REGISTRO DE ENSAIO DE VEDAÇÃO QUALITATIVO

Data: ___/___/___
Nome da empresa: ______________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________Cidade: _____________________ UF:______

Nome do usuário:_______________________________________________________________________
Cargo:_________________________________________________________________________________
Matrícula: __________________________ Área:_______________________________________________

Técnico de segurança: ___________________________________________ Tel.:____________________

Respirador:______________________________________________________________________________
Fabricante:_________
HONEYWELL

Agente utilizado no teste: Teste de sensibilidade: Quantidade de borrifadas:

Acetato de Isoamila 10
Aprovado
Sacarina 20

Bitrextm Reprovado 30

Condições que podem afetar a vedação

Características pessoais: Uso de outros EPI`s:

• Barba • Cicatriz • Óculos • Máscara de solda

• Óculos • Outros: ______________ • Protetor facial • Outros: ______________

a. Respirar normalmente Aprovado Reprovado

Exercícios:
b. Respirar profundamente Aprovado Reprovado
c. Mover a cabeça de um lado a outro (horizontal) Aprovado Reprovado
d. Mover a cabeça para cima e para baixo Aprovado Reprovado
e. Falar (ou ler) Aprovado Reprovado
f. Simular corrida lenta (sem se mover) Aprovado Reprovado
g. Respirar normalmente Aprovado Reprovado
Aprovado Reprovado

Comentários: ___________________________________________________________________________

Testado por Responsável pelo PPR Usuário

Honeywell Produtos de Segurança

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+55 11 3309-1000
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