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ANAMNESE

Quais foram as suas melhores experiências com o esse objetivo?

O que te motiva a alcançar esse objetivo?

Pratica atualmente atividade física? Se não, qual foi sua última experiência?

Até hoje, qual sua melhor experiência com a prática da atividade física?

Qual sua ocupação atual?

Possui alguma patologia?

Possui alguma lesão osteomuscular?

Realizou alguma cirurgia nos últimos anos?

Apresenta dores em alguma região?

Utiliza algum medicamento?

Segue algum cardápio de dieta nutricional?

AVALIAÇÃO DO ESTILO DE VIDA

SATISFAÇÃO COM A VIDA

A minha vida está próxima do meu ideal

Discordo Plenamente

Minhas condições de vida são excelentes


Discordo Plenamente

Estou satisfeito (a) com a minha vida

Discordo

Até agora eu tenho conseguido as coisas importantes que quero na vida

Discordo Plenamente

Se eu pudesse viver a minha vida de novo eu não mudaria quase nada

Discordo Plenamente

ATIVIDADE FÍSICA

Sou vigorosamente ativo pelo menos 30min/dia (corrida, ciclismo, musculação)

0 a 1x Semana

Sou moderadamente ativo (jardinagem, subida de escadas, caminhadas, serviços domésticos)

0 a 1x Semana

NUTRIÇÃO

Quantas vezes você se alimenta durante o dia

<3 refeições/dia

Consumo de açúcar e doces

Todos os dias

Consumo de sal por dia (Medida = 3 sachês de 1g ou uma colher de café)

6 medidas/dia

Consumo de gorduras (frituras, salsicha, hambúrguer, bacon, etc)

Todos os dias

Consumo de fast food (lanches, salgados, empanados, snacks, etc)

Todos os dias

Consumo de carboidratos integrais (aveia, batata doce, arroz integral, massa integral)

0 a 1x Dia
Consumo de carboidratos não integrais (arroz branco, massa comum, pão francês, batata ou
outros alimentos produzidos com farinha branca)

5x ou + Dia

Consumo de proteínas (carnes brancas, carnes vermelhas magras, clara de ovo, leite,
aminoácidos, suplementos proteicos)

0 a 1x Dia

Consumo de água (copo de 200ml)

< 2 copos/dia (400ml)

Consumo de frutas e vegetais

0 a 1x Semana

ANSIEDADE

Pareço estar com pressa

Quase Sempre

Sinto-me tenso ou ansioso

Quase Sempre

ESTRESSE

Consigo enfrentar os estresses em minha vida

Quase Nunca

Relaxo e aproveito meu tempo livre

Quase Nunca

SONO

Durmo bem e sinto-me descansado

Quase Nunca

Tenho __ horas de sono por dia

0 a 2 horas
ÁLCOOL

Meu consumo médio de bebidas alcoólicas por semana é de

Mais de 20 Doses

Bebo mais de 4 doses em um ocasião

Quase Diário

USO DE DROGAS SOCIAIS E MEDICAMENTOS

Uso drogas como maconha, cocaína

Quase Diário

Abuso de medicamentos prescritos ou "sem receita"

Quase Diário

USO DE TABACO

Fumo cigarro

Mais de 10x Semana

VISÃO

1. Descreva a sua visão - Como você deseja estar em um ano? Como é o seu ideal de
fitness e bem-estar? Como é o seu estilo de vida ideal? Como se sentirá em atingir esse
ideal?
2. Desafios - Quais desafios você pode antecipar que poderão dificultar o alcance da
visão? O que te preocupa mais?
3. Estratégias - Quais novos comportamentos podem ser efetivos para auxiliar você a
realizar a visão?
4. Pontos Fortes - Quais são seus pontos fortes que você pode recorrer para te auxiliar
no alcance da visão e na superação de desafios?
5. Grau de confiança - Qual é o seu grau de confiança para atingir seu principal
objetivo?
METAS

Abaixo seguem alguns comportamentos que acreditamos que sejam fundamentais para você
acelerar os seus resultados.

Lembre-se, é importante você escolher metas em que tenha auto grau de confiança em
realizar e se lembrar durante a semana no seu comprometimento em manter essa meta!
Vamos lá?

Nutricionista

Nas próximas semanas ligarei para um nutricionista para agendar um atendimento e começar
uma reeducação alimentar!

Sim

Não

Satisfação com a Vida

Exercitarei a gratidão no meu dia a dia. Todos os dias vou parar e pensar em tudo que sou
grato (que tal fazer uma lista?).

Anotarei diariamente uma experiência positiva sobre o dia e investirei algum tempo para
refletir sobre ela (tente fazer por 21 dias consecutivos).

Enviarei uma mensagem diariamente elogiando alguém (tente fazer por 21 dias
consecutivos).

Realizarei atividades holísticas e de relaxamento (ioga; meditação; massagem;


alongamento...).

Realizarei exercícios físicos com regularidade (mínimo 3x por semana).

Aumentarei meu convívio com amigos e familiares.

Outros

Nutrição

Vou aumentar meu número de refeições no dia.

Vou reduzir meu consumo de açúcar e doces.

Vou reduzir meu consumo de gordura ou frituras.

Vou reduzir meu consumo de fast food.

Vou aumentar meu consumo de carboidratos integrais.


Vou reduzir meu consumo de carboidratos não integrais.

Vou aumentar meu consumo de proteínas.

Vou aumentar minha ingestão de água.

Vou aumentar meu consumo de frutas e vegetais.

Ansiedade

Agendarei consulta com um especialista da área (Psicólogo / Psiquiatra).

Realizarei exercícios físicos com regularidade (mínimo 3x por semana).

Realizarei atividades holísticas e de relaxamento (ioga; meditação; massagem;


alongamento...).

Evitarei o uso de álcool, tabaco e/ou outras drogas.

Reduzirei o uso de cafeína e açúcar.

Aumentarei meu tempo de sono.

Irei ler um livro na maioria dos dias da semana (no mínimo 4x por semana).

Vou parar alguns minutos do meu dia para ouvir músicas calmas e relaxantes.

Estresse

Agendarei consulta com um especialista da área (Psicólogo / Psiquiatra).

Realizarei exercícios físicos com regularidade (mínimo 3x por semana).

Irei à lugares abertos e que aumentem meu contato com a natureza.

Realizarei atividade artísticas (dança; instrumentos musicais; pintura...).

Assistirei programas de humor e comédia (teatro; seriados; filmes).

Irei ler um livro na maioria dos dias da semana (no mínimo 4x por semana).

Aumentarei meu convívio com amigos e familiares.

Evitarei o uso de álcool, tabaco e/ou outras drogas.

Reduzirei o uso de cafeína e açúcar.


Vou parar alguns minutos do meu dia para ouvir músicas calmas e relaxantes.

Sono

Agendarei consulta com um médico especialista em sono.

Vou me organizar para dormir todos os dias no mesmo horário.

Vou ler um livro antes de dormir.

Vou ouvir músicas calmas antes de ir para a cama.

Evitarei cochilos ao longo do dia.

Realizarei atividades holísticas e de relaxamento (ioga; meditação; massagem;


alongamento...).

Realizarei exercícios físicos com regularidade (mínimo 3x por semana).