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2009
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Ardengh
Pancreatite aguda sem etiologia aparente: a microlitíase deve ser pesquisada? 449
Artigo de Revisão
1. Departamento de Anatomia e Cirurgia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. 2. Departamento de Cirurgia
da Universidade Estácio de Sá do Rio de Janeiro – UNESA. 3. Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ.
dois anos subseqüentes ao primeiro episódio 40. Pela ten- largo, o número de cálculos é maior em doentes com PA15.
dência de recidiva, a PA sem causa aparente apresenta O que tem sido comprovado em nossa experiência onde
elevada taxa de morbidade e mortalidade 41 42. todos os doentes com microlitíase apresentam múltiplos
É importante estabelecer o diagnóstico etiológico cálculos (Figura 3)55.
da PA, não só por sua implicação prognóstica6,18,20, mas
para adotar o tratamento adequado20,43, melhorando a evo- Coleta e análise microscópica da bile
lução do doente e reduzindo o risco de recidivas 20,44. Meltzer 56 e Lyon 57 descreveram quase simulta-
Os estudos de Ranson45 e Miquel et al.46 demons- neamente a técnica de tubagem duodenal, de coleta e
traram que aproximadamente 30% dos casos de PA inici- análise microscópica da bile, para a identificação de cris-
almente considerados sem causa aparente são, na realida- tais de colesterol e de bilirrubinato de cálcio. Relegada ao
de, secundários à microcálculos da vesícula biliar (MCV) esquecimento por muitos anos, vários autores a utilizaram
não diagnosticados. Eles têm a tendência de migrar com na tentativa de reduzir o número de doentes sem diagnós-
facilidade pelo cístico 47, encravar na papila duodenal9 e tico etiológico da PA32,41,42,58-62.
causar cólicas biliares, icterícia e PA18,48. Daí a importância Dentre as modalidades técnicas, para a análise
do estudo ecoendoscópico nesses pacientes. Porém antes da bile, podemos destacar o recolhimento com ou sem es-
de entrarmos nessa questão alguns pontos devem ser defi-
nidos. Devemos em especial definir o que é microcálculo e
o que são os microcristais biliares.
A B
Figura 5 - Imagens ecoendoscópicas (a e b) de múltiplos sinais hiperecóicos, móveis, sem sombra acústica, que formam níveis no interior da
vesícula biliar.
A B
Figura 7 - Imagens ecoendoscópicas de pacientes com PA sem causa aparente. Em (a) observe a presença de múltiplos ecos hiperecóicos, onde
alguns deles apresentam sombra acústica. O histológico da peça revelou colesterolose. Em (b) imagem da vesícula biliar com líquido peri-
vesicular. Durante a operação observou-se microlitíase não detectada pela EE e o anátomo-patológico mostrou colesterolose.
Figura 8 - EE radial. Focos hiperecóicos com sombra acústica no Figura 9 - Microcálculos encontrados na peça operatória.
fundo da vesícula biliar e uma diminuta elevação
hiperecóica sem sombra acústica aderida à parede de
seu corpo.
todos os pacientes, não sendo observadas complicações re-
lacionadas ao procedimento. Concluíram que a EE é capaz
Diagnóstico da etiologia biliar de identificar cálculos pequenos e dilatações biliares, deven-
Diagnóstico da coledocolitíase do ser considerada como uma alternativa diagnóstica nos
Sugiyama et al.23 demonstraram sensibilidade pacientes com suspeita de litíase coledoceana ou nos casos
da EE no diagnóstico da coledocolitíase de 100% contra de insucesso da CPER (Figura 10) 73.
43% do US e 57% da TC. A sensibilidade do US para o
diagnóstico de colelitíase varia entre 87 e 98% 26 e para Diagnóstico da microlitíase
coledocolitíase de 22 e 75% 33. A tabela 1 mostra os resul- Após investigação diagnóstica sistemática (clíni-
tados de vários trabalhos publicados na literatura onde são ca, bioquímica e por métodos de imagem) para a identifi-
avaliados os exames de US, TC e EE para o diagnóstico da cação do fator etiológico da PA, cerca de 10% a 30% dos
coledocolitíase. doentes não apresentam causa definida e são rotulados
Os autores estudaram 22 pacientes com suspeita como PA sem causa aparente75. É no mínimo controversa a
de microcoledocolitíase durante surtos de PA, observaram afirmação de que caso a etiologia de um episódio de PA
que a EE identificou a presença de cálculo em 86,7% dos permaneça obscura, depois de investigação endoscópica
casos (tamanho médio do cálculo: 5mm), sensibilidade su- pormenorizada (CPER ou CPER + coleta de bile), deve ser
perior à da CPER (53,3%). O colédoco foi bem estudado em chamada “idiopática”20,39.
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microcristais66,68 e a EE com o objetivo de detectar a tica pelo movimento da parede da vesícula, formando ar-
microlitíase 55,73, 78. Assim o diagnóstico de cálculos meno- tefatos confundidos com microcálculos 24,55.
res que 3 mm, (microcálculos) é de fundamental importân- Em nosso estudo sobre 36 doentes com PA sem
cia para a adoção de medida terapêutica adequada. causa aparente a sensibilidade foi de 92,6% e valor preditivo
A demonstração radiológica da litíase biliar de- positivo de 86,2%, na identificação dos MCV. Com base
pende da diferença de tonalidade entre o cálculo e o meio nessas estimativas, infere-se que a EE é segura e oferece
que o envolve 10,79 . Os doentes com cálculos boa precisão diagnóstica55 e que os prováveis fatores res-
radiotransparentes e migrantes apresentam episódios de ponsáveis, em maior ou menor grau, por essa alta taxa de
cólicas biliares, PA recidivante e icterícia transitória10, ape- detecção de microlitíase incluem: a vesícula biliar intima-
sar do aspecto radiológico normal das vias biliares a CPRM, mente relacionada ao estômago e à parede duodenal; a
CPER, e US. Consideramos o “barro biliar” (figura 4) como distância reduzida (0,5 mm) entre o transdutor
microlitíase, pois o “barro” e cálculos com diâmetro maior ecoendoscópico e a vesícula biliar comparativamente à do
que 4 mm, por apresentarem sombra acústica, podem ser transdutor abdominal durante a realização do US, a fácil
identificados pelo US,80, sendo confundidos “in vivo” se- obtenção do ponto focal ideal para conseguir imagens sem
gundo Simeone et al. 81 e diferençados “in vitro” conforme distorções; o estudo de toda a vesícula biliar (infundíbulo,
Filly et al.52. corpo, fundo) e do ducto cístico, mesmo em doentes com
Simeone et al.81 demonstraram a presença de quadros graves de PA e a utilização de freqüências de 5,0,
microcálculos em 8,3% dos doentes com “barro biliar” sub- 7,5 e 12 MHz, intensificando os pormenores das imagens.
metidos ao tratamento cirúrgico. Filly et al.52 concluíram Por outro lado, a especificidade e o valor preditivo
que a presença de “barro biliar” deve ser considerada anor- negativo foram 55,6% e 71,4%, respectivamente. Essas
mal, pois pode haver precipitados de bilirrubinato de cálcio estimativas são questionáveis e pouco precisas55. Os princi-
ou colesterol (microcálculos). pais fatores responsáveis, em maior ou menor grau, por
A possibilidade de encontrar MCV em doente estas cifras são: a amostra muito pequena de indivíduos
com litíase constatada por métodos de imagem, respeitan- sem a doença e a grande probabilidade de os doentes exa-
do-se o conceito de tamanho menor ou igual a 3 mm de minados serem portadores da etiologia biliar como causa
diâmetro, está em torno de 25%18. Esta cifra aumenta para dos episódios de PA.
40 % quando o cálculo passa de 3 mm para 5 mm82,83 e, se Em um estudo envolvendo 168 pacientes com
utilizado o critério da radiotransparência, cai para 10% 83. PA sem causa aparente, Frossard et al.78 conseguiram iden-
Doentes com PA recidivante que apresentam US tificar com a EE a presença de litíase biliar em 103 (61%)
sem alterações podem exibir cálculos durante o ato opera- (colelitíase ou microlitíase em 52, barro biliar em 12,
tório84,85. O tamanho e a densidade dos cálculos são os fa- coledocolitíase em 10, mais de um destes achados em 29).
tores mais importantes na ocorrência desses falsos resulta- Afastadas outras causas (pancreatite crônica, tumores e etc.),
dos 85. apenas 37 permaneceram com diagnóstico de entrada
A CPER é empregada no diagnóstico etiológico inalterado.
de doentes com PA sem causa aparente, identificando-se Estudo semelhante empregando a EE em 44 pa-
condições potencialmente tratáveis em 30% a 70%76 dos cientes com PA idiopática, Norton & Alderson26 encontra-
casos e cálculos (Figura 11) entre 4%76 a 15%19,86. Mas é ram causa definida para a PA em 18 pacientes (41%) e
preciso ter em mente que esse exame é capaz de elevar os uma provável etiologia em 14 (31,8%). Apenas nove per-
níveis de amilase em 30% a 75% dos doentes maneceram sem esclarecimento diagnóstico. A EE apre-
assintomáticos87 e a PA é a mais freqüente complicação sentou 2 resultados falso-positivos e não foi possível sua
após o exame, variando as cifras de 0,5% a 17%76,87. Thoeni realização por problemas técnicos em um paciente.
et al.88 relataram sinais tomográficos de PA de leve a grave Liu et al.89 estudaram prospectivamente 89
em 28% dos doentes submetidos a CPER diagnóstica. pacientes com PA sem causa aparente. Todos foram sub-
metidos ao US e TC, até 24 horas da admissão hospitalar e
Análise Crítica da Literatura a uma CPER. Após esses exames 18 pacientes foram rotu-
Dahan et al. 24, em estudo prospectivo, compa- lados como portadores de PA sem causa aparente. Todos
raram a acurácia da EE e da coleta de bile para a pesquisa foram submetidos à EE. Ela revelou microcálculos vesiculares
de cristais biliares, em doentes com suspeita da etiologia em 14 (77,7%) e em três havia concomitância com cálcu-
biliar para os seus sintomas (PA, icterícia transitória e cóli- los no interior do colédoco (21,4%). Esses achados demons-
cas no hipocôndrio direito) e com diagnóstico negativo de tram que um paciente com PA não deve ser rotulado como
cálculos biliares com o US. O estudo incluiu 45 doentes, 24 sem causa aparente antes da realização de uma EE.
com colecistolitíase confirmada durante o ato operatório. Tandon & Topazian90 avaliaram o papel da EE
A sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos posi- no diagnóstico da causa de episódios de PA sem causa
tivo e negativo para a EE foram, respectivamente, 96%, aparente. Em 21/31 pacientes (68%) a EE revelou o fator
86%, 89% e 95% e para a coleta de bile 67%, 91%, 89% etiológico. A etiologia biliar foi encontrada em 14%,
e 70%. O maior problema da EE foi à existência de três pancreatite crônica inicial em 45%, pâncreas divisum em
falsos positivos. Na pesquisa desse autor a obtenção de 6,5% e tumores em 3,2%. Em 32% dos casos a EE foi
imagens tidas como cálculos deveu-se à reverberação acús- normal e não conseguiu identificar a causa. Os resultados
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desse estudo mostram que a EE é menos invasiva que a nem a EE-PAAF que foi realizada em dois doentes. Os au-
CPER, demonstrando de forma efetiva a etiologia de episó- tores concluem que a EE tem um importante papel no di-
dios de PA em mais de 2/3 dos casos. agnóstico da causa da PA sem causa aparente.
Em pacientes com PA biliar, a EE realizada antes
da CPER auxilia na seleção dos pacientes com necessidade
de terapêutica endoscópica, reduzindo a necessidade de CONSIDERAÇÕES FINAIS
colangiografia diagnóstica (e seus riscos potenciais) em cerca
de 50% deles 27, 34. Em uma porcentagem grande de pacientes com
Levy et al.91 em trabalho multicêntrico avaliaram episódios de pancreatite aguda, a etiologia pode ser
múltiplos fatores para prever a etiologia biliar de um episó- estabelecida com base na história inicial, exame físico, exa-
dio de PA. Foram estudados 213 pacientes com PA, onde a mes laboratoriais, bioquímico e com o auxílio de um sim-
causa foi biliar em 62%, alcoólica em 35% e outras causas ples ultra-som abdominal. Por outro lado quando esta
em 13%. Em 15% dos pacientes com etiologia biliar ape- sequência racional de conduta não identifica a causa do
nas a EE fez o diagnóstico, pois os outros exames foram episódio uma parcela de pacientes são considerados como
negativos. Os autores concluem que quando uma EE é re- sem causa aparente. Essa situação é preocupante, pois esses
alizada para confirmar ou excluir a presença de cálculos, episódios de pancreatite aguda tendem a recorrência com
como origem da PA, a idade, o sexo e a alanina altas taxas de morbidade de mortalidade. Entretanto a causa
transaminase obtida na admissão são os únicos fatores e mais frequentemente o tratamento destes pacientes po-
preditivos que falam a favor da origem biliar. dem prevenir ataques recorrentes de pancreatite. Destarte
Destarte Shimpi et al.76 determinaram a acurácia o uso de todas as ferramentas disponíveis para o diagnósti-
diagnóstica da EE e da CPER em pacientes com PAI. A EE co preciso, deve ser utilizado de forma agressiva para se
revelou o diagnóstico em 44% (28/63) dos pacientes, en- detectar, por exemplo, casos de microlitíase ou cálculos
quanto a CPER fez o diagnóstico em 71% (45/63). A taxa ocultos, não devendo esquecer-se das anormalidades dos
de ocorrência de PA após a CPER e a manometria foi de ductos biliares e pancreáticos e da disfunção do esfíncter
17%. Não houve nenhuma complicação relacionada à EE de Oddi.
A B S T R A C T
In a large number of patients, with episodes of acute pancreatitis the etiology is not identified, even after initial clinical history,
detailed physical examination, laboratory tests and biochemical exams and an transabdominal ultrasound. This patient are considered
with a unexplained acute pancreatitis. In this cases the treatment is restricted to improvement of symptoms. These patients after
treated tend to have new episodes with the risk of raising the rates of morbidity and mortality. Therefore, the identification of a
cause and its prompt treatment prevent at recurrent episodes of pancreatitis. This review aims to draw attention to how best
diagnostic approach when the light of evidence-based medicine, to search for causes of difficult identification with microlithiasis,
occult stones, the anatomical variations of biliary and pancreatic duct and in addition to sphincter of Oddi dysfunction.
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200. José Celso Ardengh
E-mail: jcelso@uol.com.br