Artigo

TFSATORES
ARNI ROS
RATAMENTO
ASSOCIADOS
ETDE AL . de
CRIANÇAS Revisão
À INTERRUPÇÃO
DESNUTRIDAS
DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL
HOSPITALIZADAS

FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA: UMA COMPLICAÇÃO GRAVE DO USO

DO GADOLÍNIO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL
J ULIANO S ACRAMENTO MUNDIM *1, SABRINA DE C ASTRO L ORENA 2, H UGO ABENSUR3, ROSILENE MOTTA ELIAS 4, ROSA MARIA A FFONSO M OYSÉS4, MANUEL CARLOS MARTINS DE
CASTRO 4, JOÃO EGÍDIO R OMÃO JÚNIOR5
Trabalho elaborado no Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

*Correspondência:
Rua Barata Ribeiro,
número 360, apto 1007
CEP: 01308-000
Bela Vista - São Paulo - SP
RESUMO
Fibrose sistêmica nefrogênica (FSN), também conhecida como dermopatia fibrosante nefrogênica
(DFN), é uma condição que ocorre apenas em pacientes com disfunção renal. Além das lesões
cutâneas, esta síndrome inclui fibrose de músculo esquelético, articulações, fígado, pulmão e coração
e pode ser fatal. Esta doença foi primeiramente descrita em 1997 e vários estudos descrevem a relação
etiológica da FSN com a exposição a agentes de contraste contendo gadolínio, usado em exames de
ressonância magnética. Esta revisão tem como objetivo alertar médicos clínicos e nefrologistas sobre
essa nova patologia que acomete pacientes com alteração da função renal, demonstrando aspectos
demográficos e epidemiológicos, apresentação clínica, diagnóstico e prognóstico além das opções de
prevenção e terapêuticas atuais. Concluímos que todo paciente apresentando creatinina sérica
elevada deve ter sua função renal (clearance de creatinina) estimada, visando a segurança na
realização da ressonância magnética.
KEY WORDS: Fibrose sistêmica nefrogênica. Dermopatia fibrosante sistêmica. Gadolínio. Fibrose.
Insuficiência renal.

INTRODUÇÃO entidade1, 3, 6,7. Discutiremos nesta revisão as características

Reconhecida primeiramente em 1997 1, a dermopatia
fibrosante nefrogênica (DFN) foi identificada em 15 pacientes
portadores de insuficiência renal crônica em programa dialítico,
que desenvolveram espessamento e endurecimento da pele
com forte hiperpigmentação, pápulas e nódulos subcutâneos
nas extremidades. Desde a primeira publicação, a DFN tem
sido vista exclusivamente em pacientes com insuficiência renal
e afeta principalmente a pele e o tecido subcutâneo.
Casos recentes descrevem o acometimento de outros
órgãos, mostrando que a DFN é uma doença sistêmica2,3,4 ;
assim, a denominação de fibrose sistêmica nefrogênica (FSN)
foi considerada para melhor defini-la5. Outras terminologias
como doença escleromixedema-like da doença renal, doença
escleromixedema-like da hemodiálise, escleromixedema-like
fibromucinosa, fibrose sistêmica associada à diálise, podem
ser encontradas na literatura em associação com esta
desta doença, alertando aos clínicos e nefrologistas a sua
gravidade e mostrando as atuais propostas terapêuticas.
Epidemiologia
A FSN ocorre exclusivamente em pacientes com insuficiên-
cia renal, com clearance estimado de creatinina < 30ml/min
(clearance de creatinina estimado= {[(140 - Idade em anos) x
Peso em kg] / [72 x creatinina, em mg/dL] x 0,85 se mulher})
envolvendo principalmente pacientes em hemodiálise, mas
também em diálise peritoneal, receptores de transplante renal
(tipicamente com redução da função renal), pacientes com
doença renal crônica avançada e com insuficiência renal aguda
sem necessidade de diálise8.
Até dezembro de 2006, aproximadamente 215 casos de
FSN foram descritos para o Registro Internacional de FSN da
Universidade de Yale, nos Estados Unidos9. A maioria dos

1. Residência de Clínica Médica no Hospital Municipal de São José dos Campos -SP - Residência Médica de Nefrologia na Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
2. Residência Médica de Nefrologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Médica Preceptora da Residência Médica de Nefrologia na
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
3. Professor Livre-docente da Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Médico Assistente da Unidade de Hemodiálise do Hospital
das Clínicas da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
4. Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Médica assistente da unidade de hemodiálise do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
5. Professor Livre-docente da Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Chefe da Unidade de Hemodiálise do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

220 Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 220-5

FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA

pacientes eram adultos, mas crianças podem ser afetadas10. Tabela 1 - Agentes de contraste contendo gadolínio liberados pelo FDA
Não há predileção pelo gênero, raça ou idade, etiologia ou
Formulação do Gadolínio Osmolaridade Carga Estrutura
duração da insuficiência renal11-14. Entretanto, pacientes sub-
mOsm/kg) molecular
metidos à diálise peritoneal, comparados à hemodiálise, pare-
cem apresentar maior risco15. Gadopentetate dimeglumine 1960 iônico linear
Gadodiamide 650 não iônico linear
A relação entre o tempo do início da diálise e o diagnóstico
Gadoteridol 630 não iônico cíclico
de FSN variou de 2 meses a 15 anos, segundo uma série de 10
Gadobenate dimeglumine 1970 iônico cíclico
casos16. Já outras séries relataram que o tempo médio da Gadoversetamide 1110 não iônico linear
exposição ao gadolínio até o aparecimento de evidências clíni-
cas de FSN foi de 25 dias (variando de 2 a 75 dias) 17,18.

Etiologia Tabela 2 - Estadiamento e classificação da doença renal crônica

A etiologia da FSN é pouco conhecida e esta nova doença
resulta provavelmente da exposição dos pacientes com insufi-
ciência renal a uma nova medicação, agente infeccioso ou
toxina.
Evidências epidemiológicas atuais apontam para a possibi-
lidade de esta doença estar envolvida com o agente de contraste
contendo gadolínio, usado para a realização de ressonância
nuclear magnética19, 20.
Características e farmacocinética do gadolínio
O gadolínio é um raro elemento metálico lantanóide com
propriedades ferromagnéticas. Por ser um metal, deve estar na
forma iônica (Gd3 ) para dissolver na água e funcionar como
meio de contraste. Entretanto, o Gd3 é muito tóxico e pode
precipitar em vários tecidos (fígado, nódulos linfáticos e osso),
bloquear o transporte de cálcio nas células musculares e
nervosas diminuindo a transmissão neuromuscular, e também
interferir com enzimas intracelulares e membrana celular por
um processo de transmetalação. Por isso, o Gd3 é administrado
em associação com moléculas orgânicas maiores (quelantes),
formando complexo mais estável, evitando os efeitos tóxicos do
Gd3 e dificultando a transmetalação21 .
A transmetalação é facilitada pelo Zinco, Cobre, Ferro,
Cálcio ou ácidos endógenos, que desestabilizam tais comple-
xos, liberando o Gd 3 . Este é pouco solúvel, e, após
extravasamento anormal vascular (trauma, edema crônico,
disfunção endotelial), pode formar precipitados de sais de
fosfato, sendo depositados no interstício, e, então, fagocitados
por macrófagos que produzem citocinas prófibróticas 17.
Todos os meios de contraste contendo gadolínio possuem
quelantes na sua composição, existindo duas categorias estru-
turais: as macrocíclicas, que possuem o Gd3 localizado no
interior da molécula, dificultando sua liberação e conferindo
maior proteção, e as lineares, mais instáveis. E quanto à carga,
podem ser iônicas e não-iônicas22. As formulações de gadolínio
aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) estão na
Tabela 1.
A dose usual para estudos não vasculares é de 0,1 mmol/kg,
sendo mais elevada para estudos de angioressonância.
Em indivíduos com função renal normal (tabela 2), o
gadolínio se equilibra rapidamente entre o plasma e o
interstício, com meia-vida de 2 horas e é eliminado através da
filtração glomerular, sem contribuição da secreção tubular, com
clearance renal variando de 1,1 a 1,6 ml/kg/min. Mais de 95%
Estágio Filtração Grau de Insuficiência Renal
Glomerular (ml/min)
0 >90 Grupos de Risco para DRC ausência de Lesão Renal
1 >90 Lesão Renal com Função Renal Normal
2 60-89 IR Leve ou Funcional
3 30-59 IR Moderada ou Laboratorial
4 15-29 IR Severa ou Clínica
5 <15 IR Terminal ou Dialitica
IR=insuficiência renal, DRC=doença renal crônica
da dose injetada é eliminada em 24hs e menos de 3%
eliminada nas fezes.
Em pacientes com insuficiência renal avançada (estágio 5)
a farmacocinética dos complexos com gadolínio está alterada.
Devido ao relativo baixo peso molecular (500 Da), pequeno
volume de distribuição (0,28 l/kg) e pouca ligação protéica,
estes são facilmente removíveis com hemodiálise, mas não pela
diálise peritoneal21.
Em um estudo, a meia-vida do gadolínio em paciente com
doença renal crônica foi de 34,3 horas e diminuiu para 2,6
horas nos que receberam hemodiálise, enquanto que nos
pacientes mantidos em diálise peritoneal permaneceu por 52,7
horas23.
Fisiopatologia
A sequência dos eventos fisiopatológicos desta grave
doença fibrótica ainda não está clara; entretanto, encontra-
se na imunohistoquímica um infiltrado cutâneo inicial com
células dendríticas , CD68 / fator XIII a que poderia represen-
tar uma possível resposta do hospedeiro ao estímulo nocivo.
Além disso, estudos com hibridização in situ e
imunohistoquímica mostraram o aumento de um marcador
de expressão do TGF β 1 no RNAm, distribuído difusamente
na pele, fáscia e músculos afetados. Assim, há a hipótese de
que o TGF β 1 estaria intimamente envolvido no processo
fisiopatológico da doença 16 .
A eritropoetina recombinante humana (EPO) foi implicada
com FSN devido às suas propriedades fibrogênicas24, estimu-
lando a medula óssea e um grande número de fibroblastos
CD34 derivados da medula óssea a infiltrar na derme dos
pacientes com FSN. A EPO foi colocada como o possível agente
etiológico da FSN num estudo comparativo com 22 pacientes
em hemodiálise com biópsia compatível com FSN e 50 pacien-

Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 220-5 221

MUNDIM JS ET AL .
tes controles em hemodiálise25, em que os pacientes com FSN
receberam dose média de EPO significativamente maiores que
o grupo controle (427 U/kg versus 198 U/kg por semana). A
FSN melhorou em alguns pacientes que pararam ou diminuíram
a dose de EPO. Entretanto, não está claro se este efeito ocorreu
pela redução da terapia ou recuperação da função renal. Há
necessidade de mais estudos para comprovar se há alguma
associação entre EPO e FSN.
Como outra teoria, o efeito estimulante para a FSN pode ser
o depósito tecidual de uma toxina, como o gadolínio. O Gd3 é
pouco solúvel, altamente tóxico e pode se precipitar com outros
ânions, geralmente aumentados na insuficiência renal,
dissociando-se dos quelantes,15,21,24-27 levando ao processo já
descrito anteriormente.
ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
Manifestações cutâneas
A lesão primária aparece na parte distal das extremidades na
maioria dos pacientes, como nas mãos, levando à
esclerodactilia, seguida da parte proximal das extremidades e
tronco. Face e pescoço são poupados1,2,16.
Em muitos casos, edema das extremidades afetadas tem
sido descrito antes do aparecimento das lesões características.
Quando este edema está presente, ele gradualmente desapare-
ce, deixando placas rígidas e eritematosas, que progridem para
espessamento, com aparência de “casca de laranja”, podendo
acometer áreas em faixas, semelhantes às encontradas na
esclerodermia (figura 1).
Progressivamente, este espessamento envolve os tecidos
peri-articulares, provocando limitações da motilidade e
contraturas em flexão (Figura 1). A cronologia do acometimento
visceral não está clara, mas é mais comum em pacientes com
acometimento cutâneo extenso16.
A realização da biópsia de pele é mandatória sendo neces-
sária uma biópsia profunda, pois as lesões fibróticas podem se
estender além do tecido subcutâneo. A microscopia varia de
acordo com a gravidade da doença, encontrando desde prolife-
ração cutânea sutil de fibrócitos nas lesões iniciais, até
espessamento da derme com proliferação difusa de fibrócitos
com longos processos dendríticos nos casos avançados.
O prognóstico depende da extensão, gravidade e rapidez do
envolvimento cutâneo, e a gravidade do envolvimento
sistêmico1,15,16,21,25,26.
Manifestações sistêmicas
A primeira descrição do envolvimento sistêmico foi a de um
paciente que na autópsia revelou fibrose e calcificação do
diafragma e músculo psoas e testículos 2.
O acometimento de tecidos periarticulares e tendões pode
levar a diminuição dos movimentos e contraturas em flexão,
sem evidências clínicas de sinovite ou artrite16.
Os músculos podem ser acometidos sem que haja manifes-
tação clínica de fraqueza muscular. Quando há acometimento
nervoso periférico, se observa a presença de neuropatia motora
e sensitiva sem que se saiba ao certo se está relacionado a FSN
ou a doença renal em estágio final.
222
Figura 1 - Espessamento do antebraço comprometendo até as
mãos e provocando limitação funcional com flexão patológica
do punho e a perna com lesão em faixa
Quanto ao envolvimento cardíaco, a análise de um pacien-
te por autópsia mostrou alterações fibróticas no miocárdio16.
Em alguns pacientes, há alteração do teste de função
pulmonar. Outros acometimentos sistêmicos incluem trombose
de fístula arteriovenosa para hemodiálise, oclusão vascular
periférica, ataque isquêmico transitório e infartos cerebrais
múltiplos16.
Achados laboratoriais
Não há achados laboratoriais específicos associados a FSN.
Entretanto, os pacientes acometidos possuem alterações
séricas consistentes com inflamação crônica, incluindo eleva-
ção da proteína C reativa, ferritina sérica, velocidade de
hemossedimentação, e uma redução na albumina sérica. 16
O teste de função pulmonar pode revelar uma redução na
capacidade pulmonar total e volume e capacidade de difusão
nos casos de acometimento extra-renal16. A biópsia muscular
deve ser obtida para determinar a extensão do envolvimento
sistêmico.
Diagnóstico diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais com a FSN são
patologias que acometem a pele, levando ao espessamento e
endurecimento da epiderme e derme. Entretanto, a presença de
insuficiência renal é fortemente sugestiva de FSN. As principais
patologias são:
Esclerodermia - é uma patologia sistêmica, associada a
anticorpos circulantes (anti-centrômero, Anti-SCL 70) e ao
fenômeno de Raynaud, e a ausência dessas características
falam contra esta patologia.
Escleromixedema - trata-se de uma patologia sistêmica rara
e com aparecimento de placas ou pápulas principalmente na
região do pescoço e cabeça, regiões geralmente poupadas na
FSN, associadas à deposição de glicosaminoglicanos e prolife-
ração de fibroblastos e frequentemente com pico monoclonal1,6.
Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 220-5
FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA
Fasceíte eosinofílica - a presença de eosinofilia e eosinófilos
nos tecidos envolvidos faz parte do diagnóstico desta doença28,29.
Calcifilaxia - desordem comum em pacientes com insufici-
ência renal crônica devido ao hiperparatireoidismo secundário,
podendo mimetizar a FSN. A biópsia do tecido lesado tem papel
fundamental no diagnóstico. Entretanto, já foram descritos
casos de FSN associados à calcifilaxia30,31.
Mixedema pré-tibial - a ausência de placas ou nódulos
arroxeados, principalmente em membros inferiores, associados
a hipertireoidismo (Doença de Graves) na FSN também descar-
tam esta patologia28.
Tratamento
Até o momento, não existe nenhuma terapêutica comprova-
da para a FSN16,32. A melhora da função renal em pacientes com
disfunção renal aguda parece ter efeito de diminuir a progressão
e até mesmo parar e reverter o processo de fibrose. 6,28,29,32-35
Dessa forma, o emprego de estratégias com intuito de melhorar
a função renal, no caso de insuficiência renal aguda, e tratar a
doença de base, deve ser estimulado. Além disso, o emprego de
fisioterapia em todos os pacientes acometidos deve ser estimu-
lado com intuito de diminuir as contraturas patológicas e a dor
crônica17.
Entretanto, existem diversos relatos na literatura de tentati-
vas terapêuticas sistêmicas e tópicas que obtiveram aparente
sucesso em casos isolados.
Diversos relatos apontam a recuperação clínica após o
transplante renal bem-sucedido, tanto com doadores falecidos
como com doadores vivos6,17,36, provavelmente devido a uma
melhora da função renal e a excreção do gadolínio, conforme
citado anteriormente.
O corticosteróide, tanto sistêmico quanto tópico, foi empre-
gado sem que se demonstrasse melhora nas lesões ou dos
sintomas associados, como dor crônica2,37.
Baron et al. 34 reportaram melhora clínica após
plasmaférese, não constatada por Hubbard et al.38.
A talidomida foi empregada em alguns casos isolados com
resultados díspares11,36.
Devido ao benefício já comprovado em outras desordens
fibrosantes, a pentoxifilina foi testada com resposta clínica
favorável por Chung39. Mais casos semelhantes serão necessá-
rios para comprovação de seu real benefício. A ciclofosfamida
não apresentou benefício nos relatos da literatura16, 35,38.
Devido às suas propriedades quelantes e antioxidantes, o
tiossulfato de sódio foi testado recentemente por Yerram et al.31,
com resultado satisfatório em uma paciente que recebeu 12,5
gramas, três vezes por semana, por três meses.
Chung39 relatou um caso com resposta favorável com o uso
da imunoglobulina; entretanto, não descreveu se houve
concomitante melhora da função renal.
Com terapêutica tópica, foram empregados diversos tipos
de fototerapia, como ultravioleta, fotoferese e terapia
fotodinâmica, com resultados promissores. O mecanismo de
ação permanece incerto, mas aparentemente há diminuição
da síntese de colágeno por supressão de citocinas pró-
inflamatórias 6,40-44.
Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 220-5
Prevenção e recomendações finais
A FSN é uma doença devastadora, que acomete a pele e
diversos tecidos do corpo. Embora não se tenha certeza sobre
sua fisiopatogênese, os dados existentes na literatura permitem
sugerir recomendações visando prevenção ou mesmo
minimizar os riscos para se adquirir esta doença.
O primeiro e mais correto é sugerir que todo paciente a ser
submetido a ressonância magnética deva ser avaliado quanto à
presença de insuficiência renal e com isso identificar os que
possuem um risco aumentado de desenvolver FSN, ou seja:45,46
- pacientes com insuficiência renal aguda, principalmente
associado à insuficiência hepática;
- pacientes transplantados renais ou hepáticos e com doen-
ça renal;
- pacientes com doença renal estágio 4 ou 5 e sem terapia
dialítica;21,27,32
- pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal.
Para aqueles pacientes com creatinina sérica elevada é
recomendável que se estime a função renal, visando a seguran-
ça na realização do exame de ressonância magnética.
Identificado o grupo de risco de desenvolver FSN, preconiza-
se evitar o uso do gadolínio a não ser que este exame seja
imprescindível21,27,32,46,47.
Se o exame de ressonância magnética com gadolínio for
realmente essencial, recomenda-se o uso da menor dose pos-
sível,11,27,32,46,47 evitando os quelantes de gadolínio lineares e
múltiplas exposições ao gadolínio. O paciente deve ser informa-
do do risco, benefício e alternativas. Todo paciente de risco que
for exposto a exame contrastado deve ter uma avaliação clínica
evolutiva. Deve-se evitar o uso do gadolínio em pacientes com
insuficiência renal aguda até a recuperação da função renal46,47.
Entre os pacientes com doença renal crônica em
hemodiálise e que foram expostos ao gadolínio, recomenda-se
realizar três sessões de hemodiálise, iniciando a primeira sessão
até três horas após a exposição. Deve-se enfatizar que a eficácia
da hemodiálise em prevenir a FSN é desconhecida46.
Aos pacientes portadores de doença renal crônica em diálise
peritoneal expostos ao gadolínio, recomenda-se aumentar o
número de trocas de bolsas de diálise ou aumentar a prescrição
da diálise peritoneal automática por pelo menos 48 horas e
considerar realização de hemodiálise naqueles que possuírem
um acesso vascular, forem expostos a altas ou múltiplas doses
do gadolínio ou caso o nefrologista julgue necessário46 .
Já entre os pacientes com insuficiência renal aguda ou
crônica estágio 4 ou 5 e que não estão em diálise e foram
expostos ao gadolínio, até o momento não há como estimar o
risco de desenvolver FSN, sendo que a decisão de realizar
hemodiálise deve ser individualizada avaliando os riscos e
benefícios numa decisão conjunta entre o nefrologista, o paci-
ente e o seu clínico46.
Concluindo, a FSN é uma doença progressiva e potencial-
mente fatal descrita em pacientes com insuficiência renal aguda
ou crônica, com filtração glomerular <30mL/min/1,73m² e
expostos a contrastes contendo gadolínio. Até o momento, não
há uma terapia ou combinação de terapias que mostre um
benefício consistente na FSN quanto à recuperação da função
223
MUNDIM JS ET AL .
renal, a não ser em pacientes com insuficiência renal aguda
com recuperação da função renal. Embora não provado, paci-
entes submetidos a transplante renal parecem apresentar uma
melhora do quadro da FSN.
Conflito de interesse: não há
SUMMARY
NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS: A SEVERE COMPLICATION OF USE TO
GADOLINIUM IN PATIENTS WITH KIDNEY FAILURE
Nephrogenic systemic fibrosis (NSF), also known as
nephrogenic fibrosing dermopathy (NFD), is a condition that
has occurred only in patients with renal insufficiency. Besides
lesions of the skin, this syndrome include fibrosis of skeletal
muscle, joints, liver, lung, and heart, with possible fatal
outcomes. This disease was first described in 1997 and several
reports described the development of NSF after the exposure to
gadolinium-based magnetic resonance imaging contrast
agents. This review aims to alert physicians and nephrologists
about this new pathology that affects patients with renal
dysfunction, describing its demographic and epidemiologics
aspects, clinic presentation, diagnosis and prognosis, beyond
options to prevent and current treatment. We concluded that
in all patient with elevated serum creatinine physicians should
estimade his kidney function (creatinine clearence) in order to
safety of magnetic resonance. [Rev Assoc Med Bras 2009;
55(2): 220-5]
K EY WORDS : Nephrogenic systemic fibrosis. Nephrogenic
fibrosing dermopathy. Gadolinium. Fibrosis. Kidney failure.
REFERÊNCIAS
1. Cowper SE, Robin HS, Steinberg SM, Su LD, Gupta S, LeBoit PE.
Scleromyxedema-like cutaneous disease in renal-dialysis patients. Lancet.
2000;356:1000-1.
2. Ting WW, Stone MS, Madison KC, Kurtz K. Nephrogenic fibrosing
dermopathy with systemic involvement. Arch Dermatol. 2003;139:903-6.
3. Jiménez SA, Artlett CM, Sandorfi N, Derk C, Latinis K, Sawaya H, et al.
Dialysis-associated systemic fibrosis (nephrogenic fibrosing dermopathy):
study of inflammatory cells and transforming growth factor beta 1 expression
in affected skin. Arthritis Rheum.2004;50:2660-6.
4. Kucher C, Steere J, Elenitsas R, Siegel DL, Xu X. Nephrogenic fibrosing
dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis with diaphragmatic involvement
in a patient with respiratory failure. J Am Acad Dermatol. 2006;54:31-4.
5. Cowper SE. Nephrogenic fibrosing dermopathy [NFD/NSF website]. 2001-
2007. [cited 2007 Jun 2009]. Available from: http://www.icnfdr.org
6. Mackay-Wiggan JM, Cohen DJ, Hardy MA, Knobler EH, Grossman ME.
Nephrogenic fibrosing dermopathy (scleromyxedema-like illness of renal
disease). J Am Acad Dermatol. 2003;48:55-60.
7. McNeill AM, Barr RJ. Scleromyxedema-like fibromucinosis in a patient
undergoing hemodialysis. Int J Dermatol. 2002;41:364-7.
8. Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, Wentland AL, Garrett AL, Garrett RW,
et al. Nephrogenic systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation.
Radiology. 2007;243:148-57.
9. The International Center for Nephrogenic fibrosing dermopathy research.
[cited 2007 march]. Available from: http://www.icnfdr.org.
10. Auron A, Shao L, Warady BA. Nephrogenic fibrosing dermopathy in children.
Pediatr Nephrol 2006;21:1307-11.
11. Moschella SL, Kay J, Mackool BT, Liu V. Case records of the Massachusetts
General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 35-2004. A
68-year-old man with end stage renal disease and thickening of the skin. N
Engl J Med. 2004;351:2219-27.
224
12. Daram SR, Cortese CM, Bastani B. Nephrogenic fibrosing dermopathy/
nephrogenic systemic fibrosis: report of a new case with literature review.
Am J Kidney Dis. 2005;46:754-9.
13. Cowper SE. Nephrogenic fibrosing dermopathy: the first 6 years. Curr Opin
Rheumatol. 2003;15:785-90.
14. Cowper SE, Bucala R, LeBoit PE. Case 35-2004: nephrogenic fibrosing
dermopathy. N Engl J Med. 2005;352:1723-4.
15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Neprogenic fibrosing
dermopathy associated with exposure to gadolinium-containing contrast
agents - St. Louis, Missouri, 2002-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2007;56:137-41.
16. Mendoza FA, Artlett CM, Sandorfi N, Latinis K, Piera-Velazquez S, Jimenez
SA. Description of 12 cases of nephrogenic fibrosing dermopathy and review
of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2006;35:238-49.
17. Grobner T. Gadolinium-a specific trigger for the development of nephrogenic
fibrosing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis? Nephrol Dial
Transplant. 2006;21:1104-8.
18. Marckmann P, Skov L, Rossen K, Dupont A, Damholt MB, Heaf JG, et al.
Nephrogenic systemic fibrosis: suspected causative role of gadodiamide
used for contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Am Soc Nephrol.
2006;17:2359-62.
19. Stenver DI. Investigation of the safety of MRI contrast medium Omniscan.
Danish Medicines Agency 2006 May 29. [cited jul 12]. Available from: http:/
/www.dkma.dk/visUKLSArtikel.asp?artikelID=8931.
20. Cowper SE, Bucala R. Nephrogenic fibrosing dermopathy: suspect
identified, motive unclear. Am J Dermatopathol. 2003;25:358.
21. Perazella MA, Rodby RA. Gadolinium use in patients with kidney disease: A
cause for concern. Semin Dial. 2007;20:179-85.
22. Runge VM. Safety of magnetic resonance contrast media. Top Magn Reson
Imaging. 2001;12:309-14.
23. Joffe P, Thomsen HS, Meusel M. Pharmacokinetics of gadodiamide injection
in patients with severe renal insufficiency and patients undergoing
hemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis. Acta Radiol.
1998;5:491-502.
24. LeBoit PE. What nephrogenic fibrosing dermopathy might be. Arch
Dermatol. 2003;139:928-30.
25. Swaminathan S, Ahmed I, McCarthy JT, Albright RC, Pittelkow MR, Caplice
NM, et al. Nephrogenic fibrosing dermopathy and high-dose erythropoietin
therapy. Ann Intern Med. 2006;145:234-5.
26. Galan A, Cowper SE, Bucala R. Nephrogenic systemic fibrosis (nephrogenic
fibrosing dermopathy). Curr Opin Rheumatol. 2006;18:614-7.
27. Deo A, Fogel M, Cowper SE. Nephrogenic systemic fibrosis: A population
study examining the relationship of disease development to gadolinium
exposure. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:264-7.
28. Swartz RD, Crofford LJ, Phan SH, Ike RW, Su LD. Nephrogenic fibrosing
dermopathy: a novel cutaneous fibrosing disorder in patients with renal
failure. Am J Med. 2003;114:563-72.
29. Jan F, Segal JM, Dyer J, LeBoit P, Siegfried E, Frieden IJ. Nephrogenic
Fibrosing Dermopathy: Two Pediatric Cases. J Pediatr. 2003;143:678-81.
30. Edsall LC, English JC 3rd, Teaque MW, Patterson JW. Calciphylaxis and
metastatic calcification associated with nephrogenic fibrosing dermopathy.
J Cutan Pathol. 2004;31:247-53.
31. Yerram P, Saab G, Karuparthi PR, Hayden MR, Khanna R. Nephrogenic
systemic fibrosis: A mysterious disease in patients with renal failure: role of
gadolinium-based contrast media in causation and the beneficial effect of
intravenous sodium thiosulfate. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:258-63.
32. Food and Drug Administration [Cited 2007 jul 12] Available from: http://
www.fda.gov/cder/drug/advisory/gadolinium.
33. Cowper SE, Su L, Robin H, Bhawan J, LeBoit PE. Nephrogenic fibrosing
dermopathy. Am J Dermatopathol. 2001;23:383-93.
34. Baron PW, Cantos K, Hillebrand DJ, Hu KQ, Ojogho ON, Nehlsen-Cannarella
S, et al. Nephrogenic fibrosing dermopathy after liver transplantation
successfully treated with plasmapheresis. Am J Dermatopathol.
2003;25:204-9.
35. Tan AW, Tan SH, Lian TY, Ng SK. A case of nephrogenic fibrosing
dermopathy. Ann Acad Med Singapore. 2004;33:527-29
36. Streams BN, Liu V, Liégeois N, Moschella SM. Clinical and pathologic
features of nephrogenic fibrosing dermopathy: a report of two cases. J Am
Acad Dermatol. 2003;48:42-7.
37. Hancox JG, Mengesha YM, Sanqueza OP, Yosipovitch G. Nephrogenic
fibrosing dermopathy after five days of hemodialysis. J Drugs Dermatol.
2003;2:550-3.
Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 220-5
FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA
38. Hubbard V, Davenport A, Jarmulowicz M, Rustin M. Scleromyxoedema-like
changes in four renal dialysis patients. Br J Dermatol. 2003;148:563-8.
39. Chung HJ, Chung KY. Nephrogenic fibrosing dermopathy: response to high-
dose intravenous immunoglobulin. Br J Dermatol. 2004;150:596-7.
40. Gilliet M, Cozzio A, Burg G, Nestle FO. Successful treatment of three cases
of nephrogenic fibrosing dermopathy with extracorporeal photopheresis. Br
J Dermatol. 2005;152:531-6.
41. Lauchli S, Zortea-Caflisch C, Nestle FO, Burg G, Kempf W. Nephrogenic
fibrosing dermopathy treated with extracorporeal photopheresis.
Dermatology. 2004;208:278-80.
42. Kafi R, Fisher GJ, Quan T, Shao Y, Wang R, Voorhees JJ, et al. UV-A1
phototherapy improves nephrogenic fibrosing dermopathy. Arch Dermatol.
2004;140:1322-4.
43. Schmook T, Budde K, Ulrich C, Neumayer HH, Fritsche L, Stockfleth E.
Successful treatment of nephrogenic fibrosing dermopathy in a kidney
transplant recipient with photodynamic therapy. Nephrol Dial Transplant.
2005;20:220-2.
Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 220-5
44. Wahba IM, White K, Meyer M, Simpson EL. The case for ultraviolet light therapy
in nephrogenic fibrosing dermopathy- report of two cases and review of the
literature. Nephrol Dial Transplant. 2007;22:631-6.
45. Perazella MA. Nephrogenic systemic fibrosis, kidney disease, and
gadolinium: is there a link? Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:200-2.
46. Perazella MA, Reilly RF. Nephrogenic systemic fibrosis: recommendations
for gadolinium-based contrast use in patients with kidney disease. Semin
Dial. 2008;21:171-3.
47. Perazella MA. How should nephrologists approach gadolinium-based
contrast imaging in patients with kidney disease? Clin J Am Soc Nephrol.
2008;3:649-51.
Artigo recebido: 29/10/07
Aceito para publicação: 29/06/08
225
 NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE

Alyson Marcos Gelsleichter(1);Camila M. Pereira(1); Cintia Mara da Silva(1);Janie O.

Feijo(5);Joyce Nedochetko(1); Lillian L. B. Lemos(1); Luciana M. Sebastiao(1); Marco Antonio
B. Andrade(1); Maria Eduarda F. da Costa(1); Pietro Paolo de Barros(1); Andrea Huhn(2); Laurete
Medeiros Borges(2); Dorival Menegaz Nandi(2);Ana Paula Weinfurter Lima(3).

(1) Aluno do Mestrado Profissional em Proteção Radiológica do Instituto Federal de Santa

Catarina - Brasil
(2) Professor do Instituto Federal de Santa Catarina; Florianópolis/SC - Brasil
(3) Professora do Centro Universitário Internacional; Curitiba/PR - Brasil

RESUMO:

A demanda por exames que utilizam contrastes radiográficos iodados vem aumentando ao
longo dos últimos anos. O uso dessa substância apresenta riscos e um deles é o
desenvolvimento de Nefropatia Induzida por Contraste (NIC), uma complicação tardia que
pode ser definida como uma perda da função renal após a administração de meios de contraste
iodados. Antes de realizar o procedimento é necessário avaliar o risco para o desenvolvimento
de NIC e adotar medidas de prevenção. Estas são baseadas na correção dos fatores que levam
ao desenvolvimento de NIC: escolha de meio de contraste de menor nefrotoxidade, redução
do volume de contraste, melhora do estado clínico do paciente com hidratação, suspensão do
uso de drogas nefrotóxicas antes do procedimento e hemofiltração. Com a presente revisão de
literatura tem-se por objetivo descrever as propriedades de interesse clínico do contraste
iodado, os ricos associados ao uso destas substâncias e a fisiopatologia da NIC, abordando,
principalmente, os fatores de risco e medidas de proteção. O estudo do uso de medicamentos
com a função de prevenção a NIC possui resultados conflitantes, portanto, ainda não há uma
droga que possa ser utilizada com segurança para esta finalidade. Não existe tratamento
específico para NIC, porém em casos severos de insuficiência renal devido a NIC pode ser
necessária a terapia substitutiva da função renal, através de diálise.

Palavras-chave: contraste radiográfico iodado, Nefropatia Induzida por Contraste,

fisiopatologia, prevenção.
Introdução
Para a realização de alguns tipos de exames por imagem é necessário utilizar uma
substância para realçar estruturas anatômicas de interesse para precisão do diagnóstico, essa
substância é denominada contraste radiográfico. Na radiologia convencional, dependendo do
tipo de exame, podem ser utilizados dois tipos de contraste: sufalto de bário, normalmente em
exames do trato gastrointestinal ou contraste iodado, nos exames de outros órgãos e tecidos,
devido a sua característica de hidrossolubilidade. Em casos de perfuração ou fistulas no
sistema gastrointestinal também se deve utilizar contraste iodado, pois o sulfato de bário não é
absorvido pelo organismo se penetrar na cavidade abdominal ou torácica. Em exames de
tomografia computadorizada somente se utiliza contraste iodado, pois na maioria dos exames
o contraste é injetado via endovenosa, portanto, obrigatoriamente tem que ser hidrossolúvel.
Mesmo ser for necessário administrar contraste via oral não se pode utilizar o sulfato de bário
devido ao artefato produzido na imagem tomográfica por este tipo de substância. Também nos
procedimentos de angiografia, conhecidos como cateterismos, onde o contraste também é
introduzido no corpo direto no sistema circulatório utiliza-se somente o contraste iodado. Já
na ressonância magnética a substância utilizada como contraste é o gadolínio.
O uso de contrastes radiográficos, como qualquer outra substância ingerida ou
administrada em um organismo, seja ela um fármaco ou até mesmo um alimento, pode causar
reações adversas, sendo estas alérgicas ou quimiotóxicas. Com o desenvolvimento da
tecnologia e a popularização da tomografia computadorizada a administração de contraste
iodado aumentou consideravelmente nos últimos anos (ULTRAMARI et. al., 2006). Estima-
se em mais de 80 milhões/ano o número de intervenções diagnósticas ou terapêuticas que são
realizadas com o auxílio de meios de contraste (EDUARDO et. al., 2008; ROUSSEFF, 2010).
Gerando uma demanda anual de 1.800 toneladas de iodo em todo o mundo para a fabricação
dos meios de contraste (ULTRAMARI et. al., 2006).
Esse aumento nos procedimentos com administração destas substâncias também
provoca uma incidência maior de reações ao meio de contraste (BRESSEL, 2008), dentre elas
encontra-se a Nefropatia Induzida por Contraste – NIC, quese trata do comprometimento da
função renal após a utilização do contraste iodado. Essa reação adversa causa um amento da
morbidade e do tempo de internação hospitalar e aumento nos custos (BRESSEL, 2008).
A NIC figura como a terceira causa de insuficiência renal aguda entre pacientes
hospitalizados (JUCHEM, 2005; KRAMER et. al., 2008; SELISTRE, 2009). “Sua ocorrência
pode chegar a 50% quando outros fatores de risco estão presentes” (JUCHEM, 2005, pg 30).
Diante deste contexto, se faz necessária e indispensável a cautela na administração
dessas substâncias, avaliando sempre o risco benefício envolvido no uso destas. Também são
de extrema importância os estudos sobre as formas de se prevenir e tratar essas reações.

Contraste iodado
O contraste iodado é um composto radiopaco e hidrossolúvel. A sua função como
realçador de estruturas anatômicas é absorver ou atenuar a radiação ionizante, produzindo
uma densidade radiográfica diferente na imagem da estrutura ou órgão radiografado. Essa
caraterística de radiopacidade é conferida pela alta massa atômica das substâncias presentes
na solução e por essa mesma característica, denomina-se o contraste iodado como contraste
positivo (PATRÍCIO et al, 2010; TOYODA, 2012).
Em sua estrutura básica, o contraste iodado é formado por um anel benzênico, ao qual
são agregados átomos de iodo e outros grupamentos, essa configuração influência diretamente
na sua toxidade e excreção (JUCHEM, 2005).
Conforme sua composição química o contraste iodado possui três propriedade físico –
químicas de relevância clínica: osmolalidade, tipo de dissociação em solução e viscosidade.
Com base nas duas primeiras propriedades podemos classificar os contrastes iodados
(JUCHEM, 2005).

Osmolalidade
A osmolalidade é definida pelo número de partículas por unidade de massa. É expressa
em miliosmol por quilograma de água (mOsm/kg). Representa o poder osmótico que a
solução exerce sobre as moléculas de água e geralmente é influenciada pela concentração,
peso molecular, efeitos de associação/dissociação e hidratação da substância química utilizada
(JUCHEM, 2005; TOYODA, 2012). Os contrastes iodados podem ser classificados quanto a
osmolalidade em: alta osmolalidade, baixa osmolalidade e isoosmolar.

Estudos avaliando diferentes tipos de contrastes demonstram que sua

toxicidade se relaciona com o grau de osmolalidade apresentado pelos
agentes, sendo os isoomolales os agentes menos tóxicos, seguidos
pelos de baixa osmolalidade e após pelos de alta osmolalidade
(KRAMER et. al., 2008, pg 34).

Contrastes de alta osmolalidade (>1500mOsm/kg), também denominados de primeira

geração, possuem osmolalidade aproximadamente oito vezes maio do que o plasma, enquanto
que os de baixa osmolalidade (<700mOsm/kg), segunda geração, não são tão quimiotóxicos
quanto os de primeira geração, mas ainda possuem osmolalidade duas a três vezes maior do
que o plasma. Recentemente foi desenvolvido o contraste isoosmolar (~290mOsm/kg) com
osmolalidade semelhante à do plasma (GOMES, 2009; ROUSSEFF, 2010). “Dentre as
características físico- químicas dos contrastes iodados a osmolalidade é a que está mais
fortemente relacionada aos efeitos adversos dos contrastes, especialmente, ao
desenvolvimento de NIC” (GOMES, 2009).

Dissociação em solução
 Com relação ao tipo de dissociação em solução, o meio de contraste pode ser iônico ou
não iônico. O contraste iônico é aquele que, quando em solução, dissocia-se em íons, ou seja,
partículas com carga elétrica positiva, chamadas cátions, e partículas com carga negativa,
denominadas ânions. O contraste não iônico é aquele que não libera íons quando em solução
(JUCHEM, 2005; KRAMER et al., 2008).
Os contrastes de primeira geração são iônicos, já os de segunda geração podem ser
iônicos ou não iônicos e os isoosmolales são exclusivamente não iônicos (JUCHEM,
2005).Os contrastes iodados não iônicos também são os que apresentam menor
quimiotoxidade, portanto, possuem menor probabilidade de desencadear efeito adversos.

Viscosidade
A viscosidade de uma sustância é a resistência ao fluxo da solução, expressada em
milipascal por segundo (mPa/s). É aumentada em baixas temperaturas e alta concentrações
(JUCHEM, 2005; TOYODA, 2012).
Quanto maior a viscosidade menor será a velocidade de injeção do meio de contraste e
maior será a dificuldade para essa sustância ser absorvida pelos fluídos corporais. O
aquecimento do contraste à temperatura corporal diminui a viscosidade facilitando a injeção,
proporcionando menor desconforto ao paciente e aumentando a tolerabilidade à substância
radiopaca (JUCHEM, 2005; SILVA 2000).

Reações adversas ao meio de contraste iodado

Reação adversa é definida como qualquer evento nocivo ou indesejado decorrente da
administração de qualquer droga em dose apropriada, na via de administração correta, com
objetivos profiláticos, de diagnóstico ou tratamento.
As reações ao meio de contraste podem ser classificadas segundo o seu mecanismo
etiológico, grau de severidade e tempo decorrido da administração da substância (JUCHEM,
2005).
“Segundo o mecanismo etiológico, podem ser divididas em reações anafilactóides,
também denominadas pseudoalérgicas ou idiossincráticas, e reações quimiotóxicas ou não
idiossincráticas” (JUCHEM, 2005, pg 29).
As reações anafilactóides são assim denominadas porque são semelhantes as
anafiláticas, mas não são reações de hipersensibilidades verdadeiras, ou seja, não há
envolvimento do mecanismo antígeno-anticorpo. Não é necessária a sensibilização prévia e
não dependem de administração repetida, podem ocorrer em pacientes não expostos ao
material radiopaco previamente (JUCHEM, 2005).
As reações anafilatóides não dependem da concentração de iodo na solução,
propriedades químicas, fluxo ou volume injetado. Podem manifestar-se como edema e
hiperemia de tecidos, dando origem a urticárias, pápulas, edema facial e laríngeo, coriza
nasal, espirros, broncoespasmo, cefaleia, náusea, vômitos e hipotensão com taquicardia,
representando risco de morte conforme sua gravidade (JUCHEM, 2005; BONTRAGER,
2003).
As reações quimiotóxicas estão relacionadas as propriedades físico-químicas dos
meios de contrastes e dependem da dose, concentração e velocidade de injeção. Nas reações
desta natureza encontra-se a sensação de calor generalizada, gosto metálico na boca, dor no
local da injeção, náuseas, vômitos, insuficiência renal, convulsões, arritmias cardíacas,
tontura, hipertensão e confusão mental. Sinais como hipotensão com bradicardia e reação
vaso vagal também podem ocorrer (JUCHEM, 2005).
Quanto ao grau de severidade as reações ao meio de contraste podem ser divididas em
leve, moderadas ou graves, conforme descrito a seguir (JUCHEM, 2005; BONTRAGER,
2003):
a) reação leve normalmente tem curta duração, é auto limitada e não requer
tratamento específico, sendo necessário apenas observação.
b) reação moderada exige intervenção medicamentosa, tem boa resposta ao
tratamento eu o paciente pode ser liberado após recuperação no serviço de
radiologia.
c) reação grave requer manejo de urgência, o paciente necessita de
encaminhamento ao serviço de emergência ou internação hospitalar.
Em relação ao tempo decorrido após administração do meio de contraste podemos as
reações adversar podem ser classificadas em duas categorias: agudas, também denominadas
imediatas, e tardias. As agudas ocorrem enquanto o paciente está em observação no serviço de
radiodiagnóstico e apresentam-se em um período de 5 a 20 minutos após a administração da
substância. As tardias podem ocorrer em um período que varia de 30 minutos após a
administração do contraste (JUCHEM, 2005, BONTRAGER, 2003).
Em sua maioria as reações tardias são leves e não requerem tratamento
medicamentoso, ao passo que, as reações graves geralmente são agudas com início dentro de
20 minutos após a injeção do meio de contraste (JUCHEM, 2005).
A insuficiência renal após a administração do contraste iodado configura como uma
complicação tardia de mecanismo etiológico quimiotóxico e que pode ter grau de severidade
variável.

Fisiopatologia da Nefropatia Induzida por Contraste

A NIC é normalmente definida como um declínio da função renal após a
administração de meios de contraste iodado, que se manifesta através de um aumento na
concentração da creatinina sérica de, pelo menos, 0,5 mg/dL ou por um aumento relativo de,
no mínimo, 25% do valor de base, dentro de um período de 48 a 72 horas da injeção da
substância radiopaca, na ausência outras causas alternativas (BRESSEL, 2008; EDUARDO
et. al., 2008; GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008; PROENÇA, 2011; ROUSSEFF, 2010;
ULTRAMARI et. al., 2006).
A fisiopatologia da NIC é complexa e alguns mecanismos ainda não estão bem
elucidados devido à grande quantidade de fatores que influenciam, como: idade acima de 75
anos, estados de diminuição do volume circulante (insuficiência cardíaca, cirrose,
desidratação), creatinina de base alterada, uso de altas doses de contraste, diabetes e uso de
drogas nefrotóxicas (PROENÇA, 2011)
Os dois mecanismos que possuem evidências são a vasoconstrição arteriolar renal,
provocando hipóxia medular, mediado pelas alterações de óxido nítrico, endotelina, adenosina
direta e efeitos citotóxicos dos meios de contraste, e a lesão tubular que ocorre devido a
toxidade direta ou em associação com a geração de radicais livres (BRESSEL, 2008;
EDUARDO et. al., 2008; GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008; PROENÇA, 2011;
ROUSSEFF, 2010; SELISTRE, 2009).
A medula renal é extremamente sensível às alterações hemodinâmicas, portanto,
mesmo que mínimas, as alterações quebram o equilíbrio entre a necessidade e a demanda de
oxigênio tissular. A trama vascular renal reage à soluções hiperosmolales com vasodilatação
inicial, seguida de prolongada vasoconstrição, provocadas pela liberação de adenosina e
endotelina. Além disso, o íon cálcio pode desenvolver importante papel na fase de
vasoconstrição (GOMES, 2009).
Juntando-se à vasoconstrição renal direta, estudos in vitro demonstram que o contraste
iodado também interfere na produção de óxido nítrico, bloqueando uma importante via de
vasodilatação e auto regulação. Embora esses achados não tenham sido confirmados em
estudos in vivo , é possível que esse mecanismo tenha participação importante na
fisiopatologia da NIC (GOMES, 2009).
Os efeitos tóxicos direto dos meios de contraste sobre a função tubular incluem:
injúria celular, obstrução tubular e alterações osmóticas (ULTRAMARI et. al., 2006).
“Existem evidências que após a infusão de contraste ocorre aumento na produção renal de
radicais livres” (GOMES, 2009, pg 8).
“A evolução da NIC é aparente entre o segundo e o terceiro dia após a administração
do contraste, tem um pico no quinto e sétimo dia, e a regressão ocorre por volta do décimo
quarto dia” (PROENÇA, 2011, pg 13).
Nem todos os pacientes submetidos a procedimentos que utilizam contrastes terão
prejuízos na função renal, em indivíduos sadios a ocorrência é inferior a 1%, porém, na
vigência de inadequado funcionamento renal a incidência de nefrotoxidade dos meios de
contraste aumenta para uma faixa entre 12 e 27% (JUCHEM, 2005).

Muitos episódios de NIC não são detectados clinicamente porque os

pacientes são assintomáticos. Entretanto, a NIC pode ser um fator de
risco para insuficiência Renal Aguda (IRA) e evoluir para necessidade
 de terapia renal substitutiva. Quando acontece, está associada a maior
tempo de internação, maior morbidade, aumento da mortalidade e,
consequentemente, maior custo (PROENÇA, 2011, pg 13).

Fatores de risco
A NIC é umas das principais causas de insuficiência renal aguda entre pacientes
hospitalizados e sua incidência pode variar desde menos de 1% em indivíduos sadios até mais
de 50% em grupos com múltiplos fatores de risco (GOMES, 2009). Devido a esta alta
incidência em grupos de risco, torna-se de suma importância definir claramente os fatores de
risco, para nortear as ações de prevenção a NIC.
“Os dois principais fatores de risco para o desenvolvimento de NIC, são a função renal
prévia e diabetes mellitus” (GOMES, 2009). Num estudo com 40pacientes internados numa
unidade hospitalar, realizado por Proença em 2011, o autor concluiu que a ocorrência de NIC
foi maior em pacientes com comprometimento da função cardíaca e renal ou portadores de
diabetes mellitus.
Além deste, outros fatores de risco para NIC são: insuficiência cardíaca congestiva,
dose e osmolalidade do meio de contraste, desidratação, mieloma múltiplo e administração
concomitante de droga nefrotóxicas, como anti-inflamatórios não-hormonais e amino
glicosídeos e, possivelmente, a prescrição aguda de inibidores da enzima conversora do
angiotensinogênio (ULTRAMARI et. al., 2006). Para Gomes (2009) a associação do uso de
drogas nefrotóxicas e NIC e possui poucas evidências na literatura. A maioria destes fatores
de risco também são citados por Bressel (2008) e Selistre (2009).
Antes de realizar o exame com o auxílio do contraste iodado é necessário avaliar a
função renal do paciente, principalmente, os que possuem nefropatia crônica, diabetes
mellitus e insuficiência cardíaca, normalmente solicita-se um exame laboratorial de creatinina
sérica. “A creatinina sérica é o principal marcador empregado clinicamente para o diagnóstico
da NIC” (GOMES, 2009, pg 13).
Quanto maior o nível de creatinina prévia maior o risco para desenvolvimento de NIC.
Sugere-se que, para valores da creatinina ≤ 1,2 mg/dL, o risco de NIC é de 2%; para valores
da creatinina entre 1,4mg/d e 1.9mg/dL, o risco de NIC sobe para cerca de 10%; e, para
pacientes com creatinina basal ≥ 2,2mg/dL o risco é de 62% (PROENÇA, 2011; ROUSSEFF,
2010).
Selistre (2009) considera o risco para nefrotoxidade aumentado progressivamente para
níveis de creatinina ≥ 1,5mg/dL. Já para outros autores, Bressel (2008) e Gomes (2009), o
risco é aumentado em pacientes com taxa de filtração glomerular, ou clearance de creatinina,
< 60ml/min e cuidados especiais devem ser tomados nesses casos.
O volume de contraste correlaciona-se com o risco para NIC (BRESSEL, 2008;
GOMES, 2009; ROUSSEFF, 2010; ULTRAMARI et. al., 2006). “Em uma série de pacientes
submetido à angiografia coronariana, cada 100 mL de contraste administrado foi associado
com um aumento de 12% no risco da NIC” (ROUSSEFF, 2010, pg 36).
 Antes de fazer o exame, normalmente, realiza-se uma entrevista com o paciente ou
acompanhante para verificar possíveis reações alérgicas prévias e uso de medicamentos, caso
o paciente faça uso de alguma droga nefrotóxica a situação deve ser avaliada e, se possível a
medicação deve ser suspensa.

Medidas de prevenção da Nefropatia Induzida por Contraste

A incidência de NIC na população geral diminuiu de aproximadamente 15% para 7%
nos últimos anos. Tal fato deve-se, principalmente, ao melhor conhecimento do problema e
medidas de prevenção. No entanto, muitos casos de NIC ainda estão acontecendo devido ao
aumento na demanda de exames que utilizam meios de contraste (GOMES, 2009). Entre as
medidas de prevenção para o desenvolvimento de NIC pesquisadas estão volume e tipo de
contraste utilizado, hidratação, fármacos e hemofiltração.

Volume e escolha do tipo de contraste

Volumes de contraste ajustados pelo peso e creatinina sérica, 5 ml x peso (kg)
divididos pela creatinina sérica (mg/dL), estão associadas ao desenvolvimento de NIC
(GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008). No entanto, em pacientes de risco, volumes
reduzidos de contraste podem levar à perda da função renal. Em um estudo com pacientes
com creatinina média de 5,9 mg/dL, 26% dos pacientes que desenvolveram NIC haviam
recebido menos de 30 ml de contraste (GOMES, 2009).
Estudos comparando os tipos de contraste demonstraram que sua toxidade esta
relacionada com a osmolalidade, sendo os isoosmolales os menos tóxicos, seguidos pelos de
baixa osmolalidade e por último os de alta osmolalidade (KRAMER et. al., 2008).
Uma grande metanálise com 31 estudos randomizados comparando contraste de alta e
baixa osmolalidade demonstrou benefício ao utilizar contraste de baixa osmolalidade na
prevenção da NIC. No entanto, este benefício só ocorreu no subgrupo de alto risco, com
pacientes cuja função renal já estava comprometida (GOMES, 2009).
“Alguns estudos pequenos compararam diferentes tipos de contraste de baixa
osmolalidade e não demonstraram diferença na incidência de NIC entre os agentes avaliados”
(GOMES, 2009).
Outro estudo avaliou o efeito do uso de contrastes isoosmolales em relação aos de
baixa osmolalidade em pacientes com diabetes mellitus. Ficou demonstrado que o uso de
contraste isoosmolar diminui a incidência de NIC, principalmente naqueles pacientes com
insuficiência renal crônica (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008).

Hidratação
 A hidratação por 24h, iniciada 12h antes do procedimento é umas das medidas mais
eficazes na prevenção da NIC (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008; SELISTRE, 2009;
ULTRAMARI et. al., 2006).
O melhor regime de hidratação é através da infusão de solução salina isotônica
(cloreto de sódio a 0,9%) em relação à solução hipotônica (cloreto de sódio 0,45% + glicose
5%) (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008; ULTRAMARI et. al., 2006).
Um estudo comparou a utilização de bicarbonato de sódio e cloreto de sódio, o
bicarbonato de sódio foi mais eficaz em reduzir a incidência de NIC (GOMES, 2009;
SELISTRE, 2009; ULTRAMARI et. al., 2006). Entretanto, estudos posteriores não forma
unânimes em confirmar este achado, de três estudos dois demonstraram superioridade do
bicarbonato e em um o este não foi mais eficaz que o cloreto de sódio (GOMES, 2009).
Em pacientes ambulatoriais a hidratação oral também pode ser realizada, associada a
hidratação endovenosa no inicio do procedimento produzindo efeitos semelhantes ao do
regime de hidratação com solução hipotônica (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008).

Fármacos
Várias drogas que possuem potencial para prevenção de NIC já foram estudadas,
dentre elas podemos citar: diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, teofilina, dopamina,
peptídeo atrial natriurético, Fenoldopan, inibidor da enzima conversora de angiotensina
(ECA), N-acetilcisteína, probucol, prostaglandina e antagonistas da endotelina. Nenhuma
delas, no entanto, apresenta evidências suficientes de benefício, portanto, não devem ser
indicadas com esta finalidade (KRAMER et. Al., 2008).
Uma situação que inspira cuidado envolvendo a interação medicamentosa com o meio
de contraste diz respeito a drogas com excreção basicamente renal, caso ocorra um episódio
de insuficiência renal aguda a concentração dessa substância aumenta e possivelmente
ocorrerão efeitos adversos. Como exemplo, podemos citar a metformina, o aumento na
concentração dessa substância devido a perda da função renal pode levar a complicações
potencialmente graves, como a acidose lática (PROENÇA, 2011). Entretanto, ainda segundo
Proença (2011), não existem estudos que sustente esta hipótese.
Em relação a fármacos ainda deve ser da atenção ao uso de drogas nefrotóxicas que
podem agravar ou potencializar a NIC, como os anti-inflamatórios não-esteróides.

Hemofiltração
Em estudo com pacientes de alto risco para NIC, creatinina sérica > 2mg/dL, a
comparação entre hidratação com solução salina isotônica e hemofiltração o resultado foi
favorável a hemofiltração. No grupo da hemofiltração apenas 5% dos pacientes tiveram perda
da função renal, enquanto no grupo da solução salina esse índice alcançou 50% (GOMES,
2009; SELISTRE, 2009; ULTRAMARI et. al., 2006).
“É importante lembrar que a hemofiltração é um procedimento invasivo e de alto custo. Sua
relação custo-benefício ainda não foi determinada, porém pode ser adequada nos pacientes de
risco elevado” (ULTRAMARI et. al., 2006).

Intervenções para Tratamento da Nefropatia Induzida por Contraste

A NIC não possui tratamento específico (GOMES, 2009), devendo a insuficiência
renal diminuir por conta da recuperação da função renal pelo próprio organismo do paciente.
As medidas de tratamento da NIC compreendem manejo conservador, que consiste na
monitorização diária do peso do paciente, com a avaliação cuidadosa do seu balanço hídrico,
infusão de solução salina e aferição periódica de eletrólitos séricos, creatinina e ureia. A
ingestão proteica deve ser limitada a aproximadamente 0,5 g/kg/dia. Em casos mais severos,
quando ocorre hiperpotassemia severa, acidose metabólica, sobrecarga de volume ou sinais e
sintomas de uremia, pode ser necessário terapia substitutiva da função renal, através da
realização de diálise (ULTRAMARI et. al., 2006), sendo este um tratamento paliativo até o
restabelecimento da função renal.

Considerações finais
A importância clínica da Nefropatia Induzida por Contraste faz com que seja
necessário a continuidade dos estudos sobre esta complicação, com objetivo de ampliar os
conhecimentos sobre a fisiopatologia da NIC, aumentar a precisão da determinação do risco
envolvido e também para melhorar as medidas de prevenção.
Quanto a determinação do risco, conclui-se que a taxa de filtração glomerular deve ser
mais eficaz para avaliar o risco para NIC, do que os níveis de absolutos de creatinina. Sugere-
se que o clearence de creatinina seja calculado para paciente cujos níveis de creatinina sérica
estejam acima de 1,4 mg/dL, ou seja, talvez seja melhor uma união das duas teorias abordadas
nesta revisão.
Atualmente, as melhores e mais viáveis medidas de prevenção a ocorrência de NIC
são a utilização de contraste de baixa osmolalidade ou isoosmolales, diminuição e limitação
das doses de contraste iodado, hidratação por 24h, iniciada 12h antes do procedimento e
suspensão do uso de drogas nefrotóxicas antes da administração do meio de contraste. O uso
de fármacos com o objetivo de prevenção a NIC ainda não é recomendado, pois todas as
drogas pesquisadas demonstraram resultados conflitantes.
Nenhuma das bibliografias pesquisadas mencionou estudos com objetivo de
melhorar ou descobrir novas formas de intervenção para tratamento da NIC, este pode ser um
bom assunto para novas pesquisas.

Referências
1. BRESSEL, M. A. B. Intervenções farmacológicas para prevenção de nefropatia
induzida por contraste: uma aplicação do método do tamanho ótimo da informação
corrigido para heterogenicidade a fim de determinar se as evidências de uma
metanálise são definitivas e conclusivas. 2008. 73f. Dissertação (Programa de Pós-
Graduação em Epidemiologia) – UFRGS. Porto Alegre. Disponível em:
<http://hdl.handle.net/10183/16365>. Acesso em: 12 novembro 2012.

2. BONTRAGER, K. L. Tratado de técnica radiológica e base anatômica. 5. ed. Rio de

Janeiro: Editora Guanabara, 2003.

3. EDUARDO, J. C. C.et al. Nefropatia induzida por contraste: avaliação da proteção pela n-
acetilcisteína e alopurinol em ratos uninefrectomizados. Radiologia Brasileira, São
Paulo, v. 41, n. 3, maio/junho 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em:
09 fevereiro 2012.

4. GOMES, V. O. Hidratação com Bicarbonato de Sódio na Prevenção de Nefropatia

Induzida por Contraste: Estudo Clínico Multicêntrico. 2009. 68f. Tese (Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares) -
Faculdade de Medicina /UFRGS. Porto Alegre. Disponível em:
<http://hdl.handle.net/10183/17434>. Acesso em: 12 novembro 2012.

5. JUCHEM, B. C. Contraste iodado em tomografia computadorizada: reações adversas

imediatas em pacientes hospitalizados. 2005. 119f. Dissertação (Curso de Mestrado em
Enfermagem) - Escola de Enfermagem /UFRGS. Porto Alegre. Disponível em:
<http://hdl.handle.net/10183/6099>. Acesso em: 12 de novembro 2012.

6. KRAMER, C. K.. et al. Nefropatia induzida por contraste: medidas de proteção. Revista
HCPA & Faculdade de Medicina UFRGS, Porto Alegre, v. 28, n. 1, 2008. Disponível
em: <seer.ufrgs.br/hcpa/article/download/3177/2189>. Acesso em 09 fevereiro 2012.

7. PATRÍCIO, A. C. F. A. et al. Radiologia: atuação do profissional de enfermagem na área

de diagnóstico por imagem. In: CONGRESSO BRASILEIRO DOS CONSELHOS DE
ENFERMAGEM, 13. João Pessoa: 2010, Disponível em:
<http://189.75.118.68/cbcenf/sistemainscricoes/arquivosTrabalhos/I17071.E8.T2896.D4A
P.pdf>. Acesso em: 27 abril 2013.
8. PROENÇA, M. C. C. Nefropatia induzida por contraste e uso concomitante de
medicamentos em tomografia computadorizada. 2011. 61f. Dissertação ( Mestrado em
Medicina e Ciências da Saúde – Programa de Pós-Graduação em Nefrologia) - Faculdade
de Medicina/PUCRS. Porto Alegre. Disponível em:
<http://tede.pucrs.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=3365>. Acesso em: 12
novembro de 2012.

9. ROUSSEFF, P. Avaliação de risco para nefropatia induzida por contraste iodado

após exames de imagem em hospital terciário. 2010. 52f. Dissertação (Programa de
Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto) - Faculdade de
Medicina/UFMG. Belo Horizonte. Disponível em: <http://hdl.handle.net/1843/ECJS-
84WN28>. Acesso em: 12 novembro 2012.

10. SELISTRE, L. Nefropatia induzida por contraste após tomografia computadorizada.

2009. 100f. Dissertação (Mestrado em Medicina e Ciências da Saúde – Programa de Pós-
Graduação em Nefrologia) - Faculdade de Medicina/PUCRS. Porto Alegre. Disponível
em: <http://tede.pucrs.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=2713>. Acesso em: 12
novembro 2012.

11. SILVA, E A. Assistência à vida em radiologia: guia teórico e prático. São Paulo:
Colégio Brasileiro de Radiologia. 2000.

12. TOYODA , L. T. Contrastes iodados: princípios básicos. São Paulo, 2012 Disponível
em: <http://www.redentor.inf.br/arquivos/pos/publicacoes/2911201 2Tcc%20%20Lucas
%20Takeda%20Toyoda.pdf>. Acesso em: 27 abril 2013.

13. ULTRAMARI, F. T. et al. Nefropatia induzida pelos meios de contraste radiológico após
cateterismo cardíaco diagnóstico e terapêutico. Arquivo Brasileiro Cardiologia, São
Paulo, v. 86, n. 3, setembro 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 09
fev. 2012.

Artigo de Revisão

Segurança do paciente em serviços de tomografia computadorizada:
uma revisão integrativa


Késsya Dantas Diniz1, Isabelle Katherinne Fernandes Costa2, Richardson Augusto Rosendo da Silva3


1
Enfermeira, Mestre em Enfermagem. RESUMO
Discente do Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem, nível Doutorado, da Objetivou-se identificar os elementos essenciais para oferecer uma
Universidade Federal do Rio Grande do
assistência segura aos pacientes submetidos ao exame de tomografia
Norte. Natal, RN, Brasil. E-mail:
kessyadantas@yahoo.com.br. computadorizada. Revisão integrativa da literatura nas bases de dados
2
Enfermeira, Doutora em Enfermagem.
Professora Adjunta da Universidade Medline, SCOPUS, Web of Science e CINAHL, norteada pela questão:
Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN,
Brasil. E-mail: isabellekfc@yahoo.com.br.
quais são os elementos essenciais para oferecer uma assistência
3
Enfermeiro, Doutor em Ciências da segura ao paciente submetido ao exame de tomografia
Saúde. Professor Adjunto da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, computadorizada? Selecionou-se 23 artigos, dos quais 50% abordaram
Brasil. E-mail: rirosendo@hotmail.com.
a otimização, monitoramento, qualidade e proteção em relação às

doses de exposição à radiação; 25% enfocaram o contraste utilizado
Recebido: 30/05/2015.
na tomografia; e 25% os cuidados de enfermagem e gestão de casos
Aceito: 29/06/2016.
Publicado: 21/12/2016. específicos. As evidências para a assistência segura ao paciente
submetido à tomografia computadorizada apontam para a

Como citar esse artigo:
necessidade de, minimizar a realização de exames desnecessários e
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. Segurança consequente exposição à radiação, garantir a proteção radiológica,
do paciente em serviços de tomografia
computadorizada: uma revisão integrativa. disponibilizar atendimento adequado nas reações adversas, recursos
Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em:
__/__/__];18:e1189. Disponível em: humanos qualificados e indicadores de qualidade de assistência
http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
confiáveis.
Descritores: Diagnóstico por Imagem; Segurança do Paciente;
Tomografia.


INTRODUÇÃO
O desenvolvimento da ciência e o crescente emprego das tecnologias duras na área da saúde, com a
utilização de aparelhos modernos, complexos e sofisticados que possibilitam exames de imagens de alta
definição para o diagnóstico e tratamento de enfermidades, têm permitido o diagnóstico precoce e o
tratamento de doenças, contribuindo para a melhora das condições de vida e saúde da população(1-3).

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 2

Esse avanço tecnológico vem sendo acompanhado por mudanças de paradigmas na atenção à saúde,
apontando para a necessidade de segurança e redução de riscos ao paciente, estabelecimento e utilização
de indicadores de avaliação da qualidade da assistência, implementação de protocolos assistenciais,
prevenção e análise de ocorrência de eventos adversos, embasados em evidências científicas(4-6).
A segurança do paciente é um componente crítico da melhoria da qualidade do cuidado da saúde em
todo o mundo, visto que constitui globalmente um grave problema de saúde pública. Estimativas de países
desenvolvidos indicam que pelo menos um em cada dez pacientes que recebem cuidados assistenciais
hospitalares sofrem danos, denominados eventos adversos. As consequências desses eventos podem ser
graves ou fatais, e extremamente dispendiosas para suas vítimas e para os sistemas de cuidados de saúde(7-
9)
.
Por consequência, cresce o reconhecimento de profissionais e gestores da saúde sobre a importância
da promoção de uma cultura de segurança que envolva os profissionais de saúde e a organização como um
todo. Nesse contexto, a segurança do paciente é um importante indicador da qualidade dos serviços
prestados(10-11).
Nos Centros de Diagnósticos por Imagem (CDI), os profissionais devem ser capacitados para atender
as necessidades dos pacientes em cada modalidade de exames diagnóstico, como no setor de Tomografia
Computadorizada (TC)(3). A realização dos exames com qualidade, minimizando custos e reduzindo a
quantidade de radiação ao paciente, ao profissional e ao meio ambiente, requer um esforço organizado com
o objetivo de assegurar que as imagens diagnósticas produzidas tenham qualidade para fornecer
informações adequadas para o diagnóstico seguro(4).
Dessa forma, ao direcionar o olhar aos serviços de TC, os profissionais possuem um importante papel
na prevenção, detecção e tratamento dos eventos adversos que podem ser causados pelo uso de contraste
iodado, bem como no fornecimento de informações necessárias para a adequada realização do exame e o
consequente diagnóstico seguro(3).
A justificativa para a realização do presente estudo se baseia na carência de pesquisas que reúnam
elementos essenciais para oferecer uma assistência segura aos pacientes submetidos à TC, havendo a
necessidade de buscar evidências na literatura nacional e internacional sobre o tema, visando qualificar a
assistência de enfermagem no intuito de garantir ao paciente a realização desse exame de forma mais segura.
Ademais, a literatura revela lacunas relacionadas à escassez de pesquisas como revisões
sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos e ensaios clínicos randomizados bem delineados, que
proporcionem níveis de evidências fortes sobre os subsídios essenciais para oferecer uma assistência segura
aos pacientes submetidos à tomografia computadorizada, bem como o impacto da qualidade e segurança da
assistência prestada a essa clientela.
Além disso, esse estudo é relevante por trazer informações acerca da promoção da segurança de
pacientes no CDI, onde se observa o aumento da realização de exames de imagem, devido a crescente
evolução dos recursos diagnósticos e pelo seu alto poder de acurácia(5-7,9-11). Assim, se trata de um novo

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 3

espaço para a gestão do risco, gerenciamento do processo de cuidar, investigação e ensino em saúde. Nesse
sentido, pesquisas devem ser cada vez mais desenvolvidas, a fim de se produzir conhecimentos que
promovam a sustentabilidade de uma cultura de segurança positiva no âmbito das organizações de saúde(10-
13)
.
Desse modo, este estudo teve como objetivo identificar os elementos essenciais para oferecer uma
assistência segura aos pacientes submetidos ao exame de tomografia computadorizada, a partir de
evidências da literatura.

MÉTODOS
Revisão integrativa da literatura, a qual permite a busca, a avaliação crítica e a síntese de múltiplos
estudos publicados, possibilitando conclusões relacionadas a uma determinada área de estudo(14).
Para a operacionalização desse estudo foram percorridas as seguintes etapas: elaboração da questão
de pesquisa, definição do objetivo, determinação dos critérios de inclusão e exclusão das publicações,
definição das informações a serem coletadas dos estudos selecionados, análise, interpretação e síntese dos
resultados da revisão(14).
Como forma de direcionar esta revisão, foi utilizada a seguinte questão norteadora: Quais são os
elementos essenciais para se oferecer uma assistência segura aos pacientes submetidos ao exame de
tomografia computadorizada?
O levantamento das publicações ocorreu no período de outubro e novembro de 2015 nas referidas
bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), SCOPUS, Web of Sciense,
Cumulative Index to Nursing Allied Health Literature (CINAHL), não sendo estabelecidos limites quanto ao
ano de publicação.
A busca foi realizada em pares, e na ordem em que essas bases de dados aparecem descritas, de forma
que as publicações que se encontravam indexadas em mais de uma, foram selecionadas na primeira busca.
Para o refinamento dos artigos estabeleceram-se como critérios de inclusão: artigos que abordassem
a segurança do paciente na realização de exames por imagem, mais especificamente tomografia
computadorizada; disponíveis na íntegra, nas bases de dados supracitadas referentes à população adulta,
sem distinção de idioma. Foram excluídos artigos publicados em formato de editorial.
Para a busca foram utilizados os descritores controlados em ciências da saúde (DeCS): Diagnóstico por
Imagem; Segurança do paciente; Tomografia e os descritores controlados do vocabulário Medical Subject
Heading (MeSH), na língua inglesa: Diagnostic Imaging; Patient safety; Tomography. O cruzamento desses
descritores ocorreu por meio do operador booleano AND em todas as bases de dados, na ordem a cima
citada, da seguinte maneira: Tomography AND Patient safety; Diagnostic Imaging AND Patient safety;
Diagnostic Imaging AND tomography AND Patient safety.
Os cruzamentos permitiram a obtenção de um total de 14852 artigos, sendo 7620 na SCOPUS, 816 na
Medline, 6045 na Web of Science, 371 na CINAHL. A seguir, será apresentada uma figura (1) com o panorama

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 4

geral dos artigos selecionados.

Figura 1: Diagrama de fluxo da seleção e inclusão dos artigos na revisão integrativa de literatura.

As publicações encontradas foram pré-selecionadas a partir da leitura dos títulos e resumos. Após a
leitura na íntegra e análise dos artigos previamente selecionados, obedecendo aos critérios de inclusão,
obteve-se uma amostra final de 23 artigos.
Para a extração de dados dos artigos incluídos na revisão integrativa, utilizou-se um instrumento

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 5

validado, contendo a identificação do artigo; a introdução e objetivos; as características metodológicas; os

resultados e as conclusões(15).
O nível de evidência atribuído aos artigos baseou-se na seguinte classificação:
• Nível I – evidências resultantes de revisões sistemáticas ou meta-análise de ensaios clínicos;
• Nível II – evidências oriundas de no mínimo um ensaio clínico randomizado bem delineado;
• Nível III – ensaios clínicos sem randomização;
• Nível IV – estudos de coorte e caso-controle com um bom delineamento;
• Nível V – revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos;
• Nível VI – evidências provenientes de um único estudo descritivo e qualitativo;
• Nível VII – evidências baseadas em opinião de autoridades ou comitês de especialistas(16).
Os estudos obtidos foram lidos na íntegra de forma a atender ao preenchimento do instrumento de
coleta de dados. As informações colhidas passaram por um processo de dupla digitação na planilha do
programa Microsoft Excel 2013® com o intuito de identificar inconsistências e minimizar o risco de erros,
possibilitando uma melhor qualidade da revisão. Dessa forma, as informações contidas nos artigos
selecionados, foram digitadas e redigitadas. Caso houvesse discordância de dados, realizava-se a correção
procedendo a uma nova leitura do artigo que apresentasse discrepância de informações.
Por fim, procedeu-se a leitura exaustiva dos artigos com posterior categorização por conteúdo
temático. Nesse processo, classificamos a informação textual, reduzindo-a em dados que eram relevantes,
de modo a serem classificados e agrupados em categorias, que continham os mesmos significados e
permitisse alcançar o objetivo proposto. Essa divisão foi meramente didática para a apresentação dos
resultados e melhor entendimento da síntese do conhecimento desta revisão.

RESULTADOS
A organização, sumarização, análise crítica e integrativa das informações dos artigos sugeriu a
sistematização dos artigos em três categorias que indicam os elementos essenciais para oferecer uma
assistência segura aos pacientes submetidos ao exame de tomografia computadorizada, a partir de
evidências da literatura: a otimização, monitoramento, qualidade e proteção em relação às doses de
exposição à radiação; reações adversas e nefropatias relacionado ao uso do contraste; cuidados de
enfermagem, gestão e casos específicos. A seguir, serão apresentados três quadros síntese que ilustram a
análise dos artigos selecionados.

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 6

Quadro 1: Síntese dos artigos da categoria Otimização, monitoramento, qualidade e proteção em relação às doses de exposição à radiação. Natal, RN, Brasil, 2015.
Autor/periódico/ano/nível de evidência Objetivo do estudo Método da pesquisa Síntese da evidência do artigo
Quantificar os riscos da radiação, desenvolver padrões e diretrizes
Reiner BI, American College of Manter a qualidade da imagem incluindo questões relativas
baseadas nas "melhores práticas" de radiação e desenvolver novas Estudo de coorte.
Radiology/2009/IV à segurança do paciente.
tecnologias para minimizar as doses de radiação.
Avaliar esforços de protocolos de otimização de radiação para
MacGregor K, Li I, Dowdell T, Gray BG/ tomografia computadorizada (TC) e determinar os níveis de dose Estudo retrospectivo
Redução e rastreamento de dose de radiação.
Radiology/2015/IV de radiação usando software de monitoramento de índice de dose observacional.
de radiação automatizado.
Gervaisea A; Esperabe-Vignaub F.; Pernina Avaliar o conhecimento dos médicos que prescrevem exames de Aperfeiçoamento do conhecimento sobre proteção de
Estudo de coorte
M et al./ Journal de Radiology/2011/IV TC sobre a protecção contra as radiações dos pacientes. radiação.
Associar a radiação ionizante com os riscos devido aos efeitos
Holmberg O; Malone J; Rehani M et al/
indeterminados e considerar a protecção dos doentes de perigos Estudos de coorte Desenvolvimento de novas tecnologias visando a segurança.
European Journal of Radiology/ 2010/IV
potenciais.
Avaliar a eficácia de uma comissão multidisciplinar para estimar Protocolos de redução de dose de radiação do paciente,
Siegelman JRPW; Gress DA/ Journal of Estudo de caso-
dose e custos da realização de uma TC e descrever uma iniciativa melhoram a qualidade da assistência ao paciente,
American College Radiology/ 2013/IV controle
de melhoria da qualidade da radiação. desenvolvem uma cultura de segurança e diminuem custos.
Revisão sistemática Individualizar tomografias de acordo com as características
Fletcher JG; Kofler JM; Coburn, JA et al./ Refletir sobre a conscientização e comunicação sobre as questões
de estudos do paciente e a indicação de diagnóstico sem comprometer
Abdominal Imaging Journaul/ 2013/V relacionadas com a dose de radiação.
descritivos um diagnóstico preciso.
Estratégias de gestão devem ser desenvolvidas para reduzir
Tsivian M; Abern MR; Yoo JJ et al./ Journal Quantificar a dose eficaz associada a CT e determinar como fatores Estudo retrospectivo
a exposição à radiação ionizante.
of Endourology/2013/IV dos pacientes afectam a exposição à radiação. observacional.

Monitoramento, registro e comunicação de dose cumulativa
Talati RK; Dunkin J; Parikhb S; Moore WH/ Descrever os componentes do núcleo de uma estratégia de Revisão sistemática
para os pacientes e profissionais resulta em maior
Journal of American College Radiology/ monitoramento da dose universal e detalhes das plataformas de estudos
fidelidade do paciente, satisfação dos médicos e
2013/V comerciais disponíveis. descritivos
oportunidade para novos negócios.
Raman SP; Mahesh M; Blasko, RV et al/ Entender melhor a tecnologia é essencial para a produção
Estudo de Caso
Journal of American College Radiology/ Orientar radiologistas para reduzir a dose de radiação do paciente. de imagens de diagnóstico em doses mais baixas e uma
controle
2013/IV imagem segura.
Revisão sistemática
Birnbaum, S./ Seminars Ultrasound CT Minimizar a dose de radiação para pacientes que realizam Os profissionais devem ter uma força política, social e
de estudos
MRI/2010/V tomografia computadorizada. econômica para gerir redução de dose.
descritivos
Compreensão do papel dos fatores de nível social em
Qiao, Y.; Wang N.; Chen, R. et al / Proporcionar novas evidências para o estabelecimento de uma
Estudo coorte proteção radiológica. lacuna entre a consciência e o
American College of Radiology/ 2014/ IV política de proteção radiológica para os pacientes.
comportamento de segurança de radiação.

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 7

Autor/periódico/ano/nível de evidência Objetivo do estudo Método da pesquisa Síntese da evidência do artigo

Determinar a experiência dos radiologistas, analisando o tempo
Yu JPJ, Kansagra AP; Mongan J/ American Estudo de Caso Efeitos de interrupções freqüentes sobre o desempenho dos
absoluto e frequência eles passam no telefone para entender
College of Radiology/ 2014/IV controle radiologistas de plantão em instituições acadêmicas.
melhor esse fenômeno e suas implicações potenciais.

Quadro 2: Síntese dos artigos da categoria Reações adversas e nefropatias relacionadas ao contraste utilizado na tomografia computadorizada. Natal, RN, Brasil, 2015.
Método da
Autor/periódico/ano/nível de evidência Objetivo do estudo Síntese da evidência do artigo
pesquisa
Foram preditores significativos de uma reacção adversa aguda: reação
Kobayashi D; Takahashi O; Ueda T et al / Criar uma regra de pontuação para prever reações
adversa prévia aos meios de contraste, urticária, história de alergia a outros
BioMedCentral Medical Informatics and adversas aos meios de contraste utilizados na Estudo de coorte
de agentes de contraste, agente de contraste de alta concentração, idade
Decision Making/ 2013/IV tomografia computadorizada
maior que 50 anos e total de agente de contraste de doses maior que 65g.
Determinar o efeito da utilização de agentes de
A aplicação de agentes de contraste iodados durante processos de raios-x de
Piechowiak EI; Peter JF; Kleb B; Klose KJ; contraste iodados na formação de ADN de quebras
Estudo de coorte diagnóstico, como tomografia computadorizada, conduz a um aumento do
Heverhagen JT/ Radiology/2015/IV de cadeia dupla durante a tomografia de tórax
nível de danos no DNA induzida por radiação.
computadorizada (TC).
A equipe de enfermagem entende que a segurança do idoso na realização do
Compreender a percepção da equipe de exame está associada à sua capacidade de avaliar riscos para ocorrência de
Acauan LV; Rodrigues, MCS/ Texto Descritivo
enfermagem sobre segurança do idoso na reações adversas relacionadas à administração do radiofármaco, em que se
Contexto Enfermagem/ 2014/ VI qualitativo
administração do meio de contraste iodado. entrelaçam processos, tecnologias e interações humanas, implicando
práticas seguras.
avaliar a segurança de um protocolo de baixa dose A existência de protocolos de baixa dose de contraste permite realizar
Kidoh, M; Nakaura, T; Awai K et al/ Journal Ensaio clínico
para (TC) para pacientes com insuficiência renal por tomografia com contraste, em pacientes com disfunção renal sem maiores
Computer Assisted Tomography /2014/II randomizado
nefropatia induzida por contraste. danos.
Analisar a eficácia diagnóstica e tolerabilidade do
Velázquez MT, Albarrán A, Hernández F, Ensaio clinico
uso iobitridol como agente de contraste Iobitridol é um agente intravascular eficaz para o uso em diagnóstico por
García Tejada J, Zueco J, Andreu J, et al/ duplo cego
intravascular em diagnóstico por imagem, e revê de imagem.
Acta Cardiologica/21010/II multicentrico
forma breve as suas propriedades farmacológicas.
Testar a hipótese de que a N-acetilcisteína e solução Não foram encontradas evidência de um benefício para a administração N-
Ensaio clinico
Traub, SJ; Mitchell, AM; Jones, AE et al/ salina normal é mais eficaz do que a solução salina acetilcisteína aos pacientes submetidos a TC com contraste, no entanto
Duplo cego
Annals of Emergency Medicine/ 2013/II normal só na prevenção de nefropatia por existe uma associação significativa entre o volume de fluidos intravenosos
randomizado
contraste. administrados e redução na nefropatia induzida por contraste

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 8

Quadro 3: Síntese dos artigos da Categoria Cuidados de Enfermagem e gestão de casos especiais. Natal, RN, Brasil, 2015.
Autor/periódico/ano/nível de evidência Objetivo do estudo Método da pesquisa Síntese da evidência do artigo
Avaliar a segurança de tomografia computadorizada (TC) em Não houve mudança na voltagem da bateria ou
Hussein AA; Abutaleb A; Jeudy, J et al./ Journal of
pacientes com equipamentos de gerenciamento do ritmo Estudo de coorte parâmetros dos dispositivos de gerenciamento do ritmo
the American College of Cardiology/2014/IV
cardíaco. cardíaco expostos à radiação.
Rever as atuais recomendações baseadas em evidências para
Revisão sistemática Para manter um alto nível de segurança em pacientes
Litmanovich DE; Tack D; Lee KS et al/ Journaul temas de radiologia a pacientes grávidas e lactantes; fornecer
de estudos grávidas, a radiação de imagem deve ser aplicada em
Thoracic Imaging/ 2014/V algoritmos práticos para minimizar o risco e aumentar a
descritivos níveis tão baixos quanto possível.
segurança tanto para a gestante e para o feto.
O posicionamento adequado do paciente deve ser
Miguel C; Barros F S; Tilly JGJ; Fontoura LD; Sowek Fornecer um subsídio sobre os elementos essenciais de Revisão sistemática
incluído na orientação dos enfermeiros que trabalham
LF; Saskoski GVR/ Colégio Brasileiro de Radiologia posicionamento do paciente para procedimentos de de estudos
com radiologia, porque a segurança do paciente é o
e diagnóstico por imagem/ 2013/V radiologia. descritivos
objetivo final em cuidar de todos os pacientes.
Avaliar os resultados adversos após a administração de Eventos adversos relacionados ao contraste intravenoso
Campbell, KL; Hud, LM; Adams S et al/ The
contraste em uma coorte de pacientes com doença Estudo de coorte ocorrerem em pacientes com doença falciforme, a uma
American Journal of Medicine/ 2012/ IV
falciforme. taxa semelhante à da população em geral.
Revisão sistemática
Investigar como a equipe a experiência de cuidado expressa
Brask KB; Birkelund RP/ Jornaul Radiology de estudos O cuidado compreende as fases preparatórias e até que
durante o breve encontro com os pacientes em um
Nursing/ 2014/V descritivos e a imagem seja encaminhada eletronicamente.
departamento de diagnóstico por imagem.
qualitativo.
Refletir sobre a demanda para a radiologia de emergência que Revisão sistemática Os hospitais devem ter uma unidade de radiologia de
Santosa AM; Martín JMA/ Radiología/ 2011/V envolve mais de 50% da atividade global de serviços de de estudos emergência específica, equipada com meios para
radiologia. descritivos cumprir essa missão.

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 9

DISCUSSÃO
A maior parte dos artigos selecionados foram localizados na SCOPUS, seguidos da Web of Science,
PUBMED e CINAHL. Percebeu-se uma distribuição crescente das publicações entre os anos de 2013 e 2014,
provavelmente por ser um assunto que vem sendo amplamente discutidos nos últimos anos.
Em relação ao idioma em que os estudos foram publicados, prevaleceu o inglês e em relação a
categoria profissional, a médica. Esses profissionais estão envolvidos em todo o percurso do exame de TC,
que vai desde a indicação/solicitação, sua execução, até a emissão de laudos. As evidências encontradas
foram, na sua maioria, classificadas com nível quatro e cinco, entende-se que há uma necessidade de
melhorar os estudos.
Os principais resultados foram organizados em três categorias, que serão descritas a seguir. A primeira
tem a metade dos artigos inclusos: Otimização, monitoramento, qualidade e proteção em relação as doses
de exposição à radiação(11-13;17-19). A outra metade dos estudos foram divididos igualmente nas seguintes
categorias: Contraste utilizado na tomografia computadorizada, no que diz respeito a reações adversas e
nefropatias(20-25) e Cuidados de enfermagem, gestão e casos específicos como a realização de exames em
gestantes, pacientes com anemia falciforme e em uso de marcapassos(26-31).

Otimização, monitoramento, qualidade e proteção em relação as doses de exposição à radiação
Os estudos analisados permitiram constatar que embora os grandes avanços da medicina, baseada no
diagnóstico por imagens tenham permitido a identificação com maior acurácia e o tratamento de doenças
em sua fase inicial, observa-se em contra partida, a possibilidade de erros com consequências danosas para
a vida do paciente. Estas podem estar relacionadas a falhas na interpretação de exames ou excesso de
confiança na imagem deixando-se de lado a clínica e a subjetividade do cliente. Estudos apontam que existe
uma crescente evidência de maior risco de malignidade de órgãos sólidos e do sistema hemático com o
aumento da exposição à radiação, mesmo em baixa doses, o que seria um aspecto negativo em relação ao
rápido crescimento da utilização de tomografia computadorizada(17-19,32)
Neste contexto, também torna-se importante destacar que é comum a falta de segurança à radiação
entre os profissionais que trabalham no ambiente hospitalar, seja por atos ou condições inseguras de
trabalho. Os estudos existentes demonstraram uma falta de conhecimento sobre a dose, exposição e risco
da radiação entre muitos profissionais da saúde(19,33).
Com essa realidade, o governo dos Estados Unidos da América e de outros países, têm demonstrado
uma vontade crescente de intervir nos cuidados de saúde nos últimos anos, particularmente quanto a
segurança do paciente que recebe radiação durante a realização de exames como TC. Para tanto, fornecem
normas regulamentadoras de segurança para a implementação de cuidados em saúde para os profissionais
e instituições que trabalham com imagem(34).
Com o uso dessas normas regulamentadoras, é possível implementar a estratégia de redução da dose
de radiação, permitindo uma abordagem mais centrada no paciente. O registro desses níveis de doses de

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 10

radiação em pacientes, também permite que as instituições façam comparações detalhadas de seus níveis
de dose de radiação, com intuito de determinar se eles estão mantendo a redução da dose na prática de
acordo com as normas de segurança(35).
A maioria dos protocolos requerem doses mais baixas em comparação com a técnica em uso na
prática, para a obtenção da qualidade da imagem suficiente para permitir um diagnóstico com precisão(18,36).
Os fabricantes de tomógrafos, em resposta a questões de segurança, a crescente demanda pelo exame
e preocupações médico-legais, desenvolveram múltiplas estratégias para diminuir a radiação por exame, tais
como: protocolos padronizados, modulação automática de dose e algoritmos de reconstrução interativa.
Radiologistas devem capacitar seus tecnólogos, técnicos de radiologia e biomédicos para se tornarem mais
do que pressionadores de botões(37).
Ainda neste contexto, com o aumento da atenção da mídia para erros de realização de exames e do
aumento de freqüência de solicitação dos médicos desses exames para obter diagnósticos, tem-se observado
um aumento na quantidade de publicações sugerindo estratégias de redução da dose de TC, as quais tem
possibilitado na prática uma tendência de queda nas doses utilizadas. Porém, apesar desses esforços terem
sido utilizados em alguns países, eles podem não se aplicar a todos os pacientes que necessitam de exames
de TC devido as suas mais variadas condições clínicas(38).
Desta forma, embora a redução de doses de radiação nos pacientes proporcionem contribuições
valiosas para a melhoria da qualidade do exame, alguns cuidados devem ser tomados para evitar sua má
utilização, pelos médicos, na tomada de decisões ao solicitar exames de imagem para os pacientes. Os
profissionais de saúde devem ser cuidadosamente informados sobre o histórico desses usuários e ter
domínio sobre a realização de procedimentos que utilizam tal tecnologia, antes da sua aplicação(35).

Reações adversas e nefropatias relacionadas ao contraste utilizado na tomografia computadorizada
Atualmente, uma nova filosofia organizacional fundamentada na segurança do paciente tem envolvido
as instituições de saúde em todo o mundo. Estudos analisados onde a segurança do paciente é aspecto
decisivo na assistência à saúde, tentam antecipar a ocorrência de erros antes que provoquem danos aos
pacientes(20-25,31).
Neste contexto, deve-se atentar para a incidência de reações adversas agudas aos agentes de
contraste tilizados na TC, a qual é de aproximadamente 2 a 3%, com contrastes de baixa osmolaridade. Os
sintomas são diversos, variando de reações mais simples como rubor, prurido, uriticaria, e angioedema, até
efeitos mais graves, reslacionados a hipotensão severa, perda de consciência, broncoespasmo e risco de vida
por obstrução de vias aéreas(20).
Uma pesquisa realizada na Alemanha, com 9.515 pacientes, demonstrou que as reações adversas
medicamentosas foram relatadas por 70 pacientes (0,74%), incluindo reações de hipersensibilidade em 55
deles. Apenas 30, apresentaram reações imediatas e 40 tiveram as tardias. Reações adversas sérias foram
identificadas em cinco pacientes (0,05%). Ainda nesse estudo, os pacientes com histórico de alérgias

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 11

pareciam estar em maior risco de apresentar reações adversas imediatas e tardias. Porém, o desconforto foi
geralmente leve, relatados por 72% dos pacientes(39).
Além disso, em outra pesquisa, a reação adversa, como náuseas e vômitos, foi apenas observada em
um de 108 pacientes (0,93%) com o uso de contrastes de baixa osmolaridade, em comparação com um
estudo prévio que estimava a ocorrência de 5,1%(21).
Dessa forma, conforme os artigos analisados, alguns fatores podem ser considerados como preditores
de reações adversas, quais sejam: histórico de alergia a agentes de contraste, urticária, história de alergia
anterior a outras drogas, concentração do agente de contraste maior do que 70%, idade menor que 50 anos,
dose total agente de contraste maior do que 65 g. A utilização dessas informações, podem facilitar
encaminhamentos para uma melhor assistencia proporcionada pela equipe multiprofissinal, bem como o
acompanhamento de pacientes de alto risco por médicos radiologistas(20).
No que diz respeito à nefropatia induzida por contraste (NIC), é uma potencial complicação da
administração deste, por meio da via intravenoso. Na população em geral, a incidência de NIC é estimada em
1 e 6%. No entanto, o risco pode ser maior, chegando a 50% em alguns subgrupos de pacientes, como os
portadores de miastenia gravis(40).
Porém, alguns estudos demonstram que não há diferenças significativas na incidência de lesão aguda
renal quando se utiliza uma dose baixa de contraste, uma vez que, nenhum dos pacientes com disfunção
renal precisou realizar diálise após o procedimento. Dessa forma, um protocolo que utilize baixas doses de
contraste pode permitir realizar o exame nesta população sem grandes preocupações com a sua segurança.
Portanto, deve-se levar em consideração que, a freqüência de disfunção renal aguda pela NIC são raros(21).
Quanto à utilização de contraste no exame de TC, outro fator importante de ser discutido é o protocolo
de proteção renal. As investigações analisadas não demostraram evidências de benefícios para a
administração N-acetilcisteína aos pacientes submetidos a TC com contraste. No entanto, foi encontrada
uma associação significativa entre o volume de fluidos intravenosos administrados e redução na nefropatia
induzida por contraste(23).

Cuidados de enfermagem e gestão de casos de exames em populações específicas como: gestantes,
portadores de anemia falciforme, miastenia graves e marcapassos
A radiologia deixou de ser puramente uma especialidade de diagnóstico para medicina invasiva,
processual, e curativa. Como resposta, o papel do enfermeiro em radiologia evoluiu. Hoje, o enfermeiro da
radiologia é elemento integrante da assistência aos pacientes submetidos a procedimentos radiológicos(22).
Neste sentido é fundamental que o enfermeiro tenha habilidades técnicas como: posicionamento
seguro do paciente, habilidades de cuidados críticos, pensamento crítico e habilidades de avaliação clínica,
manuseio de materiais e equipamentos, habilidades em situações de urgência e emergência e de cuidados
ambulatoriais. Também são necessários, recursos humanos adequados, educação permanente e indicadores
de qualidade confiáveis para avaliação da assistência(22,28,41).

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 12

Neste contexto, a Food and Drug Administration (FDA) vem exigindo uma melhor gestão e organização,
onde as informações para o usuário sejam mais abrangentes, com um foco particular na garantia de
qualidade. Institui ainda que as instalações de exames por imagem devem seguir as normas
regulamentadoras para evitar eventos adversos e os riscos evitáveis(30-31). Destacou também três áreas de
foco em segurança na tomografia computadorizada: erro médico, utilização correta de TC e otimização de
dose(33).
No que diz respeito aos exames de imagens em pacientes grávidas, exige familiaridade com tópicos
importantes, tais como: risco de exposição à radiação para a mãe, o risco de exposição à radiação indireta
para o feto, dosimetria fetal e materna. A segurança na administração de contraste iodado durante a gravidez
e lactação também são essenciais. É fundamental entender que durante a gravidez dois indivíduos são
expostos simultaneamente, e que a intensidade das consequências de exposição podem variar
substancialmente entre os dois. O Colégio Americano de Radiologia e Congresso Americano de Obstetras e
Ginecologistas concordam que o exame de imagem deve ser realizado depois do julgamento clínico de
risco/benefício e o nível de radiação deve ser mantido tão baixa quanto razoavelmente realizável(27).
No que se refere a pacientes com doença falciforme, os eventos adversos relacionados com contraste
intravenoso podem ocorrer em uma taxa semelhante ao da população em geral, sem aumento de NIC.
Portanto, o uso do diagnóstico por imagem pode ser realizado sem aumento de risco de complicação grave
nesta população(29).
Quanto aos pacientes portadores de gerenciamento do ritmo cardíaco, muitos foram submetidos a
esse exame, não sendo constatados casos na prática, de eventos adversos, nem descritos para as autoridades
ou publicados em artigos, tornado a realização de TC segura para pacientes que portam estes
dispositivos(26,42).
Outro estudo demostrou que não há aumento imediato do risco de exacerbação da fraqueza
miastênica com o uso de contraste de baixa osmolaridade, o que se opõe quando comparado com estudos
anteriores que utilizaram meios de contraste iónicos e mostraram aumento da fraqueza entre 2,1 e 3,4% de
pacientes. Logo, embora este estudo sugira que não há aumento do risco imediato de agravamento dos
sintomas miastênicos nessa população, devem ser tomadas precauções na administração de meios de
contraste em pacientes com Miastenia Gravis(40).

CONCLUSÃO
Este estudo permitiu sintetizar achados relacionados aos elementos essenciais para oferecer uma
assistência segura aos pacientes submetidos à tomografia computadorizada, cujas evidências foram
distribuídas em categorias, demonstrando seu impacto para a prática clínica.
A categoria “otimização, monitoramento, qualidade e proteção em relação às doses de exposição à
radiação”, demonstrou que as evidências para essa assistência partem da necessidade de minimizar a
indicação de exames e exposição desnecessária à radiação, garantia da proteção radiológica para pacientes,

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 13

profissionais e ambiente, bem como o desenvolvimento de novas tecnologias de segurança, sem interferir
na qualidade de imagem.
No que diz respeito à categoria “reações adversas e nefropatias relacionadas ao contraste utilizado na
tomografia computadorizada”, evidenciou a necessidade do uso de protocolos com realização de exames de
TC com baixas doses de radiação, em contra partida, identificou-se lacunas relacionadas à carência de
estudos que explorem os preditores significativos de avaliação de riscos para ocorrência de uma reação
adversa aguda, relacionadas à administração e concentração do contraste.
Por sua vez, a categoria “cuidados de enfermagem e gestão de casos de exames em populações
específicas como: gestantes, portadores de anemia falciforme, miastenia graves e marcapassos”, evidenciou
a necessidade de mudanças nos serviços de tomografia, por meio da implementação de indicadores para
avaliar qualidade da assistência e o desenvolvimento de iniciativas educacionais que estabeleçam programas
que não só organizem o serviço, mas também qualifiquem profissionais por meio de processos de educação
permanente na área da radiologia.
Por fim, ao identificar os elementos essenciais para oferecer uma assistência segura aos pacientes
submetidos ao exame de tomografia computadorizada, baseadas nas melhores evidências científicas, o
estudo poderá contribuir como subsidio teórico para a formulação de protocolos assistenciais para pacientes
atendidos em serviços de tomografia computadorizada.


REFERÊNCIAS
1. Parente DB. Radiation risk in the indiscriminate use of CT scan. Radiol Bras. 2013;46(2):5-6.
2. Gabriel CS, Melo MRAC, Rocha FLR, Bernardes A, Miguelaci T, Silva MLP. Use of performance indicators in the
nursing service of a public hospital. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2011;19(5):1247-54.
3.Sales OP, Oliveira CCC, Spirandelli MFAP, Cândido MT. Atuação de enfermeiros em um Centro de Diagnóstico por
Imagem. J Health Sci Inst. 2010;28(4):325-8.
4.Navarro MVT, Costa EA, Drexler GG. Controle de riscos em radiodiagnóstico: uma abordagem de vigilância sanitária.
Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2010;15(3):3477-86.
5. Reiner BI. Quantifying Radiation Safety and Quality in Medical Imaging. Creating the Infrastructure. American
College of Radiology.2009;6(8):558-61.
6. MacGregor K, Li I, Dowdell T, Gray BG. Identifying Institutional Diagnostic Reference Levels for CT with Radiation
Dose Index Monitoring Software. Radiology. 2015; 276(2): 507-17.
7. Gervaisea A, Esperabe-Vignaub F, Pernina M, Naulet P, Portron Y, Lapierre-Combes M. Evaluation of the knowledge
of physicians prescribing CT examinations on the radiation protection of patients. Jornal de radiologie.2011;92(7-
8):681-7.
8. Holmberg O, Malone J, Rehani M, McLean D, Czarwinski R. Current issues and actions in radiation protection of
patients. European Journal of Radiology. 2010;76:15–9.
9. Siegelman JRPW, Gress DA. Radiology Stewardship and Quality Improvement: The Process and Costs of
Implementing a CT Radiation Dose Optimization Committee in a Medium-Sized Community Hospital System. J Am Coll
Radiol.2013;10(6):416-22.
10. Fletcher JG, Kofler JM, Coburn JA, Bruining DH, McCollough CH. Perspective on radiation risk in CT imaging. Abdom
Imaging. 2013, 38:22–31.
11. Tsivian M, Abern MR, Yoo JJ, Evans P, Peter Qi, Kim CY, et al. Radiation Exposure Associated with Dedicated Renal
Mass Computed Tomography Protocol: Impact of Patient Characteristics. Journal of Endourology. 2013; 27(9): 1102-6.

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 14

12.Talati RK, Dunkin J, Parikhb S, Moore WH. Current Methods of Monitoring

Radiation Exposure From CT. J Am Coll Radiol. 2013; 10(9):702-7.
13. Raman SP, Mahesh M, Blasko RV, Fishman EK. CT Scan Parameters and Radiation Dose: Practical Advice for
Radiologists. J Am Coll Radiol 2013;10:840-6.
14. Whittemore R. Combining evidence in nursing research: methods and implications. Nurs Res. 2005; 54(1):56-62.
15.Ursi, ES; Gavão, CM. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da literatura. Revista
Latino-Americana de Enfermagem. 2006; 14(1): 124-31.
16. Melnyk BM, Fineout-Overholt E, Stillwell SB, Williamson KM. Evidence-based practice: step by step: The Seven
Steps of Evidence-Based Practice. Am j nurs. 2010; 110(1):51-3.
17. Birnbaum S. Radiation Protection in the Era of Helical CT: Practical Patient Based Programs for decreasing Patient
Exposure. Semin Ultrasound CT MRI. 2010;31:46-52.
18. Qiao Y, Wang N, Chen R, Liang Y. Societal and Individual Determinants of Patients Radiation Safety Behavior: A
Preliminary Investigation from China. American College of Radiology.2014;11(5):521-6.
19. Yu JPJ, Kansagra AP, Mongan J. The Radiologist’s Workflow Environment: Evaluation of Disruptors and Potential
Implications. American College of Radiology. 2014;11(6):589-593.
20. Kobayashi D, Takahashi O, Ueda T, Deshpande GA, Arioka H, Fukui T et al. Risk factors for adverse reactions from
contrast agents for computed tomography. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2013; 2013; 13(18):1-6.
21. Piechowiak EI; Peter JF; Kleb B; Klose KJ; Heverhagen JT. Intravenous Iodinated Contrast Agents Amplify DNA
Radiation Damage at CT. Radiology. 2015; 275(3): 692-7.
22. Acauan LV, Rodrigues MCS. Percepções da equipe de enfermagem sobre segurança Do idoso na tomografia
computadorizada cardíaca Contrastada. Texto Contexto Enferm. 2014; 23(2):338-46.
23. Kidoh M, Nakaura T, Awai K, Matsunaga Y, Tanoue K, Harada K, et al. Low-Contrast Dose Protection Protocol for
Diagnostic Computed Tomography in Patients at High-Risk for Contrast-Induced Nephropathy. J Comput Assist
Tomogr. 2013; 37(2):289-96.
24. Velázquez MT, Albarrán A, Hernández F, García Tejada J, Zueco J, Andreu J, et al. Less iodine injected for the same
diagnostic performances: comparison of two low-osmolar contrast agents (iobitridol 350 and iopamidol 370) in
coronary angiography and ventriculography: a randomized double-blind clinical study. Acta Cardiol. 2010;65(4):387-
94.
25. Traub SJ, Mitchell AM, Jones AE, Tang A, O'Connor J, Nelson T, et al. Intravenous Fluids Alone to Prevent Contrast-
Induced Nephropathy in Emergency Computed Tomography. Annals of Emergency Medicine. 2013. 62(5):511-520.
26. Hussein AA, Abutaleb A, Jeudy J, Phelan T, Patel R, Shkullaku M, et al. Safety of Computed Tomography in Patients
With Cardiac Rhythm Management Devices. Journal of the American College of Cardiology, 2014;63 (17).
27. Litmanovich DE, Tack D, Lee KS, Shahrzad M, Bankier AA.Cardiothoracic Imaging in the Pregnant Patient. J Thorac
Imaging. 2014; 29(1): 38-49.
28. Miguel C; Barros F S; Tilly JGJ; Fontoura LD; Sowek LF; Saskoski GVR. Análise de filmes radiográficos rejeitados em
um hospital de grande porte. Colégio Brasileiro de Radiologia e diagnóstico por imagem. 2013. 46 (1): 129-137.
29. Campbell KL, Hud LM, Adams S, Andrel J, Ballas SK, Feldman AM, et al. Safety of Iodinated Intravenous Contrast
Medium Administration in Sickle Cell Disease. The American Journal of Medicine, 2012;125(1):100e11-6.
30. Brask KB, Birkelund RP. “Patient Care in Radiology”- The Staff’s Perspective. J Radiol Nurs. 2014;33:23-9.
31. Santosa AM, Martín JMA. Organización y gestión de la radiología urgente. Radiología. 2011;53(1):7-15
32. Weinstein MS. Tackling the computed tomography epidemic. Journal of surgical research. 2013;84(1):796-7.
33. Saeed SA, Masroor I, Shafqat G. Learning from errors in radiology to improve patient safety. Journal of the College
of Physicians and Surgeons Pakistan. 2013;23(10):691-4.
34. Harvey HB, Pandharipande JDP. The Federal Government’s Oversight of CT Safety: Regulatory Possibilities.
Radiology.2012;262(2):391-8.
35. Eisenberg JD, Harvey HB, Moore DA, Gazelle GS, Pandharipande PV. Falling Prey to the Sunk Cost Bias: A Potential
Harm of Patient Radiation Dose Histories. Radiology. 2012; 263(3):626-8.
36. Hevezi JM, Mahesh M. Optimizing CT Dose and Image Quality for Radiotherapy Patients. American College of
Radiology 2012; 11(1):152.
37. Birnbaum S. CT Dose Optimization: The General Radiologist’s Perspective. American College of Radiology.
2013;10(8):637-638.
38. Mahesh M, Fishman EK. CT Dose Reduction Strategy: To Modulate Dose or Not in Certain Patients? American

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.
Diniz KD, Costa IKF, Silva RAR. 15

College of Radiology. 2012; 9(12):931-2.

39. Häussler M D. Safety and patient comfort with iodixanol: A postmarketing surveillance study in 9515 patients
undergoing diagnostic CT examinations. Acta Radiologica. 2010;51(8):924-33
40. Mehrizi M, Pascuzzi R. Complications of radiologic contrast in patients with myasthenia gravis. Muscle & nerve.
2014;50(3):443-4.
41. Sousa MF. Management and Leadership: Educating and Orienting the Radiology Nurse of the Future. Journal of
Radiology Nursing. 2011;30(3):135-6.
42. Arbelo E, Brugada J. Cardiac Rhythm Management Devices. When Regulatory Agencies “Over-Regulate”. Journal of
the American College of Cardiology 2014; 63(17): 1776-7.

Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2016 [acesso em: __/__/__];18:e1189. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v18.35312.