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REFLEXÕES SOBRE 0 USO DO MÉTODO DE

ÁRVORE DE CAUSAS PELO MOVIMENTO SINDICAL

Ildeberto Muniz de Almeida e Maria Cecília Pereira Binder

Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Publicado na Revista Saúde em Debate, nº 49-50, dez/95mar/96 p. 65-72

RESUMO

São apresentadas e discutidas as possibilidades de utilização do método de árvore de causas para

investigações de acidentes do trabalho pelo movimento sindical, ressaltando-se a importância do
respeito aos princípios fundamentais do método. São também apresentadas dificuldades
vivenciadas pelos autores durante sua implantação em programa de saúde do trabalhador,
salientando-se a importância do domínio de seus conceitos fundamentais, regras e recomendaçõ
para que a aplicação do método possa resultar no aproveitamento de todas as suas
potencialidades. Os aspectos pedagógicos do método, de grande valor para a compreensão do
fenômeno acidente, são analisados do ponto de vista de sua contribuição para o movimento
sindical em termos, tanto do enfrentamento da cultura da culpa como da compreensão dos
acidentes do trabalho enquanto fenômenos pluricausais e complexos. São apontadas dificuldades
relacionadas à adoção de medidas de prevenção, identificadas a partir da análise das árvores de
acidentes investigados com o método. Por fim, apresenta-se lista de sugestões a serem
consideradas quando de sua implantação.

0 objetivo deste texto é o de estimular a reflexão e a discussão por lideranças e militantes sindicais
atuando no campo da saúde e trabalho, sobre as possibilidades de uso, pelo movimento sindical,
de método de investigação de acidentes do trabalho desenvolvido na década de 70 por
pesquisadores do Institut National de Recherche et Sécurité - INRS, França, conhecido como
Método de Arvore de Causas – ADC (5,20, 24).

Trata-se de método prático de investigação de acidentes do trabalho, baseado na teoria de

sistemas e na pluricausalidade do fenômeno acidente, considerado sintoma de disfuncionamento

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do sistema sócio-técnico aberto constituído pela empresa. Pode-se dizer que se trata ainda de
método clínico de investigação, implicando em pesquisa minuciosa dos fatores relacionados com a
ocorrência de cada acidente, denominados fatores de acidentes ou fatos e identificados
retrospectivamente, a partir da lesão. É considerado método que explora exemplarmente aspectos
envolvidos na ocorrência dos acidentes, particularmente os relativos à organização do trabalho.

Quando da aplicação do método, recomenda-se realização da investigação o mais precocemente

possível, de preferência imediatamente após a ocorrência do acidente, no próprio local do
acontecimento, com participação do acidentado, de colegas de trabalho e de técnicos que
conheçam a forma habitual de realização da tarefa que estava sendo executada.

0 método ADC é composto de quatro etapas:

1. coleta e organização de dados,

2. elaboração da árvore, seguida de sua leitura e interpretação,
3. identificação de medidas preventivas,
4. seleção de medidas preventivas a serem adotadas, acompanhamento de sua
implantação e de seu resultado.

0 método parte do pressuposto que, para ocorrer um acidente, alguma coisa variou em relaçã
forma habitual de realização do trabalho. Este é um conceito, o de variação, que constitui um de
seus fundamentos sendo que, em oposição a ele, é utilizado o conceito de fator habitual (ou
antecedente permanente) para designar fatos ou fatores de acidente presentes na situaçã
habitual de trabalho, isto é, sem ocorrência de acidente.

Como categoria de análise, utiliza-se a atividade, decomposta em quatro componentes:

indivíduo - I, considerado em seus aspectos físicos, fisiológicos e psíquicos;

tarefa - T, o que o trabalhador (indivíduo) executa (seqüência de operações, de movimentos,
etc);

material - M, máquinas, ferramentas, insumos, matérias primas, etc utilizados para o
desenvolvimento do trabalho;

meio de trabalho - MT, entendido em termos de instalações físicas, de aspectos culturais e de
relações sociais no interior da empresa.

Na fase de coleta de dados, o método requer que sejam registrados apenas fatos objetivos,
passíveis de observação, sendo vedada a emissão de juízos de valor e a realização de
interpretações. Uma vez obtida a descrição de como o acidente aconteceu, da forma mais objetiva
possível, os fatos ou fatores de acidente são reelaborados sob forma de frases curtas, claras e
precisas, de modo que cada frase corresponda a apenas um fato ou fator de acidente. Cada um
dos fatos assim preparado é classificado em variação ou fato habitual e de acordo com o
componente da atividade em que se enquadre: indivíduo, tarefa, material ou meio de trabalho.

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Terminada essa primeira etapa, a árvore deve ser elaborada o mais precocemente possível,
recomendando-se que essa elaboração seja coletiva, com participação das pessoas direta ou
indiretamente envolvidas no acidente. Nessa fase, é imprescindível a identificação das relaçõ
lógicas existentes entre os fatos ou fatores de acidente pois a árvore, na verdade, constitui um
diagrama de causalidade, cabendo destacar a importância da diferenciação entre relações lógicas
e relações cronológicas. Elaborada a árvore, ela é então lida e interpretada, visando a
compreensão mais abrangente possível de como o acidente aconteceu.

As etapas seguintes, terceira e quarta, relacionam-se com a prevenção e constituem a finalidade

da aplicação das duas primeiras. São as medidas de prevenção identificadas, selecionadas e,
sobretudo implantadas que evitarão a repetição do mesmo tipo de acidente, de outros
semelhantes, ou ainda, de acidentes em cuja origem pudessem vir a estar implicados fatores
identificados na análise.

Cabe salientar que a árvore de causas propicia a visualização de vários fatores implicados na
ocorrência do acidente, facilitando sua compreensão e mostrando de forma pedagógica tratar
de fenômeno pluricausal e, freqüentemente, bastante complexo. A árvore, por sua representaçã
gráfica de fácil apreensão e, sobretudo, por conter apenas fatos desprovidos de emissão de juízos
de valor e de interpretações, facilita também a comunicação e o diálogo entre os diferentes
interlocutores durante a discussão do acidente (19, 20).

Uma vantagem importante do método ADC reside na não exigência de conhecimento a priori do
processo de produção e de trabalho por parte do investigador, desde que esse disponha de
interlocutor capaz de fornecer as informações que vier a solicitar no decorrer da investigação do
acidente.

Como aspectos menos favoráveis, cabe mencionar que o método é apenas aparentemente fácil de
ser aplicado, exigindo domínio da linguagem, treinamento e reciclagens periódicas para sua
adequada utilização. Além disso devido à necessidade de descrever minuciosamente como foi o
desenrolar dos acontecimentos que culminaram com o acidente, de identificar, elaborar,
classificar e organizar os fatores de acidente, construir a árvore etc., consome tempo considerável,
não tendo sentido sua aplicação indiscriminada (5).

Prevenção de Acidentes: Estabelecimento de Prioridades

Os acidentes de trabalho, sem dúvida, constituem importante problema para os trabalhadores

pelo número de mortes e de mutilações que provocam anualmente (1, 2, 7, 17) e, na luta contra
esse fenômeno, cabe primordial papel aos seus sindicatos.

As condições gerais de segurança do trabalho podem ser conhecidas através de dados sobre a

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ocorrência e distribuição dos acidentes do trabalho, gravidade das lesões deles decorrentes, tipos
de acidentes mais freqüentes, tipos de acidentes que, com maior freqüência provocam lesõ
graves, etc. Estudos baseados em dados quantitativos (taxas de freqüência e de gravidade, número
de incapacitações permanentes - parciais e totais - numero de óbitos, custos econômicos e
financeiros dos acidentes, etc.) sem dúvida são importantes para definições de prioridades em
termos de prevenção.

Assim. por exemplo, a análise de acidentes graves e fatais revela que, em sua maioria, s
acidentes ou que ocorrem no trânsito, envolvendo veículos ou na construção civil envolvendo
quedas em altura e soterramentos. Estudos recentes mostram a violência urbana como fator
causal não negligenciável de acidentes de trabalho graves e fatais ocorridos no espaço da rua
acidentes de trajeto (17). No caso de amputações de dedos e mãos, estamos diante de acidentes que
majoritariamente envolvem máquinas com zonas de operação abertas e, ou partes móveis
desprotegidas (1, 29).

Se são de utilidade para a definição de prioridades, os estudos quantitativos fornecem poucas

informações sobre a situação de trabalho em que cada acidente ocorreu (2). Obviamente, quando
a situação de falta de segurança é evidente, como nos exemplos mencionados no parágrafo
anterior, pode-se afirmar que a prevenção deve começar pela aplicação da legislação em vigor,
sendo as inspeções, o método de escolha.

O Acidentado do Trabalho: de Vítima a Culpado

Um aspecto importante a ser considerado ao se pensar a questão da prevenção dos acidentes diz
respeito às concepções desse fenômeno que a experiência quotidiana ainda nos tem revelado.
Entre trabalhadores, militantes e dirigentes sindicais, membros de comissões internas de
prevenção de acidentes - CIPA, técnicos de segurança, diretores de empresa, enfim, entre
profissionais com formações as mais variadas, constata-se ainda a persistência da concepçã
fatalista acerca dos acidentes do trabalho que, atribuídos ao azar, ao destino, à vontade de Deus
são, a partir dessa ótica, inevitáveis!

No Brasil, durante décadas, a formação de profissionais de segurança foi calcada na concepção de

que os acidentes do trabalho são causados por atos inseguros - entendidos como ações voluntárias
ou involuntárias do próprio acidentado - e por condições inseguras. Essa concepção dicotômica,
pauci-causal, aliada à identificação de responsável pela ocorrência do acidente, tem contribuí
enormemente para a culpabilização do acidentado. Cabe ressaltar que o encontro de culpado, em
geral encerra a investigação, fazendo com que ambientes e condições de trabalho permaneçam
intocados. Em outras palavras, não se faz prevenção.

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Nesse contexto, o acidente é erroneamente entendido como fruto de descuido, negligência,

imprudência, falta de atenção etc, do próprio acidentado e, nessas condições, as medidas de
prevenção - se é que podem ser consideradas como tal - consistem basicamente em recomendaçõ
para prestar mais atenção, tomar mais cuidado e outras do gênero, conforme já demonstraram
alguns autores no Brasil e no exterior (4, 8, 32, 33, 34).

A concepção dicotômica, simplista e pauci-causal de fenômenos complexos e pluricausais como

são os acidentes do trabalho pode ter sérias implicações para a prática sindical, na medida em que
propicia o prevalecimento da falsa noção de que o acidente geralmente resulta de causa única e
imediata, ou seja, de ato inseguro do trabalhador e o que é pior, contribui para a difusão da id
de que o acidente é algo natural no mundo do trabalho.

Para ilustrar a difusão desta concepção, tome-se, como exemplo, um acidente domiciliar banal
que ocorre quando uma criança, ao pegar uma garrafa de vidro com água na geladeira, deixa
escapar de suas mãos, o que faz com que se espatife no chão. Nessas circunstâncias o que costuma
ocorrer é a criança ser advertida, algumas vezes aos berros, por sua falta de cuidado ou por seu
comportamento desastrado, aceitando-se, sem questionar, o fato da segurança depender
exclusivamente de seu comportamento, passando ao largo do fato de estar sendo utilizado
recipiente de vidro, acessível a mãos infantis, para água na geladeira! Isto significa a aceitaçã
tácita de situações extremamente frágeis do ponto de vista da segurança, no caso, doméstica.

Embora há cerca de 20 anos conhecimentos de engenharia de segurança, de psicologia, de

ergonomia. de segurança de sistemas indiquem que, quando a segurança depende exclusivamente
ou quase exclusivamente do desempenho do trabalhador na execução de tarefa, está-se diante de
situação extremamente frágil ou de insegurança (3, 30).

Em nosso país, em passado relativamente recente, particularmente durante a ditadura militar,

instituições oficiais com atuação na área Saúde e Trabalho tiveram participação, através de
cursos e da elaboração e distribuição de materiais de divulgação sobre acidentes do trabalho, que
contribuiu com a cultura da culpa fazendo com que esta continuasse prevalecendo entre nós (21,
22, 23, 25, 28). Isto ocorreu em que pese a evolução dos conhecimentos sobre acidentes do
trabalho que ocorria em outros países nos quais já prevalecia a concepção pluricausal em relaçã
a esses fenômenos. A própria maneira como as noções de ato inseguro e de condições inseguras
foram apropriadas entre nós revela distorções em relação à concepção de Heinrich (11), autor das
mesmas e segundo o qual, a empresa é responsável pelo que acontece em seu interior.

No Brasil, ainda hoje, a culpabilização dos acidentados sobrevive e encontra defensores,

apontando para o que pode ser considerado como resultado do processo social de construção da
culpa, ocorrido ao longo de décadas. Cohn e colaboradores (8) denominam esse processo de
produção da consciência culposa. Binder e colaboradores (4), analisando como CIPA de empresas
utilizam o modelo de investigação de acidentes contido na Norma Regulamentadora Nº
concluem que, pressupondo que os acidentes são fenômenos unicausais (registro no singular de
causa do acidente) e preconizando a identificação de responsável pelo acidente, esse modelo induz
culpabilização do acidentado.

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Razões para Utilização do Método ADC pelo Movimento Sindical

Inicialmente, cabe dizer que, na França, onde o método ADC foi desenvolvido, organizaçõ
sindicais de trabalhadores tem contribuído para sua difusão como instrumento útil na luta contra
os acidentes do trabalho 13, 14, 16).

Sem dúvida, uma forte razão para aplicação do método ADC por profissionais do movimento
sindical decorre de suas potencialidades enquanto ferramenta capaz de auxiliar a superação da
cultura da culpa.

Interditando emissão de juízos de valor e interpretações, o método ADC elimina do vocabulá

dos investigadores treinados em sua aplicação, expressões como descuido, negligência, exposiçã
desnecessária ao perigo, etc, fazendo com que apenas fatos passíveis de serem observados sejam
registrados. Sua utilização é incompatível com a concepção de acidente como fruto de ato
inseguro / condição insegura. Por outro lado, diante dos vários fatos ou fatores de acidente que
geralmente compõem a árvore torna-se difícil a atribuição de culpa ao trabalhador pelo acidente
que o vitimou.

A árvore de um acidente, na qual vários fatores estão inseridos de forma articulada e lógica,
constitui instrumento pedagógico que permite demonstrar com facilidade a natureza pluricausal e
a complexidade dos acidentes, facilitando a interlocução entre os vários envolvidos na análise e,
mais uma vez, dificultando culpar o acidentado.

Na medida em que a árvore permite desnudar fatores, ainda que remotos em relação à lesão, mas
nem por isso menos importantes na produção do acidente, mostrando simultaneamente como eles
se relacionam entre si, contribui para a compreensão do fenômeno de forma abrangente com
conseqüências positivas em termos de prevenção.

Cabe assinalar também que, se os estudos quantitativos já mencionados são úteis no

estabelecimento de algumas prioridades, eles não são capazes de esclarecer os mecanismos que, no
interior da empresa, produzira o acidente.

Dificuldades para a Implantação do Método

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Embora inicialmente o método pareça simples, na verdade sua aplicação exige domínio de
linguagem suficiente para que o acidente seja descrito de forma precisa e clara, que os fatos sejam
elaborados sob forma de frases curtas, etc. Sobretudo é imprescindível o conhecimento de seus
conceitos fundamentais, o respeito aos seus princípios e regras, de modo que, sendo aplicado
corretamente, seja possível atingir o objetivo de esclarecer como o acidente ocorreu, superando o
vício de procurar culpados, o que em nada contribui para a prevenção.

As dificuldades expostas acima tem sido chamadas de dificuldades intrínsecas do método e est
relacionadas ao domínio do mesmo. No Brasil, cabe acrescentar ainda sua pouca difusão atrav
de textos em português e que o abordem com a necessária profundidade. As publicações originais,
em francês, com o decorrer do tempo foram sendo objeto de aperfeiçoamentos que permaneceram
esparsos em varias publicações de difícil acesso. Isso certamente acabou contribuindo para o
abandono, entre nós, de princípios fundamentais do método, revelado pela análise de algumas
publicações (15, 18).

Na utilização do método pelo Programa de Saúde do Trabalhador de Botucatu, tem-se observado

que as investigações de acidentes, realizadas por profissionais que não pertencem ao quadro das
empresas, entre 15 a 30 dias após sua ocorrência, tem apresentado dificuldades para a
reconstituição do cenário em que ele ocorreu, o que, entretanto, não tem impedido sua aplicaçã
(5, 6).

Nossa experiência mostrou que, quando se inicia o uso do método, nem sempre é fácil evitar erros
na identificação do que é fato, julgamento ou interpretação e, caso não seja dada a devida atençã
para esse aspecto, corre-se o risco de incorrer em falha grave. É preciso estar sempre atento para
não elaborar árvore de culpados, expressão cunhada, já alguns anos, por pesquisador do INRS.

Outra dificuldade também detectada - e sofrida por nos no início - diz respeito ao estabelecimento
de relações entre fatos ou fatores de acidente, com ocorrência de confusões freqüentes entre
relações lógicas e relações cronológicas. Na aplicação do método, quando da elaboração da árvore,
tem grande importância o estabelecimento das relações lógicas.

Em algumas ocasiões tem sido difícil a obtenção de consenso sobre os fatos ocorridos. Nessas
situações, se não conseguirmos por meio de estudo do processo de trabalho ou da técnica utilizada
ou por meio de obtenção de novas entrevistas, obter informações esclarecedoras, temos optado
pelas informações fornecidas pelo acidentado.

A adequada implantação do método enfrenta dificuldades de outra natureza e que já foram

apontadas como mais importantes que as referidas acima. Estas dificuldades foram observadas
em empresas francesas por Meric (19) que as denominou de dificuldades extrínsecas, para indicar
que não estavam relacionadas à adequada apropriação do método pelos profissionais que se

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propunham a utilizá-la. Apesar da aparente adoção do método por algumas empresas francesas,
com elaboração árvores de causas tecnicamente corretas, estas não apresentavam melhorias ou
progressos quanto à segurança do trabalho.

Na verdade, a adoção efetiva do método ADC exige mudanças no funcionamento social da

empresa, implicando na melhoria do diálogo entre profissionais de escalões hierárquicos
diferentes, possibilitando que funcionários de escalões inferiores exponham, livremente e sem
perigo de sanções, pontos de vista divergentes dos de seus chefes para que medidas de prevençã
sejam identificadas, selecionadas, implantadas e acompanhadas (19, 26).

Analisando a implantação do método ADC em duas grandes empresas francesas, Pham (26)
observou que aquela que havia estabelecido previamente os objetivos dessa implantação, os
recursos a serem utilizados e o tempo a ser dedicado às analises dos acidentes, ou seja, a empresa
na qual a implantação do método ADC era parte da estratégia global de segurança do trabalho,
obteve melhores resultados.

Em estudo sobre a implantação do método em usina atômica francesa (9) foi observada a
existência de freios e autocensura na investigação dos acidentes. Entre as causas apontadas para
tal fato, destacaram-se: a) o temor de fazer emergir o papel real de superiores hierárquicos na
origem dos acidentes e as possíveis sanções daí decorrentes; b) a ausência de autoridade, da área
de segurança. para agir em relação aos antecedentes mais distantes da lesão; c) a prática de
restringir as investigações aos limites alcançados pela função da segurança, delimitando a
dimensão da investigação. Estas três condições, intimamente relacionadas, põem em relevo as
influências que as relações de poder no interior da empresa podem ter em relação às práticas de
investigação de acidentes, mesmo quando a iniciativa de implantação do método foi decisão da
própria empresa.

Em Botucatu. atuando em contexto de mobilização sindical incipiente, as melhorias observadas

em termos de mudanças na prevenção são ainda isoladas ou pontuais. Para uma instituiçã
externa á empresa a superação de resistências desenvolvidas no interior dessa, em relação
conclusões e recomendações formuladas a partir da aplicação do método tem sido muito pouco
satisfatória.

Em nossa opinião, isso se deve, em parte, ao fato de aplicarmos o método para investigação de
acidentes em cuja gênese encontram-se, particularmente, fatores relacionados a aspectos da
organização do trabalho, não contemplados nas Normas Regulamentadoras – NR.

Uso do Método ADC pelo Movimento Sindical

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Infelizmente não são conhecidos relatos de experiências sindicais de utilização do método, apesar
da existência de iniciativas de sindicatos em sua difusão (10, 31). Também não existem relatos de
avaliações de desempenho na aplicação do método por parte de profissionais treinados em cursos
patrocinados pelo movimento sindical, bem como acerca de resultados do uso do método em
termos de mudanças nas práticas sindicais frente aos acidentes de trabalho ou de conquistas de
melhorias de condições de segurança do trabalho.

Hodebourg (13), sindicalista francês, apresenta relato sobre a utilidade do método no

enfrentamento da culpabilização do acidentado em caso de acidente aéreo em que a causa
inicialmente apontada havia sido erro humano, quando, na realidade, vários fatores estavam
implicados, como ficou evidenciado pela aplicação do método.

Do nosso ponto de vista, dentre os objetivos de utilização do método ADC pelo movimento sindical
está o de analisar os acidentes de trabalho de modo a evidenciar sua pluricausalidade e
complexidade, possibilitando contraposição à cultura da culpa, a sensibilização de trabalhadores e
de diretores de empresas, de modo a contribuir para a prevenção desses fenômenos sabidamente
previsíveis e preveníveis.

Em relação às dificuldades intrínsecas, será necessário encontrar estratégias adequadas que

facilitem a apropriação do método por trabalhadores e sindicalistas com diferentes formações de
modo a propiciar sua utilização sem deturpações ou simplificações que possam limitar seu
potencial em termos de prevenção. O encontro de abordagens pedagogicamente adequadas é sem
dúvida um desafio a ser enfrentado e superado.

No nosso entender, é necessário que o movimento sindical estabeleça claramente os objetivos

pretendidos com a utilização do método e, ao mesmo tempo, defina mecanismos de avaliaçã
desses objetivos. Registrar o número de intervenções em ambientes de trabalho a partir do estudo
dos acidentes, acompanhar medidas de prevenção sugeridas quanto à sua implantação e ao seu
impacto, verificar se fatores de acidente já identificados continuam participando da ocorrência de
novos acidentes, sobretudo após negociações durante as quais foram solicitadas sua eliminaçã
são exemplos de parâmetros a serem utilizados nessas avaliações.

Certamente serão de grande importância as negociações com o patronato para obtenção de

condições que facilitem a utilização do método e o respeito às suas regras, como por exemplo,
rapidez na notificação aos sindicatos dos eventos a serem investigados, facilidades de acesso aos
locais de ocorrência dos acidentes, possibilidades de realização de fotografias, etc. Esta,
provavelmente a curto prazo, não será uma conquista fácil. Entretanto, se conseguida em algumas
empresas, tal avanço poderá ser usado como demonstração para outras.

Outros pontos não menos importantes relacionam-se ao desenvolvimento de mecanismos que

viabilizem a participação dos trabalhadores em investigações de acidentes e na elaboraçã
coletiva das árvores, assim como na identificação, seleção e acompanhamento da implantação de

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medidas de prevenção.

Enfim. deve-se ter sempre em mente a necessidade de que os meios necessários sejam colocados
disposição dos investigadores para que possam, se necessário, afastar-se da empresa, visitar o
acidentado em sua residência, utilizar assessorias, ter acesso a profissionais de diferentes escalõ
hierárquicos da empresa, e tudo o mais que for julgado importante para a realização de uma boa
investigação.

É importante lembrar sempre que a finalidade do método ADC é a de contribuir para a

prevenção de acidentes e, assim sendo, sua aplicação só está completa quando se atinge sua quarta
etapa, ou seja, seleção. implantação e acompanhamento dos resultados das medidas de prevençã

A experiência sindical de formulação de reivindicações, de mobilização de trabalhadores e de

condução de lutas certamente será útil na hora de enfrentar as dificuldades dessa quarta etapa,
cabendo lembrar que, em determinadas situações, organismos de controle como os do Ministé
do Trabalho, o Ministério Público, os programas de saúde do trabalhador, os centros de
referência em saúde do trabalhador poderão ser acionados.

Como dificuldade adicional, cabe mencionar as relacionadas à formulação de reivindicaçõ

quanto a aspectos de segurança do trabalho não contemplados pela legislação brasileira, como por
exemplo os referentes a organização do trabalho que, como já foi mencionado, o método ADC
identifica de forma exemplar. Geralmente tais aspectos assumem particular importância em
situações nas quais os problemas tradicionais de engenharia de segurança - proteções de
máquinas, aspectos relacionados à inadequação de postos de trabalho, de modos operatórios
perigosos - já foram solucionados.

Simard (30), para quem a prevenção apresenta inegáveis vantagens econômicas, questiona o fato
de poucas empresas assumirem plenamente a gestão de riscos, mesmo considerando os ganhos em
termos de produtividade e sua opinião é que as empresas não operam segundo modelo de pura
racionalidade econômica mas, sobretudo, em função do estado das relações sociais e da evoluçã
cultural da sociedade. Este autor acrescenta que a prevenção ainda não existe como um
movimento social e. nos domínios do trabalho, sua existência encontra fortes resistências por
questionar interesses estabelecidos, notadamente aqueles dos engenheiros de produção admitir a
imperfeição da organização sócio- técnica do trabalho por eles concebido.

Na construção do movimento social pela prevenção de acidentes do trabalho, a escolha das

ferramentas, no caso, do método ADC é apenas parte das estratégias necessárias. É importante ter
em mente não apenas as potencialidades dessas mas, principalmente de seus limites. Wisner (35)
assinala que é costume limitar as investigações de acidentes ao âmbito interno da empresa em que
o acidente ocorreu e afirma que, no caso de catástrofes, a busca de suas origens deve retroceder
ainda mais, ultrapassando o registro das responsabilidades funcionais dos operadores e de seus
superiores, dos responsáveis pela concepção e instalação dos dispositivos técnicos, para chegar

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definição das responsabilidades dos que determinam as condições econômicas e sociais -

mesmo políticas - nas quais o dispositivo perigoso foi concebido, instalado e explorado.

Será que este nível de aprofundamento nas investigações deve existir apenas em casos de
catástrofes!

Antes de finalizar cabe assinalar que o método ADC é um dos, não o método de investigação de
acidentes. Não tem indicação para investigar todo e qualquer acidente. Por sua complexidade,
necessidade de profissional treinado, e dispêndio de tempo não tem indicação de utilização em
situações de perigo evidente como já comentado anteriormente. Tais situações, geralmente podem
ser identificadas através de inspeções, com descrições de como o acidente aconteceu.

0 método ADC constitui ferramenta que deve ser utilizada no âmbito de uma política de saúde do
trabalhador global do movimento sindical. Em nossa opinião, a adoção desse método como
medida isolada, provavelmente apresentará resultados pouco expressivos.

Os acidentes do trabalho, entretanto, apresentam uma dimensão que não pode ser esquecida que
a da violência e da negação de direitos de cidadania. Os acidentes envolvem aspectos técnicos.
abordáveis por métodos de investigação dentre os quais se situa o ora exposto e analisado. Mas,
sobretudo, os acidentes envolvem aspectos jurídicos e sociais. Sua ocorrência denuncia a violência
a que os trabalhadores estão submetidos nos locais de trabalho, indicando que, nesses espaços, a
condição de cidadania. de usufruto de direitos sociais e individuais previstos em lei, ainda não est
sendo respeitada. Autores que estudam o acidente como forma de violência (8, 12) lembram que,
lutar contra as causas dos acidentes, e lutar pelo controle do planejamento e organização do
trabalho, o que inclui melhorias de condições de higiene e segurança.

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Os Autores agradecem a colaboração da Profª Drª Massako Iyda, socióloga e colega do

Departamento de saúde Pública da faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista – UNESP.

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