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Intervenção motora precoce em neonatos prematuros1

Maiana Pinto²
Claudia Ferreira Gomes da Silva2
Maitê Marques Munari²
Carla Skilhan de Almeida3
Thaís de Lima Resende4
maia_fisio@hotmail.com, claudinhaferreirags@hotmail.com, maitemunari@hotmail.com, carlaski@terra.com.br,
athaislr@gmail.com.

RESUMO

Objetivo: Verificar o desempenho motor de neonatos prematuros submetidos a um programa de


intervenção precoce em três diferentes momentos avaliativos.
Métodos: O estudo de caso foi descritivo, comparativo, prospectivo e longitudinal, com amostra de
dez neonatos prematuros (quatro do sexo feminino), com idade gestacional (IG) média ao
nascimento de 28 semanas e cronológica média de três meses. Para avaliar o desempenho motor dos
bebês foi utilizada a Escala Brasileira de Desenvolvimento do Comportamento da Criança no
Primeiro Ano de Vida, através da qual foi avaliado o comportamento Axial Espontâneo Não
Comunicativo (equilíbrio dinâmico, postura e deslocamento). A escala classifica o desempenho do
bebê em cinco categorias: Excelente, Bom, Regular, de Risco e com Atraso.
Resultados: Os neonatos apresentaram desempenho regular na primeira avaliação, evoluindo para
bom na segunda avaliação e na terceira avaliação mantiveram-se com o mesmo resultado. Os bebês
que iniciaram o programa mais precocemente, foram os que mais apresentaram evolução no
tratamento.
Conclusão: Com base nos resultados obtidos, o programa aplicado mostrou melhora do desempenho
motor dos bebês, principalmente quando iniciado precocemente.
Palavras-chave: prematuro, desenvolvimento infantil, deficiências do desenvolvimento, fisioterapia.

ABSTRACT

Objective: To assess the motor performance of preterm neonates who underwent a motor
development program in three different evaluation moments.
Methods: This was a descriptive, comparative, prospective and longitudinal case study, with 10
premature neonates (4 females), with average gestational age (GA) at birth of 28 weeks and average
chronological age of 3 months. The Brazilian Scale of Child Behavior Development in the First
Year of Life was used to evaluate the motor performance of the babies, of which the Non-
communicative Spontaneous Axial Behavior was assessed (dynamic balance, posture and motion).
The scale classifies the performance of a baby into 5 categories: Excellent, Good, Regular, At risk
and with Delay.
Results: In the first evaluation the performance of the neonates was classified as regular, progressed
into good in the second evaluation and remained the same in the third evaluation. The babies who
began the program more precociously had the greatest progress in the treatment.
Conclusion: Based on the results obtained, the program used lead to improvement in the motor
performance of the babies, mainly when it begun precociously.
Key-words: premature, infant development, developmental disabilities, physical therapy.

1
Intervenção motora precoce em neonatos prematuros nascidos no HSL-PUCRS
2
Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
3
Mestre em Ciências do Movimento, Professora do curso de Fisioterapia da PUCRS.
4
Doutora em Ciências da Saúde, Professora do curso de Fisioterapia da PUCRS.

1
INTRODUÇÃO No passado, considerava-se prematuro o
recém-nascido com peso inferior a 2500g.
O desenvolvimento motor é um processo de
Com o surgimento de novos estudos,
mudança no comportamento motor o qual está
observou-se que cerca de 30% desses recém-
relacionado com a idade do indivíduo. É
nascidos não apresentavam as características
também um processo de mudanças complexas
neonatais de prematuridade, mas sim de
e interligadas das quais participam todos os
recém-nascidos a termo (3). Em 1961, a
aspectos de crescimento e maturação dos
Organização Mundial de Saúde mudou
aparelhos e sistemas do organismo, que são
definitivamente o conceito de prematuridade,
dependentes dos aspectos biológicos, do
passando a considerar prematuro o recém-
comportamento e do ambiente e não apenas
nascido com menos de 37 semanas completas
da maturação do Sistema Nervoso (1,2).
de gestação (< 259 dias) a partir do primeiro
No primeiro ano de vida, a criança adquire
dia do último período menstrual (3,4). No
um impressionante grau de independência
Brasil, o índice de nascimento de bebês
física (2). Ela percebe o mundo pelos sentidos
prematuros vem aumentando a cada ano. Em
e age sobre ele, criando uma interação que se
2000, 109.210 partos até a 36a semana (oito
modifica no decorrer do seu desenvolvimento,
meses) de gestação foram feitos no País. Em
mudando de impotente para competente em
2005, segundo dados recentes do Ministério
nível de atividades motoras amplas como
da Saúde, esse número passou para 123.569,
sentar, engatinhar e levantar, e habilidades
apresentando um crescimento de 13% (5).
motoras finas que inclui a manipulação de
A prematuridade e o baixo peso constituem
vários tipos de objetos. Deste modo, por meio
importantes causas básicas ou associadas da
de sua relação com o meio, o Sistema
mortalidade perinatal, neonatal e infantil. O
Nervoso Central se mantém em constante
risco de morbimortalidade é tanto maior
evolução, em um processo de aprendizagem
quanto menor a idade gestacional e o peso ao
que permite sua melhor adaptação ao meio em
nascimento, havendo riscos na adaptação à
que vive (1).
vida extra-uterina devido à imaturidade dos
Um bom desenvolvimento motor repercute na
órgãos e sistemas. Esses riscos são agravados
vida futura da criança nos aspectos sociais,
pelo fato de que grande parte dos recém-
intelectuais e culturais; apresentar alguma
nascidos prematuros e de baixo peso são
dificuldade motora faz com que a criança se
provenientes de famílias que apresentam
refugie do meio que não domina,
problemas sociais e de saúde (6). Além disso,
conseqüentemente, deixando de realizar, ou
estão sujeitos a duplo risco, tanto social
realizando com pouca freqüência,
quanto biológico, podendo apresentar atraso
determinadas atividades (1).
motor no seu processo de crescimento, com

2
possíveis anormalidades neurológicas a de zero a um ano e oito meses; período este
transitórias envolvendo postura, habilidades que o bebê terá maiores possibilidades de se
motoras finas, coordenação, equilíbrio, normalizar, remediando eventuais deficiências
reflexos e principalmente distonias (3). no desempenho motor e auxiliando a criança a
Neonatos prematuros apresentam maior risco desenvolver suas capacidades de forma plena
de atraso no seu desenvolvimento (1,2,7,8).
neuropsicomotor e não seguem a cronologia O principal objetivo da intervenção precoce é
dos marcos de desenvolvimento dos nascidos modular o tônus e permitir que, pela
a termo, sendo necessário corrigir a idade do neuroplasticidade (conexões sinápticas
prematuro em relação à sua idade modificadas pela demanda funcional), a
cronológica. Para realizar esta correção, é criança possa experimentar movimentos e
preciso tomar como ponto de referência o fato posturas normais desde seu nascimento,
de que bebê nascido a termo é aquele que favorecendo sua habilitação. Caso contrário,
nasce na 40a semana de gestação. Deste se a criança começar a realizar movimentos e
modo, a idade corrigida do prematuro posturas anormais durante o seu
corresponde à subtração da 40a semana do desenvolvimento estará aprendendo a
número de semanas de gestação que o bebê interagir com o mundo em padrões anormais,
possui quando nasce. O resultado desta reforçando circuitos neuronais de
subtração é diminuído da idade cronológica comportamentos anormais, dificultando e
da criança, resultando assim na sua idade limitando sua qualidade de vida (9). Por isso,
corrigida, como por exemplo: um bebê é importante traçar um plano de tratamento,
prematuro nascido de 32 semanas terá oito visualizando as principais dificuldades do
semanas de correção, ou seja, sua idade bebê e a forma de normalizar estas
cronológica em relação a sua idade corrigida dificuldades, através de avaliações periódicas,
terá uma diferença de dois meses (quando este e como fator principal a orientação dos pais
bebê tiver seis meses de idade sua idade em relação ao manuseio adequado, para que o
motora será de quatro meses) (2). tratamento possa ser expandido e, de alguma
Pesquisas realizadas vêm sugerindo a forma, contínuo (1,9).
importância da atuação da Fisioterapia na Com base no exposto acima, o presente
prevenção, detecção e atendimento precoce de estudo tem como objetivo verificar o
neonatos nascidos a termo. As crianças desempenho motor dos neonatos prematuros
atendidas em programas de intervenção submetidos a um programa de intervenção
precoce necessitam de menor assistência no motora em três diferentes momentos
futuro, já que nenhuma fase do avaliativos.
desenvolvimento motor será tão rápida como

3
MATERIAIS E MÉTODOS Os bebês que participaram do estudo
apresentaram idade gestacional menor que 37
Este trabalho faz parte de um estudo maior
semanas diagnosticada pela equipe médica da
que visa acompanhar bebês nascidos de parto
UTIneo do HSL-PUCRS; apresentaram
prematuro e com extremo baixo peso ao
menos de 1500g de peso ao nascimento ou
nascimento provenientes da unidade de
apresentaram mais de 1500g de peso ao
tratamento intensivo neonatal (UTIneo) do
nascimento porém, tiveram atraso no
Hospital São Lucas da Pontifícia
desenvolvimento diagnosticado pela equipe
Universidade Católica do Rio Grande do Sul
médica aos seis meses de idade corrigida;
(HSL-PUCRS), ocorrendo desde março de
tinham domicílio em Porto Alegre ou na
2006.
grande Porto Alegre para facilitar os
A coleta de dados foi realizada entre os meses
atendimentos ambulatoriais e realizaram no
de outubro de 2007 e junho de 2008, onde
mínimo três avaliações no ambulatório de
foram avaliados neonatos prematuros
Fisioterapia do HSL-PUCRS.
encaminhados pelo médico responsável ao
Foram excluídos do estudo neonatos com
serviço de Fisioterapia do HSL-PUCRS.
diagnóstico de hemorragia intracraniana grau
III e IV, neonatos com malformações
Delineamento do estudo
congênitas e neonatos submetidos à

O estudo foi do tipo estudo de caso descritivo, procedimento cirúrgico no período neonatal.

comparativo, prospectivo e longitudinal.


Procedimentos

Caracterização da Amostra
Antes de ser iniciado o programa de

A amostra foi composta por 18 neonatos intervenção motora, os bebês eram avaliados.

prematuros (oito do sexo feminino e dez do Essa avaliação inicial foi repetida nos dois

sexo masculino) com idade gestacional (IG) meses subseqüentes, perfazendo um total de

média ao nascimento de 28 semanas e idade três avaliações ao final. Os neonatos foram

cronológica média de três meses. avaliados de acordo com sua idade corrigida.

Um total de 18 prematuros participou do O atendimento dos bebês ocorreu uma vez por

programa de intervenção. Oito prematuros semana e era composto de uma sessão de 30

foram excluídos por não terem realizado as minutos, na qual foi adotado o seguinte

três avaliações. Dentre os dez que protocolo: três minutos de perseguição visual

efetivamente participaram da pesquisa, seis (com espelho, móbile de bolinhas e

foram do sexo masculino e quatro do sexo brinquedos coloridos sonoros) onde o neonato

feminino. acompanhava visualmente o objeto; sete

4
minutos de manipulação com exploração consiste em observar se: o bebê permanece
manual de brinquedos, como chocalhos, pinos em postura simétrica, mantém a cabeça na
grandes e pequenos e por fim 20 minutos de linha média, em prono mantém a cabeça e o
troca de posturas com estímulos para controle tórax fora do apoio, fica em pé quando
postural e deslocamento (estímulos para rolar, segurado pela cintura, rola, puxa para sentar-
sentar, arrastar-se, engatinhar, caminhar, com se, mantém-se sentado com apoio das mãos,
a utilização de rolos, bolas e objetos). As arrasta-se e senta-se sem o apoio das mãos,
atividades foram realizadas no tatame alto ou mantém-se em pé com o mínimo apoio,
no solo, até o neonato adquirir a marcha engatinha, passa de prono para posição
independente (10). sentada, caminha com auxílio, dá alguns
passos sem apoio e caminha
Instrumentos de Avaliação independentemente.
Quando o neonato realizava o
Este estudo teve como instrumentação uma comportamento, obtinha um sinal de positivo
escala padronizada que documenta as e quando não realizava, obtinha sinal
aquisições funcionais do desenvolvimento e negativo. No final do comportamento
comportamento de crianças de 1 a 12 meses avaliado, de acordo com a pontuação que era
incompletos, a Escala de Desenvolvimento do decorrente do número de sinais positivos, ele
Comportamento da Criança no Primeiro Ano era classificado como Excelente, Bom,
de Vida (EDCC). Esta escala fornece uma Regular, de Risco ou com Atraso. O
medida detalhada do desenvolvimento (mês a desempenho do bebê era classificado como
mês e trimestre a trimestre), possibilitando a Excelente, quando recebia positivo nos
comparação do desenvolvimento do comportamentos que aparecem, normalizam e
comportamento de crianças com o referencial estabilizam. Bom, quando adquiria negativo
de normalidade (11). A EDCC inclui 64 nos comportamentos que aparecem e positivo
comportamentos (motores, sociais e nos demais comportamentos. Regular, quando
cognitivos), combinados em 3 eixos: o neonato recebia negativo para os
anatômico corporal (axial ou apendicular); comportamentos que aparecem, positivo para
estimulação (estimulado ou espontâneo); os comportamentos que estabilizam e
função (comunicativo ou não comunicativo) negativo ou positivo nos comportamentos que
(10,11,12,13). Neste estudo foi avaliado normalizam. De Risco, quando recebia
apenas o desenvolvimento e comportamento negativo nos comportamentos que aparecem e
motor, denominado Axial Espontâneo Não normalizam e positivo nos comportamentos
Comunicativo, ou seja, itens referentes ao que se estabilizam. Com Atraso, quando
controle motor. A avaliação desses itens recebia negativo em todos os

5
comportamentos. forma, ficou livre a retirada do Termo em
qualquer momento da pesquisa.
Análise estatística
RESULTADOS
As variáveis quantitativas foram descritas
através de média e desvio-padrão As características da amostra do estudo são
(distribuição simétrica) ou mediana e apresentadas na Tabela 1. A idade do neonato
amplitude interquantílica (distribuição na 1ª avaliação e a idade corrigida variaram
assimétrica). As variáveis qualitativas foram de dois a oito meses (média= 4,4 meses;
descritas através de freqüências absolutas e desvio padrão= ±2,07 meses) e de um a sete
relativas. Para comparar a postura entre as 3 meses (2,8 ± 1,93 meses), respectivamente.
avaliações, o teste qui-quadrado de McNemar Três dos bebês nasceram de parto normal
foi aplicado. Para avaliar as associações entre (33,3%) e seis de cesárea (66,7%). Já o peso
a idade corrigida e as variações nos escores, o variou de 340g a 3400g (mediana= 990) e o
teste da correlação de Spearman foi utilizado. tempo gestacional variou de 24 a 37 semanas
O nível de significância adotado foi de 5%, (29,2 ± 3,74 semanas).
sendo considerado estatisticamente
Tabela 1 – Característica da amostra ao início do
significativos valores de p ≤ 0,050. estudo (n=10)
Variáveis
As análises foram realizadas no programa Idade* – Média ±DP 4,4 ± 2,07
Idade corrigida *- Média 2,8 ±1,93
SPSS (Statistical Package for the Social ±DP
Sciences) versão 13.0. Tipo de Parto **- Normal 3 (33,3%)
Cesárea 6 (66,7%)
Peso*** – Mediana (Min 990g (340 – 3400)
– Máx)
Critérios Éticos Sexo Feminino 4 (40%)
Masculino 6 (60%)
Tempo gestacional †– 29,2 ± 3,74
Os princípios éticos foram respeitados com o Média ±DP
* em meses; ** n=9; *** em gramas; † em
objetivo de proteger os direitos dos sujeitos semanas.
envolvidos, considerando-se as questões na
A tabela 2 apresenta os resultados da 1ª
Resolução 196/96 do CNS-MS (Brasil, 1996).
avaliação (pré-intervenção), 2ª avaliação e 3ª
Neste âmbito, foi utilizado o Termo de
avaliação, realizadas com um intervalo de um
Consentimento Informado de forma escrita
mês entre si. Pode-se observar que na
para os responsáveis legais do neonato. Os
primeira avaliação os neonatos apresentaram
responsáveis foram informados dos
desempenho Regular, evoluindo para Bom na
procedimentos que o neonato seria submetido,
segunda avaliação e na terceira avaliação
dos riscos envolvidos e de que a participação
manteve-se o mesmo resultado (Fig. 1).
poderia ser interrompida a qualquer momento,
mesmo se já estivesse em andamento. Desta
6
Tabela 2 – Avaliação do comportamento Axial primeira avaliação dos bebês (Diferença EDCC).
Espontâneo Não Comunicativo nos três momentos em
estudo
1ª 2ª 3ª Não houve associação estatisticamente
avaliação avaliação avaliação
Variável Mediana Mediana Mediana p* significativa entre as mudanças no
(P25 – (P25 – (P25 –
P75) P75) P75) comportamento motor com o peso de
Axial
Espontâneo
3 (2-4) 4 (2,5-5) 4 (2,5-5) 0,331
nascimento, número de residentes na casa,
Não
Comunicativo escolaridade dos pais, número de quartos e
* Teste de Friedman. Legenda: 5 – Excelente 4 – Bom
3 – Regular 2 – de Risco 1 – com Atraso banheiros na residência e idade gestacional
(p>0,10).

DISCUSSÃO

O nascimento pré-termo e o baixo peso


podem interferir no ritmo e no desempenho
motor, afinal estes neonatos são expostos a
diversos fatores que podem comprometer seu
Figura 1 – Comparação entre as avaliações quanto ao crescimento, destacando a necessidade de re-
comportamento Axial Espontâneo Não Comunicativo
internações, elevada morbidade, baixa oferta
Houve associação inversa estatisticamente
nutricional e, muitas vezes, a baixa condição
significativa entre a idade corrigida e a
sócio-econômica familiar e má qualidade dos
mudança no comportamento motor da
cuidados no lar (14,15,16).
segunda para a pré-intervenção (Fig. 2), ou
A sobrevida dos prematuros tem aumentado
seja, quanto menor a idade corrigida, maior a
devido aos avanços da Medicina, gerando
mudança nos escores.
crescente preocupação quanto ao prognóstico
de crescimento dessas crianças (14). Para que
rs= - 0,733; p= 0,016
se possa minimizar futuras alterações
decorrentes da prematuridade é essencial a
identificação precoce de sinais de
anormalidade do desenvolvimento para que
uma intervenção apropriada possa ter início
rs= - (16,17).
Acredita-se que a intervenção precoce possa
favorecer o prematuro a experenciar

Figura 2 – Associação entre a idade corrigida e a atividades que talvez ele levasse mais tempo
mudança nos scores da Escala Brasileira do para fazê-las. Essa experiência, o mais cedo
Desenvolvimento do Comportamento da Criança no
Primeiro Ano de Vida (EDCC) da segunda para a possível, possibilita aquisições motoras no

7
desenvolvimento do neonato prematuro. A manipulação vem complementar gestos
intervenção proporciona que o neonato tenha motores que estimulam o bebê nas aquisições
o seu desenvolvimento e as aquisições de coordenação olho-mão e coordenação
semelhantes à de um bebê nascido a termo motora fina. Acredita-se que, tanto a
(1,8,10,11). perseguição visual, como a manipulação do
Estudos mostram a importância da brinquedo e o controle postural propostos
intervenção precoce, a fim de atenuar a neste estudo melhoram o desempenho global
tendência negativa que as crianças nascidas do bebê, já reportados em estudos prévios
prematuras e de baixo peso possuem no (10,11). Foi importante também a relação dos
desenvolvimento global ao longo da vida, bebês com os examinadores e com suas mães
inclusive no desempenho escolar (1,9,10). (7,10,13). Foi também observado que os
Magalhães et al. (18) recomendam o neonatos que menos obtiveram evolução
acompanhamento do desenvolvimento dessas foram os que permaneceram por mais tempo
crianças pelo menos até a idade escolar. internados antes do ingresso no programa ou
Oliveira e Franco (1) compararam o que tiveram intercorrências hospitalares
desempenho perceptual e motor em crianças durante o programa de intervenção. Talvez
com idade escolar que nasceram pré-termo e a isso explique o fato dos neonatos não terem
termo e mostraram diferenças significativas evoluído da segunda para a terceira avaliação.
em termos de melhor desempenho do segundo Em relação à idade e evolução dos bebês, foi
grupo comparado ao primeiro. observada uma forte e significativa correlação
Os prematuros do presente estudo foram inversa entre essas variáveis, sugerindo que
inseridos precocemente em um programa de quanto mais precocemente o neonato iniciou
intervenção motora (antes de quatro meses), o programa de intervenção, maior foi a sua
vivenciando atividades de postura, equilíbrio evolução motora. Segundo Oliveira (1),
dinâmico e deslocamento. O programa de quanto mais tarde a criança iniciar um
intervenção precoce propiciou várias programa interventivo como plano de
oportunidades para a execução de tarefas que normalização, mais defasado estará o seu
solicitam ajustes posturais, ajustes de desenvolvimento motor. Isso explica o fato
equilíbrio, experiências de perseguição visual dos neonatos mais novos submetidos ao
e manipulativa (10). programa de intervenção precoce no presente
Dentre as atividades do programa, a estudo terem obtido mais aquisições em seu
perseguição visual auxiliou o bebê na desenvolvimento motor do que os mais velhos
observação do ambiente e dos brinquedos por (8) (Figura 2).
meio visual. Esse gesto é um incentivador do Nesse estudo, o primeiro contato terapeuta-
alcance e preensão do brinquedo. A bebê e terapeuta-família era o momento em

8
que se visualizava as particularidades de cada prematuros (1,9,13,18).
neonato. No momento da avaliação, diversas
informações eram dadas à mãe e o perfil do CONCLUSÃO
neonato era traçado. Isso auxiliava as
pesquisadoras a definirem melhor a forma de Com base nos resultados obtidos, o programa

abordagem e a deixar claro para a mãe os aplicado resultou em melhora do desempenho

objetivos da intervenção. Com o tempo, o motor dos bebês, principalmente quando

grupo foi fortalecendo o vínculo com as mães, iniciado precocemente.

que, espontaneamente, passaram a relatar o Sugerimos que em estudos futuros seja

comportamento do bebê durante o decorrer da registrado o tempo de internação, as

semana, facilitando o desenvolvimento do intercorrências hospitalares e a freqüência da

programa e o entrosamento entre todos. presença dos neonatos no programa.

Do início ao final do programa, os bebês Sugerimos também, que sejam feitos mais

mostraram-se mais adaptados com os estudos, com amostras maiores, com tempo

brinquedos, objetos e manuseio de posturas. de acompanhamento mais longo, com maior

Dessa forma, os examinadores puderam número de intervenções por semana e que seja

melhor avaliar as reais necessidades dos introduzido um programa de orientações aos

bebês, podendo então, dar ênfase a estas. As pais.

mães ficaram mais confiantes frente ao


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10