dados não fornece variáveis ​que representam pré-operatório
VFP que existia antes da intervenção cirúrgica.
MG Crowson et al .: Vocal Fold Paralisia / paresia como um marcador
procedimentos invasivos torácicas poderia ter tido um processo patológico que
auditivos função VFP não relacionada com lesão iatrogénica. Além disso, o banco
de dados não distingue superior versus procedimentos inferiores lobectomia do
pulmão que conferem riscos di- ferentes de lesão do nervo laríngeo recorrente
iatrogénica. No entanto, a nossa investigação fornece insights sobre VFP e os
resultados adversos relacionados com a deglutição e praticar andorinhas PAT-
relativos à utilização ENT / SLP.
Conclusão
VFP identificado após procedimentos gerais torácicas está asso- ciado com o
aumento da probabilidade de disfagia, aspiração pneumo- nia, tubos de
gastrostomia e traqueotomia. descargas VFP também tinha um LOS mais
mediana e custos hospitalares totais. Apesar desses resultados adversos, ENT
intervenção / SLP ocorreu em 15,7% das descargas VFP. A baixa taxa de
intervenção ENT / SLP à luz desses resultados é RELATIVAS À con- como
provedores ENT / SLP pode ser capaz de oferecer tratamentos tivas efi- para
mitigar os resultados deglutição adversos associados com VFP. investigações
futuras focando a variabilidade nos padrões de prática ENT / SLP eo
desenvolvimento de programas de cuidados multidisciplinares para iden- tificar
e facilitar o tratamento focado no paciente para VFP depois são necessários
procedimentos torácicos.
Conformidade com os padrões éticos
Conflito de interesses Os autores declaram que não têm nenhum conflito re-lada a este
manuscrito.
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