Reumato – aula II

2º gaveta: COLAGENOSES

Colagenose: doenças inflamatórias sistêmicas autoimunes idiopáticas (não se sabe etiologia). O alvo é o
tecido conjuntivo com manifestação específica daquele órgão. A resposta antígeno - anticorpo causa uma
resposta inflamatória sistêmica.

1- Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

2- Síndrome de Sjogren (SJ)
3- Dermatopolimiosite (DPM)
4- Esclerodermia (ED)
5- Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES): protótipo das doenças idiopáticas autoimunes

Epidemiologia: mulher jovem (15-45 anos), negras
Padrão de surto e remissão
Diagnóstico: clínica + presença do anticorpo
Tratamento: uso de corticoide; imuno modulador

Qual órgão alvo de lúpus? Pode ser qualquer órgão.

Doença das “ites” e das “penias”: LES faz tudo, mas nem tudo é considerado para fechar o diagnóstico
 Pele (dermatite)
 Serosas (serosite)
 Rins (nefrite)
 Articulações (artrite)
 Hematológicos (penias)
 SNC (cerebrite)

Patogenia: é uma doença idiopática, mas tem um conjunto de fatores de risco. O LES é resultado da ação de
diversos autoanticorpos, produzidos por um desequilíbrio no sistema imunológico. Quando os anticorpos se
ligam aos antígenos, formam-se imunocomplexos que ativam o sistema complemento, dando início ao
processo de quimiotaxia e inflamação tecidual.
 Deficiência C2 e C4 (componentes iniciais da cascata do complemento): reduz a opsonização das
células apoptótica, aumentando sua meia vida e uma exposição duradoura às células apoptóticas
facilita o desenvolvimento da autoimunidade.
 Presença HLA DR2 e DR3
 Tabagismo
 Estrogênio (hormônio estimulador da autoimunidade)
 LUZ ULTRAVIOLETA: luz poder desencadear LES, tanto que no verão aumenta casos de LES. A radiação
que chega na pele, havendo uma fragilidade no DNA, causa lesão no DNA da célula que passa a se
comportar como antígeno.
 Medicamentos do LES fármaco-induzido: hidralazina, procainamida e d-penicilamina.
 Tudo isso desencadeia formação de autoanticorpos!
Autoanticorpos do LES
ANTI-NUCLEARES: FAN
 Anti-DNA dh (dupla hélice ou nativo)
o Ele é o do rim! Causador da nefrite lúpica
o 2º mais específico
o Marcador da atividade da doença (para ver momentos de surtos)
 Anti-histona: marcador do LES fármaco induzido. Medicações mais associadas: hidralazina,
procainamida e d-penicilamina. O acometimento renal não descarta LES fármaco-induzido, já o
acometimento neurológico descarta. Os anticorpos anti-histonas são encontrados em até 70% dos
casos de LES idiopático.
 Anti-ENA (antígeno núcleo extraível):
o Anti-sm: mais específico de todos (se tem ele é LES!). Porém está presente em apenas 30%
dos pacientes com LES.
o Anti-RNP: doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)
o Anti-La (SS-B):
 Sjogren
 Quem tem esse, não tem o anti-DNA  nefroproteção por não ter nefrite lúpica
o Anti-Ro (SS-A):
 Sjogren
 Lúpus neonatal: anti-Ro da mãe passa a placenta e lesa a via de condução cardíaca
do feto que nasce com BAVT congênito.
 98% dos LES são FAN + e 2% FAN-. Quando FAN – é anti-RO
 Não gosta da pele: lúpus cutâneo subagudo e fotossensibilidade
ANTI-CITOPLASMÁTICOS:
 Anti-P: psicose
ANTI-MEMBRANA:
 Antilinfócito, anti-neurônio, antiplaqueta, anti-hemácia
 Antifosfolipídeo: desencadeia cascata da coagulação  trombose
o Anticoagulante lúpico
o Anti beta2 glocoproteína
o Anticardiolipina

FAN: fato anti nuclear  representa qualquer anticorpo que ataca o núcleo. FAN é um teste para avaliar se
tem algum anticorpo contra a própria célula naquele paciente: quando “acende” o núcleo na análise. Porém,
parte do citoplasma também é capaz de acender (anti-P), que passa a ser considerado um FAN.
 O anti-Ro, quando FAN dá negativo, faz uma técnica mais complexa para verificar se o anti-Ro vem positivo,
ou seja, 100% dos LES é FAN +, mas o exame só detecta em 98%: exame é altamente sensível para a detecção
de LES. Esse exame é de exclusão de LES, ou seja, se vem FAN negativo descarta LES. É um bom teste de
triagem para LES. O exame mais importante para o LES, é o FAN.
 Considera-se significativo um título > 1:80

Diagnóstico: 11 critérios diagnósticos (ACR – colégio americano de reumatologia): tendo 4 ou > = LES; 3
critérios = LES provável.
 Pele; mucosa
o 1. Rash malar
o 2. Fotossensibilidade: áreas expostas ao sol inflamam e ficam vermelhas
o 3. Lúpus discoide: lesão profunda que tem centro atrófico e deixa cicatriz fibrótica. Acomete
mais couro cabeludo (não nasce mais cabelo) e orelha.
o 4. Úlceras orais: indolores
 Articulações
o 5. Artrite não-erosiva de duas ou mais articulações: ter duas ou 20 não faz diferença
  Tecido conjuntivo (serosas)
o 6. Pleura (pleurite) ou derrame pleural ou pericárdio (pericardite) ou derrame pericárdico.
Vê se tem esse critério pelo raio X de tórax
 Tendo só esses 3, é um “Lúpus brando”: lúpus fármaco induzido – PHD (procainamida [maior risco],
hidralazina [mais comum] e d-penicilamina).

 Hematológico
o 7. Penias:
 Anemia hemolítica (reticulócitos > 3%): viu uma vez só já é dx
 Leucopenia < 4000 (2x): precisa ver no mínimo 2x para ser dx
 Linfopenia < 1500 (2x): precisa ver no mínimo 2x para ser dx
 Plaquetopenia < 100.000: viu uma vez só já é dx
 “Lúpus moderado”

 Renal
o 8. Proteinúria > 500mg/dl OU EQU com > ou = 3 + de proteína OU cilindros celulares
 Neurológico
o 9. Convulsões ou psicose (sem outra explicação). A primeira manifestação neuropsiquiátrica
(neuro-lúpus) do LES ocorre nos primeiros 5 anos após o início da doença.
 “Lúpus grave”

 Imunológico
o 10. FAN positivo
o 11. Anti-DNA OU anti-sm OU antifosfolipídeo

Tecido Critérios
1. Rash malar
Pele/mucosa 2. Fotossensibilidade “Lúpus
3. Lúpus discoide brando”:
4. Úlceras orais lúpus
Articulações 5. Artrite fármaco
6. Pleurite OU induzido “Lúpus
Tecido conjuntivo Derrame pleural OU PHD moderado”
(serosas) Pericardite OU
Derrame pericárdico “Lúpus
7. Anemia hemolítica: reticulócitos > 3% grave”
Hematológicos Leucopenia: < 4000
(penias) Linfopenia: < 1500
Plaquetopenia: < 100.000
8. Proteinúria >500mg/dl OU
Renal > 3 + de proteína no OU
Cilindros celulares
Neurológico 9. Convulsões ou psicose
10. FAN positivo
Imunológico 11. Anti-DNA OU
Anti-sm OU
Antifosfolipídeo
MANIFESTAÇÃO RENAL DO LES (anti-DNA dh/ diminuição do complemento): maioria glomerular. A base
fisiopatológica é a deposição de imunocomplexos, levando à ativação do complemento (depósitos de C3, C4
e C1) e quimiotaxia das células inflamatórias. LES consome o complemento.
I – Mesangial mínima <5% dos casos. Autolimitada, não precisando de tratamento.
II – Mesangial proliferativa: tipo glomerulonefrite. Autolimitada, não precisando de tratamento.
III – Proliferativa focal (<50% dos glomérulos): como se fosse uma GEFS. Tratamento com corticoide.

IV – Proliferativa difusa (>50% dos glomérulos): mais comum e mais grave do LES. É grave, por isso é
classificada “LES grave” no quadro diagnóstico.
Inflamação glomerular (glomerulite) que pode acabar com rim de forma rápida (GNRP – formação de
crescentes). Clínica de síndrome nefrítica/GNRP. Clinicamente, os pacientes apresentam HAS, proteinúria,
hematúria e insuficiência renal. Tratamento deve ser agressivo com corticoide + imunossupressor
(ciclofosfamida).
 Anti-DNA em altos títulos
 Complemento sérico baixo

V – Membranosa (exceção da nefropatia membranosa no LES: consome complemento). A nefropatia

membranosa pode ser sinal inicial de LES.
Síndrome nefrótica/ proteinúria maciça. Associação com trombose de veia renal. Corpos lipoides na urina
(lipidúria). Tratamento é corticoide e IECA/BRA para controle da PA e da proteinúria e estatinas para
controle da hipercolesterolemia.
VI – Esclerosante avançada

LES fármaco-induzido: ativação exagerada do sistema imune em resposta a alguma droga. Deve haver suspeita
no paciente que faz uso de algumas das drogas por 1 mês e desenvolve um quadro de LES inicial.
 Principais medicações: procainamida, hidralazina (mais frequente) e d-penicilamina (droga de maior
risco).
 Tende a ser mais BRANDA do que a forma idiopática, não acometendo, em geral, nem rins nem SNC.
 Laboratorial:
o Anti-histona positivo, porém o anti-histona pode estar positivo em 70% dos casos de LES
idiopático.
o FAN positivo em altos títulos
o Não tem anti-DNA nem anti-Sm, nem consumo de complemento.
 O tratamento é a suspensão da droga, eventualmente AINE, antimaláricos ou corticoide em baixas
doses.

Tratamento do LES: de acordo com a forma clínica

Objetivos: (1) controle dos sintomas, (2) prevenção e/ou redução das complicações e (3) aumento da
sobrevida.

Fármacos:
 Antimaláricos: hidroxicloroquina e cloroquina. Usados no controle das manifestações de pele, da
fadiga e da artrite. São drogas tóxicas para a retina (dose cumulativa), por isso deve-se fazer exame
oftalmológico anual. Reduzem as recidivas, “poupa corticoide”, efeito antitrombótico e
hipolipimiante. Usar doses profiláticas de antimaláricos ajuda a reduzir as recidivas. A
hidroxocloroquina é segura durante a gestação.
  AINEs: controle das manifestações musculoesqueléticas e das serosites. Efeito colateral clássico é a
meningite asséptica. Cuida toxicidade hepática e renal. Se usados a longo prazo, aumento risco CV.
Evitar o uso de AINEs!
 Corticosteroides: ação dose-dependente (dose baixa é anti-inflamatória e dose alta é
imunossupressora). Repor cálcio e vitamina D se menopausa ou uso de corticoide. Se corticoide >
5mg/dia por >3 meses, fazer uso profilático de bifosfonados pelo risco de osteopenia.
 Citotóxicos: ciclofosfamida, micofenolato e azatioprina. Usados em associação ao corticoide em
quadros mais graves da doença, como na nefrite lúpica. Evitar o uso de ciclofosfamida por longo prazo
(risco de infertilidade e câncer de bexiga), ou seja, não usar ciclofosfamida como terapia de
manutenção, somente usar como indução de remissão.

Situações e tratamento:
 Cutâneo-articular (forma leve): protetor solar/antimalárico (cloroquina)/ AINE. A artrite do LES não
gosta de corticoide.
 Serosite: corticoide em dose anti-inflamatória (prednisona 0,5mg/Kg/dia)
 Hematológico e SNC: corticoide em dose de imunossupressão (prednisona 1mg/Kg/dia)
 Nefrite classe IV (proliferativa difusa): corticoide (demora para fazer efeito imunossupressor em rim
que está evoluindo muito rápido para terminal, então fazer pulsoterapia de metilprednisolona em
caso de GNRP) + ciclofosfamida
* Para monitoramento da atividade da doença e resposta terapêutica, a dosagem de C3 e C4 é um bom
parâmetro.

SÍNDROME DE SJOGREN: ataque inflamatório autoimune com infiltração lifocitária contra as glândulas
exócrina, principalmente da face (lacrimal e salivar)  olho e boca seca (“síndrome seca”).
Pode ser primária ou secundária, quando associada a outras doenças autoimunes, principalmente AR.
Epidemiologia: mulher (9:1) de 30-40 anos
* Qualquer condição inflamatória crônica tem muitos linfócitos, e
linfócitos vivendo muito em um lugar pode malignizar, causando
linfoma não Hodgkin. Sjogren é fator de risco para linfoma de
parótida (“bochecha cresce muito”).

Clínica: síndrome seca  xeroftalmia + xerostomia

 Partículas sólidas ficam presas nos olhos porque a lágrima
não limpa: sensação de olhos cheios de areia
 Saliva é rica em imunoglobulina que limpa as bactérias, sem
a saliva os dentes apodrecem  cárie de repetição.
 Outros: artralgia, mialgia, vasculite cutânea...
Diagnóstico: clínica + anticorpos. 4 critérios = Sjogren
 Clínica MAIS
 Biópsia de lábio inferior OU
 Anti-Ro (SSA) (60%) OU anti-La (SSB) (40%)
 FAN positivo em 80-90% dos casos
 FR positivo em 75-90% dos casos

Métodos confirmatórios de xeroftalmia: teste Schimer ou Rosa-bengala (+)

 Schimer: fita milimetrada com alta capacidade de absorção de água e pendura na pálpebra inferior
do paciente. Fica 5 min com a fita. Normal é 10-15mm. Entre 5-10mm é hipolacrimejamento.
 Rosa bengala: se tem área rosa é ceratite seca
Métodos confirmatórios xerostalmia: cintilografia salivar.

Tratamento:
 Medidas gerais:
o Lágrima artificial
o Saliva artificial
o Uso de óculos de natação à noite
 Manifestações sistêmicas:
o Corticoide
o Imunossupressor

SINDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF): trombose

Lesão cutânea característica: livedo reticular (aspecto marmóreo da pele)
Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial (anticorpo)
o Clínico:
o Trombose (arterial ou venosa)
o Morbidade gestacional
 > 3 abortos com < 10 semanas
 Aborto > 10 semanas
 Prematuridade < 34 semanas
o Laboratorial: esses anticorpos atacam plaquetas (plaquetopenia). Devem ser positivos em 2 ou mais
ocasiões com intervalo de 12 semanas entre eles.
o Anticardiolipina
o Anti beta 2 glicoproteína 1 IgM; IgG
o Anticoagulante lúpico (auto anticorpo que induz trombose): anticorpo capaz de, “in vitro”,
alterar o coagulograma do paciente, alargando o KTTP como se estivesse trombosando in
vitro (está anticoagulado in vitro). Alteração para sangramento no exame in vitro.

Tratamento: anticoagulação na trombose aguda (= ao tratamento convencional), que seria a anticoagulação

plena (HBPM ou HNF) com posterior introdução de cumarínico. A heparina de escolha é a HPBM
(enoxaparina), pois pode-se iniciar o cumarínico no primeiro dia de tratamento e não precisa monitores KTTP.
o Profilaxia:
o Gestante + perda fetal prévia (1 perda > 10 semanas ou 3 perdas com < 10 semanas): Aas +
heparina profilática
o Assintomáticos, mas LES + positivo para algum anticorpo antifosfolipídeo: Aas baixa dose
(100mg/dia) + hidroxicloroquina (efeito cardioprotetor) para sempre.
o Pacientes com SAF evento tromboembólico prévio: cumarínico  manter RNI 2-3