ANTIAGREGANTES E

ANTICOAGULANTES EM
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
FACULDADES SANTO AGOSTINHO
NOVEMBRO 2018
DISTÚRBIOS TROMBOEMBÓLICOS

► ORIGEM ARTERIAL
► IAM
► AVC
► Gangrena de membros
► ORIGEM VENOSA
► TVP – síndrome pós
trombótica
► TEP – choque;
hipertensão arterial
pulmonar
Fisiopatologia
► Trombos Arteriais sobrepõe-se a placa aterosclerótica pré-
existeste (ruptura – exposição de material trombogênico)
► Mais ricos em plaquetas (trombo branco)

Lesão Exposição do
colágeno e
Adesão plaq
Recrutamento
e ativação
Agregação
Vascular FVW
e liberação
plaq
plaq
TROMBO
PLAQUETA-
Lesão Exposição do Ativação da Formação Formação FIBRINA
Vascular fator tecidual coagulação trombina fibrina
Fisiopatologia

► Trombos venosos
► Traumatismos cirúrgicos das veias, uso de cateteres de longa
permanência
► Em geral: formam-se na válvulas de veias profundas da panturrilha ou
nos seios musculares
► Mais ricos em fibrina e hemácias (trombo vermelho)
FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS

► ANTIPLAQUETÁRIOS
► AAS
► INIBIDORES ADP (Clopidogrel; Prasugrel)
► Ticagrelor, dipiridamol, Antagonistas Gp IIb/IIIa

► Anticoagulantes

► Fibrinolíticos
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

► Inibição irreversível da COX-1 (responsável pela síntese de

tromboxano A2)

► Prevenção primária
► > 40 anos com 2 ou mais fatores de risco CV
► Homens: > 45 anos com 1 ou mais fatores de risco CV
► Mulheres: > 55 anos com 1 ou mais fatores de risco CV
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

► IAM CEST
► ISIS – 2 (AAS X STREPTOQUINASE X AMBOS) - 1988
► se usado até 4h do início dos sintomas: reduziu desfechos em 25%
► 5 a 12h: 21%
► 13-24h: 21%
► ANTIPLATELET TRIALISTS COLLABORATION, 1994
► RRR 29% eventos vasculares (IAM não-fatal, AVC, morte vascular)
► Fundamental da prevenção secundária de mortalidade e
eventos cardiovasculares em curto prazo
► Uso indefinido após evento agudo
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

► IAM SEST
► CAIRNS, 1985, na angina instável: redução de óbito e IAM não-
fatal
► DOSE: 150-300mg de dose de ataque 100mg/dia de
manutenção
► CURRENT – OASIS – 7: sem benefício nos desfechos se usada
doses maiores de AAS de manutenção
► EVITAR USO CONCOMITANTE DE AINEs!
► ATENÇÃO A HISTÓRICO DE ALERGIAS E HISTÓRICO DE
SANGRAMENTO DIGESTIVO (ÚLCERA PEPTICA)!
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

► AVC/AIT

► Benefício nos eventos isquêmicos que não foram de

origem cardioembólico
► Meta-análise 1999: AAS x Placebo prevenção
secundária (redução de 15% em novos eventos
isquêmicos)
► Dose baixa já traz benefício (75-100mg/dia).
CLOPIDOGREL

► Derivado tienopiridínico: bloqueio irreversível da P2Y12

► Pró-droga: depende de mecanismo de primeira passagem
hepática metabólito ativo
CLOPIDOGREL

► IAM CEST
► CURE, 2001: AAS x AAS+Clopidogrel redução de morte
CV, AVC, IAM não-fatal em 20%
► CLARITY – TIMI, 2005: AAS x AAS+Clopidogrel redução
de eventos em 36%
► Manter 12 meses após evento (75mg/dia)
► Se trombólise: não fazer ataque 300mg
► Se ICP: 600mg de ataque
► Stent não-farmacológico (pelo menos 1 mês) – 75mg/dia
► Stent farmacológico (pelo menos 12 meses) – 75mg/dia
► Se CRvM: suspender por 5 dias
CLOPIDOGREL

► IAM SEST
► CURE, 2001: redução de 20% de morte CV, AVC e
reinfarto não-fatal
► Aumento de 38% sangramento (menor)
► Benefício com uso desde as primeiras 24h do evento até
12 meses após
► Ataque 300mg 75mg/dia
► Se CRvM: suspender por 5 dias
CLOPIDOGREL
► AVC/AIT
► CAPRIE, 1996: Clopidogrel 75mg x AAS 325mg
► Pacientes com AVCi, IAM, DAOP prévios redução de 8,7%
(AVC, IAM, Hemorragia intracraniana, amputação de membro
inferior ou morte)
► PROFESS, 2008 (AVC prévio): Clopidogrel x AAS+Dipiridamol
► Não inferior, menor taxa de sangramento
► MATCH, 2004 (AVC / AIT prévios)
► AAS + Clopidogrel x Clopidogrel + Placebo: não houve
redução de risco relevante. Mais sangramento!
► CLOPIDOGREL 75mg/dia: profilaxia secundária
PRASUGREL

► Bloqueio irreversível dos receptores P2Y12

► Mais eficaz que Clopidogrel em reduzir morte CV, IAM, AVC e
trombose intra-stent no contexto da SCA pacientes submetidos a
ICP com anatomia coronariana conhecida
► Maior taxa de sangramento
► Dose de ataque: 60mg 10mg/dia (12 meses após SCA)
PRASUGREL

► Evitar em > 75 anos; cautela < 60kg e IRC

► Contraindicado em pacientes com passado de AVC/AIT
► Efeitos colaterais: sangramentos
► Cirurgias de grande porte: suspender por 5-7 dias
► Se sangramento maior: transfundir plaquetas.
TICAGRELOR

► Inibidor P2Y12 ativo (não exige ativação metabólica)

► Início de ação mais rápido; meia-vida mais curta
► Maior inibição plaquetária
► Indicado na SCA CEST e SEST de alto ou intermediário risco (maior
redução de desfechos sem aumento de sangramento maior)
► SCA submetidos a ICP e CRvM
► Ataque: 180mg 90mg 12/12h
► Pós-IAM: 12 meses.
TICAGRELOR

► Efeitos colaterais: dispneia (até 15% dos pacientes); bradicardia

(sem repercussão clínica)
► Se paciente submetido a trombólise: contraindicado!
► Suspender por 5 dias em caso de CRvM
INDICADORES DE RISCO EM SCA
INDICADOR DE RISCO DE
SANGRAMENTO - CRUSADE
ANTICOAGULANTES PARENTERAIS –
HEPARINA NÃO FRACIONADA
► MECANISMO DE AÇÃO
► Ativação da antitrombina - efeito inibidor das enzimas de coagulação
(trombina e fator Xa)
► FARMACOLOGIA
► Via SC ou Via EV
► Depuração predominantemente extrarrenal: via macrófagos, que
degradam em moléculas menores
► Meia vida (via ev) : 30 a 60 minutos, dose dependente (25 a 100U/kg,
respectivamente)
HEPARINA NÃO FRACIONADA

► INDICAÇÕES
► SCA CEST ou SEST: benefício descoberto antes do AAS e trombolíticos
► GUSTO – I (1993): redução em 6,3% de morte nos primeiros 30 dias
► TEV / EP
► FIBRILAÇÃO ATRIAL: PONTE PARA A VARFARINA OU NOACs
HEPARINA NÃO FRACIONADA

► MONITORAMENTO DO EFEITO ANTICOAGULANTE

► TTPa – prolongamento entre 2 a 3 vezes do ttpa
► Fator Xa: 0,3 A 0,7 U/ml (MENOS USADO)
► DOSES
► Profilaxia de tromboembolismo venoso: 5000U, SC, 2 a 3x/Dia
► Terapêutico
► SCA: 5000U (OU 70U/kg) BOLUS EV 12-15U/kg/h
► TEV: 5000U (OU 80U/kg) BOLUS EV 18U/kg/h (TROMBO MAIS RICO EM
FIBRINA)
HEPARINA NÃO FRACIONADA

► LIMITAÇÕES
► Biodisponibilidade pobre em baixas doses – ligação às células
endoteliais e aos macrófagos
► Depuração dependente de dose
► Resposta anticoagulante variável – ligação a proteínas plasmáticas
(variam de paciente a paciente)
► Atividade reduzida nas proximidades de trombos ricos em plaquetas
► Atividade limitada contra o fator Xa incorporado ao complexo da
protrombinase e trombina ligada a fibrina
HEPARINA NÃO FRACIONADA

► EFEITOS COLATERAIS
► Sangramento: risco aumento com uso concomitante de
antiagregantes ou fibrinolíticos; cirurgias ou traumas recentes
► Antídoto: Sulfato de protamina: 1mg de protamina 100U heparina
► Osteoporose:até 30% dos pacientes com uso prolongado de heparina
► Elevação de transaminases :
► Trombocitopenia (TIH): processo mediado por anticorpo
HEPARINA NÃO FRACIONADA

► TIH
► Queda de plaquetas em 50% do valor antes do tratamento ou < 100.000 –
suspeitar de TIH.
► Redução entre 5-10 dias do início do tratamento
► Mais comuns em paciente cirúrgicos e em mulheres
► Pode levar a trombose arterial e venosa (mais comum)
► Tratamento – Suspensão imediata da HNF
► Anticoagulante alternativo (lepirudina, argatrobana, bivalirrudina ou
fondaparinux
► Não administrar transfusão de plaquetas
► Varfarina: pode induzir a necrose cutânea (intensificação do efeito
trombótico). Sempre iniciar com inibidor direto de trombina ou inibidor de
fator Xa até a normalização das plaquetas.
HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR
► Mecanismo semelhante a HNF
► Melhor biodisponibilidade e meia-vida mais longa – pode ser
aplicada via SC em uma ou duas doses diárias (profilático ou
terapêutico)
► Depuração independente da dose (posologia mais simples)
► Resposta anticoagulante previsível (monitoramento da
anticoagulação não é necessária – na maioria dos casos)
► Menor risco de TIH
► Menor risco de osteoporose
HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR - ENOXAPARINA
► Dose e indicações
► Profilaxia de TEV – 20 a 40mg/dia
► Tratamento de TEV – 1mg/kg (até 100mg), 12/12h
► SCA CEST e SCA SEST de intermediário a alto risco
► 30mg EV (bolus) 1mg/kg 12/12h
► se > 75 anos: não fazer bolus. 0,75mg/kg, 12/12h
► Se Clearance de creat < 30ml/min: 1mg/kg, 24/24h MONITORAMENTO!
► FIBRILAÇÃO ATRIAL - AVC CARDIOEMBÓLICO
► CONTRAINDICADOS NO AVC/AIT NÃO CARDIOEMBÓLICO!
ENOXAPARINA
► Monitoramento: fator Xa: 0,5 – 1,2 u/ml se terapêutico; 0,2 – 0,5u/ml
se profilático
► IRC (clearance de creatinina < 50ml/min)
► Obesidade
► Gravidez (principalmente do 3 trimeste); lactente, crianças.
► Proteses valvares mecânicas
► Complicações
► Sangramento, TIH e osteoporose: menos comuns que HNF
► Sangramentos: risco aumenta com uso concomitante de drogas
antitrombóticas
► Antídoto: protamina (menos eficaz do que uso de HNF – pacientes de
alto risco de sangramento – preferível uso de HNF
FONDAPARINUX

► Pentassacarídeo de ligação apenas da antitrombina

► Catalisa apenas a inibição do fator Xa pela antitrombina (não tem
efeito sobre a trombina)
► Meia-vida plasmática de 17h
► Contraindicado em IRC (<30ml/min); cautela se < 50ml/min
► Dose / efeito previsível: não se liga a proteínas plasmáticas
► Não induz TIH e não precisa de monitoramento
► Principal efeito colateral: sangramento ----- NÃO HÁ ANTÍDOTO.
FONDAPARINUX

► Aprovado para profilaxia de TEV em paciente clínicos e cirúrgicos

e em pacientes ortopédicos de alto risco para TEV (2,5mg/dia)
► Alternativa à HNF e HBPM para tratamento inicial de TEV
confirmada
► TEV: eficácia semelhante a HNF e HBPM
► 5mg/dia (<50kg)
► 7,5mg/dia entre 50 e 100kg
► 10mg/dia (> 100kg)
FONDAPARINUX

► SCA – Estudo OASIS – 6 (2006): Fondaparinux X Enoxaparina

► 2,5mg bolus EV 2,5mg SC/dia
► Não inferior na prevenção de IM, AVC e morte CV nos pacientes
submetidos a trombólise e nos não submetidos a terapia de reperfusão.
► 50% menos sangramento maior
► Pacientes que serão submetidos a ICP (aumento de complicações –
trombose de cateter) – obrigatório usar dose extra de heparina.
ANTICOAGULANTES ORAIS -
VARFARINA
► Anticoagulantes mais utilizado atualmente
► Antagonista de vitamina K (interfere na síntese de fatores de
coagulação vit. K dependentes – II (protrombina), VII, IX, X
► Interfere também na síntese de fatores anticoagulantes – C e S
► O efeito antitrombótico se dá pela redução dos níveis funcionais
do fator X e da protrombina – fatores com meia-vida de 24 a 72h.
► Efeito antitrombótico tardio: requer uso concomitante de
anticoagulante por pelo menos 5 dias (HNF, Enoxaparina e
Fondaparinux)
VARFARINA

► Antitrombótico com efeito extremamente variável

► Dependente de fatores genéticos
► Dieta
► Fármacos associados (depuração, absorção e metabolismo)
► Doenças
► Monitoramento essencial (tempo de protrombina – INR)
► Faixa terapêutica estreita
► Protese mecânica – entre 2,5 e 3,5
► Fibrilação atrial, TVP/EP: 2,0 e 3,0
► Iniciar uso concomitante de anticoagulante parenteral + Varfarina
até conseguir duas dosagens consecutivas na faixa terapêutica
VARFARINA
► Efeitos colaterais
► Sangramento (de leves a graves e fatais)
► Pacientes assintomáticos
► INR entre 3,5 e 10: suspensão até INR voltar a faixa terapêutica
► Se > 10: vitamina K oral (2,5 a 5mg) dose única
► Sangramento grave
► Vitamina K 5-10mg – EV lento – até atingir a faixa terapêutica
► Plasma fresco congelado
► Complexo protrombínico – BERIPLEX ® - sangramento potencialmente fatal;
restauração do INR para cirurgia de urgência; pacientes que não toleram
volume (contraindicado Plasma)
VARFARINA
► Necrose cutânea
► Surgem entre 2 a 5 dias do início do tratamento
► Lesões eritematosas bem delimitadas em coxas, nádegas, mamas, pés
com centro progressivamente necrótico
► Trombos na microcirculação
► Paciente com deficiência congênita ou adquirida de proteína C e S
► Estado de hipercoagulabilidade que ocorre no início do uso da
varfarina
► Tratamento: interrupção da varfarina, vitamina K, heparina e HBPM
► Plasma fresco congelado acelera cicatrização das feridas
► Gravidez: má formações congênitas (hipoplasia nasal e epífises
pontilhadas) mais comuns de usado no primeiro trimestre;
hemorragia no RN (trauma de parto); anomalias do SNC
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS

► Necessidade de alternativas a Varfarina

► Início e término de ação rápidos e meias-vidas que possibilitam sua
administração uma ou duas vezes ao dia
► Nível previsível de anticoagulação
► Sem necessidade de monitoramento de rotina
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS

CARACTERÍSTICA RIVAROXABANA APIXABANA DABIGATRANA

ALVO Fator Xa Fator Xa Trombina

PROFÁRMACO não não Sim

BIODISPONIBILIDADE 80% 60% 6%

posologia 1/2x/dia 2x/dia 2x/dia

MEIA-VIDA 7-11h 12h 12-17h

RENAL 33% /66% 25% 80%

MONITORAMENTO não não não

NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS

► ESTUDOS COMPARATIVOS COM A VARFARINA (redução de desfechos

(AVC, morte, sangramento) em pacientes com Fibrilação Atrial não-
valvar *
► Dose
► Rivaroxabana 20mg/dia (Cl. Creat 15 – 50: 15mg/dia)
► Dabigatrana 150mg, 2x/dia (Cl. Creat 15 – 30: 75mg, 2x/dia
► Apixabana 5mg, 2x/dia (Creat > 1,5; > 80 anos e < 60kg: 2,5mg, 2x/dia)
► Reduzem em 19% AVC cardioembólico e embolia sistêmica em pacientes
com FA
► Redução em 51% no AVC hemorrágico
► Redução de 10% de mortalidade
► Aumento de sangramento gastrointestinal em 24%
* FA não-valvar: pacientes sem prótese valvar ou doença valvar reumática
grave (pp estenose e insuficiência mitral)
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS

► Profilaxia de TVP em artroplastia eletiva de joelho ou quadril

► Rivaroxabana (10mg/dia)
► Apixabana (2,5mg, 2x/dia)
► TVP/EP
► Rivaroxabana (15mg 2x/dia por 3 semanas 20mg/dia)
► Dabigatrana (150mg, 2x/dia após 5 dias de HBPM ou HNF)
► Prevenção de eventos isquêmicos recorrentes após SCA (paciente
estabilizados) – em associação com AAS e Clopidogrel
► Rivaroxabana (Europa)