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ESCOLA PROFISSIONALIZANTE- CONQUISTARE

DISCIPLINA: Semiologia e Semiotécnica
PROFESSOR: Jamelli Sales

LEVANTAMENTO DE DADOS PARA ESTUDO DE CASO – NANDA 2018-2020

I - IDENTIFICAÇÃO

Nome: A. S. S Sexo: Feminino

Estado Civil: Casada Escolaridade: Analfabeta
Idade: 65 Ocupação: Aposentada
Cor da pele: Filhos: Sim (X). Quantos: 15 Não ( )
Procedência: __________________________________________
Alergias (inalantes, medicamentos, alimentos, sabões, adesivos, tecidos,
cosméticos):
Etilismo: ___________ Tabagismo: __________
Diagnóstico clínico: ARTRITE, ARTROSE, BURSITE (CID 10: M13.9)

ENTREVISTA E OBSERVAÇÃO DO PACIENTE.

Histórico de saúde pessoal:
História de saúde familiar: A paciente relata que seu pai teve o mesmo problema de saude.
Medicações em uso contínuo:
História anterior de internação, hemotransfusão:
Queixas, problemas e necessidades sentidas.
O que lhe incomoda no momento?
Quando procura assistência a saúde?
Já foi hospitalizado alguma vez? Fale de sua experiência.

DOMÍNIO 1 - PROMOÇÃO DA SAÚDE:

Atividades recreativas ou de lazer.
Experiências anteriores com doenças, hospitalização e tratamento.
Apoio familiar para sua condição de saúde. Esquema vacinal em dia.
Vacinas dos últimos cinco anos.
No bairro tem assistência da Estratégia Saúde da Família e atenção hospitalar.
Satisfação com a assistência da sua unidade de saúde.
Doenças são mais comuns em sua comunidade.

DOMÍNIO 2 - NUTRIÇÃO
Alimentação habitual (quais refeições e qualidade).
Modificações na alimentação após a doença.
Alterações de peso.
Hidratação (líquido ingerido por dia).
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DOMÍNIO 3 – ELIMINAÇÃO E TROCA

Eliminações intestinais e urinárias (frequência e características das eliminações).

Dificuldades nas eliminações (diarreia, constipação, dor etc).

DOMÍNIO 4 - ATIVIDADE E REPOUSO
Sono e repouso (horas, sono tranquilo, interrupções).
Alterações na mobilidade/locomoção.
Disposição para realização das atividades física rotineira (lazer, trabalho,
esporte, outros).
Capacidade para autocuidado (alimentação, higiene, vestir-se)
Harmonia no lar.
DOMÍNIO 5 - PERCEPÇÃO E COGNIÇÃO
Conhecimento sobre a doença/condição de saúde e forma de evitá-la.
Condições de orientação no tempo e espaço.
Dificuldades para explicar o que sente.
Capacidade de aprender coisas novas.
DOMÍNIO 6 – AUTOPERCEPÇÃO
Sentimentos de tristeza, preocupação, tensão.
Mudanças e problemas que ocorreram nos últimos anos.
Forma adotada para a resolução de problemas.
Como era antes de ficar doente/ nesta condição de saúde
Prejuízos causados pela doença (no corpo e na maneira de ser).
Cuidado de si (autoestima).
DOMÍNIO 7 – PAPÉIS E RELACIONAMENTOS
Com quem mora e quem lhe ajuda.
Problemas surgidos na família após a doença.
Interação social.
DOMÍNIO 8 – SEXUALIDADE
Reprodução, sexualidade.
Desejo de ter filhos.
DOMÍNIO 9 - ENFRENTAMENTO/ TOLERÂNCIA AO ESTRESSE
Como tenta resolver os problemas que surgem em sua vida.
Preocupações no momento (pesquisar medos e ansiedade).
Perda importante recente (familiar, emprego, no corpo).
Enfrentamento em caso de perda ou crise.
Planejamento de metas.
DOMÍNIO 10 - PRINCÍPIOS DA VIDA
Qual sua religião?
Qual a importância da religião na vida?
DOMÍNIO 11 - SEGURANÇA E PROTEÇÃO
Lesões físicas.
Uso de equipamentos para auxiliar na locomoção (cadeiras, muletas).
Segurança no ambiente domiciliar
Risco de infecção, lesão, quedas, sangramento, contaminação.
Alergias
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DOMÍNIO 12 - CONFORTO
Dor ou desconforto físico.
Sente-se confortável. O que está confortável para você?
O que é confortável para você neste ambiente.
Desconfortos no ambiente. O que lhe causa desconforto?
Presença de náusea.
Solidão.
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DOMÍNIO 13 - CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:

Alterações do crescimento e desenvolvimento:
Outras informações:

II – EXAME FÍSICO

Pressão arterial: 13/9 mmHg Pulso___________ Frequência

Cardíaca________
Frequência respiratória____________ Temperatura__________

Dor: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Dor moderada Dor intensa
Peso_______Kg Altura________

Estado nutricional:
( ) Normal ( ) Obeso ( ) Desnutrido ( )
Relato de perda
acentuada
IMC __________ Circunferência abdominal ____________ Relação cintura
quadril____________________

Nível de consciência:
( ) Orientado ( ) Desorientado ( ) Sonolento ( ) Agitado
( ) Comatoso ( ) Alerta
( ) Outras alterações:___________________________________________

Segurança emocional:
( ) Calmo ( ) Alegre ( ) Triste ( ) Ansioso
( ) Depressivo
( ) Outras alterações:__________________________________________

Movimentação:

( ) Deambula ( ) Acamado ( ) Acamado sem ( ) Deambula com

movimentação ajuda

Pele e anexos:
( ) Normocorada ( ) Palidez () Cianose ( ) Anasarca

( ) Icterícia () Equimose () Hematoma ( ) Hiperemia

( ) Desidratado () Hidratado () Lesões de ( ) Ulceras por
pele pressão

( ) Seborréia () Pediculose

Crânio:

( ) Sem alterações ( ) Incisão ( ) Drenos ( ) Lesões

( ) Outras alterações ___________________
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Olhos:
( ) Secreção ( ) Exoftalmia ( ) Uso de ( ) Hiperemia
óculos

( ) Descorado ( ) Icterícia ( ) Pupilas ( ) Diminuição da

fotorreativas acuidade visual

( ) Outras alterações _________________________

Nariz:
( ) Sem alterações ( ) Obstrução ( ) Coriza ( ) Lesão mucosa
( ) Epistaxe
( ) Outras alterações ____________________

Ouvido
( ) Audição normal ( ) Obstrução ( ) Zumbido ( ) Acuidade
auditiva
diminuída
() Presença de processo
inflamatório/infeccioso
( ) Outras alterações____________________________________________

Boca:
( ) Sem ( ) Ressecamento ( ) Fissura labial ( ) Halitose
alterações labial

( ) Prótese ( ) Cáries ( ) Língua saburrosa

( ) Outras lesões ____________________________________

Pescoço:
( ) Sem () Linfonodos ( ) Tireóide () Estase venosa
alterações aumentada jugular

( ) Traqueostomia
( ) Outras alterações _____________________________

Tórax:
( ) Sem ( ) Expansão ( ) Alteração ( ) Diminuição da
alterações torácica anatômica expansão
normal torácica

( ) Frêmitos ( ) Dor
( ) Outras alterações_________________

Mamas:
( ) Sem ( ) Simétricas ( ) Nódulos ( ) Dor
alterações palpáveis

( ) Secreção
( ) Outras alterações _______________
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Sistema respiratório:
( ) Eupneia ( ) Tosse ( ) Falta de ar ( ) Hemoptise
( ) Asma ( ) Dispneia ( ) Taquipneia ( ) Bradipneia
( ) Outras alterações _______________

Ausculta pulmonar:
( ) Normal ( ) Murmúrios () Roncos ( ) Crepitações/estertores
vesiculares
diminuídos

( ) Sibilos
( ) Outros ruídos ______________________________________

Oxigenação:
( ) Ar ( ) Oxigenoterapia ( ) Entubado ( ) Ventilação
ambiente mecânica

Coração:
( ) Ritmo ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia
normal

Abdomen:
( ) Plano ( ) Flácido ( ) Globoso ( ) Distendido

( ) Tenso ( ) Ruídos ( ) Presença

hidroaéreos de dor

Sistema musculoesquelético:
Membros superiores
( ) Sensibilidade e força ( ) Paresia ( ) Plegia ( ) Edema
motora preservadas em
todas as extremidades
( ) Dispositivo venoso ( ) Gesso ( ) Lesões ( ) Amputação

Membros inferiores
( ) Sensibilidade e força ( ) Paresia ( ) Plegia ( ) Edema
motora preservadas em
todas as extremidades

( ) Dispositivo venoso ( ) Gesso ( ) Lesões ( ) Amputação

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III – DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

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IV – PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

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V – INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

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VI – EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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ESCOLA PROFISSIONALIZANTE- CONQUISTARE

DISCIPLINA: Semiologia e Semiotécnica
PROFESSOR: Jamelli Sales

Orientação para elaboração do estudo de caso

-Capa: -
Contra-capa:

-Sumário:
-Introdução: (contextualizar sobre o adoecimento principal da pessoa, justificativa e
relevância)

-Objetivo: Realizar o processo de enfermagem em uma pessoa...

-Metodologia: Tipo de estudo (estudo de caso), local do estudo, participante do
estudo, período da coleta das informações, métodos e procedimentos (passo a passo
para realização da coleta), aspectos éticos.

-Resultados: Fazer um texto apresentando os resultados nas seguintes categorias:

histórico de enfermagem; sinais vitais; diagnósticos de enfermagem; planejamento de
enfermagem; intervenções de enfermagem; evolução de enfermagem.

-Conclusão: Fale de sua experiência em realizar o estudo de caso, das dificuldades

e limitações.
-Referencias: Colocar as referências de livros ou artigos que foram usadas no
decorrer do estudo.

-Anexo: Inserir a ficha usada para coleta das informações.