COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE

ACIDENTES

Curso de Prevenção de Acidentes

Para
Componentes da CIPA
 SUMÁRIO

1 – Método de Investigação de Acidentes.....................................................03

2 – Introdução.................................................................................................03

3 – Justificativa para a escolha.............. ......................................................03

4 - Conceito de Causas e Efeitos......... .........................................................04

5 – Vantagens e desvantagens do método....................................................05

5.1 - Vantagens .........................................................................................05
5.2 - Desvantagens ....................................................................................05

6 – Princípios para Elaboração ....................................................................05

7 – Considerações sobre o método ...............................................................06

8 – Aplicação do método ...............................................................................07

8.1 – Desenho esquemático .....................................................................07
8.2 – Denominação das espinhas ............................................................07
8.3 – Inquirição das causas .....................................................................07
8.4 – Análise de resultados das espinhas ...............................................08

9 – Cuidados especiais ...................................................................................09

10 - Exemplos práticos .................................................................................09

10.1 - Quatro fatores ............................................................................09
10.2 – 6 “M” ...........................................................................................11

2
 1 – MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES
Numa investigação de acidentes é importante não buscar culpados, pois existe
grande probabilidade de o mesmo tipo de acidente se repetir e ser ainda mais grave. Desse
modo é muito importante que, na investigação, o acidentado não seja identificado (pode ser
qualquer um) e que se trabalhe com a função do trabalhador, sem fazer nenhuma referência
ao nome do acidentado. Partindo deste ponto de vista escolhemos o Método do Diagrama
de Causas e Efeitos. É um método um tanto diferente do tradicional, mas com ele podemos
ter uma idéia do todo e não apenas de um fato isolado.

2 – INTRODUÇÃO
A maior dificuldade nos processos de investigação de acidentes é que, na maioria
dos casos, o levantamento dos fatos é insuficiente para chegarmos às causas básicas. Nessa
tarefa qualquer detalhe é fundamental. Obter informações sobre o acidentado, tais como:
treinamentos realizados, presenças em palestras, horas extras, tempo de Empresa, etc.,
podem ser importantes. Conhecendo esses dados poderemos estabelecer alguns parâmetros.

3 – JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA

A justificativa para a escolha do Método 6M, está vinculada:
 À sua simplicidade de aplicação, permitindo o uso individual como
instrumento de gerência e, em sendo conveniente, como o é para a CIPA,
de possibilitar a participação coletiva para identificar/visualizar as causas de
um problema em sua totalidade, ou, mais particularmente, de um acidente;
 a premissa1 do método, de que " geralmente um problema não é decorrente de
apenas um fator, mas de um conjunto de fatores causais";
 As exigências que decorrem da análise, no sentido da necessidade de
alavancar ações para solução de problemas, o que obriga aos agentes
envolvidos no processo, a buscarem metodologias capazes de interferir nas
causas apuradas, de modo a "eliminar, neutralizar ou minimizar" os efeitos
indesejáveis -- efetivos ou esperados, que no caso da CIPA deve traduzir-
se na busca da excelência dos ambientes e dos processos de trabalho.
 A permissividade ou a exigência de utilização de outras técnicas,
decorrentes da interface do Método 6M, como pressuposto do
aprimoramento de processos e, consequentemente de análise e de solução
de problemas;
1
COUTO, Hudson de Araújo. Qualidade e Excelência em Higiene, Segurança e Medicina do Trabalho,
Ergo Editora Ltda., Belo Horizonte, 1994.

3
  a disseminação do conhecimento do método, em decorrência de cursos de
capacitação para certificação ISO ou para a adoção dos fundamentos da
Qualidade Total nas empresas;
 à necessidade de que os profissionais do SESMT e membros de CIPA,
busquem compatibilizar suas ações com a linguagem usual nos diversos
organismos empresariais, como instrumento para a eficácia em matéria de
Segurança e Medicina do Trabalho.

4 – CONCEITO DE CAUSAS E EFEITOS

A representação deste Diagrama, no formato de um peixe, facilita não só a
visualização do problema, bem como a interpretação das causas que o originam.
O efeito (acidente) é registrado na cabeça do peixe e as causas, uma em cada
espinha.
1.1 Em geral, quando se trata de um acidente, investigamos 4 causas: o ambiente de
trabalho, os agentes materiais, as características pessoais e a organização do trabalho.
Na realidade, o Diagrama de Causas e Efeitos usa 6 “M” (Mão-de-obra, Métodos,
Máquinas, Meio ambiente, Materiais e "Management " (=gerenciamento) que é outra
opção. Cabe a quem está investigando achar o melhor caminho para analisar cada
situação, procurando sempre optar por fatores mais simples, para não confundir as
pessoas. Priorizar sempre que este trabalho está em busca da redução de acidentes.
No quadro abaixo está relacionado cada “espinha” com os seus tópicos:

QUATRO FATORES SEIS “M”

Agentes materiais: Mão de Obra:
Ferramentas, instalações, máquinas,
Treinamento, motivação, habilidades.
objetos, substâncias perigosas, etc.
Ambiente de trabalho: Métodos:
Iluminação, ruído, radiações, ordenação, Procedimentos, manuais, instruções de
limpeza, etc. trabalho, etc.
Características pessoais: Máquinas:
Manutenção, proteções, condições
Conhecimentos, atitudes, habilidades, etc.
inseguras, etc.
Organização: Meio ambiente:
Formação, sistemas de comunicação, Relações interpessoais, clima, sujeira, etc.
métodos e procedimentos, etc. Materiais:
Especificações, fornecedores, toxicidade
"Management " (=gerenciamento):
Verificação, instrumentos, gerenciamento,
etc.

4
5 – VANTAGENS E DESVANTAGENS DO
MÉTODO
5.1 – VANTAGENS
Entre as vantagens do método podemos citar:

 Apresentação de todas as variáveis que podem reproduzir um acidente,

explorando ao máximo todas as variáveis possíveis;
 Direciona todos os envolvidos no processo a se comprometerem com os
resultados;
 Possibilidade de se usar o Método como ferramenta estatística para o Controle
de Qualidade Total;
 Utilização do método para se fazer um Sistema de Gestão da Qualidade (ISO
9.000 e 14.000);
 Possibilidade de se organizar as idéias geradas num brainstorming (tempestade
de ideias), técnica utilizada para motivar a participação de todos os membros
do processo.

5.2 – DESVANTAGENS
Entre as desvantagens do método podemos citar:

 Necessidade de uma estrutura organizacional favorável para ser aplicado com

sucesso, pelo simples fato de se tratar de um método diferente do tradicional;
 Necessita de pessoas que tenham percepção;
 Não sinaliza se o problema é grave ou não.

6 – PRINCÍPIOS PARA ELABORAÇÃO

 Dar liberdade de expressão, incentivando as pessoas para que exponham as
suas idéias;
 Sempre é válido “pegar carona” na idéia de um colega acrescentando algo
mais;
 Evitar fazer críticas a tópicos listados pelos colegas. Além de gerar
desmotivação, essa atitude inibe a participação daqueles que ainda não se
manifestaram;
 Apresentar fatos reais e idéias que possam viabilizar uma ação corretiva;
 Buscar medidas de controle eficazes, a partir da interpretação do Diagrama.

5
 7 – CONSIDERAÇÕES SOBRE O MÉTODO
A denominação do Método - 6M é indicativa de sua constituição ao referir-
se aos elementos básicos de apoio, para as análises das causas e efeitos, dos
eventos indesejáveis que se queira analisar.
O desenho esquemático da "espinha de peixe" é inicialmente suprido com
as indicações básicas, geralmente presentes nos mais variados processos
produtivos ou de serviços, quais sejam:

1.2 Mão-de-obra
1.3 Método
1.4 Material
1.5 Máquina
1.6 Maio ambiente
1.7 "Management " (=gerenciamento)

Nestas indicações, residem o ponto básico ou fundamental do método, na

medida em que para a sua amplitude de análise, ele estabelece as diretrizes para
que se possa aprofundar as avaliações, daí sua denominação de "diagrama de
causas e efeitos', que rejeita a adoção de juízo antecipado de que um problema
ou acidente, seja resultante de uma causa única; tem-se, portanto que, “ do
conjunto de fatores causais, não resulta apenas uma causa única, mas um conjunto de
conseqüências."

Ao aceitar esta premissa proposta pelo Método 6M, tem-se que o seu uso
para a investigação de acidentes, permite:
a) Analisar profundamente as causas de determinados fenômenos
negativos (resultados indesejáveis), procurando identificar todos os fatos causais
determinantes;
b) Explorar em profundidade as causas identificadas;
c) Utilizar o resultado das análises, para deduzir medidas técnicas e
administrativas corretas e completas para eliminar, neutralizar ou minimizar as
causas de insegurança detectadas;
d) Evitar a abordagem uni causal, que pode ensejar a adoção de
medida que não necessariamente resolva o problema, podendo inclusive, torná-lo
crônico, comprometendo a qualidade de vida das pessoas envolvidas no
processo, de máquinas, de equipamentos, de edificações, de materiais, etc., e, por
conseguinte da qualidade e da produtividade.

6
 8 – APLICAÇÃO DO MÉTODO
8.1 – DESENHO ESQUEMÁTICO
Faz-se um desenho que simule a forma de um peixe (ANEXO 1), em folha
comum, cartolina ou papel cartaz, de acordo com a característica (gerencial ou
participativa) da análise, fazendo constar na cabeça do mesmo, o resultado
indesejado, objeto da análise, indicando:
a) O que é;
b) Onde ocorre;
c) Quando ocorre;
d) Como ocorre; e
e) Sua extensão.

Em função da maior ou menor complexidade do tema que se esteja

analisando, poderá uma ou mais das indicações acima, não serem conhecidas,
não estarem presentes ou não serem relevantes, situação em que uma ou mais
indicações se mostrarão suficiente para a aplicação do método.

8.2 – DENOMINAÇÃO DAS ESPINHAS

As “espinhas do peixe" recebem as denominações dos fatores que se quer
analisar, quais sejam:
 Mão-de-obra
 Método
 Material
 Máquina
 Meio ambiente
 Management (gerenciamento)

Também aqui poderá, eventualmente, alguns dos fatores de análise não

se fazerem presentes, situação em que não se farão constar da espinha,
reduzindo-se o método para 5M ou 4M, segundo cada situação.

8.3 – INQUIRIÇÃO DAS CAUSAS

Observadas as etapas anteriores, a aplicação do método pode então ser
iniciada, analisando-se para cada um dos M, a maior quantidade possível de
"causas” a ele associadas.
A sua aplicação será tanto mais eficaz, quanto maior for a quantidade
de pessoas com conhecimento do processo, que participem dessa etapa e que
contribuam com informações sobre o evento em estudo.

7
 Pode-se distribuir folhas com o desenho esquemático do diagrama,
solicitando que indiquem para cada M as causas que acreditem que contribuíram
para o problema, pode-se fazer uma reunião com a mesma finalidade ou pode-se
afixar um cartaz solicitando ao pessoal que informem sobre o tipo de problema
que entendem que em cada M contribuiu para a ocorrência indesejada, indicada
na "cabeça do peixe".
Naturalmente que a característica de cada problema de processo ou de
gerenciamento levará o aplicador a adotar a alternativa (gerencial 2 ou participativa)
que entender mais correta ou conveniente.
É importante que em quaisquer situações, seja pré-determinado um tempo
para que os analistas contribuam com suas informações.
A adoção do método deve ocorrer da forma mais rápida possível, a partir da
ocorrência do evento, com o objetivo de não se perder detalhes do evento, que
normalmente se tornam dispersos, quando não presente a caracterização da
atualidade.

8.4 – ANÁLISE DE RESULTADO DAS ESPINHAS

A análise de resultado das espinhas compreende o ordenamento ou
organização de causas e subcausas de modo que se possa "visualizar" o mais
corretamente possível, a seqüência desencadeante do evento (acidente)
indesejável.
É uma fase de extrema importância, na medida em que das diversas
espinhas produzidas, deve-se constituir uma "espinha final" que sintetize para
cada M e entre os M, sequências lógicas capazes de permitir a visualização do
problema a ser resolvido e, se necessário permitir a elaboração de Lista de
Causas (e sub causas, causas concorrentes ou com causas), que contemple o
estabelecimento:
 De prioridades de ações para a solução (eliminação, ou neutralização,
preferencialmente e, na pior das hipóteses, minimização do problema);
 Do (s) responsável (eis) pela execução das ações;
 Da previsão de tempo para a consecução.

9 – CUIDADOS ESPECIAIS
 As causas básicas é que devem ser combatidas num primeiro momento;
 Dependendo do tipo de acidente, às vezes é conveniente usar 4 e não 6 “M”.
Esse método possibilita outras variações; o importante é adotar o critério mais
adequado para investigar o acidente;
 Não fixar uma única metodologia para a investigação de acidentes. É preciso
sim fazer um levantamento detalhado de todo o processo e, a partir dos dados
obtidos, escolher a metodologia mais adequada.

2
Gerencial: situações em que, visivelmente, o efeito indesejado está associado à uma questão de gerência

8
 10 – EXEMPLOS PRÁTICOS
10.1 – QUATRO FATORES
DECLARAÇÃO DO ACIDENTE:

O Supervisor de Manutenção Predial escalou um Pintor de uma subcontratada para

pintar algumas salas de um andar do Hospital que acabara de ser reformado e na próxima
semana estaria novamente ocupado. Todas as atividades até agora, deste profissional, tinha
sido pintar fachadas de prédios. Depois de levar o pintor até o local que seria pintado, o
supervisor simplesmente disse a ele para usar um respirador semifacial, com filtro químico
para vapores orgânicos. Com as janelas e a porta de uma das salas estavam fechadas, depois
de algumas horas, a concentração de contaminante químico havia aumentado acima do
limite de tolerância. Distraído com a tarefa que haviam lhe dado e com pressa de acabar o
serviço, pois era dia de pagamento em sua Empresa, o pintor não percebeu que a protetor
não estava lhe protegendo em função de sua barba rala. Intoxicado o pintor sentiu-se mal e
desmaiou sendo socorrido por um colega que foi lhe oferecer um pouco de café.
AMBIENTE
AGENTES DE TRABALHO
MATERIAIS

LOCAL SEM VENTILAÇÃO

USO DE TINTAS E SOLVENTES
TEMPO DE EXPOSIÇÃO

CONCENTRAÇÃO ELEVADA

INTOXICAÇÃO
USO INADEQUADO COMUNICAÇÃO
DO RESPIRADOR INADEQUADA
DESCONHECIMENTO FALTA DE
DO RISCO TREINAMENTO
FALTA DE
PLANEJAMENTO
IMPRUDÊNCIA NO
SERVIÇO AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTOS
ESPECÍFICOS

CARACTERÍSTICAS ORGANIZAÇÃO
PESSOAIS

ANÁLISE DO ACIDENTE:

9
ESPINHA TÓPICOS AÇÕES
CORRETIVAS
 Afixar Normas de
 Local sem ventilação Procedimento para ventilar o
local
Ambiente  Alertar para a importância de
 Concentração elevada de
De estar atento aos odores
contaminante químico
Trabalho exalados no ambiente
 Estabelecer pausas
 Exposição direta a agente
programadas durante a
químico
execução da atividade
 Orientar sobre a necessidade
de se manterem latas de
tinta e solvente fechadas,
Agentes
 Uso de tintas e solventes bem como do uso de luvas de
materiais
proteção. Alertar sobre os
riscos resultantes da não-
adoção dessas medidas.
 Uso inadequado do  Realizar um programa de
respirador treinamento
 Estabelecer um tempo
Características  Ansiedade estimado para execução de
Pessoais serviços
 Estabelecer um Programa de
 Desconhecimento do
conscientização de riscos de
risco
exposição a solventes e tintas
 Comunicação  Promover Curso de
inadequada reciclagem para supervisor
 Reforçar a importância de
 Falta de treinamento
adoção de práticas seguras
Organização
 Estabelecer padrões
 Ausência de Normas de operacionais para cada
Procedimento atividade com ênfase em
Segurança

10.2 – 6 “M”

10
 Para o exercício teórico do método, buscamos na obra "ACIDENTES DO
TRABALHO - Prevenção e Reparação, de José Dias Campos e Adelina Bitelli Dias
Campos, Editora LTR, 2ª Edição, 1993), a descrição de acidente de trabalho fatal.
Através das diversas descrições contidas no ritual jurídico para o caso e dos
diversos destaques feitos por nós, em negrito no relato transcrito a seguir, buscarmos
identificar, a série de questionamentos e recomendações inseridas no item 8.4, anterior, com
o objetivo de elaborar o Diagrama correspondente.

A DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

QUEDA - CINTO DE SEGURANÇA

INDENIZAÇÃO - Responsabilidade civil - Acidente do Trabalho - Morte de

obreiro - Culpa concorrente - Inocorrência - Ré que permitiu sem correta fiscalização, que
seu empregado realizasse serviço altamente perigoso sem usar cinto de segurança -
Culpa grave do empregador caracterizada - Ação procedente - Recurso provido - Voto
vencedor e vencido - Culpa grave do empregador caracterizada - Direito comum - Súmula
229 do STF - Pagamento de pensão mensal devida aos autores desde os fatos até a data em
que a vítima se fosse viva, completaria 70 anos de idade - Art. 159 e 1.537, Inc. II, do CC -
Ação procedente - Recurso provido para esse fim - Votos vencedor e vencido.

Apelação Cível n. 58.182 - 1 - São Paulo- Apelantes: Antônia Marques Pereira, por
si representando seus filhos menores - Apelada: TPA Engenharia e Comércio Ltda.

ACÓRDÃO

"Acordam em Oitava Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por maioria de votos,

dar provimento parcial à apelação, contra o voto do Relator sorteado, que a acolhia em
menor extensão.

1. Viúva e quatro filhos menores do falecido Miguel Anorato Pereira Neto,

vítima de acidente fatal durante a jornada de trabalho, moveram a presente ação de
responsabilidade civil contra TPA Engenharia e Comércio Ltda., fundada em culpa
grave desta, empregadora da vítima.

Ora, na espécie, ficou provada, à saciedade, a culpa grave da ré, ao permitir

que a infeliz vítima trabalhasse, na altura do 19 o andar de um prédio em construção,
nos serviços de desmontar um andaime ou bandeja de madeira, sem usar cinto de
segurança e sem adequada fiscalização.

Respeitosamente, não é a melhor a conclusão de que cumpria à vítima a

tomada das providências para a utilização de cinto de segurança.

11
 Na realidade, o que interessa é que a apda. Permitiu, sem correta
fiscalização, que seu falecido empregado realizasse serviço altamente perigoso sem
estar usando o cinto.

Para evidenciar a intensa culpa da ré, basta assentar que, no inquérito policial,
várias testemunhas, companheiros da vítima, esclareceram que, no dia dos fatos, não
apanharam os cintos, de vez que realizavam um serviço não perigoso, mas que, ao
depois, receberam ordens para desmontar o andaime, sem que preposto da ré
diligenciasse para que os mesmos usassem os cintos de segurança (fls. 37, 37v., 38 e
38v.).

Aliás, os depoimentos, na Polícia e em Juízo, do Supervisor de Segurança

Alfredo Napoleon Rachid Domingues, em conjunto, revelam a culpa grave da
empregadora, de vez que ele reconheceu a supra apontada alteração na realização do
tipo de serviço, bem ainda que, para centenas de empregados, havia apenas um
Supervisor de Segurança, que, assim, nada de concreto podia fiscalizar (fls. 36 v. e 52
v.). Essa testemunha, com altivez, não corroborou a notícia dada no laudo do
Instituto de Criminalística, destituída de suporte na prova oral, que, "nas imediações
do lugar onde estava sendo desmontada a bandeja foi encontrado um cinto de
segurança"(fls. 45). De toda forma, ainda que existisse esse cinto, o que admitem para
argumentar, faltou a necessária fiscalização por parte da ré. Aliás, Domingues
revelou que serviços como o que a vítima realizava quando despencou da altura do
19o andar eram sempre acompanhados por um encarregado, tendo arrematado: "que
não se recorda se estava o encarregado no local, mas deveria estar"(fls. A52 v).
Outrossim, o depoimento do Engenheiro - Chefe, Dr. Jorge Maurício Del Campo
Ortiz, também evidencia a precariedade do sistema de fiscalização.

Na realidade, para evidenciar a responsabilidade da demandada, bastam os

apontados depoimentos de Domingues, sendo irrelevante caracterizar se a vítima
morreu quando desmontava o andaime ou bandeja ou estaca em um balancim.

Inegável, pois, a culpa grave da ré, à qual, como responsável por construção de
grande vulto, tinha o dever de zelar pelo cumprimento das normas de segurança. E de
culpa concorrente, data vênia, não há como cogitar.

DECLARAÇÃO DE VOTO VENCEDOR DO DES. FONSECA TAVARES

12
 1. Meu voto, com a maior vênia, acompanha aquele do Sr. Segundo Juiz
por ter como configurada a culpa grave da reclamadada., TPA Engenharia e
Comércio Ltda. No acidente fatal sofrido por Miguel Anorato Pereira Neto, 43
anos, cearense, junto à construção existente na R. Henrique Monteiro, 169, proposta
a ação pela viúva Antônia Marques Pereira, que está a representar também os filhos
menores, ocorrida a queda da vítima do 19o andar ou 23o pavimento, e atribuído o
evento à culpa dela própria, por não estar na ocasião do fato a usar o cinto de
segurança.

Fundamentou-se o Juiz em que necessário seria que viessem os autores a

comprovar a culpa grave, assemelhada à culpa consciente do Direito Penal, em que
o vínculo subjetivo para com o fato decorre de um descaso para com a pessoa que
venha a sair lesada.

2. A evolução do Direito não pode permanecer à margem do progresso

da técnica e do desenvolvimento de outras ciências.

Em questão de infortunística, inúmeros levantamentos existem da

causalidade de acidentes-tipo, de tal maneira que não se poderia deixar de
atribuir aos responsáveis pela segurança do obreiro, negligência intensa quando
se evidencia o descuido na supervisão da forma pela qual se desenvolve o
trabalho ou ausência das mínimas cautelas que objetivam reduzir os riscos,
mormente em se tratando de trabalho construção civil, onde surge como das maiores
a incidência da vitimas fatais, perigosíssimo o trabalho desenvolvido em um 23 o
pavimento a partir do solo.

Quanto maior seja a lucidez possível relativamente à periculosidade ínsita a

certas atividades, tanto mais há de ser tido como negligente quem descure da técnica
mais sofisticada para abrandar os riscos pertinentes a tais atividades, e, sob esse
aspecto, a própria estatística traz elevada contribuição, com o retratar a insistência
dos eventos fatais junto à atividade ligada à construção civil.

Por outro lado, já se apresenta com poucos defensores o critério abstrato de

aferição da culpa, qual seja, culpa aferida em função do homo medius ou do
diligente pai de família, ou apenas do bonus pater familias. Não importa que o
homem médio pudesse ter se acautelado se estivesse no lugar do obreiro. Se fosse
este um homem médio dificilmente estaria realizando trabalho de tal maneira
arriscado. O trabalho está correlacionado ao seu próprio desenvolvimento humano e
cultural.

Dizer que o evento se deveria, no caso, à culpa do próprio trabalhador

seria fazer total descaso da situação do obreiro in concreto, e dissociar de todo o
direito da realidade que o circunscreve, neste Brasil.

13
 Talvez para o trabalhador em construção civil na Alemanha, nos Estados
Unidos no Canadá, na Suíça, na Suécia, na Inglaterra, etc.., pudesse existir culpa se
fosse encontrado a trabalhar sem o cinto de segurança. Aqui o ônus é todo do
empregador de compelir o empregado a realizar esse trabalho, com todos os
cuidados que possam ser exigíveis, e se um supervisor apenas é pouco, um
supervisor para 450 trabalhadores (fls. 39 v.), coloquem-se 50 supervisores se
necessário for, ainda que com isso venha a se reduzir o lucro da construtora.

Diante de semelhante contexto, não posso de forma alguma ver

configurada, relativamente ao evento, uma culpa do empregado concorrente ou
excludente pelo evento.

Aliás, a própria poesia da música popular já tem se tornado eco da epopéia

do trabalhador da construção civil:

"Subiu a construção como se fosse máquina,

Ergueu no patamar quatro paredes sólidas...
... num desenho mágico
Seus olhos embotados de cimento e lágrima
Sentou para descansar como se fosse sábado.

E tropeçou no céu como se fosse um bêbado,

E flutuou no ar como se fosse um pássaro.
E acabou no chão feito um pacote flácido.
Agonizou no meio do passeio público.
Morreu na contramão atrapalhando o tráfego....
(Chico Buarque de Holanda, "Construção").

Isso para não lembrar Vinícius de Moraes:

"Porém, por imprescindível

Ao edifício em construção
Seu trabalho prosseguia
E todo seu sofrimento
Misturava-se ao cimento
Da construção que crescia..."
("O Operário em Construção")

14
 Até parece que o construtor pode ser negligente sem agir com culpa grave neste
nosso pobre Brasil, mas o operário da construção jamais poderá deixar de se acautelar,
cuidando de sua rica vida, sem qualquer protesto, sob pena de deixar a família apenas a
lamentar sua tão grande irresponsabilidade.

3. Observe-se também que a estatística não pode se constituir em critério

aferidor de culpabilidade, mas ela pode evidenciar a necessidade de cautelas mais
intensas em determinados ramos de atividade e pode conduzir o Juiz à conclusão de que,
tal seja a incidência de acidentes fatais em determinada da atividade, existe --
negligenciados os deveres de fiscalização e de supervisão -- sério indício da configuração
de culpa grave, que -- dada a freqüência dos óbitos -- há de implicar em semelhante
qualificação, com inversão do ônus probandi.

A "FUNDACENTRO " ("Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e

Medicina do Trabalho") publicou em agosto de 1984 boletim sob n. º 11, no qual existe
levantamento referente a Santa Catarina, à Baixada Santista e nesta em especial com
relação a Cubatão, quanto aos acidentes pelo ramo de atividade, objeto de análise em Santa
Catarina, o período de 1982-1983, ficando aí a área carbonífera como a de maior índice de
acidentes, seguindo-se a construção civil e madeireira. Na Baixada Santista as atividades
que mais causaram acidentes foram na ordem decrescente as da Construção Civil, Trabalho
Portuário e Comércio. Em Cubatão, a Construção Civil e a Siderurgia. Na baixada, o maior
número de óbitos foi apresentado também pela Construção Civil de 35,82% e 30,00%
respectivamente para os anos de 1982 e 1983, e em Cubatão foi de 50,00% a quantidade de
óbitos havidos. Veja-se que na Baixada, num total de 20.786 acidentes do ano 1982,
29,19% (6.067) ocorreram na área da construção.

Observe-se bem que 35% desses acidentes foram fatais. A outra atividade na
Baixada com maior número de acidentes foi a portuária que ficou bem distante, na
percentagem de 15,61%. Em Cubatão, em 1982, os acidentes na Construção Civil
alcançaram 42,63% dos totais. Seguida pela Siderurgia com 13,58%, existentes 50% de
óbitos na Construção. Na Baixada em janeiro de 1983 (janeiro a novembro) continuou a
Construção à frente com 21,87%, e 30% dos óbitos por acidente. Em Cubatão, no mesmo
período, a Construção Civil era responsável por 25% dosóbi5tos, com igual percentual o
transporte de carga.

O acidente sobre que versa este recurso ocorreu nesta cidade, no bairro de
Pinheiros. As diferenças não podem ser estatisticamente elevadas, se se observar que os
acidentes - tipo no Estado de São Paulo entre 1978 e 1983 foram em número de 430.466
num total de 455.250. Nesses acidentes-tipo a vanguarda em geral se encontra com a
Construção Civil.

Esses dados são relevantes para ajustar os conceitos jurídicos à triste realidade
subjacente que denota o descaso com a segurança e a vida dos obreiros.

Onde existe excesso de acidentes, impõe-se uma especial cautela, que nunca é
excessiva, e, inexistente, há de isso implicar em configuração de culpa grave.

15
 São essas as razões aparentemente anômalas, que me levam a acompanhar o voto
do 2º Juiz, para que as categorias jurídicas não sejam dissociadas dos fatos que acarretam a
incidência de normas disciplinadoras e reguladoras da vida, em sociedade."

ANÁLISE DO ACIDENTE

A partir do descrito no acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a

propósito da ação cível movida por familiares do operário vitimado no acidente, montamos
o "diagrama de causa e efeito" contida abaixo, tomando como subsídio as partes do texto
que destacamos, para esse fim, em negrito e sob grifo.
A LISTA DE VERIFICAÇÃO, é produto da análise do DIAGRAMA 6M e
estabelece a relação de prioridades, no caso todas de extrema urgência, com vistas a
neutralizar a possibilidade de ocorrência de novos eventos, tomando como pressupostos as
causas e concausas do diagrama.
A notar, no diagrama de causas e efeitos, a não indicação de causas concorrentes
para o acidente, no atributo MÁQUINA, que na descrição do infortúnio, esteve ausente.

CONCLUSÃO

A análise, pelo Método 6M, do acidente fatal descrito, ao tomar como base as
informações da ação cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, já demonstra a
sua eficiência na medida em que caracteriza a origem pluricausal -- um de seus
pressupostos de aplicação, do acidente.

A rápida análise visual das causas elencadas nas espinhas do Diagrama de Causas
e Efeitos, permite que se conclua que as ações (todas) exigidas para garantir a execução das
atividades, com os salvaguardos de prevenção da integridade física dos operários, estão
vinculadas ao "Management" (gerenciamento), que em conseqüência indica que o acidente
e, sua vitima, foram produzidas por falhas na administração do empreendimento.

Apesar das as ações gerenciais sugeridas na Lista de Verificação requeridas para

o caso, observe-se que na espinha correspondente à MÃO DE OBRA, foi indicada como
causa concorrente para o acidente a falta de treinamento, pois mesmo que a
responsabilidade pelo acidente, manifesta juridicamente tenha sido endereçada ao
empregador, é incontestável, da ótica prevencionista que no acidente também esteve
presente o ato inadequado, que no caso atribuímos à falta (ou deficiência?) De treinamento,
uma vez que no relato jurídico, não há qualquer menção ao evento, o que certamente teria
sido, na época, acrescentado em sua defesa, pelo advogado da construtora.

Fosse o Método 6M aplicado por ocasião da efetiva ocorrência do infortúnio,

muito provavelmente, outras causas, sub-causas ou causas concorrentes poderiam ter sido
identificadas a partir do maior número de questionamentos oportunizados, o que certamente
permitiria a maior eficácia resultante da aplicação do método.

Deve ser lembrado ainda, que o Diagrama de Causa e Efeito não se esgota nas
indicações efetuadas; questionamentos aplicáveis sobre as diversas causas ali enumeradas

16
podem produzir outros diagramas, dependendo da situação organizacional da empresa, de
sua cultura, do inventário de seus acidentes, de sua situação no mercado, etc.

Finalizando, é preciso ter presente que o importante para a prevenção de acidente é

a adoção de ações pró-ativas com vistas a impedir a sua ocorrência, situação em que a
utilização do Método 6M é de extrema valia, podendo ser exercitado de modo idêntico ao
descrito ao longo deste estudo. Cabe ressaltar, entretanto, que nestas condições os
aplicadores deverão redobrar cuidados para não “simplificar as suposições das causas”, já
que em assim sendo, inevitavelmente, “ os supostos efeitos” também serão simplificados,
senão negligenciados, tornando inócuas as próprias ações pretendidas.

ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO

 MÉTODO 6 M

17
 DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITOS

MÃO-DE-OBRA MÉTODO MATERIAL

Falta de Inexistência de Cinto de Segurança

Treinamento "PERMISSÃO PARA Não disponível

Ato Inadequado TRABALHO" Inexistência

Não exigência de EPI

- Acidente c /
óbito

--------------------------------------------.-------------------------------------------------------------  - Queda 19 º

andar
Falha supervisão
Previsibilidade
Negligência supervisão - Falta cinto
Acidente segurança
Quadro deficiente

Falta de Treinamento

MÁQUINA MEIO AMBIENTE MANAGEMENT

DE TRABALHO (GERENCIAMENTO)

ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO

LISTA DE VERIFICAÇÃO / AÇÕES A SEREM EMPREENDIDAS

18
 AÇÃO EXECUÇÃO PRAZO

1. Estabelecimento de " Permissão Engenheiros/Técnicos de Imediato

Para Trabalho" para atividades de Segurança do Trabalho,
Risco, sob responsabilidade: Engenheiros de Obras,
- Engenheiros de Obras Mestres e Encarregados de
- Mestres de Obras Obras
- Encarregados de Obras

2. Revisão / Adoção Procedimentos - Engenheiros/técnicos de 10 dias

Medidas Proteção Coletiva e de Segurança do Trabalho,
Equipamentos de Proteção Engenheiros de Obra,
Individual Mestres e Encarregados

3. Análise do Quadro de Supervisão - Engenheiro Chefe / demais 10 dias

ajustes necessários componentes de Gerência

4. Treinamento Corpo de Gerência da Engenheiro Chefe, 15 dias

obra Engenheiro/Técnico de
Segurança do Trabalho

5. Treinamento dos Operários Engenheiro Chefe, 15 dias

Engenheiros de Obras
Engenheiro/Técnicos de
Segurança do Trabalho

NOTA: As ações previstas deverão produzir competente documentação formal, a ser reconhecida
pela construtora, como indispensável à manutenção da segurança da integridade física
dos empregados.

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ANEXO 1