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o O espaço subaracnoideo estende-se de foramen magno

o A S2 no adulto
o A S3 na criança

o Como a medula espinhal termina em L1 no adulto e em L3 na criança,

a punção lombar abaixo deste nível está associada menor risco de
trauma da medula

1. O AL administrado no espaço subaracnóideo actua directamente sobre

a medula espinhal e bloqueia tudo abaixo do nível em que se injecta o
AL até as raizes sagradas
2. Bloqueia de forma semelhante ambos os lados do corpo
3. A posição sentado –
o faz com que o AL não se difunda tão alto, e dá origem a um
bloqueio em sela
o O nível do bloqueio não passa o nivel lombar
o A este nível é possível a realização de cirurgia pélvica mas não
cirurgia intra-abdominal
o Nívela baixo, evita risco do bloqueio simpático toracico
4. Posição Deitado
o O AL difunde-se até ao nível da 3ª Vertebra toracica (ponto
inferior da cifose toracica)
o Possibilita cirurgia abdomen inferior

VISITA PRÉ-ANESTÉSICA
1. Excluir contra-indicações a realização da técnica
2. Optimizar situações clínicas
3. Explicar o procedimento ao doente
4. Obter o consentimento informado
5. Confirmar jejum pre-operatório

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PREPARAÇÃO DTE
1. Acesso venoso c/ soro perfusão (LR ou SF)
2. Monitorização standard TA,ECG e SatO2
3. oxigenioterapia por CN ou ventimask
4. Efedrina (10 mg/ml) e atropina (0,5 mg/ml) preparadas ou
disponivel

5. Kitt (ou correspondente material punção esterilizado)

6. Equipamento e fármacos p/a EOT e ressuscitação

Procedimento
1. Posicionamento do doente Sentado, lateral, flexão da coluna
2. Usar técnica asséptica
3. Infiltração de AL na pele
4. Abordagem via mediana ou paramediana

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Agulhas Espinhais

o Comprimento
o A grande maioria das agulhas BSA têm comprimento de 70-90
mm
o Adequado a grande maioria dos pacientes
o Agulhas maiores são usadas
 se o paciente é anormalmente largo
 Quando se pretende passar agulha pela agulha de tuohy

o Designer da ponta
o Ponta Quincke
 Ponta biselada
 > incidência de cefaleias, corta as fibras
longitudinalmente
 Agulha em ponta de lápis (orifício lateral)
 < incidência de CPPD, afasta as fibras da dura
 > resistência a passagem dos ligamentos dando ao
anestesista um melhor sensibilidade durante a
introdução da agulha

o Largura (Gauge)
 Quanto > for o diâmetro da agulha > incidência de CPPD
 Quando mais estreita mais flexível, > dificuldade na
passagem pelos tecidos
 A utilização de um introdutor facilita a sua
passagem pelos tecidos

o Selecção da agulha
o < diâmetro possível
o Preferir pencil point
o Idosos há maior dificuldade em passar agulhas de pequeno
diâmetro, pela calcificação do ligamento interespinhoso
 Usa-se preferencialmente agulha quinck e diâmetro
22 a 25G

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Cateter Espaço SBA

o Muito pequenos
o Foram retirados do mercado pelo elevada incidência S
Cauda Equina
o Cateter desenhados para o espaço epidural
o Associados elevada taxa de complicações

Técnica
o Abordagem mediana ou paramediana
o Introduz- se a agulha, passa
o Pele
o Ligamento supraespinhoso
o Ligamento infraespinhoso
o Penetra ligamento falvum – sente-se click
o Penetra na dura-mater – sente-se click
o O sucesso é confirmado pela saída do LCR
o A velocidade de saída é inversamente proporcional ao diâmetro
da agulha,
 agulhas < 25G de diâmetro em pacientes desidratados
pode ser mm necessário a aspiração para saída LCR
o Dor /parestesias com a injecção do anestésico deve alertar para
redireccionar a agulha

Factores que influenciam o nível de bloqueio

o Factores mais importantes

1. Baricidade do AL
o Solução hiperbarica
 Densidade > LCr (>1,003-1,008 a 37º)
 Solutos tornam-se hiperbaricos adicionando glicose
 Posição trendelemburg o AL desloca-se cefalicamente
 Posição lateral o AL > efeito sobre o lado inferior
o Solução Hipobarica
 Densidade < LCr (<1,003-1,008 a 37º)
 Solutos tornam-se hipobaricos adicionando água esteril
 Posição trendelemburg o AL desloca-se caudalmente

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 Posição lateral o AL > efeito sobre o lado superior

o Solução isobárica
 Permanece no local da injecção

2. Posicionamento do paciente
o Quando injecta
o Imediatamente após a injecção

3. Dose da droga
o > dose , > nível, > duração
o O efeito é semelhante perante grandes volumes de dose <
concentrada, comparando com menor volume com
concentração >, desde que a dose seja a mesma

4. Local de injecção
o > alto nível punção, > alto bloqueio

o Outros factores
1. Idade
o Diminuição LCR
2. Volume LCR
o É < nos idosos, grávidas, e se aumento da pressão intra-
abdominal
o Bloqueio é mais alto para a mm dose
3. Curvatura coluna
o Escoliose ou cifoescoliose
o Instalação do bloqueio é mais dificil
4. Volume anestésico
5. Pressão intra-abdominal
6. Direcção do bisel da agulha
o A orientação cefálica proporciona níveis mais altos que a
orientação caudal ou lateral
7. Peso paciente
8. Gravidez

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Fármacos

o Os agentes mais frequentemente utilizados são AL e opióides

1 - Anestésicos Locais

1. Actuam bloqueando os canais de sódio da membrana axonal

2. Evitam assim a despolarização e condução ao longo do nervo
3. Actuam sobre todo o tipo de fibras nervosas
o Efeito mais pronunciado sobre as fibras mais pequenas e não
mielinizadas
o Em doses menores têm efeito preferencialmente analgésico e
vasodilatador, Há bloqueio diferencial por acção nas fibras:
 A delta – dor e temperatura e toque e fibras B pre-
ganglionares autonômicas
 Com menor efeito sobre as fibras motoras, por serem
largas e mielinizadas, Fibras A
o Em doses mais elevadas há bloqueio de todo o tipo de fibras

4. lidocaína e mepivacaína pela sua elevada lipossolubilidade apresentam

curta duração de acção,
o lidocaína associada a casos de taquifilaxia,
o limitam a sua utilização

5. Bupivacaína foi introduzida 1960

o Duração de acção mais longa
o Não associada a taquifilaxia
o Elevada cardiotoxicidade qdo administrada inadvertidamente Ev,
 pela alta taxa de ligação as proteinas
 e alta taxa de lipossolubilidade,
 acumulando-se no sistema de condução cardíaco
o Anestesia cirúrgica é obtida para com concentrações 0,75%(n
esta aconselhavel utilização na anestesia obstetrica) e 0,5%

6. Levobupivacaína
o Isomero da Bupivacaína
o < cardiotoxicidade
o longa duração acção

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7. Ropivacaína
 Análogo mepivacaína
 Longa duração acção
 < toxicidade
 < bloqueio motor, com bom bloqueio sensorial em
concentrações mais baixas

8. A escolha do AL depende
o Efeito clínico desejado
Anestesia primária / complementa a anestesia geral /
analgesia
o Duração do procedimento

2 - Opióides

1. Os receptores de opiodes encontram-se presentes desde o tronco

cerebral a medula espinhal
2. Predominam na substância gelatinosa, lamina II e corno dorsal
3. Estes bloqueiam a actividade através das fibras C da dor
4. Não interferem na fibras motoras
5. A sua administração intra-tecal ou epidural permite que atingem
concentrações muito maiores nos seus locais de acção do que
quando administradas sistemicamente
 Quando administradas sistemicamente , estes têm q
atravessar a dura, a aracnoide, penetrar no LCR e depois é
que se ligam aos receptores presentes na espinhal medula
e tronco cerebral
 A administração directamente intra-tecal , a acção é
directa sobre a espinhal medula
 Administração epidural, apenas têm que atravessar a dura
6. A rapidez com que atravessam estas barreiras está dependente da
sua lipossolubilidade
 Drogas com baixa lipossolubilidade
 Ex: Morfina
 Atravessam lentamente estas barreiras
o Progressão cefálica da droga

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1. Depressão respiratória tardia

2. Nauseas e vómitos tardios
o Inicio de acção é lento
o Duração de acção maior
 Drogas com alta lipossolubilidade
 Ex: Fentanil
 Atravessam rapidamente as barreiras e rapidamente se
ligam aos receptores
o Inicio de acção rápido
o Curta duração da acção
o Ausência de efeitos secundários tardios

3 - Outros agentes

Adrenalina
o Usada ocasionalmente
o Vasoconstrição por acção receptores alfa adrenergicos
o Diminuindo assim a reabsorção /Taxa de clearence dos agentes
anestésicos administrados

Bicarbonato Sódio
o Aumenta o pH da solução administrada
o Aumenta a concentração da forma não ionica do AL
o Acelera o inicio do bloqueio
o Não pode ser adicionada a bupivacaina porque esta precipita
para valores pH > 6,8