TOSSE

Classificação:
 Aguda: < 3 semanas  infecções benignas
 Subaguda: 3-8 semanas
 Crônica: > 8 semanas

Principais causas de tosse crônica:

 Tosse da VAS (“gotejamento”)  tratamento é vasoconstrictor com antiestamínico
 Asma
 DRGE
 TB

TUBERCULOSE
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)
Infecção: bacilo suspenso no ar e é inalado (transmissão por via aérea através de gotículas vindas da tosse,
fala ou espirro) e o bacilo chega aos alvéolos e é fagocitado por macrófago, com início de reação inflamatória
intensa local, os macrófagos não conseguem destruir o bacilo, que se multiplica.
 Primoinfecção: ocorre na maioria das vezes, na infância
o Até 3 semanas: proliferação/disseminação de bacilos
o 3-8 semanas: imunidade celular específica (linfócitos T helper e IFN-gama). Linfócitos T helper
ativam os macrófagos para conter o bacilo no pulmão
o É um bacilo resistente, dificultando sua destruição pela nossa imunidade e, ao não conseguir
matar, o organismo tenta isolar (reação granulomatosa), onde no centro tem necrose (caseo)
= granuloma caseoso
o Nódulo de Gohn (nódulo solitário): foco granulomatoso pulmonar
 90%  controle da infecção e não adoecem
 10%
o TB primária: logo após a primoinfecção
o TB pós-primária (reinfecção com carga maior de bacilos ou imunidade baixa com reativação
dos bacilos antigos)

TB DOENÇA
 Pulmonar (80-85%)
 Extrapulmonar

TB pulmonar:
 TB primária:
o Típico: criança (1º contato)
 Não elimina bacilos (paucibacilífera)
o Clínica de pneumonia
o Raio X de pneumonia
 Radiografia com condensação ou infiltrado persistente (> 2 semanas)
 Adenomegalia hilar unilateral (na sarcoidose é bilateral)
 Disseminada - forma miliar (não controle da doença, se espalha): < 2 anos, não
vacinados, imunodeprimidos. A alteração radiológica mais precoce é hiperinsuflação
pulmonar
o Trata como pneumonia, mas não melhora
 TB pós-primária
o Típico: adolescente/adulto
  Lesão cavitária (forma bacilífera = intensa proliferação) por liquefação e expulsão da
necrose drenando para forma do granuloma
 Locais mais aerados:
 Lobo superior: seg. apical (1) e posterior (2)
 Lobo inferior: superior (6)

Diagnóstico:
Critério clínico-epidemiológico: diagnóstico empírico (sem microbiológico) = TB pulmonar negativa = iniciar
tratamento empírico
 Forte suspeita clínica: tosse >ou= 3 semanas + febre, sudorese noturna, perda de peso, inapetência
 Raio X de tórax fortemente sugestivo: cavidade, nódulos, consolidações...

Critério laboratorial (microbiológico): os 3 exames (TRM-TB, BAAR e cultura) devem ser realizados na mesma
amostra = TB pulmonar positiva
 Escarro (espontâneo ou induzido) ou broncoscopia (se necessário)
o Teste rápido molecular (TRM-TB): preferência (demora 2h)
 Detecta a sequência de DNA do Mycobacterium tuberculosis
 Avalia a resistência à rifampicina / sensibilidade > 90%
 Capaz de detectar DNA de organismos vivos ou mortos, por isso não utilizar para
acompanhamento do tratamento
o Baciloscopia (BAAR) coloração de Ziehl-Neelsen - 2 amostras (sensibilidade de 60%, mas VPP
alto)
 Detecta os bacilíferos
 Como tem sensibilidade de 60%, quando BAAR vier negativo, pedir cultura, pois
aumenta a sensibilidade em até 30%
 Pode se dar diagnóstico de TB pulmonar escarro negativo, quando a história
epidemiológica, clínica e radiológica seja sugestiva.
 Em crianças, por serem paucibacilíferas, BAAR costuma ser negativo
 HIV são mais propensos a terem BAAR negativo
o Cultura (padrão-ouro): perfil completo de resistência  sempre que fizer BAAR ou
vulneráveis (índios, HIV, presos...)

E na criança? Não consigo colher exame, pois criança não sabe escarrar. Para colher, passar SNG e fazer um
lavado gástrico. Porém, é de difícil realização, logo criou-se um sistema de pontuação.
 Sistema de pontuação:
o Contato - 10p
o História - 15p
o Imagem - 15p
o Latente (PT) - 10p
o Desnutrição - 5p
 Tratamento: a partir de 30 pontos (ter 3 dos 5 critérios)

TB extrapulmonar:
 TB pleural: forma extrapulmonar mais comum (menos em crianças e HIV, que fazem mais a
ganglionar)
o Características:
 Tríade: jovens
 Emagrecimento, anorexia e astenia (70%)
 Febre com tosse seca (60%)
 DOR TORÁCICA tipo pleurítica
  Líquido pleural (toracocentese): exsudato (amarelo turvo), glicose baixa (< 60),
linfomonocitário (nos primeiros dias do derrame pode ter predomínio de polimorfo,
mas depois muda para linfócitos)
 Critérios de Light para exsudato: proteína líq pleural/proteína sérica >ou= 0,5;
LDH líq pleural/LDH sérica >ou= 0,6; LDH líq pleural >ou= 2/3 do LDH sérico
 SEM células MESOTELIAIS ou EOSINÓFILOS (sugerem neoplasia)
 ADA > 40U - muito sugestivo de TB!
o Diagnóstico:
 BAAR < 5% / cultura < 40% (ruins, pois têm baixo rendimento)
 Biópsia pleural (80-90%) padrão-ouro: granuloma com necrose caseosa
o Tratamento autorizado se presente o conjunto de parâmetros...
 Exsudato > 75% linfócitos
 ADA > 40
 Ausência de células neoplásicas

 TB meníngea: não vacinados e imunodeprimidos

o Características:
 Subaguda, acometimento de PAR CRANIANO
 Líquor: aumento de proteínas, glicose baixa, linfomonocitário
 TC = hidrocefalia
o Diagnóstico:
 BAAR 15% / cultura 50-80%

Tratamento: como é bacilo resistentes, não adianta apenas 1 ATB

 Rifampicina (R), Isoniazida (I), Pirazinamida (P) e Etambutol (E)
o < 10 anos: não fazer Etambutol (E), pois causar alteração visual

 Caso novo/ retratamento (RIPE 6 meses): 2 RIPE + 4RI

 TB meníngea*/ osteoarticular (RIPE 12 meses, pois é mais difícil de a droga chegar a esses locais): 2RIPE +
10RI. * só na meníngea, fazer corticoide 4-8 semanas
Toxicidade:
 RIP: hepatotóxicas (P é a Pior)
 R: RIMfampicina (urina laranja, nefrite)
 I: neuropatia (repor vitamina B6 - piridoxina). Não tirar a I
 P: hiperuricemia, rabdomiólise
 E: neurite óptica

Seguimento: baciloscopia mensal...

 Critérios de falência: fazer cultura + tratamento por sensibilidade
o BAAR (+) ao final do tratamento
o BAAR (2+/3+) até o 4º mês
o BAAR (-) que volta a ser (+) por 2 meses consecutivos

Prova tuberculínica (PPD, Mantoux): inoculação intradérmica de derivado proteico do M. tuberculosis e, após
48-72h, mede-se o maior diâmetro da área de enduração. Alta especificidade (pode ter muito falso-negativo)
 Indicações:
o Investigação de TB latente
o Investigação de TB ativa em crianças
 Interpretação:
o PT >ou= 5mm: infecção
o Falso-positivo: vacinados pela BCG
Controle:
 Busca ativa/ tratamento observado (TDO) / notificação/ BCG
 Avaliar contactantes:
o Sintomática: descartar TB ativa = raio x de tórax + escarro
o Assintomático: avaliar TB latente = PT (prova tuberculínica) >ou= 5mm (PT não define
doença, mas sim infecção).
 A exposição a outras bactérias pode falsificar o exame, por isso PT não é tão perfeita,
além de ser leitor dependente.
 Opção à PT: IGRA (liberação de IFN-gama): + simples e específico

(1) Prevenção da TB latente (quimioprofilaxia 1ª): evitar a primo-infecção  RN contactante de bacilífero

 Não vacinar inicialmente, pois pode estar infectada
 Isoniazida 3 meses
 PT avaliaria, mas no RN não adiantaria pois demora 3-8 semanas. Fazer PT e começar a Isoniazida por
3 meses...
o PT < 5mm (não reatora): suspende Isoniazida + BCG
o PT >ou= 5mm (reatora): completo com mais 3 meses com Isoniazida para totalizar 6 meses
* Pode usar Rifampicina no RN, mas I é a preferência

(2) Tratamento da TB latente (quimioprofilaxia 2ª): ver se já estão infectadas e tratar conforme a necessidade
 Isoniazida: 270 doses (9-12 meses)
 Rifampicina: 120 doses (4-6 meses)
o < 10 ou > 50 anos
o Hepatopata (R é mais segura que I em quem tem doença hepática)
o Intolerância
o Contato de resistência à I
 Indicações pela PT:
o Se PT < 5mm (NR): não definir conduta, e sim se perguntar se não é contato recente  repetir
em 8 semanas!
 PT >ou= 5mm (CInco):
 Contactantes (independente do tempo de vacinação)
 Imunossupressão (corticoide, inibidor TNF-alfa)
 PT >ou= 10mm (DEz):
 Dezbilitados (diálise, DM, silicose, neoplasia principalmente de cabeça e
pescoço)
 Dez mm de aumento na 2ª PT (viragem)
 Profilaxia de TB em paciente HIV:
o PT >ou= 5mm ou reator prévio
o CD4 < 350
o Cicatriz (RX)
o Contactante

Parece TB, mas...

MICOSES PULMONARES

PARACOCCIDIDIDOMICOSE
Paracoccidioides braziliensis (fungo)
Atividades agrícolas (“BK rural”)
Após inalado, pode causar 2 tipos de lesão...
  Forma aguda: crianças e adultos jovens (< 30 anos)
o Mononucleose-like: febre, linfonodomegalia (tendem a fistulizar), hepatoesplenomegalia
 Forma crônica (diagnóstico diferencial com TB): adultos > 30 anos, homens
o Sintomas respiratórios = BK (clínica = TB)
o Raio X de tórax: infiltrado pulmonar em “asa de morcego” (fungo que começa com lesão peri-
hilar e vai para terço médio)
o Lesão cutânea-mucosa (lesão ulcerada na boca)
Diagnóstico: “RODA DE LEME”
 Escarro
 Raspado da lesão cutânea
 Aspirado linfonodal
Tratamento: verificar se tem manifestação sistêmica
 Itraconazol 6-18 meses (micoses pulmonares)
 Anfotericina B (formas graves - disseminada, neurológica)

HISTOPLASMOSE
Histoplasma capsulactum (fungo que pode ser inalado)  gosta de se disseminar
Morcegos e galinheiros (“BK da caverna”)
 Forma aguda: quadro gripal, que melhora espontaneamente
 Forma crônica (diagnóstico diferencial com TB): paciente já tem alguma doença de base
(pneumopatas)
o Sintomas respiratórios arrastados (=TB)
o Raio X de tórax: infiltrado pulmonar (=TB), podendo também cavitar
Diagnóstico:
 Escarro
 Sorologia (anticorpos)
 Medula (disseminada)
Tratamento:
 Itraconazol 12 meses
 Anfotericina B (forma grave)

Caso 3.
3 anos + tosse aguda (< 3 semanas) há 1 mês + piora há 15 dias com paroxismos

COQUELUCHE
Bordetella pertusis
Quadro clínico:
 Fase catarral (7-10 dias): quadro gripal arrastado
 Fase paroxística (acesso de tosse + guincho + vômitos)
Obs.: no adulto, é causa de tosse crônica, sendo fonte de coqueluche para crianças!
Diagnóstico:
 Isolamento (cultura)
 PCR da secreção nasofaríngea
Tratamento:
 Azitromicina (macrolídeo)