Thiago Duarte – 140

Nervos cranianos
I par (olfatório)

Anatomia

A mucosa olfativa nasal contem as terminações nervosas unipolares/bipolares (?) dos neurônios de
primeira ordem, que atravessam a lâmina crivosa do osso etmoide e fazem uma sinapse, já no bulbo
olfatório, com neurônios de segunda ordem. Esses neurônios seguem pelas fitas olfatórias e se
dividem em duas raízes, a interna e a externa. A externa tem maior importância e vai até o núcleo
amigdaliano e o úncus do hipotálamo. As áreas olfatórias dos dois hemisférios se comunicam pela
comissura branca anterior.

Exame

Para o exame, são utilizados substâncias com cheiros marcantes, mas não irritativas. Cada narina
deve ser examinada de forma independente.

Alterações

O paciente pode apresentar hiposmia (redução do olfato) ou, ainda, uma anosmia (perda completa
do olfato). Além disso, podem afetar de forma direta o paladar. As hiposmias podem ser uni ou
bilaterais, enquanto que as anosmias unilaterais nunca podem ser decorrentes de danos cerebrais,
já que existe comunicação entre os hemisférios pela comissura branca anterior e por causa das
comunicações comissurais do hipocampo.

II par (óptico)

Anatomia

O trato visual é composto pelas células sensoriais da retina, pelo nervo óptico, pelo trato óptico,
pelo corpo geniculado lateral, pela radiação óptica e pelo córtex visual (lobo occipital). Algumas
fibras não vão até o corpo geniculado lateral, mas seguem em direção à região pré-tectal, entre
outras. Essas vias são responsáveis pelo reflexo oculomotor (III nervo). Entretanto, todas as vias
relacionadas com a percepção visual consciente fazem sinapse nos corpos geniculados laterais.

Exame

No exame físico são analisados os seguintes pontos:

1. Acuidade Visual
2. Campos visuais
3. Oftalmoscopia
4. Função papilar (no sanvito esse ponto é observado no exame dos nervos oculomotores (III,
IV, VI)
Thiago Duarte – 140

1. Acuidade Visual

Neste caso, a acuidade é definida precisamente pelo oftalmologista, cabendo ao neurologista um

exame um pouco mais grosseiro. Para tanto, pode ser utilizada a tabela de Rosenbaum, que deve
fica a uma distância de 30 cm do paciente. Ele deve, então, ler as linhas da tabela até o ponto em
que só conseguir ler metade da linha. Além disso, pode ser examinada a percepção de cores, que
pode ser feita com uso de tabelas de cores vermelhas e verdes ou com o uso e objetos vermelho
vivo, já que em problemas no nervo óptico a visão da cor vermelha é mais fortemente
comprometida. Neste caso, o examinador pode perceber um diminuição da acuidade visual,
chamada de ambliopia, ou sua total abolição, chamada de amaurose.

2. Campo visual

Esta parte do exame deve ser feita com os olhos do paciente no mesmo nível dos olhos do
examinador, sendo testado um olho por vez, geralmente. O campo visual compreende o espaço no
qual uma pessoa é capaz de perceber objetos e movimentos quando olha fixamente para um ponto.
Para determinar de modo mais grosseiro o campo visual, o examinador pode trazer um objeto da
periferia em direção ao centro, até que o paciente informe quando começa a ver o objeto. Essa
operação deve ser feita na porção superior, inferior, direita e esquerda.

Os humanos apresentam um ponto cego fisiológico, chamado de escotoma fisiológico, que é a

projeção da papila óptica, que não é capaz de perceber a luz. Entretanto, podem surgir escotomas
patológicos, que podem ser divididos em diferentes grupos.

a) Segundo a percepção
 Positivos – O paciente é capaz de perceber esse ponto cego. Aparecem como pontos
pretos nos objetos
 Negativos – O paciente não é capaz de perceber esse escotoma, que se apresentam
como ausência de visão.
b) Segundo a localização
 Centrais – comprometimento da mácula
 Cecal – alargamento da mancha cega
 Centrocecal – O defeito se alonga da mancha negra até a mácula
 Periférico – Pode dar à visão um aspecto tubular (estrangulamento do campo visual)

Se a falha do campo visual se estender a uma metade do campo visual dos dois olhos temos uma
hemianopsia. Se atingir apenas um quadrante de cada olho temos uma quadrantanopsia. Uma
hemianopsia é homônima quando atinge o campo visual temporal de um olho e nasal do outro olho.
É heterônima quando atinge o campo nasal ou temporal dos dois olhos. As lesões no quiasma óptico
lesam as fibras que se originam nos campos nasais dos dois olhos, então originam uma hemianopsia
bitemporal (heterônima). Hemianopsias binasais (heterônimas) são mais raras, porque exigem uma
lesão das fibras temporais dos dois lados. Se a lesão for na região retroquiasmátcica, teremos
hemianopsias homônimas. Se a lesão for na direita, teremos uma hemianopsia à esquerda, e vice-
versa.
Thiago Duarte – 140

3. Oftalmoscopia

No exame do fundo de olho alguns aspectos têm que ser observados, como:

 Cor da papila – rosa-pálido, sendo a metade temporal mais pálida.

 Bordas do disco papilar – normalmente nítidas, sendo os limites da porção nasal menos
nítidos.
 Os vasos, que são centrífugos. As veias são mais calibrosas e escuras, além de mais sinuosas.

Atrofias do nervo óptico alteram o aspecto da papila, a depender do tipo de atrofia. Atrofias
primárias são decorrentes de uma lesão direta do nervo, desde a retina até o quiasma óptico. Nesse
caso, a papila se encontra com a coloração branca no exame oftalmoscópico, que pode atingir toda a
papila ou apenas uma parte. Atrofias secundárias são, geralmente, causadas por edemas papilares.
Neste caso, o pulso venoso não é observado no exame de fundo de olho e a papila adquire uma cor
branco-acinzentada. Além disso, as bordas ficam borradas e as veias engurgitadas.

4. Função pupilar

Assim como no Sanvito, será explicado no exame do III nervo (óculo-motor)

III (óculo motor), IV (troclear), VI (abducente) pares

Esses pares de nervos cranianos são estudados em conjunto porque juntos controlam os
movimento oculares.

Anatomia

 III par

Esse par de nervo apresenta fibras motoras e vegetativas. As primeiras inervam músculos
extrínsecos do globo ocular, enquanto que as últimas inervam o músculo constritor da pupila. O
núcleo deste par de nervos encontra-se no pedúnculo cerebral e, para atingir a órbita ocular,
atravessa a fenda esfenoidal. Os músculos extrínsecos inervados por esse par são:

o Reto superior – elevador, adutor e rotador interno

o Reto medial – Adutor
o Reto inferior – abaixador, adutor e rotador externo
o Oblíquo inferior – elevador, abdutor e rotador externo
o Elevador da pálpebra
 IV par

Esse par de nervo inerva exclusivamente o oblíquo superior. Seu núcleo, assim como o III
nervo, encontra-se no pedúnculo cerebral e também atravessam a fenda esfenoidal.
Thiago Duarte – 140

o Oblíquo superior – abaixador, abdutor e rotador interno

 VI par

Esse nevo inerva exclusivamente o músculo reto lateral e seu núcleo está localizado na
protuberância, próxima ao quarto ventrículo. Também atravessa a fenda esfenoidal.

o Reto lateral – abdução

Abaixo pode ser visto um esquema da inervação dos músculos da visão.

Com base no que foi visto, uma paralisia no III nervo causa ptose palpebral (já que o
elevador da pálpebra não será ativado). Além disso, como os retos superior, medial e inferior
também estarão paralisados, haverá predomínio do reto lateral (abdução) e, consequentemente,
estrabismo divergente. Como as fibras vegetativas (parassimpáticas) causam miose, pacientes com
paralisia no III nervo apresentarão midríase. O reflexo fotomotor também estará comprometido,
podendo ser abolido.

Paralisias isoladas no IV nervo são mais difíceis de serem avaliadas. Nestes casos, o paciente
fica impossibilitado de olhar para baixo e para fora. Neste caso, a diplopia acontece quando o
paciente dirige o olhar para baixo. Paralisias no IV nervo geralmente estão associadas a paralisias do
III nervo, já que são vizinhos. Lesões nesse nervo podem fazer com que o paciente gire a cabeça,
apontando o queixo para o lado do nervo lesado

Paralisia no VI nervo comprometem o reto lateral, responsável pelo movimento de abdução.

O resultado é o estrabismo convergente, já que há o predomínio dos retos superior, medial e
inferior.
Thiago Duarte – 140

Exame

O exame dos 3 pares supracitados deve ser feito ao mesmo tempo. Para tanto, pede-se que
o paciente acompanhe o dedo do examinador em diferentes direções. A impossibilidade de
movimentar o olho em alguma das direções indica o músculo que não funciona corretamente e, daí,
concluímos qual o nervo lesado. Neste exame os dois olhos são testados ao mesmo tempo.

Obs: Segundo a professora, antes de pedir que o paciente acompanhe o dedo do examinador é de
bom tom que o examinador peça para que o paciente mova seus olhos de maneira espontânea, sem
acompanhar o dedo. Isso acontece porque existem casos nos quais o paciente é capaz de seguir o
movimento do examinador mas não é capaz de movimentá-lo sem o estímulo.

 Função pupilar

Como dito anteriormente, algumas fibras no II par de nervos termina na área pré-tectal. Daí
seguem para os núcleos do III par de nervos homo e heterolateral, de onde partem as fibras
eferentes. Por isso, a percepção luminosa causa contração da pupila no olho no qual a luz incidiu
(reflexo direto) e no olho contralateral (reflexo consensual).

Se o II nervo (óptico) estiver lesado, não haverá reflexo fotomotor em nenhum olho. Se as
fibras do III nervo estiverem lesada, não haverá reflexo fotomotor no olho do lado da lesão, mas
haverá reflexo consensual (desde que a outra fibra não esteja lesada).

Obs: A professora foi enfática ao falar que neste exame a luz deve atingir apenas um dos olhos,
como se viesse de trás. Isso porque se a luz vier de frente ela pode atingir o olho que não está sendo
testado e não poderemos avaliar o reflexo consensual

 Reflexo da acomodação e convergência

Esse exame testa a capacidade de contração dos músculos oculares. Durante a convergência
ocular as pupilas são contraídas.

V par (trigêmeo)

Anatomia

O nervo trigêmeo é um nervo misto, com porções motoras e sensitivas. Também incorpora
funções vegetativas. As divisões dor nervos podem ser vistas na imagem abaixo.
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O ramo oftálmico (V1) é responsável pela sensibilidade exterioceptiva da porção anterior do

crânio, região supraciliar, pálpebra superior e pele da região anterior e boa parte da região lateral do
nariz. Também é responsável pela sensibilidade do globo ocular, da córnea e conjuntiva, do corpo
ciliar, da íris, da mucosa dos seios frontais e parte dos seios etmoidais e esfenodais, bem como da
parte superior da cavidade nasal. Deixa o crânio pela fenda esfenoidal.

O ramo maxilar (V2), por sua vez, é responsável pela sensibilidade do lábio superior, parte
lateral do nariz, pálpebra inferior, arcada zigomática e porção anterior da região temporal. Além
disso, inerva a arcada dentária superior, mucosa do lábio superior, porção superior da bochecha,
maxilar superior, palato duro e mole, úvula, tonsila, nasofaringe, ouvido médio e porção inferior da
cavidade nasal. Deixa o crânio pelo forame grande redondo.

Por último, o nervo mandibular (V3) é responsável pela sensibilidade do lábio inferior,
mento, porção inferior da bochecha, conduto auditivo externo, porção externa do tímpano, metade
superior da porção externa do pavilhão auditivo, a mucosa da porção mandibular da cavidade bucal,
os dois terços anteriores da língua e os dentes da carcada inferior. Deixa o crânio pelo forame oval.

A porção motora do V nervo é responsável pela inervação dos músculos da mastigação e

caminha pela porção mandibular. As fibras têm origem no núcleo da mastigação e deixam o crânio
pelo forame oval. Inervam o masseter, temporal, pterigoideo externo e interno, milo-hióideo e
ventre anterior do digástrico.

Exame

No exame do V nervo devem ser avaliadas as sensibilidades ao calor, frio, dor, tato e
pressão. Além disso, pode-se perceber regiões com menor sensibilidade à dor, como acontece na
neuralgia do trigêmeo. No que diz respeito à função motora do nervo, deve-se investigar os
músculos mastigadores. Se a lesão for unilateral, ao pedirmos para o paciente fechar a boca com
força poderemos perceber que o lado lesado apresenta musuculatura mais flácida. Se pedirmos para
o paciente morder o abaixador de língua, teremos maior facilidade para retirá-lo no lado lesado. Se o
paciente abrir a boca, notaremos lateralização da mandíbula no sentido do nervo lesado. Pela
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simples inspeção ou palpação poderemos notar atrofia e, até, fasciculações musculares. Pode-se,
ainda, testar o reflexo mandibular ou massetérico.

Obs: A professora passou rapidamente por este nervo, falando apenas a técnica de pedir para o
paciente fechar a boca com força, para que a tonicidade muscular pudesse ser avaliada. Ela
mencionou, ainda, que os problemas no V nervo acometem mais os ramos mandibular e maxilar.

VII par (Facial)

Anatomia

O VII nervo inerva a musculatura de todos os músculos da mímica, menos o elevador da

pálpebra. Inerva, ainda, a porção posterior do digástrico e o estilo-hióideo. É responsável pela
sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua, além da sensibilidade proprioceptiva dos
músculos da mímica. Além disso, é responsável pela sensibilidade tátil, térmica e dolorosa de parte
do pavilhão auditivo, conduto auditivo externo e tímpano.

Exame

No caso de paralisia periférica, já na inspeção é possível verificar desvio de traços

anatômicos para o lado são, piscar ausente ou menos evidente no lado lesado, sulcos da pele menos
evidentes no lado lesado e rima palpebral mais aberta do mesmo lado. A secreção lacrimal escorre
pelo lado lesado, por causa da menor atividade do musculo orbicular das pálpebras (epífora). Se
pedirmos para o paciente movimentar a face perceberemos claras dificuldades. Se o paciente tentar
mostrar os dentes a boca ficará com uma forma ovalada. Se o paciente tentar cerrar fortemente os
dois olhos perceberemos que a contração é mais fraca ou ausente no lado lesado. Ao levantar as
sobrancelhas não perceberemos enrugamento da testa no lado lesado. Também é verificada a
contração do músculo platisma, que será ausente no lado paralisado. Além do já mencionado,
existem sinais que envolvem a musculatura ocular em pacientes com paralisia facial periférica. Se
pedirmos para o paciente fechar os dois olhos com força, o globo ocular do lado lesado se
movimenta para cima e para fora, configurando o sinal de Bell. Se o paciente tentar olhar para cima,
o olho do lado lesado excursiona mais na vertical do que o olho do lado normal, configurando o sinal
de Negro. O paciente apresenta dificuldade para assobiar, assoprar e não consegue mastigar no lado
lesado. No caso de paralisia periférica bilateral o rosto se apresenta anímico e o lábio inferior em
eversão.

Na paralisia facial central há o acometimento do terço inferior, sendo a parte superior da

face poupada. Neste caso, será notado o desaparecimento do sulco nasolabial, ausência de
contração do platisma e desvio da rima bucal.

Se o paciente estiver em coma e não for nítido através da inspeção que haja paralisia facial,
algumas manobras podem ser feitas. Dentre elas, pode-se citar a manobra de Charles Foix, na qual o
médico faz uma compressão forte da comissura labial, para causar dor no paciente. Na reação à dor
pode-se perceber atonia muscular no lado lesado. De modo semelhante, outras manobras que
causam dor no paciente podem ser usadas para avaliar a musculatura da face. Entretanto, pacientes
em coma profundo não apresentam reflexo da dor, sendo necessário outro método avaliativo. Nesse
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caso, o médico pode elevar as duas pálpebras com energia e, nesse caso, poderá notar a redução do
tônus do lado lesado.

Junto com a paralisia facial periférica, podem aparecer algumas complicações, como:

 Contraturas
 Paralisia facial definitiva
 Espasmos faciais
 Movimentos associados involuntários (sincinesias)

VII par (vestíbulo-coclear)

Anatomia

Este par de nervos é responsável pela audição e pelo equilíbrio. Em relação à audição, há o
cruzamento parcial as fibras auditivas, fato que explica a escassez de anacusia bilateral em lesões
unilaterais do neuroeixo.

Exame auditivo

A função auditiva pode ser medida através de voz alta ou cochichada (o professor não
recomenda sussurrar no ouvidos dos pacientes. Como alternativa, sugere esfregar os fios de cabelo
do paciente, caso seja longo, ou esfregar os dedos perto do ouvido do paciente) , uso de relógio,
diapasão ou audiômetros. Os diapasões podem ser úteis para medir a condução aérea e óssea do
som, além de diferenciar a surdez de percepção da de condução. Para tanto, algumas provas podem
ser usadas.

 Prova de Weber

Neste teste, um diapasão vibrando é colocado no vértice do crânio ou na fronte e o paciente

deve indicar em qual ouvido ele ouve o som com mais intensidade. Se o paciente tiver um problema
de condução do som, ele dirá que ouve o som mais intensamente no lado lesado. Se o problema for
de percepção do som ele irá ouvir o som mais intensamente do lado bom. Se não houver
lateralização a função auditiva estará intacta ou ausente bilateralmente. Além disso, pode ser que o
paciente não ouça o som dos dois lados.

 Prova de Rinne

Este teste tem por objetivo avaliar a condução aérea e óssea do som. Para tanto, um
diapasão vibrando é colocado atrás do ouvido do paciente, no processo mastoide. Em pacientes
normais, o som é perceptível por cerca de 20 segundos. Depois que o paciente para de ouvir o som,
o médico coloca o diapasão próximo do conduto auditivo externo e o paciente deverá ouvir o som
por mais 30 ou 40 segundos. Se isso acontecer, diz-se que o paciente apresenta prova de rinne
positiva normal. No rinne negativo o paciente apresenta audição por via óssea melhor que por via
Thiago Duarte – 140

aérea, o que acusa hipacusia de condução. Se a audição por via aérea for melhor que a óssea, mas
ambas reduzidas, temos o rinne positivo encurtado, que acusa hipacusia de percepção.

Exame do sistema vestibular

O sistema vestibular tem, como funções primordiais, as seguintes: recebe e transmite as

informações provocadas pelo deslocamento da cabeça com aceleração angular ou linear,
informando aos centros encefálicos sobre a posição do corpo e da cabeça em relação ao corpo;
provoca nos centros encefálicos reações tonígenas e reflexos posturais para a manutenção do
equilíbrio do corpo.

Lesões na porção vestibular causam sinais que o médico examinador pode notar. Entre eles,
temos o nistagmo, movimento ocular que pode ser do tipo vertical ou horizontal. Além disso, temos
o desvio postural, no qual o paciente tende a pender para o lado lesado, podendo até cair. Caso o
desequilíbrio seja agravado com a oclusão dos olhos teremos sinal de Romberg positivo. Além disso,
existe a prova da indicação, na qual o paciente, com os olhos vendados, deve tocar um ponto pré
determinado pelo examinador com os dois membros superiores, um de cada vez. Se houver lesão
vestibular o paciente irá desviar o indicador para o mesmo lado com os dois membros e o desvio
terá a mesma amplitude. Isso pode diferenciar uma lesão vestibular de uma lesão cerebelar, isso
porque no último caso só acontece desvio no membro superior ipsolateral à lesão.

Obs: O professor mencionou o teste de Romberg sensibilizado, no qual o examinador dá um leve

empurrão no paciente, que deve estar com os olhos fechados e pés juntos. Entretanto, esse teste
não é necessário se o paciente já apresentar desequilíbrio no teste de Romberg normal.

IX par (glossofaríngeo)

Anatomia

Esse nervo tem origem no bulbo e deixa o crânio pelo forame rasgado posterior. É
responsável pela invervação motora do músculo constritor superior da faringe e do músculo
estilofaríngeo. É responsável pela sensibilidade gustativa do terço posterior da língua, pela
sensibilidade da parte posterior do véu palatino e da faringe. Por último, é responsável pela
invervação parassimpática da glândula parótida.

Exame

Testa-se a capacidade gustativa do paciente, colocando gotas de gostos específicos no terço

posterior da língua do paciente. Esse nervo é pouco acometido isoladamente, sendo
frequentemente acompanhado de lesão do X nervo.

X par (vago)
Thiago Duarte – 140

Anatomia

Também tem origem bulbar e sai pelo crânio pelo forame rasgado posterior. É responsável
pela invervação motora dos músculos do palato mole, faringe e laringe. Tem fibras sensitivo-
sensoriais, que são responsáveis pela sensibilidade cutânea retroauricular e do conduto auditivo
externo, da mucosa da laringe, e porção inferior da faringe. É, também, responsável pela gustação
da epiglote. Também tem função vegetativa.

Exame

Esse nervo é frequentemente lesado junto com o IX nervo. Nas lesões, é comum ver o
deslocamento da úvula para o lado da lesão, quando é feita a inspeção estática. Durante a fonação a
úvula é direcionada para o lado são. É bastante característico, também, o sinal da cortina,
caracterizado pela movimentação da parede posterior da faringe para o lado são durante a fonação.

Obs: Durante a prática, o professor não mencionou o desvio da úvula para o lado lesado na inspeção
estática. Além disso, o professor disse que podíamos pedir para o paciente deglutir e, caso ele
tivesse lesão desses nervos, ele apresentaria dificuldade de deglutição. Comentou, também, que
esse pacientes passam a apresentar voz nasalada quando os nervos são acometidos. Por último,
falou que uma forma de testar o nervo vago é testando o reflexo do vômito, mas que isso não é
muito frequente na prática por ser muito desagradável (falou que podíamos citar na prova prática).

XI par (acessório)

Anatomia

Esse nervo é puramente motor e inerva os músculos esternocleidomastóideo e trapézio.

Exame

No exame, verificamos o tônus dos músculos em questão. Pedimos para o paciente

rotacionar o pescoço e notaremos dificuldade de fazê-lo no sentido oposto ao da lesão. Além disso,
pedimos para o paciente elevar os ombros e, caso haja déficit, o paciente terá dificuldade para fazê-
lo.

Obs: O professor falou que para avaliar a elevação dos ombros o paciente deve estar com os braços
cruzados e nunca com as mãos na cintura, pois poderia fazer movimento semelhante com extensão
do tríceps, o que impossibilitaria notar a lesão.

XII par (hipoglosso)

Anatomia
Thiago Duarte – 140

Origem bulbar

Exame

Primeiramente, faz-se a inspeção estática, observando se existem atrofias (língua assume

aspecto geográfico), fasciculações ou desvios. Em seguida, faz-se a inspeção dinâmica, quando o
paciente exterioriza a língua e, em seguida, faz movimentos laterais e verticais. Ao exteriorizar a
língua, caso o paciente apresente lesão, haverá desvio para o lado lesado. O paciente pode, ainda ter
dificuldade para tocar o palato duro com a ponta da língua.
Thiago Duarte – 140

Reflexos
Reflexo profundo do orbicular da pálpebra (nasopalpebral)

Para examinar este reflexo percutimos a glabela (região entre as sobrancelhas).

Normalmente acontece a contração bilateral do músculo orbicular da pálpebra, fechando os
dois olhos.

Nervo facial – ponte – Nervo facial

Reflexo do orbicular dos lábios (Oro-orbicular)

Para examinar esse reflexo percutimos o lábio superior, na linha axial. Normalmente
acontece a contração do músculo orbicular dos lábios, causando a projeção dos lábios para
a frente.

Nervo Trigêmio – Ponte – Nervo Facial

Reflexo mandibular (massetérico)

Para examinar esse reflexo percutimos o mento do paciente com o dedo entre o
paciente e o martelo. O paciente deve ficar com a boca entreaberta. Geralmente esse
reflexo é nulo ou débil. Quando acontece, traduz-se por elevação da mandíbula, por causa
da contração dos músculos massetéricos.

Nervo trigêmeo – Ponte – Nervo trigêmeo

Reflexo estilorradial (braquiorradial)

Para examinar este reflexo o membro superior deve estar numa posição entre a
pronação e a supinação e o punho do paciente deve ficar apoiado sobre a mão do
examinador. O resultado é uma flexão e ligeira pronação do antebraço. Também pode
ocorrer contração dos flexores da mão e dos dedos
Thiago Duarte – 140

Reflexo cubitopronador (reflexo dos pronadores da mão)

O teste é feito com o antebraço semifletido e em ligeira pronação. Percute-se a

apófise estiloide do cúbito e a resposta é a pronação da mão.

Reflexo bicipital

Para avaliar esse reflexo o antebraço deve estar em posição semifletida com a mão
em posição de supinação. Percutimos o tendão distal do bíceps, com o dedo do examinador
interposto entre o martelo e o local de percussão.
Thiago Duarte – 140

obs: na imagem a mão do paciente não está em supinação, mas no texto

ele fala que tem que estar.

Reflexo tricipital

O braço deve estar em abdução e apoiado sobre o braço do examinador, formando

um ângulo de 90 graus com o antebraço. Percute-se o tendão distal do tríceps e o resultado
é a extensão do membro.

obs: segundo o professor não se deve segurar o

braço desta forma, apenas apoiá-lo (examinador fica com a palma da mão aberta)

Reflexo patelar

O paciente deve estar na posição sentada, com as pernas pendentes ou cruzadas. O

paciente pode, também, estar em decúbito dorsal com os joelhos semifletidos e apoiados
Thiago Duarte – 140

sobre as mãos do examinador. Percute-se o tendão rotuliano e ocorre a extensão do

membro.

Reflexo Aquileu

A posição clássica para avaliar esse reflexo é com o paciente de joelhos, com o pé
pendente, mas outras posições são possíveis. Percute-se o tendão de aquiles e o resultado é
a contração do tríceps sural e a extensão do pé sobre as pernas.

Reflexos cutâneos abdominais

A pesquisa desse reflexo é feita pela estimulação cutânea da região epigástrica,

umbilical e hipogástrica. O resultado é o desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o
lado da estimulação, por causa da contração dos músculos abdominais ipsolaterais.

Reflexos cremastéricos
Thiago Duarte – 140

Para examinar este reflexo o paciente deve estar em decúbito dorsal, com as pernas
em abdução. Estimula-se, a região súpero-interna da coxa e o resultado é a elevação do
testículo ipsolateral, por contração do músculo cremaster.

Reflexo cutâneo plantar

A pesquisa é feita com o paciente em decúbito dorsal, com os membros em

extensão. Estimula-se a região plantar e o resultado normal é a flexão plantar dos artelhos.
O oposto pode acontecer, uma extensão lenta do hálux, configurando o sinal de Babinski
(geralmente indica lesão piramidal).

Reflexo corneano

A pesquisa é feita estimulando a córnea com uma mecha de algodão. O resultado é a

contração do músculo orbicular da pálpebra, fechando o olho.

Reflexo velopalatino (reflexo do véu)

Estimula-se o véu do palato, o que causa retração da úvula e elevação do palato

mole.
Thiago Duarte – 140

Tonus
Aqui entram os dois tipos de hipertonia, a elástica/espástica (piramidal) e a plástica.
A primeira caracterizada pelo sinal do canivete e pelo aumento do tônus quando a
velocidade da movimentação aumenta e a segunda pelo sinal da roda denteada.

Inspeção

O exame do tônus começa com a inspeção, na qual podem ser vistas características
de hipotonia ou hipertonia. Ao observar o paciente, uma hipotonia pode ser evidenciada
pelo aspecto “mole” dos músculos, “esparramados” sobre o leito do paciente. Hipertonias
podem aparecer na forma de relevos mais aparentes, especialmente quando comparados
com estruturas homólogas do corpo. Além disso, podem ser observadas posições claras de
hipertonia elástica (espástica), como aquela na qual o paciente flete o membro superior e
estende o membro inferior.

Palpação

Na palpação é possível estudar a resistência muscular, que normalmente é elástica.

Músculos muito moles podem indicar hipotonia, enquanto que músculos rígidos e tenso
podem indicar hipertonia.

Movimentação passiva

A movimentação passiva permite observar fatores importantes do tônus muscular, a

extensibilidade e a passividade. Hipotonismo se relaciona com hiperextensibilidade e
hiperpassividade, ou seja, os movimentos são mais amplos do que o normal e apresentam
menos resistência do que o normal. Já o hipertonismo se relaciona com hipoextensibilidade
e hipopassividade. Além da movimentação passiva, podemos fazer o balanço passivo das
extremidades distais dos membros superiores e inferiores. Como exemplo de exame,
recomendo o seguinte link: https://www.youtube.com/watch?v=k4WTtd4C3WU
Thiago Duarte – 140

Força
Na avaliação da força muscular, podemos utilizar a seguinte escala para definir o
resultado do exame

0 – Não há contração

1- Há contração perceptível apenas à palpação

2- Há movimento do membro, mas não vence a gravidade

3- Há movimento e é capaz de vencer a gravidade

4- Há movimento e vence uma resistência

5- Força normal

Para avaliar a força muscular podemos pedir para o paciente realizar movimentos
contra uma resistência, avaliando os membros superiores bilateralmente sempre
comparando regiões homólogas. Além disso, para avaliar a função motora, podemos,
também, pedir ao paciente que faça movimentos variados, para avaliar sua capacidade.
Provas também podem ser feitas para evidencias déficits motores mínimos.

Manobra dos membros estendidos

Nesta manobra o paciente deve estender os membros superiores em posição

supinada. A depender do grau de déficit motor, após um certo tempo o membro começa a
sofre pronação e a cair.

obs: na imagem o paciente não está com os braços na posição

supinada, mas o professor foi bem claro quando à importância da posição supinada.

Manobra de Raimiste
Thiago Duarte – 140

Nesta manobra o paciente deve estar em decúbito dorsal e os antebraços são

fletidos sobre os braços em ângulo reto. Os dedos das mãos deve estar estendidos e
separados. A depender do déficit motor o antebraço do lado comprometido cai sobre o
tronco de forma rápida ou lenta.

Manobra de MIngazzini

Nesta manobra o paciente deita em decúbito dorsal e flete as pernas em cima da

coxa, formando um ângulo de 90 graus. Em caso de déficit essa posição não se mantém por
muito tempo. Queda progressiva da perna indica deficiência do quadríceps. Queda
progressiva indica deficiência do psoas. Se os dois caírem os dois grupos musculares estão
deficientes.

Manobra de Barré

Nesta manobra o paciente fica em decúbito ventral e as pernas formam um ângulo

de 90 graus com as coxas. Caso o paciente apresente deficiência nos músculos flexores da
perna essa posição não se sustenta por muito tempo.
Thiago Duarte – 140

Prova da queda do membro inferior em abdução

O paciente deve ficar em decúbito dorsal e as pernas fletidas, com apoio plantar
bilateral. Caso exista déficit motor em algum lado o membro afetado cai sobre o leito em
abdução.
Thiago Duarte – 140

Trofismo
Nesta parte do exame devemos inspecionar a pele, procurando feridas ou manchas
com colorações diferentes. Além disso, a distribuição dos pelos deve ser observada, bem
como o aspecto ungueal, que pode ser alterado em diferentes patologias. Os ossos e
articulações também devem ser examinados, já que algumas neuropatias atacam essas
regiões, como as osteoartropatias neurogênicas (juntas de charcot). Essa patologia é
caracterizada pela instalação súbita, grandes deformações e ausência de dor. Os músculos
também são observados, sempre comparando regiões homólogas a procura de diferenças
em tamanho ou alguma outra variável. A palpação também deve ser usada na avaliação
muscular.
Thiago Duarte – 140

Cerebelo
Diferentes regiões do cerebelo são responsáveis por funções diferentes. O
arquicerebelo seria responsável pelo equilíbrio, o paleocerebelo pela regulação da
motricidade automática, tono postural estático e cinético e o neocerebelo regula a
motricidade voluntária.

A coordenação muscular pode ser avaliada de forma estática ou dinâmica

Sinal de Romberg

Avaliação estática. Cerebelopatas não apresentam romberg positivo

Prova índex-nariz

Pedimos para o paciente estender o membro superior e tocar o próprio nariz com o
dedo indicador. O teste é feito com os olhos abertos e, também, com os olhos fechados.
Nos cerebelopatas é frequente a ultrapassagem do alvo, além do movimento ser feito por
etapas (decomposto). A dismetria não melhora com o controle visual em pacientes
cerebelopatas. A prova pode ser alterada, pedindo para o paciente tocar o lobo da orelha, o
nariz do examinador, o dedo do examinador etc.

Prova dos braços estendidos

O paciente pode ficar em pé o sentado para realizar essa prova. Com os braços
estendidos, pedimos para o paciente levantar os braços até o plano horizontal. Caso o
paciente apresente lesão cerebelar, o membro ispolateral à lesão desvia-se para fora, em
abdução e pode ficar abaixo ou acima do plano horizontal. Se a lesão for bilateral, os dois
lados desviam em abdução.

Prova dos movimentos aleatórios

Essa prova pode ser feita de várias formas diferentes. Podemos pedir para o
paciente estender na horizontal os dois braços e mãos e realizar movimentos alternados de
pronação e supinação. O cerebelopata com lesão unilateral apresenta movimentos mais
lentos ou pode não ser capaz de realizar o que se pede. Podemos pedir para o paciente,
sentado, bater na coxa com a palma e com o dorso da mão, alternadamente. Além disso,
podemos pedir para o paciente, bater a palma e o dorso de uma mão, alternadamente, na
palma da outra mão. Etc.
Thiago Duarte – 140

Prova de Stewart Holmes (rechaço)

O paciente deve estar sentado para realizar essa prova. Pedimos para o paciente
realizar uma flexão de antebraço, enquanto impomos uma resistência ao movimento. De
maneira súbita, eliminamos a resistência. Se o paciente for cerebelopata o movimento não
será freado e o antebraço de choca contra o tórax ou a face do paciente.

Prova calcanhar-joelho

Com o paciente em decúbito dorsal e com os membros inferiores estendidos,

pedimos para que ele toque no joelho com o calcanhar do membro oposto. O exame pode
ser sensibilizado pedindo que o paciente toque o joelho e, em seguida, deslize o calcanhar
pela canela. O exame é feito com os olhos abertos e, em seguida, com os olhos fechados,
para que diferenciemos uma ataxia cerebelar de uma sensitiva.