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Anestesiologiamerged 120920064839 Phpapp02 PDF
Anestesiologiamerged 120920064839 Phpapp02 PDF
Anestesiologia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de proporcionar a ausência ou alívio
da dor e/ou outras modalidade sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos médicos, como
cirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais.
A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-
Operatório, como também os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliação Pré-
Anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de
recuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria até o momento da Alta
Hospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica como
Medicina Periperatória.
No Brasil, sua prática, bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e a
divisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal de
Medicina (CFM) número 1802/06.
OBJETIVOS DA ANESTESIA
A anestesia é o procedimento médico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivas
de um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesia
local) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral).
ANESTESIA LOCAL
Os anestésicos locais são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local sem
produzir inconsciência. Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada,
usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte.
Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas
anestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando
canais de sódios de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesia
regional, quando não é necessário a perda da consciência.
ANESTESIA GERAL
Os anestésicos gerais tem como objetivo gerar uma depressão do total do SNC, sem a manutenção da
consciência. Os principais objetivos da anestesia geral é:
Bloqueio ou insensibilidade à dor;
Promover a inconsciência;
Bloquear e evitar reflexos autonômicos (neurovegetativos) indesejáveis;
Promover amnésia anterógrada, isto é, fazer com que tudo que acontece após a anestesia seja esquecido pelo
paciente;
Promover o relaxamento muscular.
Para realizar todos esses efeitos, os anestésicos gerais contam com o auxílio de diversas classes de fármacos
coadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada), tais como:
Coadjuvantes pré-anestésicos:
o Anticolinérgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarínicos para proteger o coração de uma
eventual parada durante a indução anestésica (o halotano, por exemplo, é um anestésico inalatório que pode
levar a uma parada cardíaca muito facilmente).
o Antieméticos: para inibir náusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por
analgésicos opiódes).
o Anti-histamínicos: para evitar a reação alérgica e, principalmente, cooperar na sedação (ajudando a minimizar
a quantidade de anestésico a ser administrado).
o Barbitúricos: tanto ajuda na sedação quanto ajuda na velocidade desta sedação. O tiopental, por exemplo, é
um anestésico geral que atua de maneira tão veloz que pula um dos estágios da anestesia.
o Benzodiazepínicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da
anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnésia anterógrada.
o Opióides: tem um satisfatório efeito anestésico.
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Relaxantes musculares:
o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realizaۥo de intubaۥo,
apresentando efeito de 1 a 3 minutos.
o Atrac‚rio, vicurƒnio: relaxantes musculares n•o-despolarizantes cuja a€•o „ inibida pela anti-AChE.
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1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as
propriedades anest„sicas do clorof…rmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa „ter pela primeira vez para
aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral „ executada. O cirurgi•o foi Skey e o anestesista
Tracy. John Snow come€a a administrar „ter em cirurgias principais no St. George•s Hospital, em Londres. O
dentista e m„dico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetr‰cia nos EUA. Em
Edimburgo, Esc…cia, James Young introduz o clorof…rmio na prˆtica cl‰nica.
1848: Uma paciente na Inglaterra torna-se a primeira fatalidade sob a€•o do clorof…rmio.
1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Fran€a.
1853: Alexander Wood melhora a rec„m inventada seringa-hipod„rmica. Dr. John Snow administra clorof…rmio Ž
rainha Vit…ria para o nascimento do pr‰ncipe Leopoldo.
1854: Wood inventa a agulha metˆlica oca.
1856: Dr. Marshall Hall descreve a respiraۥo artificial em The Lancet. John Snow faz a primeira administraۥo
cl‰nica de amileno.
1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da coca‰na e em 1884 descobriu as propriedades
anest„sicas da droga.
1868: T. W. Evans liquidifica …xido nitroso para armazenamento e conserva€•o em cilindros de metal.
1873: Primeira morte documentada ap…s inala€•o de …xido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet.
1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de
coca‰na como anest„sico local.
1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia.
1898: Dr. August Bier, cirurgi•o alem•o, realiza o primeiro bloqueio subaracn…ideo.
1898: Henry Hillard descreve a indu€•o e manuten€•o de anestesia com …xido nitroso com mˆscara.
1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reuni•o da Physiological Society, em Londres.
1909: Virg‰nia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela come€ou a desenvolver o sistema
de pontos para avalia€•o dos rec„m-nascidos que recebeu seu nome.
1930: O cirurgi•o russo Sergei Yudin realiza a primeira transfus•o de sangue de cadˆver em um ser humano.
1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez.
1948: Fundaۥo da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.
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AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
O objetivo da avalia€•o pr‚-anest‚sica, antes de mais nada, ‚ diminuir a morbidade e a mortalidade durante um
eventual procedimento cirƒrgico. Todo paciente encaminhado „ cirurgia, seja eletiva ou de urg…ncia, deve estar na
melhor forma f†sica e mental poss†vel. A maneira mais adequada para alcan€ar tal meta ‚ cuidar do paciente de modo
pessoal, isto ‚, o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um v†nculo de confian€a,
examin‡-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid‡-lo durante e apˆs o ato cirƒrgico. Dessa maneira, a
equipe cirƒrgica estar‡ preparada e precavida para qualquer intercorr…ncia relacionada com a patologia que levou o
paciente „ mesa cirƒrgica e com as demais patologias concomitantes que este paciente apresenta. Em resumo, as
finalidades ou objetivos da avalia€•o pr‚-anest‚sica s•o:
Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatˆria;
Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia;
Conhecer e formar um v†nculo m‚dico-paciente
Preparo adequado do paciente para o procedimento anest‚sico-cirƒrgico.
O roteiro adequado para a correta avalia€•o pr‚-anest‚sica deve seguir uma histˆria completa e um exame
f†sico detalhado, analisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coleta
cl†nica:
Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas org‰nicos mais importantes para a
anestesia (cardiorrespiratˆrio e endocrinometabˆlico);
Exame f†sico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista;
An‡lise exames pr‚-operatˆrios aos quais o paciente j‡ foi submetido;
Ver possibilidade exames adicionais em funۥo da especificidade de cada paciente;
Avaliar a possibilidade do uso de algum f‡rmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma poss†vel
interaۥo medicamentosa indesejada;
Parecer coadjuvante de outras “especialidades”;
Conhecer os aspectos ‚ticos, m‚dicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avalia€•o
pr‚-anest‚sica como um documento que revela o modo de atendimento, op€•o de anestesia e anota€Œes
diversas sobre o paciente. Esse tˆpico ‚ importante pois, nos pa†ses de primeiro mundo em que ocorrem
fatalidades durante um ato cirƒrgico, a aus…ncia deste documento implica na impossibilidade de defesa do
m‚dico. Este documento baseia-se em duas vias: uma que fica com o anestesista e outra no prontu‡rio do
paciente.
Realiza€•o de avalia€•o pr‚-anest‚sica no consultˆrio/ambulatˆrio de anestesiologia.
ANAMNESE DIRIGIDA
A ficha de anamnese ou de avalia€•o anest‚sica, deve conter os seguintes par‰metros semiolˆgicos referentes
ao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatˆrio de
anestesiologia com a mensura€•o do risco anest‚sico-cirƒrgico. • dever do anestesiologia ver e avaliar o parecer do
m‚dico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seu
estado f†sico, segundo a Classifica€•o Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana de
Anestesiologia (ASA).
Um recurso de valor para o anestesiologista ‚ a revis•o do prontu‡rio m‚dico e de dados importantes, como
peso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da interna€•o. Esses relatˆrios de anestesias pr‚vias informam sobre
f‡rmacos usados e seus efeitos, subst‰ncias e t‚cnicas anest‚sicas empregadas, poss†veis dificuldades t‚cnicas
(bloqueios regionais, intuba€•o, venˆclise, etc.). Esses prontu‡rios podem ainda fornecer dados relacionados com uma
poss†vel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anest‚sico.
Munido do maior nƒmero de dados poss†veis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente de
maneira profissional e dele obter uma histˆria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirƒrgica,
considerando tamb‚m doen€as concomitantes e suas implica€Œes na anestesia planejada. Para isso, o anestesista deve
dar import‰ncia aos seguintes pontos:
Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam rea€Œes al‚rgicas inespec†ficas, enquanto outros
referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j‡ ter•o apresentado rea€•o al‚rgica do tipo anafilactˆide a
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antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se o
paciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novas
investigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticóides na véspera; acesso venoso durante o
exame e o material de ressuscitação devem estar à mão.
Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados com
cuidado, principalmente quanto a doses e regime terapêutico. Deve-se saber quais as substâncias utilizadas, o
benefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. Deve-se saber, especificamente, sobre
fármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes imunossupressores (corticóides),
substâncias psicoterapêuticas e fármacos de substituição endócrina. É necessário conhecer as possíveis
reações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia.
Deve-se perguntar, especificamente, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobre
acordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor de
garganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ou
insuficiência respiratória.
Interrogar o paciente sobre transfusões de sangue prévias e reações que tenham provocado.
O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos,
diazepínicos, opiódes). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, etc.
É necessário pesquisar ainda patologias como hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade ou sedentarismo.
A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante
significante.
Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma
terapia intensiva em UTI.
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OBS : Ao realizar a história em pacientes do sexo feminino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica.
Se a mulher está em idade fértil, deve-se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiar
um paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade de
tromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específica
da gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesias
realizadas para partos e cesarianas.
A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física e
tolerância ao exercício, sua atitude mental em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-se o exame físico.
Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas:
Determinar peso e altura do paciente;
Determinar pressão arterial do paciente;
Examinar pulsos periféricos;
Examinar os pulsos carotídeos e jugulares;
Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais;
Examinar o tórax, verificando possíveis alterações;
Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para
verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons
indicativos de doença pulmonar.
Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem ser
pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares.
Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto à
etiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendo
uso de antiarrítmicos. Deve-se avaliar a integridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes com
marca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacos
usados, conhecimento específico sobre estes aparelhos. O manejo de um paciente com marca-passo inclui a
avaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo
(bloqueio atrioventricular, bloqueio bi ou trifascicular, disfunção do nó sinusal, etc), o tipo (de demanda ou
definitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter
informações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECG
adequado, se a descarga do gerador corresponde à sístole mecânica, e verificar se o marca-passo pode ser
programável.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
As metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbia
transoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pós-
operatórias. Deve-se pesquisar, durante o exame clínico, os seguintes achados:
Dispnéia: avaliar ver freqüência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços).
Tosses e sintomas concomitantes: avaliar o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre.
Secreção: avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um
processo infeccioso.
Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar.
Presença dos sinais frênicos:
Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2)
resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxo
aéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela com
produção copiosa de secreção. O tratamento é feito com antiinflamatórios esteroidais.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comum
resistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorre
durante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonar
obstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologias
podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a origem
dessas alterações.
A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pré-medicação, recomenda-se sedação
leve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opióides devem ser evitados, principalmente
nos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO2. Os barbitúricos podem desencadear
broncoconstrição.
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SISTEMA ENDÓCRINO
Todo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos, assim como a
anestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alterações
hormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireóide, das paratireóides, do pâncreas,
do córtex supra-renal e da medula supra-renal.
Doenças da tireóide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistema
cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema,
que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados.
Quando descompensados, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório.
Doenças das paratireóides: a conduta pré-operatória nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo é tentar
aumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos.
Doenças do córtex supra-renal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticóides), que pode
ocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrina
ectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteróides. O excesso de
produção de glicocorticóides também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra-renal. Nessas
situações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplementação com glicocorticóides.
Doenças da medula supra-renal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula supra-
renal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação vão
produzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaléia, tremores,
nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas. Em relação à
anestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa sedação pré-
anestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução, laringoscopia e
incisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes para a boa
evolução desses casos.
Doenças do pâncreas: o diabetes melito (hipofunção pancreática) é a doença endócrina mais comum e de
importante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em
várias situações (como no insulinoma).
SISTEMA RENAL
A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência de
doenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica. Entre as principais funções dos
rins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação e
excreção de várias substâncias, incluindo fármacos; produção de renina; funções endócrinas, como a secreção de
eritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos.
Devemos avaliar os seguintes pontos:
Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições.
Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose.
Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica.
Diálise peritoneal ou hemodiálise: avaliar se o paciente necessita a realização de hemodiálise (pacientes diálise-
dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise).
Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc),
deve-se avaliar a função renal do paciente por meio dos seguintes exames: exame qualitativo de urina;
densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de uréia e creatinina; depuração de creatinina.
Pacientes com rins transplantados: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasiva deve
ser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados.
TRATO GASTRINTESTINAL
As doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e no
estado de nutrição dos pacientes.
Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante.
Diarréia: avaliar se a diarréia é aguda ou crônica e a consistência das fezes.
Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas.
Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores
H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia,
o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores.
Refluxo gastroesofágico / esofagite com refluxo:
Sangramentos oculto nas fezes
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Para avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros:
Presença de anemia.
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Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata da
coagulação. Caso haja algum distúrbio como plaquetopenias, algumas das técnicas anestésicas (como os
bloqueios regionais) não podem ser utilizados.
Avaliar a presença de petéquias ou equimoses.
Fatores da coagulação x discrasias sangüínea.
Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C.
SISTEMA NEUROLÓGICO
A anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialista
competente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintes
parâmetros:
Presença de cefaléia
Ocorrências de convulsões (febril na infância) e de epilepsia
Distúrbios comportamentais
Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow)
Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema será
melhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal.
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ASA VI Paciente com morte cerebral, doador de órgãos. Paciente doador de ˆrg•os com -
diagnˆstico de morte encef‡lica
Deve ser adicionado à qualquer classificação do ASA em caso de emergências / dobrar o
E urgências. risco
OBS²: Emerg…ncia ‚ qualquer procedimento m‚dico que deve ser feito de imediato, em at‚ 60 minutos no m‡ximo.
Geralmente, considera-se emerg…ncia afec€Œes do sistema cardiovascular e respiratˆrio. Urg…ncia, por sua vez, ‚ uma
situa€•o m‚dica que, embora seja grave (ou n•o), pode esperar at‚ que haja o preparo fisiolˆgico do doente (como uma
apendicite, por exemplo).
EXAMES C OMPLEMENTARES
Caso seja necess‡rio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histˆria
cl†nica, justificando o risco ou n•o da realiza€•o da anestesia:
Hematolˆgicos Bioqu†mica sangŽ†nea
Coagulogama Glicemia
Urina Fun€•o renal, hep‡tica e demais
Rx de tˆrax Fun€Œes de acordo com a patologia de cada
ECG paciente
O anestesista deve verificar todos os exames realizados at‚ 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e os
pareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cab†veis, o risco cirƒrgico e o risco
anest‚sico.
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Analgesia
Redu€•o das secre€Œes das vias a‚reas
Preven€•o de respostas simp‡ticas e parassimp‡ticas aos reflexos auton•micos
Redu€•o do volume do conteƒdo g‡strico, aumento do pH e t•nus do esf†ncter esof‡gico do 1/3 inferior
Anti-…mese (por meio de bloqueadores de receptores H2)
Facilitaۥo na induۥo (suave) da anestesia
Profilaxia de rea€Œes al‚rgicas (rea€Œes anafilactˆides x anafil‡ticas)
Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avan€o tecnolˆgico da medicina e da anestesiologia, da
disponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitorizaۥo sofisticada e complexa, o
anestesista n•o pode deixar de lado uma avalia€•o global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreito
canal entre ele. A melhor avalia€•o pr‚-anest‚sica ser‡ sempre uma histˆria e exame f†sico minucioso no
relacionamento m‚dico-paciente.
A melhor medica€•o pr‚-anest‚sica ‚ a confian€a depositada naquele que minimiza o “sofrimento” e a “dor” do
seu semelhante.
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ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
A entuba€•o/intuba€•o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias
a‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em
todas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€•o consiste na
coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias a‚reas est•o entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas.
Uma vez interrompida a ventila€•o e a oxigena€•o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer les•o cerebral ou
morte. Por esta raz•o, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecer
a t‚cnica da entuba€•o para garantir, ao menos, uma ventila€•o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque
muitos estudos catastr‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade de
pacientes. Na maior parte desses estudos, com rela€•o a levantamentos de reclamat‰rias feitas por acidentes em
anestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio.
HIST•RICO
1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas
com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€•o adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo
estetosc‰pio.
1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringosc‰pio.
1910: Dorrance adaptou a sonda de entubaۥo endotraqual ao balonete.
ANAMNESE
O objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rgicos e anest‚sicos que possam indicar a presen€a de uma via a‚rea
dif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€•o. Informa€‡es trazidas
pelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€•o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico n•o se
destaque nenhuma alteraۥo.
O m‚dico deve dar a devida aten€•o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de uma
crian€a. Isto porque as refer„ncias anatŒmicas entre as vias a‚reas dessas faixas et†rias s•o diferentes: embora n•o aparente, o
conduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote s•o maiores, relativamente).
Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€•o em “U” (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos de
idade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como um adulto jovem.
EXAME FÍSICO
Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
Avalia€•o da morbidade: em condi€‡es normais, a flex•o do mento ao esterno ‚
de 45o, e a extens•o de 55o, com redu€•o de 20% em indiv…duos com mais de
70 anos.
Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula e
o osso hi‰ide);
Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†xima
extens•o, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno
(man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚
considerada sugestiva de um intuba€•o dif…cil. Distancia entre o mento e a
proemin„ncia lar…ngea menor que 6,5 cm tamb‚m imp‡e dificuldades Š t‚cnica.
Cavidade oral: macroglossia, avaliaۥo de Mallampatti (exames
complementares), capacidade de movimenta€•o da l…ngua.
Dentes: aus„ncia, protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses. Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades
t‚cnicas no processo da entuba€•o. A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso o
dente acesse a via a‚rea.
Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€•o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da boca
seja menor que 60 mm ou tr„s dedos.
Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€•o?);
Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.
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EXAMES COMPLEMENTARES
Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as
mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização de
laringoscopia.
Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada
por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta
ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação.
As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil.
o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis.
o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis.
o Classe III: palato mole e úvula visíveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visível.
Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a
melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altas
pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou
sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a
visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter
preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos
apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da
posição do tubo.
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o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€•o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€•o dos
pulm‡es com press•o positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at‚
elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€•o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.
Essa press•o ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto,
a press•o dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€•o, permitindo o fluxo
sangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€•o traqueal, o balonete ‚
insuflado e a intensidade da insufla€•o ‚ testada pela compress•o da bolsa de reserva do sistema
simultaneamente Š audi€•o de algum escape de ar na boca ou no nariz.
A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2
anos s•o estas;
o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal em
v†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€•o nasotraqueal possuem angula€•o mais aguda do
que os usados para intubaۥo orotraqueal.
A t‚cnica de intuba€•o traqueal ser† escolhida em fun€•o das respostas a essas quest‡es: “Este paciente
precisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€•o em sua via a‚rea? Faz uso
de anticoagulante?”
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A intuba€•o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadas
s•o as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cie
r…gida, n•o s‰ para facilitar o procedimento da intuba€•o, mas para permitir uma condi€•o adequada caso seja
necess†ria uma reanima€•o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando
um coxim e adotando a posi€•o de sniffing, a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (origina-se na base da hipofaringe ou
laringofaringe) e lar…ngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entre
as estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€•o, evidenciando as estruturas da
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€•o da regi•o do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm)
com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextens•o da cabe€a (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma
retifica€•o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€•o ao eixo oral.
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OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, n•o ser† necess†rio aplicar o coxim
de apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento
(devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a).
OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰pio
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para o
adulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglote
por cima, e n•o por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva.
Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida
pelo ƒngulo direito da boca, com a m•o esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para a
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€o
existente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe s•o ent•o levantados por
movimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa vis•o da orofaringe. O
laringosc‰pio n•o deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito
‚: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender† do
tamanho da abertura gl‰tica. A introdu€•o do tubo n•o deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que o
balonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€•o, ele deve evitar
movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua
introdu€•o. Infla-se o balonete at‚ n•o haver mais escape de gases Š compress•o da bolsa respirat‰ria.
Intubação com lâmina reta (Miller): tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo da
superf…cie lar…ngea da epiglote (e n•o na val‚cula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a
epiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depress•o ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente,
com a m•o direita, podem facilitar a exposi€•o. • o m‚todo mais utilizado para crian€as menores de 2 anos,
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua e
da epiglote.
OBS³: Pacientes que n•o apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), imp‡em
dificuldades no movimento da manobra de intuba€•o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes,
a utiliza€•o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€•o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚
encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
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OBS : Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, n•o ‚ barreira para a intuba€•o. Diferentemente da
mand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€•o adversa da intuba€•o por diminuir a distancia esternomentoniana.
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indica€‡es da intuba€•o orotraqueal, sendo particularmente
indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens
a menor necessidade de manipulaۥo cervical e o maior conforto para o paciente em
ventila€•o mecƒnica prolongada.
Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o osso
etm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e
polipose nasal (contra-indicaۥo relativa).
Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico,
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre que
poss…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos.
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Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,
introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.
Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada
quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação;
necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo
gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe
risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local,
preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo
laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico
local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora,
diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após
pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a
anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.
C ONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO
É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os
utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os mais
fidedignos):
Ausculta ruídos respiratórios
Movimento simétrico do tórax
Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico
Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração
Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais
Ausência de distensão abdominal
Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea
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Iluminação transtraqueal
Laringoscopia com fibroscopia*
Oximetria
Detecção de cor exalado por capnografia*
Raio X de tórax
C ONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promover
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial.
Os principais fármacos são:
Agentes específicos:
o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a
pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial.
o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h.
Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterial
mais do que o tiopental.
Opióides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários
esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em
pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame.
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o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação
intermediária.
Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação
por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com
sedativos.
o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação
traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para
intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg.
o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.
Anest€sicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da
intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para
intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada
narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.
β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São
indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente
quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à
anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por
taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.
Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não
se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro
cardiovascular.
EXTUBA‚ƒO TRAQUEAL
Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.
Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolver
laringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características do
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubação
incluem:
Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante
Ausência de instabilidade cardiopulmonar
Ausência de curarização residual
Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração
Ausência de distensão abdominal
C OMPLICA‚†ES
Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o:
Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.
Deslocamento de mandíbula.
Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.
Hipoxemia e hipercabia.
Trauma de coluna cervical.
Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;
Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à
intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.
Regurgitação e aspiração.
Presença de corpos estranhos na via aérea.
LARINGOSCOPIA •TIMA
A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão
acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não são
entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing).
Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente à
monitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
Operador com experiência maior que dois anos;
Bom relaxamento muscular;
Sniffing position;
Ótima manipulação externa da laringe;
Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;
Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio.
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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similar
ƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da
jun„€o neuromuscular.
Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexos
auton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒ
anestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos e
o relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€o
cardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, o
inotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover uma
vasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados,
reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altas
doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)
promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a.
O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscular
seja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo
cl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que
agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes musculares
despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o,
revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
HISTƒRICO
Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais
razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a
analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças
aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da
anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz.
Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha,
extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios
dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam
com os venenos.
A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro
Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra
completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido
mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo.
Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativo
Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça
Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo
Erythrina americana eritroidina pote
1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.
1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.
1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal)
1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória
1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares
1886: Boehm realiza a primeira classificação curares
1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina, e passa a estudá-la detalhadamente.
1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina.
1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na
eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico
sob eletrochoqueterapia.
1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos
na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal.
Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de
curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando
início à era moderna da cirurgia.
BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE
É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina,
impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina
pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor.
Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismo
de ação o bloqueio de receptores nicotínicos (antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo a
ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junção
neuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza uma
despolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com a
ACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentração
do ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda,
interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e a
consequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma fase
apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes.
Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como:
Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de
acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré-
sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.
Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruído
pela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo.
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OBS³: Dose de preparação ou priming dose é um artifício utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculação
nos indivíduos que serão submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dos
BNM despolarizantes. Este método consiste na aplicação de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante
(competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao se
administrar este BNM despolarizante, a despolarização será dada de forma lenta (e não rápida, como acontecia sem a
priming dose), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares já estariam bloqueados por BNM
adespolarizantes. Essa despolarização lenta causada pela administração da priming dose e da succinilcolina resulta em
uma minimização no processo de fasciculação, pois a despolarização e a eventual repolarização se dará de maneira
mais lenta. A priming dose é sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados da
fasciculação serão muito prejudiciais ao paciente e, portanto, não necessita ser utilizada em pacientes hígidos.
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OBS : Tendo conhecimento do conceito de dose de preparação, podemos listar, em resumo, o tempo necessário para
realizar um bloqueio neuromuscular máximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes:
Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento máximo em 1 minuto, mas com fasciculações.
Uso de succinilcolina associado ao uso prévio de priming dose: relaxamento máximo em 2 minutos, com
mínimas fasciculações.
Uso de despolarizantes: relaxamento máximo em 3 ou 4 minutos.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Pancurônio: † um dos mais utilizados. Ž apresentado em ampolas de 2mL contendo 2mg/mL. O pico de a„€o † lento e
dura„€o prolongada. Para intuba„€o traqueal, a dose recomendada † de 0,08 a 0,12 mg/kg. Apresenta como efeitos
colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento m†dio de 20% na frequ‰ncia card…aca e 10% na press€o arterial. Outro
poss…vel mecanismo para essas altera„•es † o efeito simpaticomim†tico, por meio da estimula„€o simp‚tica por libera„€o de
norepinefrina do terminal adren†rgico, causando arritmias importantes.
Galamina: composto sint†tico que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substŒncia pouco
potente, o pico de a„€o † r‚pido, permitindo intubar em m†dia em 2 minutos. Apresenta como efeito colateral um bloqueio
vagal importante.
Alcurônio: † um derivado semisint†tico da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2mL contendo 5mg/mL. O pico de
a„€o † lento e a dura„€o prolongada. A dose para intuba„€o † 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve
bloqueio vagal.
Doxacúrio: † o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de a„€o † muito longo (6 a 10 minutos),
n€o sendo uma boa op„€o para intuba„€o. N€o apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando
administrado em doses cl…nicas; doses altas podem causar libera„€o de histamina.
Pipecúrio: derivado do pancur•nio, com in…cio lento e longa dura„€o. N€o apresenta efeitos colaterais no sistema
cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um “pancur•nio” que n€o causa taquicardia.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Apesar de ser o único bloqueador neuromuscular de rápido início e duração ultracurta, seu uso está bastante
limitado devido aos inúmeros efeitos colaterais. É o fármaco de escolha para casos de intubação rápida, tratamento do
laringoespasmo e controle de convulsões por anestésicos locais. Em média, a succinilcolina leva à despolarização
muscular em torno de 1 a 2 minutos após administrada e, em 6 minutos, ela tem sua molécula quebrada e inativada
pelas colinesterases plasmáticas. Isso garante uma média de 5 minutos de relaxamento muscular.
Deficiência de pseudocolinesterases. A succinilcolina ainda é ideal em situações onde se prevê dificuldades para
a intubação traqueal, em pacientes com estômago cheio e em procedimentos de curta duração, onde a ventilação
espontânea é desejada. Sua atividade se inicia rapidamente, produzindo relaxamento adequado e de curta duração.
No entanto, nas situações onde a atividade desta enzima pseudocolinesterase está diminuída, seja por causa
genética, por estados patológicos e/ou toxicológicos, pode ocorrer prolongamento da duração do bloqueio
neuromuscular. Contudo, são situações raras. Nos indivíduos com atividade normal da pseudocolinesterase, a
duração de ação da succinilcolina após administração de doses clínicas fica entre 3 e 5 minutos. Porém, naqueles
indivíduos em que a atividade desta enzima está diminuída, a duração do bloqueio neuromuscular é mais
prolongada, variando de 10 a 14 minutos, podendo mesmo atingir até 2 horas de paralisia, o que pode gerar
quadros de apnéia prolongada se esta condição rara não for notificada rapidamente. O tratamento para esta
condição é a plasmaferese (infusão de plasma fresco istotipo e isogrupo), transferindo colinesterases plasmáticas
de um indivíduo sadio para o paciente nesta condição. Enquanto isso, o paciente permanece em respirador artificial.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de prepara„€o; 3 minutos para bloqueio com
adespolarizantes. Essa observa„€o † importante pois o diafragma, por ser o mŠsculo mais resiste ao bloqueio, †
o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os mŠsculos protetores da via a†rea superior, que tamb†m devem estar
relaxados. Caso contr‚rio, o anestesista encontrar‚ maiores dificuldades e o paciente, em resposta ƒ agress€o,
poder‚ desenvolver um laringobroncoespasmo.
Intubação eletiva e relaxamento muscular intra-operatório: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser
utilizado em cada caso ir‚ depender de uma s†rie de fatores, como dura„€o do procedimento cirŠrgico, efeitos
colaterais do bloqueador adespolarizante, fun„€o renal e fun„€o hep‚tica do paciente.
SITUA•†ES E SPECIAIS
Sexo: as mulheres s€o 25 a 30% mais sens…veis do que os homens ƒ a„€o do vicuronio e rocu•nio.
Obesidade: pacientes obesos devem ter a dose de bloqueador calculada utilizando-se o peso real. Para pacientes com
obesidade m‹rbida, a dose deve basear-se no peso ideal, pois a dura„€o pode ser prolongada caso se utilize o peso
real.
Temperatura: a hipotermia prolonga a dura„€o do bloqueio adespolarizante por diminuir o metabolismo ou retardar a
elimina„€o renal e biliar desses f‚rmacos.
Idosos: o pico de a„€o pode ser mais lento em fun„€o de uma diminui„€o do d†bito card…aco.
Doen„a hep‚tica: o f…gado tem papel secund‚rio na elimina„€o da maioria dos bloqueadores neuromusculares, com
exce„€o do vecur•nio e do rocur•nio. Para pacientes hepatopatas, indica-se o uso de atracŠrio ou cisatracŠrio, que
sofrem metabolismo plasm‚tico.
Doen„as neuromusculares: pacientes com este tipo de doen„a respondem de maneira anormal aos BNM,
especialmente doen„as como miastenia grave, miotonias e distrofias musculares.
Equil…brio ‚cido-b‚sico: a acidose respirat‹ria potencializa o BNM e dificulta o seu antagonismo.
Desequil…brio hidroeletrolitico: a hipopotassemia aguda produz um estado de hiperpolariza„€o, ou seja, o potencial de
repouso † mais negativo, o que dificulta a despolariza„€o.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Este dispositivo tem controles que realizam uma estimulação máxima de 50 Hz, média de 25 Hz e outras que
realizam estímulos de 12,5 Hz, 5 Hz e 2,5 Hz. A partir do estímulo gerado pelo aparelho, a resposta pode ser medida
pela força contrátil do músculo (mecanomiografia), pelos potenciais elétricos (eletromiografia) ou pelo movimento de
aceleração do músculo (aceleromiografia, técnica baseada na 2ª Lei de Newton, que diz que força = massa x
aceleração).
Como já foi dito, o método mais usado para a monitorização da função neuromuscular é a estimulação do nervo
ulnar no punho e avaliação da resposta do músculo adutor do polegar. Entretanto, os resultados obtidos nesse músculo
não podem ser extrapolados automaticamente para outros grupos musculares, pois a sensibilidade aos bloqueadores
neuromusculares é diferente entre os diversos músculos. A sensibilidade reflete diretamente a velocidade com que o
músculo se recupera do bloqueio: quanto mais sensível aos BNM, mais lenta é a recuperação; quanto mais resistente
aos BNM, mais rápida a recuperação.
O diafragma (responsável por 80% da capacidade respiratória), por exemplo, é o músculo mais resistente ao
bloqueio e, portanto, se recupera mais rapidamente, retornando a sua função normal bem antes do adutor do polegar.
Um pouco menos resistentes que o diafragma são os outros músculos que participam da ventilação, a musculatura da
laringe, a musculatura abdominal e o músculo orbicular do olho; estes recuperam-se um pouco antes do que o M. adutor
do polegar. A musculatura pelpebral, o masseter e a musculatura da faringe e do pescoço (que participam da proteção
das vias aéreas) são os mais sensíveis e, portanto, recuperam-se depois que o adutor do polegar. Isso significa que,
durante a fase de recuperação do bloqueio, o paciente pode estar ventilando adequadamente (devido a rapidez de
recuperação do diafragma) e ainda não ter recuperado a capacidade de proteção da via aérea.
Já o início do bloqueio de todos esses músculos, por sua vez, está relacionado com a localização de cada um e
a circulação sanguínea: como o diafragma e os músculos da laringe estão na circulação central, o bloqueio se instala
mais rápido nesses músculos do que no adutor do polegar. Esse fato tem dois significados:
A recuperação do músculo adutor do polegar assegura a recuperação dos músculos responsáveis pela
ventilação (que se recuperam mais rapidamente que o adutor do polegar), demonstrando a necessidade de
extubar o paciente;
A intubação pode ser realizada em boas condições, antes da completa ausência de resposta do músculo adutor
do polegar (pois a musculatura protetora das vias aéreas são mais rapidamente bloqueadas).
Em conclusão, temos que a avaliação da resposta ao estimulador de nervos periféricos nos permite: (1)
determinar o momento mais adequado para intubação; (2) ajustar a dose mais adequada de BNM para cada paciente,
evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose nos
casos de infusão contínua; (5) determinar o momento para reversão e a dose mais adequada de anticolinesterásico; (6)
avaliar a recuperação do bloqueio neuromuscular, quando associado a critérios clínicos; (7) detectar uma possível
presença de pseudocolinesterases atípicas; (8) auxilia na percepção do momento certo de extubar o paciente (quando
ele tiver resposta à frequência de 2,5 Hz, o que indica menos de 25% dos receptores ocupados).
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OBS : É possível identificar qual o tipo de BNM utilizado na anestesia por meio deste aparelho. Por exemplo, se depois
de um ou dois minutos da administração de um BNM despolarizante, aplica-se sobre os nervos distais do membro
superior uma descarga de 50 Hz mas não se observa nenhuma contração muscular, significa dizer que o paciente está
em total bloqueio neuromuscular. Consequentemente, não se observará contração muscular por meio das demais
frequências em caso de bloqueio por este tipo de BNM. Isso acontece porque, como vimos, é necessário 1 a 2 minutos
para que o BNM despolarizante realize seu nível máximo de bloqueio neuromuscular. De modo contrário, se o paciente
tiver uma estimulação muscular proporcional às frequências aplicadas pelo ENP (isto é, uma contração considerável por
estímulo de 50 Hz e, gradativamente, contrações menores ao estímulo de 25, 12,5, 5 e 2,5 Hz), significa dizer que o
paciente recebeu doses de BNM adespolarizante, que caracteriza-se por um bloqueio neuromuscular gradativo (de
modo lento, devido a competição dos BNM adespolarizantes pela acetilcolina). Isso acontece porque, diferentemente
dos despolarizantes, o BNM adespolarizantes necessitam cerca de 3 a 4 minutos para atingirem seu nível máximo de
bloqueio neuromuscular.
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OBS : Quando 75% dos receptores nicotínicos estão bloqueados, tem-se um relaxamento muscular quase que total, de
modo que nenhum estímulo do ENP pode desencadear resposta. Contudo, quando cerca de 25% dos receptores estão
bloqueados, o ENP já produz resposta motora, até mesmo para os menores valores do train of four (isto é, as 4 menores
frequências do ENP). Respostas motoras à frequência de 2,5 Hz e ausência nos demais estímulos significa dizer, na
prática, que menos de 25% dos receptores estão ocupados com os BNM.
ESTÍMULO SIMPLES
Consiste na aplicação de estímulos únicos, de intensidade supramáxima, em uma frequência de 0,1 Hz (1
estímulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estímulo por segundo). A resposta é uma contração simples.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
ESTÍMULO TETÂNICO
No ENP, o estímulo tetânico consiste na aplicação de estímulos em alta frequência (igual ou superior a 30 Hz),
resultando em uma contração mantida do músculo. A frequência de 50 Hz com duração de 5 segundos é a mais
fisiológica, e é a que mais se aproxima da frequência desenvolvida por um esforço voluntário. O intervalo entre dois
estímulos tetânicos não deve ser menor do que 2 minutos, pois este é o tempo que o músculo leva pra recuperar-se.
A resposta depende da frequência de estimulação, da intensidade do bloqueio e do tipo de bloqueio. A aplicação
de estímulos de alta frequência gera uma diminuição na quantidade de acetilcolina liberada a cada estímulo. Na
ausência de bloqueio neuromuscular, a resposta é uma contração sustentada (o polegar fica aduzido por 5 segundos),
pois apesar da diminuição na liberação de acetilcolina, a margem de segurança da transmissão neuromuscular é alta.
Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre fadiga, mas uma diminuição uniforme na amplitude da
resposta proporcional à intensidade do bloqueio. Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre uma resposta não
sustentada, chamada fadiga tetânica (o dedo se contrai, mas gradativamente relaxa ainda dentro dos 5 segundos de
estímulo). Quanto maior a frequência de estimulação ou maior a intensidade do bloqueio, mais pronunciada é a fadiga.
Observe a figura à cima, que representa a resposta muscular registrada na mecanomiografia com diferentes
tipos de bloqueio. Os estímulos são de 1 Hz e o tétano (T) de 50 Hz aplicados por 5 segundos. Em (A) temos a ausência
do bloqueio, onde o tétano e sustentado em amplitude elevada de contração. Em (B), temos um bloqueio despolarizante
moderado, mostrando a diminuição das respostas em baixas frequências (1Hz) e o tétano não mostra fadiga, mas uma
diminuição uniforme na resposta. Em (C), temos o bloqueio adespolarizante moderado, mostrando a diminuição das
respostas em baixas frequências (1Hz). O tétano mostra fadiga (curva em T), seguido por um aumento na amplitude da
resposta, chamada de potenciação pós-tetânica (PTT).
A fadiga começa a ocorrer quando um determinado número de receptores está bloqueado: 30 Hz produzem
fadiga quando há mais de 75% de receptores bloqueados; 50 Hz produzem fadiga quando há mais de 70% dos
receptores bloqueados; 100 Hz produzem fadiga quando há mais de 50% de receptores bloqueados; 200 Hz produzem
fadiga quando há mais de 30% de receptores bloqueados.
Um tétano sustentado por 50 Hz por 5 segundos significa mais de 30% dos receptores livres e capacidade de
manter a ventilação.
POTENCIAÇÃO PÓS-TETÂNICA
Consiste em um estímulo muscular exacerbado obtido depois da combinação de um estímulo tetânico de 50 Hz
por 5 segundos, com estímulos simples (singles twitch) aplicados 3 segundos após o estímulo tetânico.
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OBS : Como regra, o bloqueio sempre deve ser revertido ao final da cirurgia, a n€o ser que existam sinais inequ…vocos
de recupera„€o, ou quando se planeje deixar o paciente intubado e em respirador no p‹s-operat‹rio.
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ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são estudados no conjunto compreendido pela anestesia regional, juntamente à
anestesia peridural e subaracnóidea.
Anestésicos locais são substâncias que em concentrações apropriadas bloqueiam, de forma totalmente
reversível, a geração e a propagação de impulsos elétricos em tecidos excitáveis, bloqueando, inicialmente, o
componente sensitivo e, logo depois, o motor. Os anestésicos locais são bases fracas poucos solúveis e instáveis.
Apresentados como sais ácidos (cloridratos), tornam-se mais solúveis, com maior estabilidade em solução com pH de 5
a 6. Existem três características que interessam para uso clínico: ação, a potência e a duração.
HIST•RICO
1884: Köller utilizou a cocaína para anestesia tópica do olho.
1884: Hasltead e Hall, no mesmo ano do experimento de Koller, fizeram uso de cocaína para bloqueio periférico.
1890: Ritsert realizou a sítnese de benzocaína, a partir da cocaína.
1898: Bier fez administração via subaracnóidea destes anestésicos.
1905: Einhron e Braun sintetizaram o primeiro anestésico local sintético: a procaína, derivada do ácido para-
amino-benzóico.
1943: Löefgren sintetizou a lidocaína, derivada do ácido dietilaminoacético, com maior estabilidade e menor
potencial alergogênico.
1996: síntese da ropivacaína.
2000: síntese da levobupivacaína.
Radical aromático: é a porção lipossolúvel do fármaco, responsável pela sua penetração no nervo. Entre os
exemplos de radicais aromáticos estão o ácido benzóico (cocaína, benzocaína), o ácido para-aminobenzóico ou
PABA (procaína, cloroprocarína) e a xilidina (lidocaína, bupivacarina e outras amidas). Esse radical aromático
apresenta uma ação alergênica, com exceção do grupo xilidina, que praticamente não determina reação.
Cadeia intermediária: é o esqueleto do anestésico. Variações da cadeia intermediária levam a variações tanto
da potencia como da toxicidade. A ligação dessa cadeia com um grupo amida ou com um grupo éster determina
o tipo químico da molécula de anestésico local.
Grupo amina: é a porção ionizável da molécula, que vai sofrer a influência do pH do meio e, portanto, é a única
que pode ser manipulada pelo anestesiologista. Determina a velocidade de ação do anestésico local.
De acordo com a natureza química da ligação entre o anel aromático e o grupamento amina, os anestésicos
locais em dois grandes grupos: ésteres e amidas.
Amino-ésteres: são biotransformados rapidamente no plasma pela colinesterase plasmática. Ex: Procaína,
Tetracaína, Benzocaína.
Amino-amidas: dependem da biotransformação hepática pelo sistema da P450. Ex: Lidocaína (Xilocaína®),
Prilocaína, Etidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Dibucaína.
FARMACODINƒMICA
Como sabemos, os impulsos nervosos propagam-se dos receptores localizados perifericamente para o sistema
nervoso central, pela despolarização das membranas axonais e subsequente liberação de transmissores sinápticos. Os
anestésicos locais evitam essa despolarização da membrana bloqueando a condução nervosa de forma reversível,
sendo seu uso seguido de recuperação completa da função do nervo. Os sítios de ação são, de fato, os canais de sódio,
que são os próprios receptores das moléculas dos anestésicos locais.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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OBS : Na obstetr€cica, • aconselh‚vel o uso de anest•sicos locais com a maior afinidade por prote€nas plasm‚ticas
poss€vel para que menor fraƒ„o n„o-ligada circule na corrente sangu€nea da m„e e, eventualmente, uma concentraƒ„o
m€nima ultrapasse a barreira hematoplacent‚ria, diminuindo os riscos ao concepto.
MECANISMO DE A…†O
Os diversos autores divergem quanto ao mecanismo espec€fico de aƒ„o dos anest•sicos locais. Contudo,
abordaremos aqui as quatro principais e mais aceitas teorias:
1… Teoria: os anest•sicos locais agem inibindo a conduƒ„o nervosa dos nervos perif•ricos, diminuindo a
permeabilidade do Na+ e, deste modo, impedindo a despolarizaƒ„o da membrana.
2… Teoria: a fraƒ„o lipossol†vel do anest•sico local expande a membrana celular, interferindo com a
condut‡ncia el•trica dependente das concentraƒˆes de Na+.
3… Teoria: os anest•sicos locais geram alteraƒˆes das cargas na superf€cie da membrana, em especial,
nos n‰dulos de Ranvier.
4… Teoria: os anest•sicos locais, em uma segunda fase, causaria uma deslocaƒ„o dos €ons c‚lcio,
diminuindo a condut‡ncia ao Na+ e a propagaƒ„o do potencial de aƒ„o.
FARMACOCIN„TICA
No sitio de deposiƒ„o dos anest•sicos locais, diferentes compartimentos competem pelo f‚rmaco: o tecido
nervoso e o adiposo, os vasos sangu€neos e os linf‚ticos. O que resta no tecido nervoso • apenas uma pequena parte.
Para garantir boa qualidade e duraƒ„o adequada do bloqueio de menor toxicidade sistŠmica dos anest•sicos locais, •
fundamental que se controle a absorƒ„o a partir do s€tio de aplicaƒ„o, o que exige cuidados especiais. Os fatores mais
importantes relacionados ‹ absorƒ„o dos anest•sicos locais s„o: (1) local de injeƒ„o; (2) presenƒa de vasoconstrictor;
(3) dose; (4) caracter€sticas farmacol‰gicas do agente.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
PRESENÇA DO VASOCONSTRICTOR
O principal vasoconstrictor associado aos anestésicos locais é a epinefrina (na concentração de 5µg/mL ou
1:200.000). Nas ampolas, quando o vasoconstrictor está presente, tem-se uma faixa ou tampa vermelha indicativa. Caso
contrário, a tampa do frasco apresenta-se branca, amarela ou de cor laranja.
Quando não houver contra-indicação (presença de circulação terminal, problemas cardiovasculares graves, etc),
o vasoconstrictor deve ser utilizado para aumentar a duração do anestésico no parênquima e diminuir a sua absorção
sanguínea, diminuindo assim, a incidência de fenômenos de intoxicação.
A epinefrina, além de reduzir a velocidade de absorção do anestésico local, possui ação anestésica local,
melhorando, dessa forma, a qualidade do bloqueio. A adição de epinefrina à lidocaína pode aumentar o tempo da
anestesia em pelo menos 50%.
DOSE
A lidocaína deve ser utilizada na faixa pediátrica em doses de 7 a 10 mg/kg quando são utilizadas com soluções
sem e com epinefrina (vasoconstrictor), respectivamente; no adulto, não deve ser ultrapassada a dose de 500 mg,
utilizando-se sempre que possível, associação com epinefrina.
No caso da bupivacaína, recomenda-se doses pediátricas na faixa de 2 a 3 mg/kg, caso se usem soluções sem
ou com epinefrina, respectivamente.
Existe, sim, uma correlação direta entre a dose utilizada e a concentração plasmática, independentemente do
peso do paciente.
Ex: Aplicação clínica com a lidocaína. Utilizaremos a lidocaína (Xilocaína®), anestésico local mais utilizado no meio
médico, como protótipo para fins didáticos. A Xilocaína® é comumente comercializada em ampolas de 20 mL 2%. Como
vimos anteriormente, a dose tóxica de Xilocaína® com vasoconstrictor é 10 mg/kg e sem vasoconstrictor é 7 mg/Kg.
Sabendo esses dados, pergunta-se: até quantos mL de lidocaína sem vasoconstrictor podem ser injetados em um
paciente com 50 kg?
Resposta: Lembrando dos preceitos de dosimetria, temos:
iii. Sabendo quantos grama de lidoca‚na temos em um frasco de 20 mL (400mg) e sabendo que a dose t„xica de
lidoca‚na para um paciente de 50 kg … 350 mg temos, por meio de uma regra de tr†s simples:
20 mL – 400 mg
x – 350 mg
x=17,5 mL; isto …, podemos administrar at… 17,5 mL de lidoca‚na em paciente de 50 kg sem
causar toxicidade.
OBS: Para aumentar a margem de segurança de aplicação do anestésico e diminuir a sua eventual toxicidade, podemos
diluir ainda mais o anestésico, diminuindo assim, a sua massa relativa no recipiente.
OBS: Concentração Plasmática Mínima (CEM). CEM é a concentração plasmática mínima de anestésico local capaz
de efetivar bloqueio na condução de impulsos nervosos. Esta concentração varia de acordo com os seguintes
parâmetros: (1) diâmetro das fibras nervosas; (2) tamanho das fibras; (3) localização anatômica das fibras; (4) frequência
de estimulação nervosa; (5) natureza motora ou sensitiva da fibra (geralmente, para bloquear as fibras motoras
primeiramente, utiliza-se o dobro da CEM).
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Duas características são importantes dos anestésicos locais interagem para determinar o seu nível plasmático: a
lipossolubilidade e a ação vasodilatadora. A ação dos anestésicos locais sobre os vasos sanguíneos é bifásica, na
dependência de sua concentração: em baixas concentrações, são vasoconstrictores e, em altas, vasodilatadores. Até o
advento da ropivacaína, a cocaína era a exceção a essa regra, já que sempre determinava vasoconstricção.
METABOLISMO E ELIMINAÇÃO
Os anestésicos locais do grupo éster são metabolizados pelas pseudocolinesterases (colinesterases
plasmáticas), enquanto que os anestésicos locais do tipo amida são metabolizados por enzimas microssomais do fígado.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
A eliminação dos anestésicos locais depende de um efeito combinado de seu clearance e de seu volume de
distribuição. Anestésicos com meia vida de eliminação longa, se acumulam no organismo e podem levar à intoxicação
sistêmica no caso de doses subsequentes.
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N OVOS AVAN…OS
Desde que começaram os estudos dos anestésicos locais, houve uma melhora gradativa na sua estrutura
molecular. A este processo, damos o nome de quiralidade, determinado pelo avanço na síntese de isômeros levógiros e
dextrógiros desses anestésicos locais, cada um com uma ação específica para cada situação. Os dextrórrotatórios são
menos cardiotóxicos e os levrorrotatórios apresentam maior atividade vasoconstrictora e uma maior duração de ação,
diminuindo assim, a sua toxicidade sistêmica.
Novas pespectivas para os anestésicos estão sendo exaustivamente estudadas. A levobupivacaína e
ropivacaíona, pelo grande bloqueio diferencial motor e sensitivo, apresentam uma grande aplicação na clínica
obstétrica. Novas misturas da levobupivacaína (75% levógiro e 25% dextrógiro) estariam ampliando suas indicações,
acentuando seu efeito na intensificação do bloqueio motor.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
ANESTESIA SUBARACNÓIDEA
A anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural consistem em m•todos anest•sicos para bloqueio regional do
neuroeixo.
A anestesia subaracnóidea • tamb•m denominada de bloqueio subaracn€ideo, anestesia raquidiana ou
raquianestesia. A l‚ngua inglesa utiliza a expressƒo spinal anesthesia para denominar a anestesia subaracn€idea. Na
l‚ngua portuguesa, utiliza-se a expressƒo “anestesia espinhal” para ambas as anestesias no neuroeixo: a anestesia
subaracn€idea e a anestesia peridural. Este tipo de anestesia consiste na inje†ƒo de anest•sicos espec‚ficos no espa†o
subaracn€ide, isto •, entre a pia-m‡ter e a aracn€ide espinhal.
HIST•RICO
1891: Quincke realiza a primeira descri†ƒo sobre a pun†ƒo lombar.
1885: Corning, antes mesmo de Quincke, j‡ havia realizado Inje†ƒo casual de coca‚na no l‚quido
cefalorraquidiano de um cƒo atrav•s de experiˆncias.
1898: A paternidade t•cnica • atribu‚da a August Bier e a seu assistente Hildebrandt, que injetaram-se,
mutuamente, 20mg de coca‚na no l‚quido cefalorraquidiano. Na noite que fizeram esta experiˆncia, achando que
tinham feito uma grande descoberta, comemoraram com bastante vinho. Contudo, por efeito da pr€pria pun†ƒo
lombar, tiveram cefal•ia intensa ao longo da semana. Atribu‚ram este quadro ‰ ressaca do vinho.
1898: Coube a Augusto Paes Leme a primeira raquianestesia latino-americana na Santa Casa de Miseric€rdia
do Rio de Janeiro.
1900: Baisridge salientou a superioridade da t•cnica subaracn€idea sobre o uso de clorof€rmio em anestesia
pedi‡trica.
1900: Kreis mostrou sua utilidade para a cl‚nica obst•trica.
1900 – 1902: Tuffier descreveu a linha imagin‡ria de uma crista il‚aca ‰ outra (linha de Tuffier) para detec†ƒo do
espa†o intervertebral L3 – L4. Tuffier sugeriu ainda a inje†ƒo do anest•sico local somente ap€s franco
1
gotejamento do l‚quido cefalarraquiano (ver OBS ).
1905: Dixon descreveu a sequˆncia de bloqueio das diferentes fibras nervosas.
1907 - 1909: Novas t•cnicas foram lan†adas: a hiperb‡rica por Chaput, a cont‚nua por Dean e a hipob‡rica por
Babcock.
1920: Stout citou fatores que influenciaram a extensƒo da raquianestesia.
1940: Ap€s a II Guerra Mundial, com o aparecimento dos bloqueadores neuromusculares, houve a prevalˆncia
do uso da “anestesia geral” em detrimento da subaracn€idea.
OBS1: Estudos mostram que o cone medular se estende at• L1 nos brancos e L2 nos negros, sendo vi‡vel, portanto, a inje†ƒo para
anestesia subaracn€idea em espa†os ap€s estas v•rtebras: L2-L3 ou L3-L4. Estes espa†os sƒo obtidos seguindo a linha de Tuffier,
tra†ada entre as cristas il‚acas e demarcando o espa†o anat‹mico ideal para administra†ƒo da anestesia.
ANATOMIA
COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral • uma estrutura segmentar que
abrange a regiƒo cervical, o dorso (por†ƒo tor‡cica e lombar da
coluna vertebral), o sacro e o c€ccix. Œ definida por uma
sucessƒo de ossos (v•rtebras) no eixo supero-inferior que
suporta parte do peso corporal, protege a medula espinal e
participa no movimento do corpo e na postura, sustenta o
cr•nio.
A coluna vertebral de um adulto • formada pelo
empilhamento de 33 vertebras organizadas em cinco regiŽes:
7 cervicais, 12 tor‡cicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccic‚geas.
Destas, alguns pontos anat‹micos devem ser destacados:
O processo espinhoso de C7 mostra-se proeminente
na base posterior do pesco†o.
As espinhas das esc‡pulas sinalizam, que a esta
altura, na linha mediana, localiza-se o processo
espinhoso de T3.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
A ponta inferior da escapula, mantendo-se o membro superior homolateral ao longo do corpo, corresponde a
uma linha horizontal passando pelo processo espinhoso de T7.
A borda superior da crista il‚aca indica o processo espinhoso de L4, e a fossa lombar, o processo espinhoso de
L5. Entre L3 e L4, partindo das cristas il‚acas, temos a linha imaginária de Tuffier.
A espinha il‚aca p€stero-superior indica que a esta altura, na linha mediana, est‡ localizado o processo
espinhoso de S2.
OBS²: Em virtude disso, fica claro as camadas que uma agulha deve atravessar para realizar uma anestesia
subaracn€idea ou uma peridural por um acesso mediano e paramediano. Em resumo, temos:
o Acesso mediano (70 – 90% de todos os acessos): PELE (1• resistˆncia) TECIDO CELULAR SUBCUT•NEO
(TCSC) LIG. SUPRAESPINHOSO (2• Resistˆncia) LIG. INTERESPINHOSO LIG. AMARELO (3• e maior
resistˆncia) ESPAÇO EPIDURAL DURA-M‘TER E ARACN’IDE ESPAÇO SUBARACNÓIDEO.
o Acesso paramediano (10% dos acessos): PELE (1• resistˆncia) TCSC MUSCULATURA
PARAVERTEBRAL LIG. AMARELO (2• e maior resistˆncia) ESPAÇO EPIDURAL DURA-M‘TER E
ARACN’IDE ESPAÇO SUBARACNÓIDEO.
Espaços raquidianos: sƒo os intervalos formados entre as meninges ou entre a meninge mais externa (dura-
m‡ter) e o peri€steo do canal vertebral.
o Espa†o peridural (ou epidural): separa os componentes osteoligamentares raquidianos da dura-m‡ter,
meninge mais externa. Œ este espa†o que se busca para administra†ƒo da anestesia peridural. Œ
composto por gordura, um importante plexo venoso, art•rias, linf‡ticos e expansŽes fibrosas,
principalmente na por†ƒo anterior, os quais participam da sustenta†ƒo da dura-m‡ter. Seu volume • de
aproximadamente 80 a 100 mL, sofrendo diminui†ƒo com aumento da pressƒo abdominal, devido ‰
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
congestƒo e ingurgitamento do plexo venoso. Isso significa que, paciente gr‡vidas necessitam de menos
anest•sico no advento da anestesia peridural (cerca de 10
a 20% a menos que um paciente normal). A largura do
espa†o peridural varia inversamente com o di•metro da
medula espinhal. Sua largura posterior aumenta em
dire†ƒo caudal, medindo de 1 a 1,5 mm no n‚vel do
espa†o C5-C6, chegando a 5 a 6 mm no n‚vel do espa†o
L2-L3.
o Espa†o subdural: o contato da superf‚cie interna da dura-
m‡ter com a aracn€ide cria um espa†o entre as duas
membranas, denominado espa†o subdural. Apesar de sua
existˆncia em geral virtual, ocasionalmente os f‡rmacos
direcionados aos espa†os peridural ou subaracn€ideo
podem ser injetados nesse local, na propor†ƒo de 0,82% e
a te 10% respectivamente. Al•m disso, o desenvolvimento
excessivo desse espa†o em indiv‚duos adultos propicia o
ac“mulo de l‚quido seroso em seu conte“do, podendo
causar confusŽes com a identifica†ƒo do l‚quido
cefaloraquidiano.
o Espa†o subaracn€ideo: compreendido entre a pia-m‡ter e
a aracn€ide, cont•m o l‚quido cefalorraquidiano, sendo
atravessado por v‡rias expansŽes men‚ngeas em rede. Œ
fechado lateralmente no n‚vel dos forames intervertebrais
pela fusƒo pia-m‡ter-aracn€ide na bainha dos elementos
nervosos. Abaixo de L2, o espa†o subaracn€ideo cont•m
as ra‚zes nervosas em forma de cauda equina e o
filamento terminal, permitindo a pun†ƒo lombar sem risco
para a medula. Œ neste espa†o onde se administra a
anestesia subaracn€ide.
SISTEMATIZAÇÃO NEUROLÓGICA
No primeiro trimestre de gesta†ƒo, a medula espinhal se estende desde o forame magno ao final da coluna
vertebral. A partir dessa fase, a coluna vertebral aumenta em extensƒo mais do que a medula, ao ponto em que, no
nascimento, a medula se posicionar‡ no n‚vel de L3 e, na fase adulta, no n‚vel de L1 em 70% dos pacientes dos brancos
e em L2 em pacientes negros.
OBS³: A raquianestesia • respons‡vel por um bloqueio de condu†ƒo das estruturas nervosas, essencialmente no n‚vel
de ra‚zes raquidianas. O anest•sico local tende a bloquear inicialmente as fibras nƒo mielinizadas do tipo C, que tem
com fun†ƒo o transporte de est‚mulos ligados ‰ dor, temperatura e nocicep†ƒo. Na sequˆncia, bloqueia as fibras
mielinizadas mais finas do tipo B (fibras pr•-ganglionares auton‹micas), e, progressivamente, atinge as fibras mais
grossas e mielinizadas do tipo A em ordem crescente, com seus respectivos est‚mulos transportados: δ = dor,
temperatura e nocicep†ƒo; γ = t‹nus muscular e reflexos; β = motor, tato e pressƒo; α = motor e propriocep†ƒo. Desse
modo, as fibras auton‹micas sƒo as primeiras a serem bloqueadas, seguidas pelas fibras condutoras da sensa†ƒo de
calor, dor, propriocep†ƒo, pressƒo e tato, sendo as fibras motoras as “ltimas atingidas.
4
OBS : Tomando como referˆncia dos derm‡tomos correspondentes a cada segmento medular, lembremos dos
principais pontos de referˆncia: os derm‡tomos pertinentes ‰ inerva†ƒo da faixa acima e abaixo dos mamilos •,
respectivamente, T4 e T5. J‡ em n‚vel do umbigo, temos T10.
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OBS : Ainda com rela†ƒo aos derm‡tomos, para se fazer uma anestesia local adequada quando se quer abordar um
determinando segmento, sugere-se bloquear, al•m desse derm‡tomo correspondente, os dois derm‡tomos acima e dois
a baixo, para garantir uma boa margem de seguran†a.
FISIOLOGIA
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
O anestésico da raquianestesia, após a sua injeção, é diluído pelo liquido cefalorraquidiano, diminuindo sua
concentração antes de atingir os sítios efetores do sistema nervoso central.
Secretado de maneira contínua, o LCR é incolor, claro, cristalino e não-coagulável, ligeiramente alcalino e
proveniente do plasma. Sua produção total gira em torno de 500 mL, cerca de 20mL/h.
NEUROFISIOLOGIA
Os anestésicos locais agem onde apresentam maior afinidade. Após administração intratecal, são encontrados
em todos os sítios entre os ramos nervosos espinhais e o interior da medula. Desse modo, o bloqueio poderia ocorrer
em quaisquer pontos ao longo dos os trajetos nervosos, localizados entre o local da administração da substância até o
interior da medula espinhal.
As vias de condução nervosas se mantém intactas durante anestesia subaracnóidea e os ramos nervosos
espinhais são os principais sítios de bloqueio.
FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Os efeitos cardiovasculares da anestesia
subaracnóidea dependem primariamente da extensão
rostral do bloqueio simpático e, secundariamente, do
grau de sedação. Hipotensão e bradicardia são os
efeitos colaterais mais comuns após bloqueios
subaracnóideos.
Efeitos cardiovasculares da anestesia
subaracnóidea incluem basicamente redução da
pressão arterial sistêmica e pressão venosa central,
com diminuição em menor grau da frequência cardíaca,
do volume sistólico ou do débito cardíaco. A
preservação do débito cardíaco permite a manutenção
da oferta de oxigênio aos órgãos vitais. A diminuição da
atividade simpática e o bloqueio motor levam à queda
no consumo total de oxigênio, que se correlaciona com
a extensão da anestesia subaracnóidea. Esses efeitos
podem ser amenizados se o paciente tiver sido
submetido a uma atropinização prévia (a atropina
constitui parte da chamada anestesia balanceada).
Fisiologicamente, os episódios de hipotensão ocorrem por causa da diminuição na resistência vascular sistêmica
e na pressão venosa central ocasionada pelo bloqueio simpático. Ocorre vasodilatação abaixo do nível do bloqueio e
redistribuição do volume sanguíneo central para extremidades inferiores e leito esplênico. Esses fatores geram uma
diminuição da pré-carga cardíaca e, consequentemente, segundo a Lei de Frank-Starlling, diminuição da pós-carga,
diminuindo, assim, o débito cardíaco. A bradicardia pode ocorrer por alteração no balanço autonômico cardíaco, com
predomínio no sistema parassimpático, principalmente pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras.
Sabendo que, anatomicamente, o sistema nervoso simpático é tóraco-lombar, justifica-se o bloqueio simpático
causada pela administração medular de anestésicos.
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OBS : Quanto a fisiologia cardíaca, devemos lembrar que a sístole (0,15 segundos de duração) é mais rápida que a
diástole (0,30 segundos). Essa diferença de tempo ocorre em virtude do atraso fisiológico da condução nervosa entre o
nódulo sinoatrial (ou Keith-Flack) e o nódulo atrioventricular. Contudo, pacientes inerentes a um bloqueio simpático,
depois da diminuição da pré-carga, da pós-carga e do débito cardíaco, apresentam um efeito secundário de taquicardia,
em que o coração sadio aumenta a frequência cardíaca para aumentar o débito cardíaco (lembrando que Débito sistólico
= volume sistólico x frequência cardíaca). Isso faz com que a sístole aconteça de maneira mais rápida do que antes,
enquanto que a diástole torna-se ainda mais lenta. A diminuição no aporte sanguíneo cardíaco consequente, faz com a
fibra miocárdica entre em fadiga por excesso de ácido láctico, de forma que o coração possa entrar em falência por
hipóxia. Esta é a fisiopatologia do infarto do miocárdio secundário a um procedimento anestésico. Há, contudo, métodos
anestésicos que realizam o mesmo bloqueio mas com a menor repercussão cardiovascular possível.
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OBS : Quando o anestesista realiza um bloqueio dos segmentos T2, T3 e T4 (medula torácica alta), pode ocorrer um
bloqueio exagerado do nódulo sinoatrial, pois são destes segmentos de onde surgem as fibras simpáticas
cardioaceleradoras. Para evitar o efeito do sistema nervoso parassimpático sobre as fibras cardíacas, é necessário
realizar uma simples atropinização, administrando doses clínicas de atropina (parassimpatolítico) antes da realização da
anestesia.
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OBS : Em casos de hipovolemia e hipotensão, pode-se realizar os seguintes procedimentos: (1) infusão de soro
fisiológico para aumentar a volemia; (2) administração de norepinefrina; (3) atropinização, caso a pressão esteja abaixo
de 50mmHg.
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FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA
A anestesia subaracnóidea com bloqueio de níveis torácicos médios apresenta pequeno efeito na função
pulmonar de pacientes sem doenças pulmonares preexistentes. As substâncias usadas para sedação perioperatória, as
condições clínicas, idade, fumo, tipo de cirurgia e destreza do cirurgião têm maior impacto na função pulmonar do que o
bloqueio por si mesmo.
Dentre as causas de morte imputados à anestesia, a hipóxia é a mais importante, decorrente normalmente de
depressão respiratória ou de inadequada concentração inspirada de oxigênio.
A depressão respiratória é uma ocorrência incomum após anestesia subaracnóidea. No caso de bloqueios mais
baixos, o bloqueio sensitivo se associa a pequeno ou ausente bloqueio motor dos músculos da respiração. Nas
situações de bloqueios torácicos altos ou cervicais baixos, não há alteração dos valores gasométricos, pois o diafragma
age de forma compensatória, ampliando suas incursões (paralisia do diafragma é um incidente raro, pois dificilmente o
anestésico atinge a região cervical em altas concentrações). Além disso, o bloqueio das fibras autonômicas simpáticas
não afeta a respiração.
Em particular, a frequência respiratória, o espaço morto, a gasometria arterial e a fração de shunt apresentam
pequena ou nenhuma alteração durante anestesia subaracnóidea. A capacidade vital diminui devido à queda do volume
de reserva expiratório (que pode acontecer até mesmo devido a posição do paciente). As alterações das funções
ventilatórias dependentes de expiração ativa e depressão do reflexo da tosse observa das se devem à paralisia dos
músculos da parede abdominal, incapazes de promover aumentos das pressões intra-abdominal e intrapulmonar. A
magnitude do impacto sobre a expiração guarda relação com a extensão do bloqueio, dependendo do maior ou menor
número de músculos respiratórios afetados.
Portanto, o déficit ventilatório apresentado pelos pacientes está relacionado com a sua posição no leito e com o
bloqueio da inervação da musculatura acessória. Esses pacientes, quando em regime de hipotensão ou de bradicardia,
podem desenvolver uma hipóxia importante, o que diminui ainda mais a frequência e amplitude respiratória, gerando
uma acidose respiratória e, consequentemente, uma acidose metabólica.
Essas considerações significam que, ao se realizar cirurgias em que sejam necessárias posições anômalas
(cirurgias de loja renal, do abdome superior, da região torácica, etc.) utilizando apenas a técnica de bloqueio do
neuroeixo, a função ventilatória do paciente será especialmente afetada. O mínimo que se deve fazer é uma anestesia
combinada para se preservar a ventilação do paciente. É aconselhável, antes de posicionar o paciente, anestesiá-lo
(com peridural contínua e anestesia geral, em menor concentração) e, logo em seguida, intubá-lo, garantindo acesso às
vias aéreas.
FISIOLOGIA GASTRINTESTINAL
Náuseas e vômitos são complicações comuns. O fluxo sanguíneo hepático se mantém diretamente proporcional
à pressão arterial média.
O efeito gastrintestinal da anestesia subaracnóidea se relaciona diretamente com o grau de bloqueio simpático.
Os órgãos abdominais recebem sua inervação simpática das raízes nervosas de T6 a L2 (nervos esplâncnicos). O
bloqueio dessas fibras resulta em atividade parassimpática sem restrições, por ação vagal. Consequentemente,
aumentam as secreções, os esfíncteres se relaxam, o tempo de esvaziamento gástrico torna-se mais rápido e ocorre
melhor perfusão intestinal, o que facilita a recuperação do paciente, quando se compara esse tipo de anestesia à
anestesia geral.
De um modo geral, portanto, os bloqueios regionais cursam com aumento do peristaltismo intestinal. É por este
motivo que, em algumas cirurgias intestinais, alguns cirurgiões evitam o bloqueio regional (exceto para aquelas
situações denominadas de incipientes, como apendicectomia).
FISIOLGIA GENITURINÁRIA
A inervação simpática renal tem sua origem nos segmentos T10 a L1 da medula espinhal. Mantendo-se níveis
pressóricos sistólicos maiores que 80mmHg, a filtração glomerular não se altera.
Contudo, os rins são os órgãos que mais sofrem com a diminuição da pressão arterial, que pode chegar a
50mmHg, diminuindo, de forma importante, a taxa de filtração glomerular. Devido a isso, pacientes de idade avançada
podem apresentar quadros de isquemia renal e, posteriormente, insuficiência renal.
FISIOLOGIA ENDOCRINOMETABÓLICA
A anestesia subaracnóidea inibe a resposta metabólica ao estresse cirúrgico, havendo diminuição na liberação
de catecolaminas, cortisol, insulina, hormônios de crescimento e tireóide-estimulantes, renina, aldosterona e glicose em
consequência da incisão cutânea.
Importante mesmo é a diminuição de catecolaminas endógenas pelo paciente, o que é um fator de proteção para
o mesmo. Tal proteção é decorrente do bloqueio da informação aferente, desencadeador da resposta ao estresse.
TERMORREGULAÇÃO
A hipotermia perioperatória moderada está associada com aumento da incidência de isquemia miocárdica,
morbidade cardíaca, infecção na ferida operatória, perda sanguínea, etc. As técnicas de anestesia geral alteram a
homeostase da temperatura corporal em grau semelhante.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Fisiologicamente, h‡ trˆs mecanismos capazes de causar hipotermia central: (1) redistribui†ƒo do calor central ‰
periferia em razƒo da vasodilata†ƒo provocada pelo bloqueio simp‡tico; (2) perda da capacidade termorreguladora
consequente ‰ impossibilidade de tremer e de contrair vasos perif•ricos (devido ‰ anestesia subaracn€ide); (3) perda da
vasoconstric†ƒo termorregulat€ria abaixo do n‚vel bloqueado simp‡tico.
FARMACOLOGIA
A distribui†ƒo das solu†Žes no LCR, representada pela altura e dura†ƒo do bloqueio, a partir de determinada
dose de anest•sico local, depende de vari‡veis individuais e, por isso, pode nƒo ser previs‚vel.
Fatores relacionados ao LCR: aumento da pressƒo liqu€rica; diminui†ƒo do volume liqu€rico.
Fatores relacionados ‰ solu†ƒo injetada: volume injetado; baricidade; temperatura; concentra†ƒo do anest•sico.
Fatores relacionados com a t•cnica de inje†ƒo: n‚vel da inje†ƒo; posi†ƒo do paciente; dire†ƒo da agulha;
velocidade de inje†ƒo.
Fatores relacionados com o paciente: caracter‚sticas antropom•tricas; idade; peso; extensƒo da coluna vertebral.
PREPARAÇÃO DO PACIENTE
A consulta pr•-anest•sica permite a escolha da t•cnica anest•sica mais adequada ao ato operat€rio, valorizando
dados cl‚nicos e laboratoriais do paciente, tipo de interven†ƒo cir“rgica e sua dura†ƒo.
Ap€s a entrada do paciente no ambiente operat€rio, procede-se a monitoriza†ƒo necess‡ria e a pun†ƒo venosa
perif•rica. Os materiais e medicamentos para reanima†ƒo cardiorrespirat€ria e cerebral devem estar presentes e
checados, bem como os f‡rmacos necess‡rios ao tratamento das repercussŽes fisiol€gicas.
ESCOLHA DO MATERIAL
Antes do posicionamento para o bloqueio, todo o material para a pun†ƒo
subaracn€idea deve estar pronto, visando ‰ qualidade da t•cnica e maior conforto do
paciente.
Agulhas de raquianestesia: sƒo v‡rios os tipos de agulha utilizadas na
anestesia subaracn€idea, diferindo por seu calibre e forma do bisel. As
agulhas de Greene e Quincke possuem pontas biseladas com lados
cortantes. As agulhas de Whitacre e Sprotte possuem bisel em “ponta de
l‡pis”, com orif‚cio para fora da ponta da agulha. Estas requerem mais for†a
para serem inseridas do que as de ponta cortante, por•m fornecem maior
sensibilidade t‡til na passagem dos tecidos at• o espa†o subaracn€ideo. A
numera†ƒo das agulhas utiliza a escala brit•nica de gauge (G), que leva em
considera†ƒo o seu di•metro externo: quanto maior o G, menor o di•metro
externo, menor a incidˆncia de cefal•ia e mais facilmente a agulha se
deforma ‰ introdu†ƒo nos tecidos.
Microcateteres para anestesia contínua: a introdu†ƒo de um cateter no
espa†o subaracn€ideo acrescenta as vantagens da anestesia subaracn€idea
a possibilidade de doses repetidas e extensƒo no n‚vel e dura†ƒo do
bloqueio. Trˆs tipos de cateteres foram usados no decorrer do tempo: os
mesmos usados para anestesia peridural cont‚nua, os microcateteres e os
cateteres montados por fora da agulha.
Para administração do anestésico, podemos adotar várias vias de abordagem do espaço subaracnóideo. Para
todas elas, a punção lombar deve ser praticada habitualmente nos espaços L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. As vias são as
seguintes:
A via mediana é a mais utilizada. A agulha é introduzida no plano sagital mediano, a fim de evitar o plexo
venoso peridural, entre dois processos espinhosos, perpendicular à pele e em direção ligeiramente ascendente.
Com sua progressão, temos: pele, TCSC, lig. Supra e interespinhoso, ligamento amarelo (momento em que se é
possível perceber a passagem da agulha), espaço peridural e dura-máter e aracnóide. É possível perceber um
pequeno refluxo de LCR pela agulha, confirmando seu correto posicionamento.
A via de acesso paramediana minimiza as taxas de falhas da abordagem mediana, não necessitando de flexão
da coluna e sendo adequada nas situações de deformidades, calcificações na linha mediana e para pacientes
com vícios posturais anômalos. A punção é feita com cerca de 1 a 2 cm da linha mediana, em direção ao grande
eixo da coluna, com uma inclinação medial de 10 a 15 graus. Após penetrar na pele e TCSC, atravessa a
musculatura paravertebral e atinge o ligamento amarelo na linha mediana. Em caso de contato ósseo, a direção
da agulha deve ser orientada cefalicamente até que se encontre o ligamento amarelo.
Quanto as particularidades de administração por via subaracnóidea, os anestésicos locais agem essencialmente
sobre as raízes raquidianas e sobre as estruturas da superfície da medula espinhal. Em ambos os níveis, promovem
interrupção temporária da condução nervosa quando se utilizam concentrações e doses efetivas. A sequência do
bloqueio anestésico compreende, após a injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo, a difusão no LCR (capaz
de diminuir rapidamente sua concentração e absorção) e absorção de parte do anestésico pela membrana.
Os anestésicos locais são bases fracas pouco solúveis e instáveis. O seu local de ação é exclusivamente
espinhal, sem haver migração cefálica extensa devido ao pequeno volume empregado e à sua lipossolubilidade elevada.
Os anestésicos locais mais utilizados são lidocaína, bupivacaína e ropivacaína.
INDICAÇÕES
Não há indicação absoluta para o uso da técnica de anestesia subaracnóidea. Porém, as vantagens de utilização
da raquianestesia (facilidade de execução, bom bloqueio motor e relaxamento abdominal, latência curta, bloqueio de
resposta ao estresse cirúrgico, diminuição da perda sanguínea transoperatória, etc.) tornam a técnica indispensável na
prática anestésica moderna.
Pediatria: a anestesia subaracnóidea é bem aceita neste grupo de pacientes, associando-se às técnicas de
sedação para facilitação de punção lombar.
Pacientes ambulatoriais: o fato de ser capaz de diminuir a incidência de complicações foi fundamental para o
incremento do seu uso em pacientes ambulatoriais, tornando-a apropriada para reparo de hérnias abdominais e
cirurgias de joelho e pé.
Obstetrícia: os relatos de alta incidência de cefaléias pós-punção da dura-máter em parturientes desencorajam
muitos anestesiologistas a adotar a raquianestesia como técnica de eleição nesse grupo de pacientes até
meados dos anos 80. Contudo, o desenvolvimento de agulhas finas e descartáveis reduziu as complicações
para valores aceitáveis entre essas pacientes. Em relação à anestesia peridural, a raquianestesia para cesáreas
apresenta como vantagens a simplicidade de identificação do espaço subaracnóideo e a rapidez do início de
ação. Além disso, o uso de pequenas quantidades de anestésicos locais reduz a toxicidade nos sistemas
cardiovasculares e nervoso central, diminuindo a exposição materno-fetal. A utilização de opióides na
raquianestesia para controle da dor pós-operatória permite deambulação precoce (em razão da ausência do
bloqueio motor), amamentação nas primeiras horas e maior contato mãe-filho. No entanto, a anestesia geral
balanceada pode ser utilizada, sobretudo nas contra-indicações da anestesia espinal, como recusa da paciente,
hipovolemia, sepse, cardiopatia descompensada, coma, discrasia, deformidade da coluna, processo inflamatório
no local de punção, etc. Para a indução desta anestesia geral, faz-se necessário o uso concomitante e
balanceado da anestesia inalatória e venosa complementar
Técnica contínua: pode ser recomendada para cirurgia em pacientes idosos, no estado hemodinâmico instável e
quando a peridural é tecnicamente difícil. A principal vantagem é o controle do nível, intensidade e duração da
anestesia.
Cirurgia cardíaca: o uso de anestesia regional à anestesia geral em cirurgias cardíacas já foi descrito em vários
estudos. Os benefícios desta técnica incluem analgesia adequada no pós-operatório, com extubação precoce,
controle da pressão arterial sanguínea e atenuação do aumento das taxas de troponina sérica.
Diminuição na morbimortalidade de pacientes cirúrgicos de alto-risco
Extensão na analgesia pós-operatória
Terapia da dor aguda ou não
Baixo custo
Diminuição das complicações (avanços tecnológicos)
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CONTRA-INDICAÇÕES
A única contra-indicação absoluta para a anestesia subaracnóidea é a recusa do paciente. Contudo, entre as
condições que merecem ser analisadas, encontram-se:
Hipovolemia, pelo risco de hipotensão arterial sistêmica;
Hipertensão craniana, pelo risco de herniação cerebral pelo forame magno após perda de LCR pela agulha;
Coagulopatia ou trombocitopenia: por maior risco de hematoma peridural;
Sepse, pelo risco de meningite;
Infecção no sítio de punção;
Recusa do paciente (contra-indicação absoluta).
COMPLICAÇÕES
Complicações neurológicas como acidentes medulares mecânicos por trauma direto, como as lesões de
estruturas osteoligamentares e nervosas. É comum o aparecimento de parestesias no membro da punção,
causado pelo contato da agulha com a raiz nervosa.
Lesões de estruturas osteoligamentares, causando lombalgia.
Fístula liquórica e cefaléia pós-anestésica. A cefaléia resulta da perda de LCR através do orifício na dura-máter
criado após sua punção. A intensidade da cefaléia está diretamente ligada ao tamanho da fístula liquórica. O
gradiente de pressão entre os espaços subaracnóideo e peridural, em torno de 40 a 50 cmH2O em posição
sentada, prova perda de LCR proprocional ao diâmetro do orifício e à pressão hidrostática. As diminuições do
volume de LCR e da pressão intratecal, secundárias à perda, são responsáveis por tracionar as estruturas
cefálicas contra a base do crânio quando o paciente está em posição ortostática. Ocorre então tração dos
folhetos meníngeos e das estruturas vasculares, originando os fenômenos dolorosos. A cefaléia é incrementada
por uma vasodilatação reflexa local, visando restaurar o volume intracraniano. Esta cefaléia é intensa, bifrontal e
occipital, podendo irradiar-se para o pescoço e ombros. Agrava-se com ortostatismo, posição sentada e
defecação, aliviando em posição supina, característica diagnóstico deste tipo de cefaléia.
Aparecimento de hematoma intracerebral por tração vascular secundária a uma fístula liquórica.
Complicações infecciosas como meningite séptica, abscesso peridural ou na medula espinhal que podem ocorrer
após punção descuidada.
Síndrome da cauda equina: dor e disestesia em nádegas e pernas, dor lombar baixa associada.
Hematomas compressivos espinhais, causando dor intensa do tipo radicular e paraparesia com incontinência
dos esfíncteres.
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OBS : Esta cefaléia pós-punção pode ser amenizada ou até mesmo evitada realizando uma manobra simples: ao se
inclinar a agulha para baixo, formando com o plano paramediano um ângulo agudo (de 15 a 30 graus), observa-se que a
perfuração da dura-máter vai ocorrer em um plano ligeiramente mais baixo do que a perfuração da aracnóide. Ao se
retirar a agulha, tem-se a formação de um mecanismo valvular que diminui a fístula liquórica e, consequentemente,
diminui a perda do LCR. Além disso, a inserção do bisel da agulha feita paralelamente às fibras da dura-máter parece
facilitar o fechamento da meninge. A agulha deve ser mais fina e menos romba.
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OBS : No mais, o tratamento disponível da cefaléia pós-punção consiste em repouso em decúbito, hidratação,
analgésicos, cafeína, cloridrato de tiaprida, ansiolíticos, injeção peridural de cristalóides, etc. No caso de fracasso dessas
modalidades de tratamento, podemos utilizar tampão sanguíneo (blood patch) por via peridural. Para isso, faz-se a
injeção de 10 a 15 mL de sangue autólogo na altura da punção anterior. Seu uso causa oclusão do orifício da dura-
máter, com interrupção da perda do LCR, e a simultânea diminuição do espaço subaracnóideo pela expansão do espaço
peridural.
Em conclusão, entre todas as técnicas anestésicas, a anestesia subaracnóidea consegue encantar por sua
simplicidade, guardando grande eficiência. A associação de opióides e outras substâncias adjuvantes vem ampliando as
possibilidades da prática clínica cotidiana do anestesiologista.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
ANESTESIA PERIDURAL
A anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural consistem em m•todos anest•sicos para bloqueio regional do
neuroeixo.
A anestesia peridural tamb•m pode ser chamada de epidural, e resulta da administra‚ƒo de anest•sico local no
espa‚o peridural da coluna vertebral. Diferentemente da raquianestesia (que • restritamente indicada para pun‚„es
lombares), a anestesia peridural pode ser executada em n…vel cervical, tor†cico, lombar ou sacral (nesse caso,
denominada de anestesia caudal), dependendo da experi‡ncia do anestesista.
HIST•RICO
1884 Corning, acidentalmente realizou uma anestesia epidural, mas s€ utilizado na cl…nica a partir de 1901.
1901 Cathelin realizou anestesia peridural sacral.
1921 Pag•s quem primeiro realizou uma cirurgia com peridural
1931 Dogliotti estabeleceu e divulgou os princ…pios da t•cnica de anestesia epidural
1949 Curbelo Introduziu a t•cnica cont…nua (peridural) na •poca utilizando cat•ter ureteral atrav•s de uma
agulha de Tuohy
D•cada de 50: grandes avan‚os da t•cnica e uso lidoca…na (anest•sico local)
ANATOMIA E FISIOLOGIA
O espa‚o peridural se situa entre a dura-m†ter e o canal
vertebral. ˆ limitado externamente pelo peri€steo do canal
vertebral, pelo ligamento longitudinal posterior e pelo ligamento
amarelo, posteriormente. Internamente, • limitado pela dura-
m†ter. ˆ preenchido por tecido adiposo frouxo, onde encontram
in‰meras veias que drena para a veia †zigos.
O espa‚o peridural • mais largo posteriormente que
anteriormente, em especial entre L3 – L5, o que favorece a
execu‚ƒo do bloqueio neste n…vel, muito embora o procedimento
possa ser praticado em qualquer altura.
1
OBS : A eleva‚ƒo da pressƒo venosa, ingurgitando os vasos
peridurais, diminui o espa‚o peridural, aumentando o risco de
pun‚ƒo vascular. O espa‚o peridural est† diminu…do na gravidez,
na grande obesidade e nos pacientes com tumor abdominal,
devido ao aumento da presƒo venosa pela eleva‚ƒo da pressƒo
abdominal.
FARMACOLOGIA
V†rios anest•sicos locais podem ser usados na anestesia peridural, dependendo a escolha do agente das
caracter…sticas mais adequadas ‹ cirurgia como efic†cia, lat‡ncia e dura‚ƒo. Pode-se optar por um agente de curta
dura‚ƒo como a lidoca…na, ou de mais longa dura‚ƒo, como a bupivaca…na ou a ropivaca…na. Substancias adjuvantes
podem ser muito ‰teis, nƒo s€ para prolongar a dura‚ƒo do bloqueio, como a epinefrina, mas tamb•m para melhorar a
sua qualidade, como os opi€ides.
Com a lidoca…na, o bloqueio se estabelece rapidamente, entre 3 a 5 minutos, progredindo at• cerca de 20
minutos quando se estabiliza e come‚a a regredir, entre 90 a 120 minutos.
A solu‚ƒo anest•sica injetada no espa‚o peridural espalha-se tanto cef†lica quanto caudalmente a partir do
ponto de administra‚ƒo, assim como escapa pelos orif…cios de conjuga‚ƒo. Parte • absorvida pelos tecidos locais e pelo
plexo venoso.
O local de a‚ƒo do anest•sico local na anestesia peridural • controverso. Mais de um local • alvo do efeito
bloqueador da condu‚ƒo dos anest•sicos locais: (1) nervo espinhal em seu segmento intraforaminal; (2) gŒnglio dorsal;
(3) ra…zes sensitivas e motora; (4) pr€pria medula.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
MATERIAL
O material para punção deve estar em bandeja esterilizada a ser aberta na hora do procedimento e deve constar
de: cuba, seringa de vidro de 10 mL, campo fenestrado e pinça, agulhas de punção tipo Tuohyh ou Weiss calibre 12,
gaze e anestésico.
Vários tipos de agulhas peridurais foram criados, porém as mais utilizadas são as de Tuohy e Weiss (com
borboleta), caracterizadas pela sua ponta arredondada com abertura lateral, que não apenas diminui a chance de
punção acidental de dura-máter, mas também facilita a introdução de cateter.
MÉTODO
O paciente deve estar de preferência em decúbito
lateral em flexão forçada (posição fetal). O bloqueio também
pode ser feito em posição sentada com o tronco fletido, mas
essa é menos confortável para o paciente.
Após identificação do espaço interespinhoso pela
palpação, em geral L3-L4 e L4-L5 procede-se à infiltração
cuidadosa dos planos de punção com pequeno volume de
anestésico local (3 a 4 mL). O processo espinhoso de L4 ou
o espaço L4-L5 normalmente está na altura de uma linha que
une as duras espinhas póstero-laterais das cristas ilíacas.
Embora os locais mais comuns de punção sejam os
interespaços L4-L5 e L3-L4, devido à maior largura do
espaço peridural, o bloqueio pode ser feito em qualquer nível
até C7.
A punção pode ser feita por via mediana ou
paramediana (a 1cm da linha mediana) no espaço
interespinhoso, e com o bisel da agulha orientado na direção
das fibras da dura-máter (voltado para o lado), pois no caso
de perfuração acidental, apenas um pequeno orifício é
produzido.
Na via mediana, a agulha atravessa a pele, TCSC, os ligamentos supra e
interespinhosos e amarelo, até atingir o espaço epidural.
Pela via paramediana (de execução mais fácil em pacientes idosos), a
agulha não atravessa os ligamentos supra e interespinhosos, mas sim, a
musculatura paravertebral para depois atingir o ligamento amarelo e, só
então, o espaço peridural. Isto tem como vantagem menor desconforto
durante a infiltração (pois não há distensão do ligamentar que causa dor) e
menor dificuldade para a passagem da agulha.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
CARACTERƒSTICAS DO BLOQUEIO
O bloqueio peridural, ao contrário do subaracnóideo, é segmentar, espraiando-se tanto caudal quanto
cefalicamente a partir do ponto de injeção. Este e a quantidade de anestésico administrada são os fatores fundamentais
para determinar a extensão do bloqueio (o primeiro sinal do bloqueio é a sensação de calor na área bloqueada com
perda da descriminação térmica). A seguir, observa-se perda da sensação de picada (ao toque com agulha), sem perda
do tato. Logo depois, ocorre a perda deste.
C OMPLICA„†ES
C ONTRA-INDICA„†ES
Absolutas: Recusa do paciente, infecção no local da punção, hipovolemia e choque circulatório, heparinização
plena (com coagulograma alterado), hipertensão intracraniana, alterações liquóricas, tumores cerebrais.
Relativas: Deformidade da coluna vertebral, cirurgia prévia da coluna vertebral, infecção generalizada com
bacteremia, hipertensão intracraniana, coagulopatias (<100.000, deve ser evitada a anestesia; <70.000,
anestesia proscrita), doença neurológica medular.
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OBS : Embora seja controverso na literatura, recomenda-se que, em pacientes tetraplégicos ou paraplégicos, não se
realize bloqueios regionais para evitar qualquer outra complicação desnecessária.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
ANESTESIA INALATÓRIA
OBJETIVOS DO A NESTESIOLOGISTA
Equilibrar o sistema pulm•o-circula€•o (DA95). Este fato … importante pois, quando se faz uma indu€•o inalat†ria em
uma crian€a, ocorrerƒ indu€•o mais rƒpida do que em um adulto jovem. Isso se dƒ devido a maior velocidade e
capacidade metab†lica da crian€a, que … maior do que a do adulto, com freqŠ‚ncia respirat†ria maior.
Conhecer os conceitos bƒsicos de farmacocin…tica e farmacodin‹mica dos agentes inalat†rios principais
Ter no€ˆes farmacol†gicas da concentra€•o alveolar m‡nima (CAM) de cada anest…sico inalat†rio, constante de
tempo, solubilidade dos anest…sicos, capta€•o pelos tecidos, distribui€•o compartimental, metabolismo e excre€•o.
CONCENTRAÇÃO ALVEOLAR
Administrados por via pulmonar, os anest…sicos inalat†rios chegam • corrente circulat†ria atrav…s da absor€•o
(capta€•o) nos alv…olos pulmonares. A medida da concentra€•o (fra€•o ou fracional) alveolar … feita por um processo
relativamente simples, mediante anƒlise do gƒs expirado final.
De um modo geral, os anest…sicos inalat†rios s•o bem tolerados at… a administra€•o da dose anest…sica,
expressa pela concentração alveolar mínima (CAM). A CAM … definida pela concentra€•o de anest…sico capaz de
manter 50% de uma popula€•o insens‡vel a um est‡mulo doloroso padronizado (como a incis•o da pele com bisturi).
Contudo, este conceito n•o deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que s•o necessƒrias doses
que garantam a insensibilidade • dor em mais de 50% da popula€•o. Esta dose anest…sica capaz de sensibilizar pelos
menos 90% ou 95% dos pacientes … definida pela CAM-expandida (DA 90 ou DA95), que … a CAM acrescida de
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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aproximadamente um ter€o (30%) de seu valor (a DA95 vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS ). Esta sim … a
CAM terap‚utica capaz de garantir uma anestesia efetiva.
O CAM apresenta algumas variƒveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor:
Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de
concentra€ˆes anest…sicas menores, diferentemente da crian€a, que necessitam de uma concentra€•o um
pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; funۥo tireoidiana; temperatura
corporal.
Indireta: sexo; tempo de administra€•o da anestesia; concentra€•o de O2; altera€ˆes do pH (equil‡brio ƒcido-
bƒsico); PaCO2 (limites compat‡veis com a vida); press•o arterial.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
relação FA/FI vai se aproximando de 1. Embora se saiba que, durante uma anestesia clinica clássica, esse equilíbrio
cinético não se processa, a relação Fa/Fi pode ser suficientemente elevada de forma que a relação Fa/CAM esteja
próxima ou pouco abaixo de 1,3 (CAM-expandida, DA95).
Quanto maior for o volume, maior será o tempo para induzir o procedimento anestésico. Quanto maior for o fluxo,
menor será o tempo necessário para levar o agente anestésico inalatório para dentro do alvéolo. Foi demonstrado
cientificamente que, no primeiro minuto, é possível retirar 63,2% de concentração de nitrogênio alveolar com o uso de
oxigênioterapia a 100%. Dos 33,8% restantes, a cada minuto de oxigênioterapia, mais nitrogênio vai sendo retirado. No
6º minuto, 100% do nitrogênio pulmonar deve ter sido retirado, o que significa dizer que, neste 6º minuto, o alvéolo está
100% saturado de O2.
Este princípio é utilizado no mecanismo de pré-oxigenação do paciente, procedimento capaz de realizar, depois
de 5 minutos de oxigenioterapia a 100% (por meio de uma máscara) antes da indução da anestesia, a desnitrogenação
do paciente. Depois de retirado todo o nitrogênio do alvéolo, este estará ávido e extremamente sensível para a infusão
de qualquer substância, sobretudo, dos agentes anestésicos de cunho inalatório (mesmo em menor concentração e
volume). Estes agentes encontrarão nos alvéolos apenas o O2, gás de alta difusibilidade (só não é maior que a do CO2),
e terão maior facilidade para difundir-se ao longo das paredes alveolares.
Em raz•o do rƒpido deslocamento de volume do †xido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e os
gases alveolares remanescentes aumentam suas concentra€ˆes porque perderam uma parte significativa do maior
diluente, que … o †xido nitroso.
Em resumo, o efeito de segundo gƒs … regido pela seguinte lei f‡sico-qu‡mica: quando um vapor se encontra em
equil‡brio no alv…olo e um gƒs menor e solŒvel … acrescentado, ocorre aumento na concentra€•o deste vapor. O N2O
transfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentraۥo
nos alv…olos e aumentando a dos gases remanescentes. Em exemplos prƒticos, faz-se primeiro a desnitrogena€•o do
paciente (com oxig‚nio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anest…sico inalat†rio (como o halotano) e,
concomitantemente, administra-se †xido nitroso, o “segundo gƒs”, responsƒvel por, de maneira didƒtica, empurrar o
primeiro gƒs contra a parede dos alv…olos (aumentando, assim, a press•o parcial do primeiro gƒs, isto …, do anest…sico
inalat†rio), aumentando a velocidade de indu€•o do anest…sico.
EFEITO DA CONCENTRAÇÃO
Quanto maior a concentra€•o do gƒs
inspirado, maior serƒ a velocidade de aumento da
concentraۥo alveolar. A afirmaۥo explica o efeito
do segundo gƒs pela concentra€•o elevada do
primeiro gƒs, a exemplo do †xido nitroso como
primeiro gƒs e do halotano como segundo gƒs.
Certamente, a concentra€•o do segundo gƒs s†
acontece se o primeiro for transferido em grandes
volumes.
DISTRIBUIÇÃO COMPARTIMENTAL
A ordem de distribui€•o compartimental dos anest…sicos inalat†rios … a seguinte: (1) ‘rg•os ricamente
vascularizados (c…rebro, cora€•o, pulmˆes, rins e f‡gado); (2) mŒsculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados
(Cartilagens e Ossos).
ELIMINAÇÃO
Enquanto o anest…sico vai sendo eliminado, processa-se a regress•o da anestesia. Sendo ela um fen„meno
revers‡vel, pode-se falar em sua indica€•o, manuten€•o e regress•o.
O termo regress•o refere-se mais especificamente • farmacologia e estƒ relacionado com os n‡veis de
consci‚ncia p†s-anest…sica. O termo recupera€•o … mais gen…rico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos da
reversibilidade anest…sica, incluindo o estƒgio de regress•o e a estabilidade cardiorrespirat†ria.
Na anestesia inalat†ria, sempre que a concentra€•o inspirada … menor do que a concentra€•o alveolar, o
anest…sico retorna • boca e ao sistema de anestesia. Consequentemente, passa do sangue para o alv…olo e das c…lulas
para o sangue por diferen€a de press•o parcial, que … dependente da diferen€a de concentra€•o. • medida que o
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
anestésico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentração inspirada e a concentração administrada se
aproxima do zero.
Passado algum tempo de eliminação do anestésico, aproximadamente 10 minutos, o paciente está quase
acordado, é capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem no
alvéolo uma concentração anestésica equivalente à meia concentração alveolar mínima, que por definição é a CAM-
acordado, isto é, concentração alveolar mínima em que o paciente obedece comando.
Parte considerável do anestésico foi então eliminado. Para que isso acontecesse, foi necessário um débito
cardíaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvéolo pulmonar uma boa porção do anestésico
retido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminação, a ventilação alveolar traz o anestésico do
alvéolo para o ambiente.
Alguns fatores, além da perfusão sanguínea e ventilação alveolar, podem interferir na regressão da anestesia. A
duração da administração de anestésicos, a massa corporal (especialmente a gordurosa) e a solubilidade do agente são
fatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade de
estocar anestésico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influência nos estágios finais de
regressão da anestesia, porque elimina os anestésicos lentamente e, por isso, mantém a concentração alveolar apenas
subanestésica.
3
OBS : O óxido nitroso, ao contrário da maioria dos anestésicos inalatórios, não interfere na ação da musculatura uterina.
Esta particularidade expõe a importância de explorar o efeito de segundo gás do N2O durante a indução anestésica
inalatória em pacientes gravídicas.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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OBS : A paciente grƒvida, por si s†, apresenta uma menor necessidade de subst‹ncias opi†ides (apresentam uma
prote€•o da intera€•o das catecolaminas end†genas). A mesma indica€•o deve ser feita para a succinilcolina
(bloqueador neuromuscular despolarizante), uma vez que a paciente grƒvida apresenta pouca quantidade de
pseudocolinesterase (dependendo de doses menores deste bloqueador). Devemos saber ainda que a paciente grƒvida
deve sempre ser considerada um paciente de “estomago cheio”, aumentando a possibilidade de a grƒvida desenvolver
uma aspira€•o de conteŒdo gƒstrico regurgitado.
MECANISMO DE AÇÃO
Duas teorias tentam explicar o mecanismo de a€•o dos agentes inalat†rios:
Teoria de Meyer-Overton: droga lipossolŒvel aumenta o volume da membrana lip‡dica que, por sua vez,
distorce as prote‡nas da membrana.
Hipótese do receptor de proteína: o agente inalado liga-se diretamente a parte hidrof†bica da prote‡na de
membrana.
Dentre as propriedades farmacodin‹micas dos anest…sicos inalat†rios, uma das principais caracter‡sticas a ser
estudada … o impacto destes agentes no sistema cardiovascular. Alguns agentes anest…sicos aumentam a freqŠ‚ncia
card‡aca, outros diminuem, outros ainda sensibilizam a produ€•o de catecolaminas end†genas. Todos os agentes
anest…sicos inalat†rios s•o cardiodepressores (alguns deprimem mais do que outros). O halotano, por exemplo, diminui
a contratilidade miocƒrdica, o debito card‡aco, a press•o arterial m…dia, a frequ‚ncia card‡aca e a resist‚ncia vascular.
Alguns agentes anest…sicos aumentam o fluxo sangu‡neo cerebral, excluindo a sua escolha para a realiza€•o de
procedimentos neurocirŒrgicos. O oxido nitroso apresenta capacidade de aumento exagerado da press•o parcial, da‡
que, ocorre o preenchimento de determinadas cavidades (propicia o pneumot†rax, distens•o abdominal, dentre outros).
Aumenta a possibilidade de que ocorra embolia de fossa posterior.
O halotano produz redu€•o dose-dependente da contratilidade miocƒrdica e do d…bito card‡aco, do que resulta
aumento da pr…-carga. Hƒ pouca altera€•o da resist‚ncia vascular sist‚mica. Como o d…bito card‡aco estƒ diminu‡do,
ocorre diminui€•o dose-dependente da press•o arterial m…dia, sendo a sist†lica mais afetada do que a diast†lica. O fluxo
sangŠ‡neo cerebral estƒ aumentado, ao passo que o fluxo sangŠ‡neo hepƒtico estƒ dim‡nu‡do. O halotano parece
influenciar menos a resist‚ncia vascular coronariana do que o isoflurano. Diferentemente dos demais anest…sicos
inalat†rios, a freqŠ‚ncia card‡aca diminui em parte porque as respostas simpƒticas est•o deprimidas (efeito central do
anest…sico) e em parte por efeito direto sobre o n†dulo sinoatrial e o sistema de condu€•o, levando • redu€•o da
velocidade de geraۥo e conduۥo de impulsos. Ocorre uma importante interaۥo entre o halotano e as catecolarninas
end†genas e ex†genas, originando arritmias ventriculares, incluindo taquicardia e fibrila€•o ventriculares.
O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermediƒrios entre os do halotano e os do isoflurano. Assim, o
halotano e o enflurano possuem maior efeito inotr†pico negativo, ao passo que o isoflurano … o mais potente
vasodilatador entre os tr‚s agentes. A diminui€•o da press•o arterial observada durante anestesia com o enflurano
resulta em parte da redu€•o do d…bito card‡aco e em parte da diminui€•o da resist‚ncia vascular sist‚mica. A freqŠ‚ncia
card‡aca estƒ comumente aumentada, e as respostas mediadas por barorreflexo est•o deprimidas. Por efeito direto
sobre o cora€•o anest…sico reduz a gera€•o e a condu€•o de impulsos e n•o sensibiliza o miocƒrdio •s catecolaminas.
A estabilidade do ritmo card‡aco na presen€a de epinefrina circulante (end†gena ou ex†gena) … maior com o isoflurano e
menor com o halotano, ocupando o enflurano uma posi€•o intermediƒria. O enflurano causa redu€•o da resist‚ncia
vascular coronariana, a qual parece ter significado cl‡nico. O enflurano … nefrot†xico.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
O isoflurano produz menor alteração do débito cardíaco, em função do menor efeito inotrópico negativo quando
comparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da freqüência cardíaca e este efeito parece ter mediação central.
Causa a maior redução da resistência vascular sistêmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e não
sensibiliza o miocárdio às catecolaminas endógenas e exógenas. O ritmo cardíaco é notavelmente estável, constituindo
uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extensão enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardíaco
está ligada provavelmente ao menor efeito do isoflurano sobre a geração e a condução de impulsos, de tal modo que as
arritmias causadas por alteração do automatismo e pelo fenômeno de reentrada são raras. Concentrações de isoflurano
inferiores a 1 CAM não provocam aumento do fluxo sangüíneo cerebral na presença de PaCO2 normal, ao contrário do
que ocorre com halotano e enflurano. Em níveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sangüíneo
cerebral e, consequentemente, a pressão craniana, mas ainda assim em menor extensão do que a com o halotano. Esta
característica do isoflurano é de grande importância em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistência
vascular coronariana. Por outro lado, diminui também a resistência vascular sistêmica e, se em conseqüência ocorre
queda da pressão arterial média, pode causar diminuição do fluxo sangüíneo coronariano. Não obstante, a diminuição da
resistência vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sangüíneo nas áreas com vasculatura coronariana normal. O
global do anestésico sobre a perfusão coronariana depende do balanço entre esses dois fatores. Na presença de
doença vascular coronariana, pode haver redistribuição do fluxo sangüíneo levando à redução distal na área da
estenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situação em que o fluxo sanguíneo é
desviado de áreas isquêmicas para áreas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocárdica.
Este efeito do isoflurano é, até certo ponto, semelhante ao de substâncias utilizadas no tratamento de doença isquêmica
do miocárdio, como a nitroglicerina e antagonistas de cálcio. O benefício ou a piora do quadro parecem depender do
calibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora não tenha sido demonstrado agravamento da isquemia
por "roubo" de fluxo sanguíneo de áreas isquêmicas para áreas não-isquêmicas do miocárdio no paciente anestesiado
com ísoflurano, é prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doença vascular coronariana atingindo múltiplos
vasos, especialmente na presença de insuficiência ventricular esquerda.
O desflurano produz diminuição dose-dependente da contratilidade miocárdica e da pressão arterial média, de
maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistência vascular sistêmica e eleva a freqüência cardíaca.
Associa-se à hiperatividade simpática em concentrações superiores a 6%. Ocasiona pequena alteração da resistência
vascular coronariana, não havendo evidência do fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haver
piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso é acompanhado de taquicardia e hipertensão arterial, o que é
eliminado pela combinação do desflurano com um opióide como o entanil. Não sensibiliza o miocárdio à ação de
catecolaminas endógenas ou exógenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano.
O sevoflurano deprime a contratilidade rniocárdica em extensão semelhante do isoflurano, provavelmente
devido ao bloqueio do influxo de íons cálcio. Reduz a pressão arterial de maneira paralela à redução resistência vascular
sistêmica. O débito cardíaco é preservado em concentrações de uso clínico. Não altera significativamente a freqüência
cardíaca, o que é benéfico para o portador de doença isquêmica do miocárdio, uma vez que não há aumento do
consumo de oxigênio pelo órgão nem diminuição do tempo disponível para o enchimento coronariano durante a
perfusão. ·É um vasodilatador coronariano menos potente que o isoflurano, não tem efeito sobre o diâmetro dos grandes
vasos coronarianos nem promove o fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele não
sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas; a dose de epinefrina capaz de produzir
ectopia ventricular não difere da observada com o isoflurano.
O óxido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocárdio, elas não parecem ter significado
na prática clínica. A freqüência cardíaca não se altera ou diminui ligeiramente, a resistência vascular sistêmica eleva-se
e não há alteração da pressão arterial média. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou
exógenas.
\
5
OBS : Fatores que determinam a oferta de oxigênio para o miocárdio
Fluxo sanguíneo coronário (diretamente proporcional)
Resistência vascular coronariana (inversamente proporcional)
Pressão aórtica diastólica (diretamente proporcional)
Pressão ventricular esquerda em final de diástole (inversamente proporcional)
Tempo diastólico (diretamente proporcional)
Conteúdo de oxigênio no sangue arterial (diretamente proporcional)
Pressão intramural ventricular (inversamente proporcional)
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OBS : Fatores que determinam o consumo de oxigênio pelo o miocárdio
Tensão na parede ventricular durante a sístole (pós-carga)
Pressão ventricular esquerda no final da diástole (pré-carga)
Pressão aórtica diastólica
Espessura da parede do ventrículo
Contratilidade do miocárdio
Frequência cardíaca
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OBS : Uma anestesia ineficiente pode causar, secundário a dor do paciente, a liberação de catecolaminas endógenas
(como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistência vascular periférica e, com isso, aumentam a pressão
sistólica a pressão diastólica, aumentando assim, o trabalho do miocárdio e o consumo de oxigênio por este músculo,
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
podendo causar hipóxia e arritmias cardíacas importantes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardíaca são
eventos consideráveis.
EFEITOS RESPIRATÓRIOS
Ocorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequência respiratória devido à inibição inicial
dos neurônios inibitórios, seguida, só depois, da inibição dos neurônios excitatórios. É neste segundo momento que
ocorre a diminuição da frequência e da amplitude respiratória. Contudo, os efeitos da anestesia sobre as condições
respiratórias dependem muito do estado clínico do paciente durante o procedimento cirúrgico e outros fatores, como a
posição e a idade do mesmo.
Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a ventilação alveolar de maneira dose-dependente, do que
resulta elevação da PaCO2. Em um primeiro momento, há um aumento da freqüência respiratória (inibição dos neurônios
inibitórios e predominância dos neurônios excitatórios) e, em um segundo momento, ocorrerá à diminuição do volume
corrente (diminuição da freqüência respiratória e amplitude). A estimulação cirúrgica diminui o grau de depressão da
ventilação, provavelmente pelo efeito da liberação de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo de
controle central da respiração. Além dessa inibição acima citada, é devido comentar sobre a inibição que ocorre por
parte dos agentes anestésicos inalatórios dos centros respiratórios. Na medida em que o CO2 aumenta, ocorrerão
estímulos ao centro respiratório para que o paciente respire.
A resposta ventilatória à hipóxia é deprimida pelos agentes inalatórios. Todos possuem efeito broncodilatador, o
que pode ser útil em anestesia no paciente asmático. Não obstante há que se considerar que o isoflurano e o desflurano
são irritantes para o trato respiratório, e o halotano é arritmogênico. O odor agradável e a ausência de irritabilidade do
trato respiratório parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado não só em anestesia do asmático,
mas também na indução inalatória em pacientes pediátricos.
Na circulação pulmonar, a resposta vasoconstritora à hipóxia é atenuada, em maior ou menor grau, por todos os
agentes inalatórios.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
presen€a de lesˆes expansivas cerebrais, aumenta a press•o intracraniana mais intensamente do que o isoflurano.
Parece n•o alterar o mecanismo de auto-regula€•o do fluxo sangŠ‡neo cerebral, a exemplo do que ocorre com o
isoflurano, e n•o provoca atividade epileptiforme detectƒvel no EEG. Em fun€•o da sua caracter‡stica de rƒpida
recupera€•o, pode ter lugar em neurocirurgia naqueles casos em que se necessita de rƒpida avalia€•o neurol†gica ap†s
a cirurgia.
O sevoflurano parece causar menor vasodilata€•o cerebral do que o isoflurano. Administrado • concentra€•o
de 1 CAM, diminui o consumo cerebral de oxig‚nio em 50% e n•o altera de maneira significativa o fluxo sangŠ‡neo
cerebral global, mesmo na vig‚ncia de hipocapnia. O mecanismo de auto-regula€•o do fluxo sangŠ‡neo cerebral …
preservado. Hƒ alguns relatos sobre atividade epileptiforme detectƒvel no EEG durante a indu€•o da anestesia em
crian€as, especialmente quando altas concentra€ˆes do agente s•o empregadas.
O óxido nitroso provoca aumento do consumo cerebral de oxig‚nio e do fluxo sangŠ‡neo cerebral. A press•o
intracraniana tende a aumentar. Todas estas altera€ˆes s•o minimizadas ou eliminadas pela administra€•o
concomitante de barbitŒricos, opi†ides, e pela hipocapnia. Estudos experimentais mostraram piora de isquemia cerebral
induzida em animais anestesiados com isoflurano, pela adi€•o do †xido nitroso (Baughman et al., 1989). Em vista destas
propriedades, … prudente evitar o uso do †xido nitroso em pacientes com hipertens•o intracraniana ou com grau
significativo de isquemia cerebral.
EFEITOS GERAIS
Fígado: Todos os agentes inalat†rios apresentam uma parte de seu metabolismo pelo f‡gado. O halotano
apresenta 17% de metaboliza€•o hepƒtica. Todos os pacientes que usam este agente anest…sico por vƒrias
vezes, apresentar•o lesˆes hepƒticas, podendo trazer altera€ˆes nas transaminases. Tamb…m induz o sistema
microssomal hepƒtico, sobretudo o sistema p450, fazendo com que ocorra aumento da indu€•o dessas enzimas.
Dessa forma, todas as vezes em que se deparar com o paciente hepatopata, deve-se utilizar agentes
anest…sicos que menos sejam metabolizados pelo f‡gado (isoflurano, sevoflurano e desflurano; estes dois
Œltimos s•o os menos hepatot†xicos). Tamb…m n•o existe tanta contra-indica€•o quanto ao uso de †xido nitroso
para pacientes hepatopatas.
Rins: Alguns agentes anest…sicos inalat†rios sofrem elimina€•o renal, como o enflurano. Pacientes com
altera€ˆes na fun€•o renal n•o devem fazer o uso deste agente anest…sico inalat†rio.
Mutagenicidade e teratogenicidade: N•o se existe ainda um estudo especifico que identifique a correla€•o
existente entre o uso de anest…sicos inalat†rios e tais altera€ˆes. Alguns estudos experimentais em animais
demonstram que pequenos tumores sofrem altera€ˆes de reprodutibilidade quando se utiliza tais drogas. N•o se
existe um conceito formado. Foi demonstrado que, durante os 3 primeiros meses, os agentes anest…sicos
podem gerar mutagenicidades que levar•o • teratogenicidade fetal, da‡ que, em pa‡ses de primeiro mundo,
quando se opera, previamente se faz um exame de teste de gravidez. Caso esteja grƒvida, usa uma medica€•o
com DA50.
Útero: Todos os agentes anest…sicos inalat†rios promovem relaxamento do mŒsculo uterino. Inclusive,
apresentam uma indica€•o na anestesia geral da grƒvida, que … quando se existe uma hipertonia uterina que
dificulte a extra€•o do concepto e extra€•o placentƒria. ’ apenas neste contexto que os anest…sicos inalat†rios
s•o indicados. Acima de 1 CAM, todos os anest…sicos promovem por dose-depend‚ncia relaxamento uterinos.
At… o 4“ m‚s de gravidez, quando a gestante … exposta ao ambiente em que se t‚m res‡duos de agentes
inalat†rios, ocorrerƒ uma suscetibilidade para apresentar trabalhos de abortamento (sobretudo, pacientes
grƒvidas que s•o submetidas ao processo cirŒrgico-anest…sico antes dos quatro primeiros meses de gesta€•o).
’ necessƒrio, portanto, utilizar alguns medicamentos que relaxem a musculatura uterina para que a paciente n•o
venha a desenvolver contra€ˆes ou relaxamentos uterinos que facilitem um abortamento ou um trabalho de parto
prematuro.
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OBS : 99% das anestesias para o parto s•o os bloqueios do neuroeixo (raquianestesia, principalmente, e anestesia
peridural). A anestesia geral … indicada quando hƒ recusa da paciente, quando hƒ algum processo inflamat†rio no local
de pun€•o para o bloqueio do neuroeixo, quando hƒ distŒrbios na anatomia dos bloqueios do neuroeixo ou em casos de
instabilidades hemodin‹micas que possam vir a ser complicados em casos de bloqueios simpƒticos (como os que
ocorrem nos bloqueios de neuroeixo). Para a indu€•o desta anestesia geral, faz-se necessƒrio o uso concomitante e
balanceado da anestesia inalat†ria e venosa complementar. Contudo, como vimos, todas as grƒvidas devem ser
consideradas pacientes de “est„mago cheio” e, portanto, est•o inclusas no grupo de risco de aspira€•o de conteŒdo
gƒstrico regurgitado durante a anestesia geral. Quando hƒ estas intercorr‚ncias, deve-se fazer na paciente grƒvida a
indu€•o anest…sica com a t…cnica de sequ‚ncia rƒpida (pr…-oxigena€•o, administra€•o de fƒrmacos adequados;
intuba€•o rƒpida com o uso da manobra de Sellick; etc; ver OBS² do cap‡tulo de Anestesia Venosa).
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Estabilidade molecular. Não deve ser decomposto por luz, álcalis, cal sodada. Deve ser estável sem que haja
necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos períodos nas mais diversas condições
climáticas.
Não-explosivo. Não deve formar misturar explosivas ou inflamáveis com ar, oxigênio ou óxido nitroso.
Elevada potência anestésica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentrações de
oxigênio.
Baixa solubilidade sanguínea. Esta propriedade proporciona indução e recuperação rápidas da anestesia, e
garante flexibilidade no controle da sua profundidade.
Odor não-pungente. Deve ser agradável e não-irritante para as vias aéreas, permitindo suave indução e
recuperação rápidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade.
Não-tóxico. Não deve sofrer biotransformação no organismo, nem produzir efeitos tóxicos orgânicos específicos,
mesmo durante inalação crônica de baixas concentrações como ocorre o pessoal dos centros cirúrgicos.
Efeitos colaterais mínimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratório.
Efeitos sobre o sistema nervoso central reversíveis e não-estimulatórios. Eles devem ser prontamente
reversíveis após a interrupção e não devem acompanhar-se de estimulação. O agente deve proporcionar algum
grau de analgesia além da hipnose.
Interações farmacológicas. Não deve participar de interações adversas com outros fármacos, nem sensibilizar o
coração às catecolaminas.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
ANESTESIA VENOSA
Como se sabe, os objetivos cl€ssicos da anestesia geral s•o: promover o bloqueio ou insensibilidade ‚ dor
(analgesia); promover a inconsciƒncia; bloquear e evitar reflexos auton„micos (neurovegetativos) indesej€veis; promover
amn…sia anter†grada, isto …, fazer com que tudo que acontece ap†s a anestesia seja esquecido pelo paciente; promover
o relaxamento muscular.
Antigamente, estes efeitos eram obtidos pela administra‡•o de uma ˆnica subst‰ncia inalat†ria, como, por
exemplo, o …ter. Hoje, para obten‡•o de analgesia, administram-se analg…sicos; para obten‡•o de hipnose, administram-
se hipn†ticos; e para obten‡•o de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores neuromusculares. Todos estes
agentes s•o administrados n•o de forma isolada, mas em conjunto, com finalidades bem-especŠficas, por meio dos
anest…sicos venosos. Os agentes mais utilizados em anestesia venosa s•o:
Sedativos hipn€ticos: propofol (Diprivan‹, hipn†tico de elei‡•o para as grandes anestesias), midazolam
(Dormonid‹, muito utilizado para anestesia pedi€trica), etomidato (Hipnomidato‹, derivado imidaz†lico que
apresenta melhor controle hemodin‰mico durante a indu‡•o), metoexital e tiopental (Tiopental S†dico Northia‹,
derivado barbitˆrico que serve de prot†tipo para os f€rmacos de sua classe).
F•rmacos com atividade dissociativa: cetamina. A anestesia dissociativa … um tipo de anestesia que favorece
a ativa‡•o dos sistemas psicol†gicos e, com isso, o paciente pode apresentar algumas altera‡Œes
comportamentais, fazendo com que o paciente, muito frequentemente, passe por experiƒncias como ilusŒes ou
pesadelos.
Agonistas α 2: dexmedetomidina e clonidina
Opi€ides (derivados sintƒticos da morfina): devem ser incluŠdos como componentes da t…cnica da anestesia
venosa, merecendo destaque os de uso corrente como fentanil (muito potente, com cerca de 100 vezes da
potƒncia da morfina), sufentanil (mais potente dos opi†ides, com cerca de 10 vezes da potencia do fentanil),
alfentanil (opi†ide de pequena potencia, com cerca de 1/15 da potƒncia da morfina) e, mais recentemente, o
remifentanil (tamb…m tem baixa potencia). Essas drogas oferecem uma boa estabilidade hemodin‰mica durante
a anestesia.
FARMACOLOGIA B•SICA
Devemos considerar o organismo humano como sendo constituŠdo de v€rios pequenos compartimentos cheios
de lŠquido, os quais s•o normalmente estudados em nˆmero de trƒs. Desta forma, foram idealizados os modelos
matemáticos farmacocinéticos multicompartimentais:
O compartimento central (plasm€tico) … composto pelos †rg•os que recebem uma maior fra‡•o do d…bito
cardŠaco – cora‡•o, rins, fŠgado, gl‰ndulas end†crinas, c…rebro, ba‡o e pulmŒes. Neste compartimento, est•o os
locais de a‡•o dos anest…sicos venosos, denominados sŠtios efetores.
O compartimento 2 … compreendido pelos mˆsculos.
O compartimento 3 … constituŠdo pelo tecido adiposo (onde se agregam os f€rmacos lipofŠlicos, que apresentam,
portanto, metabolismo mais lento), sendo este menos vascularizado, mas representando o setor com a maior
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
massa de tecido corporal, ou seja, o maior compartimento do organismo. Por ser pouco vascularizado, o tecido
gorduroso faz com que a droga seja eliminada mais vagarosamente, aumentado o efeito residual do f€rmaco,
podendo causar, inclusive, efeito de 2Ž fase (… por esta raz•o que se tem utilizado muito mais f€rmacos
hidrofŠlicos, participando menos deste 3 compartimento).
• importante salientar que, no caso dos anest…sicos venosos, as conceitua‡Œes rec…m-descritas tƒm-se
mostrado adequadas para a orienta‡•o de sua administra‡•o em anestesia clŠnica. Embora a proposta desta sess•o
seja discutir a farmacologia dos anest…sicos venosos de maneira individualizada, … importante introduzir alguns
conceitos farmacol†gicos que facilitem o entendimento do anestesiologista clŠnico no que se refere ‚ sua infus•o
contŠnua.
O tempo de equilíbrio (ke0), como um dos conceitos necess€rios, … o tempo decorrido entre a administra‡•o do
f€rmaco por via venosa e seu efeito m€ximo terapƒutico no sŠtio efetor. O ke0 deve ser o mais r€pido possŠvel para uma
boa indu‡•o anest…sica, fazendo com que os efeitos da dose inicial apare‡am logo ap†s a administra‡•o do f€rmaco,
evitando a possibilidade da administra‡•o de doses subsequentes por interpreta‡•o errada de que a primeira dose foi
insuficiente, o que pode resultar em superdose, com os seus indesej€veis paraefeitos.
Alguns anest…sicos venosos, com exce‡•o do fentanil, sufentanil, etomidato, midazolam e da cetamina, possuem
um r€pido ke0, que gira em torno de 1 minuto. Esse tempo pode ser influenciado pela velocidade de inje‡•o.
O equilŠbrio entre a concentra‡•o sanguŠnea arterial da subst‰ncia e no seu sŠtio efetor (biofase) … caracterizado
pelo par‰metro farmacocin…tico/farmacodin‰mico t1/2ke0, como foi visto antes, sendo essa rela‡•o aferida por meio do
estudo concomitante da concentra‡•o plasm€tica e da repercuss•o eletroencefalogr€fica.
1
OBS : O remifentanil, o alfentanil e o propofol s•o f€rmacos que est•o indicados para procedimentos de curta dura‡•o
(intuba‡•o traqueal, endoscopias, redu‡•o de fraturas), com recupera‡•o r€pida, bem como para abordar com rapidez
os distˆrbios hemodin‰micos secund€rios ‚ superficializa‡•o inesperada da anestesia ou por eleva‡•o da intensidade
dos estŠmulos cirˆrgicos nociceptivos ou reflex†genos.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
SEDATIVOS HIPNÓTICOS
1. Propofol
O propofol … utilizado em anestesiologia clŠnica por muitas razŒes, entre elas o seu inŠcio r€pido de a‡•o,
paraefeitos mŠnimos, estabilidade hemodin‰mica e, em algumas situa‡Œes, uma potencial atividade anti-em…tica. O
propofol … o anest…sico venoso que tem o perfil farmacol†gico mais adaptado ‚ administra‡•o de infus•o contŠnua.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
1.4. Farmacocinética
O propofol pode ser comparado ao tiopental quanto aos seus aspectos farmacocin…ticos.
A t1/2ke0 do propofol … de 2,6 minutos, o que faz com que o seu equilŠbrio entre a contra‡•o plasm€tica e dentro
do sŠtio efetor ocorra de forma relativamente lenta. Conforme defini‡•o farmacol†gica, uma subst‰ncia alcan‡a o seu
equilŠbrio entre esses dois compartimentos quando completa 4,32 vezes a sua t 1/2ke0. Assim, no caso do propofol, este
tempo est€ situado entre 8 e 10 minutos sempre que o m…todo de infus•o tiver como alvo uma dada concentra‡•o
plasm€tica.
A dose de indu‡•o … de 2 a 2,5 mg/kg, sendo este valor diminuŠdo para 1,5 mg/kg em pacientes idosos, uma vez
que a dose depende das condi‡Œes clŠnicas dos pacientes e,como veremos, os efeitos cardiorrespirat†rios s•o dose-
dependentes.
Quando o propofol … comparado ao tiopental, nota-se que este ˆltimo apresenta uma t1/2ke0 de 1,17 minutos
sendo, portanto, mais r€pido que o propofol para igualar as suas concentra‡Œes no plasma e no sŠtio efetor.
O clearence metab†lico sistƒmico do propofol … 10 vezes maior que o do tiopental. O cleance compartimental do
propofol e do tiopental gira em torno de 3 a 4L/min/70kg, um valor aproximado de 60 a 80% do d…bito cardŠaco. O
propofol tem um volume de distribui‡•o maior que o do tiopental. A elevada lipossolubilidade dos dois f€rmacos implica
grande deposi‡•o deles nos mˆsculos e gorduras por um mecanismos de redistribui‡•o r€pida. Em resumo, pelo fato de
o propofol ter um clearance muito mais otimizado que o do tiopental, temos um tempo de elimina‡•o do propofol muito
mais r€pido, resultando em diminui‡•o dos efeitos residuais deste f€rmaco.
A meia-vida de elimina‡•o (t1/2β) de um anest…sico venoso … diretamente proporcional ao seu volume de
distribui‡•o e inversamente proporcional ao seu cleance.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
Estudos com cateterização da veia hepática, com o objetivo de avaliar o clearence hepático do propofol,
mostram que somente metade do clearance total foi realizada por essa via, sendo que a outra metade é realizada de
maneira extra-hepática.
As doenças hepáticas parecem implicar um tempo maior para atingir uma situação de equilíbrio concentração do
fármaco no compartimento central por causa do maior volume desse compartimento nos hepatopatas. Nessa situação
clínica, o cleance do propofol não é alterado e a meia-vida de eliminação é discretamente elevada. As doenças renais
não alteram a farmacocinética do propofol.
1.5. Farmacodinâmica
1.5.1. Sistema Nervoso Central
Uma dose de 1 mg/kg, seguida de uma infusão contínua em dose menor do que 100 µg/kg (dose sedativa) do
propofol, altera o traçado de EEG de um paciente hígido. Os principais efeitos do propofol em nível de SNC são:
Diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio de forma paralela e de maneira
dose-dependente, diminuindo o metabolismo cerebral.
Diminui a pressão do líquor e eleva a resistência vascular cerebral em pacientes submetidos a
craniotomia, com ou sem hipertensão intracraniana prévia. O tiopental, por causar menor diminuição na
pressão arterial sistêmica do que o propofol, mantendo mais estável a pressão de perfusão cerebral, é
preferido por muitos neuroanestesistas para procedimentos cirúrgicos intracranianos.
Apresenta uma recuperação rápida após a administração de uma dose em bolus ou por infusão contínua
de doses hipnóticas.
Reduz a pressão intra-ocular e previne sua elevação pela administração de uma segunda dose
imediatamente antes da realização das manobras de intubação traqueal e da administração de
succinilcolina.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
2. Midazolam (Dormonid®)
O midazolam … o primeiro benzodiazepŠnico hidrossolˆvel, preparado em solu‡•o aquosa sob a forma de sal
(cloridrato). • est€vel nessa solu‡•o, podendo ser misturado com solu‡•o salina ou Ringer lactato. Estruturalmente,
difere do diazepam pela incorpora‡•o de um Šon fluoreto no anel benzƒnico e de um grupamento imidaz†lico no lugar da
mol…cula de oxigƒnio ligada ao carbono 2 do anel benzodiazepŠnico.
A principal caracterŠstica que distingue o midazolam dos outros benzodiazepŠnicos … sua hidrossolubilidade
dependente do pH a que est€ submetido, isto …, em pH menor que 4, um f€rmaco hidrossolˆvel que dispensa a
utiliza‡•o de propilenoglicol para sua solubiliza‡•o. Em pH fisiol†gico, o midazolam torna-se extremamente lipossolˆvel,
dessa forma transpondo barreiras lipŠdicas com grande facilidade, o que lhe confere um r€pido inŠcio de a‡•o e um
grande volume de distribui‡•o.
Diferentemente do propofol em frasco-ampola, o midazolam n•o apresenta conservante e, quando injetado na
veia, n•o causa irrita‡•o.
2.1. Farmacocinética
Os trƒs benzodiazepŠnicos utilizados em anestesia podem ser classificados, de acordo com o seu metabolismo e
clearance, em f€rmacos de dura‡•o de efeito curta (midazolam), intermedi€ria (lorazepam) e longa (diazepam).
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
2.1.1. Metabolismo
O midazolam … eliminado do plasma quase exclusivamente pelo metabolismo; menos de 1% apenas … eliminado
na forma in natura pelo plasma.
Os metab†litos hidroxilados s•o conjugados e, depois, eliminados pela urina. O metab†lito 1-hidroximidazolam …
detectado no plasma em concentra‡Œes de 40 a 80% em rela‡•o ‚ concentra‡•o do f€rmaco-m•e, sendo
farmacologicamente ativo no nŠvel do receptor benzodiazepŠnico. O 1-hidroximidazolam acima de 60 ng/mL em
circula‡•o pode ter uma atividade muito significativa no complexo receptor-canal i„nico GABA-benzodiazepŠnico. Devido
ao seu elevado clearance sistƒmico, os nŠveis plasm€ticos diminuir•o de maneira muito mais r€pida do que os dos
outros benzodiazepŠnicos. Pode ser utilizado, portanto, nos procedimentos de curta e m…dia dura‡•o.
As seguintes situa‡Œes clŠnicas podem alterar a farmacocin…tica do midozalam:
Concentração de proteínas plasmáticas: o midozalam, assim como o diazepam, … um f€rmaco muito ligado ‚s
proteŠnas plasm€ticas, em especial ‚ albumina. Processos patol†gicos que diminuem a albumina plasm€tica
podem ocasionar um aumento dos nŠveis s…ricos do midazolam e, portanto, aumento de seu efeito.
Gestação: o volume de distribui‡•o do midazolam normalmente … maior nas mulheres e fica aumentado durante
a gesta‡•o.
Obesidade: a meia-vida de elimina‡•o (t1/2β) desse f€rmaco est€ elevada na obesidade (2,7 para 8,4 horas)
devido a um decr…scimo no clearance e a um aumento no volume de distribui‡•o.
Insuficiência rena (IR): a IR aguda eleva o volume de distribui‡•o do midazolam, fazendo com que sua liga‡•o
‚s proteŠnas s…ricas alcance um percentual de 95%. A fra‡•o n•o-ionizada desse f€rmaco eleva-se no paciente
renal cr„nico, sem aumento do clearance do midazolam s…rico livre. • necess€rio, neste caso, um pequeno
ajuste da dose.
Insuficiência hepática: no caso de cirrose, o clearance hep€tico est€ diminuŠdo.
Cimetidina: o uso de cimetidina reduz o clearance do midazolam pela inibi‡•o enzim€tica causada por este
f€rmaco.
Tabagismo: o tabagismo aumenta o clearance do midazolam por indu‡•o enzim€tica.
Uso em pacientes cirúrgicos: o procedimento cirˆrgico em si tem pouca atividade sobre a distribui‡•o, embora
possa levar a um aumento na meia-vida de elimina‡•o.
2.2. Farmacodinâmica
2.2.1. Mecanismo de ação
Os benzodiazepŠnicos tƒm propriedades hipn†tica-sensitivas, ansiolŠticas, amn…sicas, anticonvulsivantes,,
relaxantes musculares (a‡•o central), etc. Essas atividades farmacodin‰micas s•o estabelecidas pela liga‡•o com
receptores especŠficos relacionados espacial e funcionalmente ao receptor GABAA. Foram identificados at… o momento
dois subtipos de receptores benzodiazepŠnicos, tipo I e tipo II (tamb…m chamados de BZ1 e BZ2), de acordo com a
sensibilidade de liga‡•o com diferentes subst‰ncias. Os receptores benzodiazepŠnicos est•o localizados em grande
densidade no bulbo olfat†rio, c†rtex cerebral, cerebelo, hipocampo, subst‰ncia negra, colŠculo inferior e, em menor
densidade, no nˆcleo estriado, na regi•o subcortical e na medula.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
de 20 mg via venosa). O midazolam pode produzir amn…sia anter†grada com doses sub-hipn†ticas, de 0,15
mg/kg por um perŠodo de aproximadamente 40 minutos.
Efeito ansiolítico: a dose para obten‡•o desse tipo de efeito situa-se entre a que propicia amn…sia e a que
induz seda‡•o.
Efeito antoconvulsivante: os benzodiazepŠnicos s•o efetivos como anticonvulsivantes, principalmente em
intercorrƒncias agudas: o diazepam e o midazolam s•o os eleitos para o tratamento a curto prazo (em infus•o
contŠnua), enquanto que o lorazepam … escolhido em caso de tratamento a longo prazo.
Efeito sobre o metabolismo cerebral: os benzodiazepŠnicos exercem um potente efeito sobre o metabolismo
cerebral. Doses elevadas (supra-anest…sicas) de diazepam e de midazolam diminuem o fluxo sanguŠneo
cerebral, diminuem o metabolismo cerebral e o consumo de oxigƒnio pelo tecido nervoso.
3. Etomidato
O etomidato … um derivado imidaz†lico carboxilado hidrossolˆvel, constituŠdo por dois is„meros, sendo apenas o
is„mero + ativo e com fun‡•o hipn†tica. Apresenta uma certa instabilidade em solu‡Œes neutras.
Atualmente, … fornecido em solu‡•o, na concentra‡•o de 2mg/mL com propilenoglicol (conservante) com um pH
de 6,9. Contudo, tem sido proposta sua dilui‡•o em um novo solvente, o 2-hidroxipropil-β-ciclodextrina, que resulta em
menor intensidade de dor ‚ infus•o e menor incidƒncia de tromboflebites, sem causar hem†lise, quando comparado ao
propilenoglicol.
3.1. Farmacocinética
3.1.1. Volume de distribuição e clearance
O etomidato possui volume de distribui‡•o discretamente maior e clearance de elimina‡•o mais elevado, quando
comparado com os barbitˆricos.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
3.1.2. Metabolismo
O metabolismo do etomidato … hep€tico, por hidr†lise do …ster. Seu tempo de meia vida … de 2,7 minutos
(r€pido), tempo de distribui‡•o de 29 minutos e tempo de elimina‡•o (t1/2β), 2,9 a 5,3 horas. A t1/2β relativamente curta e
o clearance r€pido fazem do etomidato um f€rmaco com perfil farmacocin…tico favor€vel para administra‡•o atrav…s de
infus•o contŠnua.
3.2. Farmacodinâmica
3.2.1. Mecanismo de ação
A a‡•o prim€ria do etomidato em nŠvel central … a hipnose bastante efetiva. O etomidato potencializa o efeito
inibit†rio do €cido γ-aminobutŠrico (GABA) sobre o receptor GABAA, hiperpolarizando as membranas p†s-sin€pticas pelo
aumento de condut‰ncia do cloro.
4. Cetamina
A cetamina, respons€vel por promover uma anestesia dissociativa, tem peso molecular de 238, sendo
parcialmente hidrossolˆvel e apresenta sob a forma de solu‡•o lŠmpida cristalina, com pKa de 7,5. Sua lipossolubilidade
… 5 a 10 vezes maior do que a do tiopental. • preparada em uma solu‡•o discretamente €cida (pH 3,5 a 5,5). Tem um
efeito anti€lgico que falta ao tiopental.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
4.1. Farmacocinética
A administra‡•o venosa de cetamina apresenta uma curva tŠpica de rela‡•o concentra‡•o plasm€tica versus
tempo. A queda de concentra‡•o desse f€rmaco no plasma tem caracterŠstica bif€sicas: (1) com uma fase de distribui‡•o
r€pida e com dura‡•o de 45 minutos e (2) outra, de elimina‡•o longa, com dura‡•o de horas.
A cetamina n•o se liga intensamente ‚s proteŠnas plasm€ticas: sua liga‡•o com elas oscila entre 27 – 47%. As
proteŠnas de liga‡•o com a cetamina s•o albumina e 1-€cido glicoproteŠna.
A cetamina … metabolizada no nŠvel de um sistema enzim€tico microssomal hep€tico. A via metab†lica mais
importante … a que envolve a N-desmetila‡•o, a qual forma a norcetamina (metab†lito I), posteriormente hidroxilada para
originar a hidroxinorcetamina. Esses produtos s•o conjugados aos glicuronŠdeos hidrossolˆveis e excretados na urina.
4.2. Farmacodinâmica
4.2.1. Mecanismo de ação
A cetamina produz inconsciƒncia e analgesia (o ˆnico sedativo hipn†tico com a‡•o analg…sica) de maneira dose-
dependente. A anestesia gerada por sua administra‡•o … denominada de anestesia dissociativa.
O principal sŠtio molecular de a‡•o de cetamina … o receptor N-metil-D-aspartato, no qual atua como um
antagonista n•o-competitivo. Al…m desse tipo de atividade, tamb…m reduz a libera‡•o pr…-sinpatica de glutamato. Tem
sido sugerido ainda que a a‡•o sobre os receptores nicotŠnicos pode ser a respons€vel pelos efeitos comportamentais
secund€rios ‚ utiliza‡•o dessa subst‰ncia.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
4.4. Contra-indicações
Hipertensão intracraniana
Lesões expansivas intracranianas
Doença isquêmica coronariana grave
Por cursar com aneurisma cerebral
Pacientes portadores de doenças psiquiátricas compensadas ou descompensadas
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ANESTESIA AMBULATORIAL
EVOLU•‚O
A evolução da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigência de uma maior segurança nas técnicas
utilizadas (sejam cirúrgicas, sejam anestésicas), novos fármacos adjuvantes e novos métodos de monitorização
adequados e eficientes.
Como exemplo prático da evolução dos métodos anestésicos, temos procedimentos anestésico-cirúrgicos que
envolvem o plexo braquial. No início das cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestésicos eram
muito invasivos: utilizavam, por exemplo, agulhas de raquianestesia de ferro (romba) para introduzir o anestésico na
região do plexo braquial. Esta agulha romba gerava lesões nervosas axonais, de modo que os pacientes queixavam-se
de dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invasão, de
modo que seu diâmetro era cada vez menor, apresentando, mesmo assim, a capacidade alcançar apenas o plexo,
evitando estruturas circunjacentes como a pleura (uma das complicações do uso das agulhas rombas de ferro nas
anestesias antigas era a perfuração da cúpula pleural e consequente pneumotórax). O bloqueio mais atualizado é o do
tipo interescalênica, na qual, conseguiria atingir a porção dos troncos do plexo braquial. Outro fato ainda a ser
adicionado é de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do plexo era de xilocaína à 2%; depois se viu que podia
utilizar adrenalina associado à xilocaína. Quando se faz associação destas duas drogas, permite-se avaliar o aumento
do limiar de dose permissível da xilocaína, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistêmica. Desta forma, houve
uma melhora da segurança da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de fármacos adjuvantes.
Para a abordagem do plexo braquial, não se fazia necessário a utilização de agulhas trifacetadas, ou seja,
cortantes. Começou a se utilizar agulhas que lesassem o mínimo possível a estrutura nervosa. A agulha não
apresentava boa transfixação da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultra-sonografia (US) e
estimuladores de nervo periférico (ENP) acoplados às agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo com
a maior segurança possível. Pode-se ainda utilizar a agulha acoplada ao Doppler, que determina a proximidade da
agulha com os vasos sanguíneos (uma das principais complicações da anestesia de plexo é a perfuração vascular e
com consequente introdução sistêmica do anestésico). A utilização da associação entre US e Doppler durante o
procedimento anestésico é dado de acordo com a necessidade de diminuir os níveis de complicações durante o
procedimento, uma vez que, implicará em processos penais e processos do conselho.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
proposto, se sua doen€a est• controlada, se ‚ possƒvel realizar uma t‚cnica anest‚sica com mƒnimo impacto sobre o
organismo e quais os cuidados pr‚ e p„s-operat„rios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie do
tratamento em regime ambulatorial. As doen€as cardiovasculares (isquemia, infarto do mioc•rdio. valvopatias,
hipertens…o arterial), as doen€as respirat„rias e o diabete melito, por sua freq†‡ncia e morbimortalidade, merecem
aten€…o especial. Est• demonstrado que o infarto do mioc•rdio perioperat„rio est• associado a fenˆmenos isqu‡micos
pr‚-operat„rios em pacientes com doen€a da art‚ria coron•ria. Epis„dios de isquemia no perioperat„rio ocorrem com a
mesma freq†‡ncia que em pacientes com padr…o anginoso. Ao se detectar o fenˆmeno isqu‡mico ‚ necess•rio manter o
paciente em observa€…o mais prolongada no perƒodo p„s-operat„rio. Se houver mudan€as no tra€ado
eletrocardiogr•fico ou epis„dios isqu‡micos prolongados, que exijam interven€…o, o paciente deve passar a noite no
hospital.
As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperat„rio s…o a hipertens…o arterial e a taquicardia.
Nestes casos, o uso de β-bloqueadores adren‚rgico tem demonstrado redu€…o do fenˆmeno isqu‡mico. O uso de
nitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profil•tico ‚
controverso. Parece que a sua efic•cia tem rela€…o direta com a t‚cnica anest‚sica empregada.
A libera€…o de pacientes com lesŠes valvares cardƒacas depende da localiza€…o da les…o, da sua gravidade e do
estado funcional dos ventrƒculos. Uma hist„ria de insufici‡ncia cardƒaca est• associada a lesŠes graves.
Pacientes com hipertens…o arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rnioc•rdio. As
complica€Šes est…o diretamente relacionadas ao grau de altera€Šes org‹nicas que a hipertens…o causou. Assim, a
hipertrofia ventricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular.
O comportamento da press…o arterial ‚ vari•vel nos pacientes hipertensos. Muitos mant‡m uma press…o arterial
normal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertens…o arterial quando acordados. O estresse pr‚-
operat„rƒo freq†entemente aumenta a press…o arterial, muitas vezes para nƒveis perigosos. Contudo, ela retoma aos
seus nƒveis normais ou habituais ap„s a saƒda do paciente do ambiente hospitalar.
Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mant‡m nƒveis press„ricos acima do normal, e a redu€…o em 20% da
press…o diast„lica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investiga€…o adequada do comportamento press„rico
desses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avalia€…o minuciosa s…o recomend•veis sempre
que a press…o diast„lica for igual ou superior a 110mmHg.
Com rela€…o aos pacientes diab‚ticos, existem, em princƒpio, dois aspectos que devem ser considerados: o uso
de hipoglicemiantes e a manifesta€…o sist‡mica da doen€a.
Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, ‚ perfeitamente possƒvel programar o ato anest‚sico-
cirŒrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento.
O grande problema do paciente diab‚tico ‚ a repercuss…o org‹nica da doen€a, como aterosclerose,
coronariopatia, hipertens…o arterial, miocardiopatia, neuropatia autonˆmica e nefropatia. Sua sele€…o para cirurgia
ambulatorial depende do grau de comprometimento org‹nico que ele apresenta. A neuropatia autoriˆmica com
instabilidade hemodin‹mica, hipotens…o postural e sƒncope contra-indica procedimentos em regime ambulatorial.
Quanto •s doen€as respirat„rias, exigem cuidados especiais aquelas que se manifestam por hiper-reatividade
das vias a‚reas, como asma, bronquite crˆnica e enfisema. Ž necess•rio que o paciente esteja na melhor de suas
condi€Šes ventilat„rias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indica€…o da t‚cnica anest‚sica e na sua
execu€…o, existe possibilidade de desenvolvimento de broncoespasmo que certamente prolongar• o tempo de
perman‡ncia hospitalar, implicando, algumas vezes, interna€…o.
Com rela€…o •s crian€as, existem alguns fatores que limitam sua sele€…o para a anestesia ambulatorial. Dentre
eles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + p„s-natal) de at‚ 45
semanas; b) idade inferior a seis meses, com hist„ria de irm…os com morte sŒbita na inf‹ncia; c) sƒndrome da angŒstia
respirat„ria, cujos sintomas tenham desaparecido h• menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatia
cong‡nita e disritmias cardƒacas; e) doen€as neuromusculares.
Os pacientes prematuros podem apresentar apn‚ia p„s-operat„ria, situa€…o difƒcil que exige vigil‹ncia
constante. Estudos mostram que lactentes pr‚-termo com idade inferior a 10 semanas freq†entemente apresentam
epis„dios de apn‚ia at‚ 12 horas ap„s a anestesia. Outros autores mostram aumento da incid‡ncia de apn‚ia p„s-
operat„ria em lactentes pr‚-termo com menos de 46 semanas de idade p„s-conceptual. A intuba€…o traqueal n…o est•
relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incid‡ncia de apn‚ia. Assim sendo, recomenda-se a
observa€…o da ventila€…o pelo perƒodo de 12 a 24 horas no p„s-operat„rio.
Os lactentes com hist„ria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apn‚ia ou respira€…o irregular durante a
indu€…o anest‚sica s…o aqueles com maior risco de desenvolver complica€Šes respirat„rias no perƒodo p„s-operat„rio.
Al‚m das situa€Šes que foram mais detalhadas, ‚ essencial ressaltar que toda doen€a e dados da hist„ria
familiar devem ser investigados para que se conhe€am suas complica€Šes, as quais podem ser um fator limitante na
realiza€…o do procedimento ambulatorial.
Dentre as complica€Šes cardiovascular, pulmonar e neurol„gica, deve-se atentar de que pacientes com estas
dadas complica€Šes devem ser monitorizados durante o procedimento cirŒrgico e ap„s a cirurgia e, para isto, n…o se
pode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurol„gica devem ser
acompanhados para que n…o ocorra distŒrbios neurol„gicos p„s-cirŒrgicos. Nos casos de pacientes diab‚ticos, deve-se
perceber de que se tratam de insulino-dependentes ou n…o. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem ser
monitorizados e, •queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
procedimento ambulatorial. Os pacientes diabéticos apresentam uma série de desordens sistêmica, pois, além da
hiperglicemia apresentam problemas secundários (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientes
diabéticos têm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao serviço hospitalar.
VANTAGENS
As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:
Permitem breve retorno ao lar
Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes
Oferecem menor risco de infecção hospitalar
Liberam leitos hospitalares
Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico
Diminuem o custo para o hospital
Melhoram a relação médico-paciente
A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrando
cientificamente que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte
psicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, esta
inclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, não
menos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato com
outros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas do
paciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou mais
conforto.
Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a falta
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração de
hospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vista
administrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores ainda
intitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia.
A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deve
obedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a
matéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real
do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital.
É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aos
cuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela
unidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que a
precedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado
(consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente,
aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse.
DESVANTAGENS
Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor,
hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativo
cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico.
Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividade
física e intelectual, após a alta.
Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se:
Distância do ambiente hospitalar
Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre)
Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia deslocamento consultório
médico/unidade ambulatorial
Perda total de controle sobre os pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta
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EXAMES COMPLEMENTARES
Est…o inclusos, geralmente, nos regimes ambulat„rias os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a
depender de suas condi€Šes clƒnicas, avaliando as rela€Šes custo-benefƒcio). Este deve ter toda a aten€…o possƒvel para
evitar a convers…o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes
ASA IV e ASA V ser…o submetidos a procedimentos ambulatoriais.
No passado, os exames pr‚-operat„rios eram
realizados de modo padronizado, e muitos deles eram
solicitados com o objetivo de detectar tamb‚m doen€as
associadas e n…o diagnosticadas. Hoje, a tend‡ncia ‚ a
realiza€…o de exames somente nas seguintes situa€Šes: (a)
presen€a de dados positivos da hist„ria clƒnica ou exame
fƒsico; (b) necessidade de valores pr‚-operat„rƒos de alguns
exames que possam sofrer altera€Šes durante a realiza€…o
do ato anest‚sico-cirŒrgico ou de procedimentos
diagn„sticos ou terap‡uticos; c) condi€…o especƒfica que
possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem
dado positivo de hist„ria clƒnica ou exame fƒsico. Assim
sendo, os exames complementares s„ devem ser
solicitados quando forem necess•rios.
Na verdade, a realiza€…o rotineira de uma bateria de
exame pr‚-operat„rios n…o supre a falta de uma avalia€…o
pr‚-operat„ria bem-realizada e s„ aumenta custos, sem
benefƒcio para o paciente e, muitas vezes, sem modifica€…o
do planejamento anest‚sico- cirŒrgico. De fato, um paciente
com estado fƒsico ASA I, sem antecedente m„rbido, a ser
submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um
procedimento diagn„stico, com mƒnimo trauma, a rigor n…o
necessita de exames complementares. No entanto, existe
um temor com rela€…o a problemas legais frente a um
incidente, acidente ou complica€…o, de modo que se admite
uma rotina baseada no estado fƒsico do paciente.
Um aspecto a ser considerado na rotina proposta ‚ que n…o se est• levando em conta o tipo de procedimento ao
qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente s…o liberados para cirurgia pacientes com estado fƒsico
ASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doen€as compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com
as condi€Šes clƒnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fƒsico ASA I, a
verifica€…o do hemat„crito e da hemoglobina em pessoas jovens e saud•veis, o eletrocardiograma em indivƒduos at‚ 60
anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de t„rax podem ser questionados. Alguns estudos t‡m
mostrado que a radiografia de t„rax n…o apresenta utilidade na identifica€…o de doen€as pulmonares ou
cardiovasculares em pacientes clinicamente normais.
Nos pacientes com estado fƒsico ASA II, os exames complementares diagn„sticos para verificar o estado real da
doen€a, sua evolu€…o ou a repercuss…o da terap‡utica atual s…o mais importantes do que os exames rotineiros.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operat„rio ambulatorial, temos:
Presen€a de acompanhante adulto
Exista uma f•cil comunica€…o com a unidade ambulatorial
F•cil locomo€…o at‚ a unidade ambulatorial
Condi€Šes de cumprir os cuidados p„s-operat„rio
Nƒvel intelectual adequado
Os pacientes com estado fƒsico ASA I podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para
a exist‡ncia de pr„dromos de afec€Šes agudas, mesmo que leves, especialmente respirat„rias.
Os pacientes com estado fƒsico ASA II tamb‚m podem ser liberados, com as mesmas recomenda€Šes
anteriores e com a certeza de que a doen€a est• realmente sob controle e de que o ato anest‚sico-
cirŒrgico n…o vai interferir com ela.
Os pacientes com estado fƒsico ASA III s„ podem ser liberados se o procedimento anest‚sico-cirŒrgico for
de pequeno impacto para o organismo, se suas doen€as estiverem controladas e se realmente houver
benefƒcio para o paciente.
Alguns fatores determinam a sele€…o de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser
classificados em gerais e especƒficos, como a idade e o estado fƒsico. A presença de acompanhante adulto,
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responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, é
aconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia do
procedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para os
casos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório.
O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de que
não haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. O
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e o
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento.
Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspecto
que deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que a
prematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratórias
associadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial.
Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande variável é o paciente, pode-se
estabelecer critérios de inclusão e exclusão no regime ambulatorial de acordo com o estado físico.
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A presença de dor forte não controlável com analgésicos não-opióides é um dos fatores mais importantes e
que limita a alta do paciente. Quando for necessário o uso de opióides, sedação ou outras formas mais complexas para
o alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento não significa necessariamente que ele
provoque dor menos intensa. Um exemplo disso é a manipulação de joelho operado e que não apresenta movimento de
flexão adequado por fibrose e aderência. O movimento de flexão forçada na tentativa de desfazer as aderências é
extremamente doloroso tanto durante como após o procedimento. Nesses pacientes, também é desejável instituir
tratamento fisioterápico após a manipulação e manter o joelho em flexão. Assim, é necessário programar um esquema
de analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgésicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleção de uma
cirurgia para o regime ambulatorial, é indispensável saber se a dor no período pós-operatório pode ser controlada com
analgésicos não-opióides e, de preferência, por via oral.
A possibilidade de hemorragia é outro fator limitante importante na seleção de cirurgias ambulatoriais. Uma
grande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no período pós-operatório exige vigilância
continuada e controles rigorosos, implicando permanência hospitalar. Um exemplo típico dessa situação é a
adenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianças, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no trans
como no pós-operatório imediato. Mesmo em uma situação em que a recuperação foi rápida, a realimentação foi
precoce e o controle da dor esteja ótimo, a observação deve continuar na recuperação 2 da unidade ambulatorial.
A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial após
adequada observação do estado geral do paciente. No entanto, situações que envolvam observação continuada dos
fenômenos flogísticos, administração de antibióticos por via venosa, hidratação e troca freqüente de / curativos exigem
maior tempo de permanência hospitalar. a verdade, não se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estado
físico do paciente. Um bom exemplo são os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequada
alimentação e levam invariavelmente à prostração.
bloqueio simpático lombar, bloqueio neurolítico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnóticos,
radioterapia.
ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são agentes especialmente úteis para a anestesia ambulatorial. A proparacaína, a
lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os mais utilizados na prática anestesiológica. A proparacaína é utilizada na
forma de colírio, sendo empregada para analgesia da córnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ação e
por esse motivo é utilizada apenas para procedimentos pequenos e rápidos. A lidocaína é empregada por todas as vias
e tem apresentação variada em forma de solução a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tópico.
A bupivacaína racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios
anestésicos. É especialmente útil quando se deseja analgesia prolongada no período pós-operatório. O problema da
bupivacaína racêmica é a sua cardiotoxicidade. A forma levógira é menos cardiotóxica, mas em concentrações até 0,5%
causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomérica (S75-R25) de bupivacaína tem efeito
analgésico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.
A ropivacaína é menos cardiotóxica do que a bupivacaína e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela
causa vasoconstrição, propriedade esta que pode ser útil em vários tipos de bloqueios. O seu tempo de ação
prolongado também é vantajoso para a analgesia pós-operatória.
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Todos os bloqueadores neuromusculares, de ação curta ou intermediária, sempre que necessário, podem ser
empregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial.
A succinilcolina tem como inconveniência a presença de miofasciculações, que levam à dor muscular no período
pós-operatório. Este fato é particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que não ficam acamados por muito
tempo. A incidência e o grau de miofasciculações podem ser diminuídos por indução anestésica adequada ou por pré-
curarização com um bloqueador neuromuscular adespolarizante (priming dose).
O mivacúrio é um bloqueador neuromuscular de curta duração que pode ser útil como adjuvante em anestesia
ambulatorial. Seu inconveniente é a liberação de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeção.
ANESTESIA INALATÓRIA
Todos os agentes anestésicos inalatórios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenças nos
tempos de recuperação não influenciam a alta hospitalar. O óxido nitroso, por seu rápido equilíbrio no organismo e por
possuir a concentração alveolar mínima dos agentes halogenados é amplamente utilizado em anestesia ambulatorial.
Neste aspecto, existe um fato importante com relação à associação de óxido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos têm
demonstrado que o óxido nitroso aumenta incidência de náuseas e vômitos no período pós-operatório. Assunto é
controverso, visto que o óxido nitroso é sempre administrado em associação com outros agentes.
O halotano, pelo seu baixo custo, odor não irritante ainda é muito empregado em anestesia pediátrica
ambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidência de tosse e Iaringoespasmo, tanto na indução como
na recuperação pós-anestésica. No entanto, a incidência é maior quando comparado sevoflurano. O halotano tem
apresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias aéreas. É um
anestésico potente que deprime rapidamente a ventilação, diminui a pressão arterial e a freqüência cardíaca, e pode
provocar disritmias cardíacas, especialmente na presença de catecolaminas (endógena ou exógena) ou quando existe
hipercarbia.
O sevoflurano é um anestésico inalatório que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesia
ambulatorial pediátrica, bem como na indução inalatória em adultos. Apresenta indução e recuperação rápidas, com boa
estabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradável, não é irritante para as vias aéreas, e apresenta menor
incidência de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Também tem pequena incidência de náuseas e
vômitos no pós-operatório.
Vários estudos têm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Alguns
autores não encontram diferenças entre o tempo de indução do halotano e do sevoflurano; outros, todavia, identificam
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indução mais rápida com o sevoflurano. A velocidade de administração do anestésico e a adição do óxido nitroso
podem ter influenciado esses resultados. Em crianças o acréscimo de 60% de óxido nitroso diminui a concentração
alveolar mínima do halotano. Na criança com mais de seis meses, a concentração alveolar mínima do sevoflurano em
oxigênio (100%) é 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a indução com concentrações iguais produzirá resultados
diferentes, sendo necessária a comparação com múltiplos da concentração alveolar mínima.
Os tempos de emergência, de resposta ao comando e de orientação são significativamente menores com o
sevoflurano do que com o halotano. O rápido despertar leva precocemente à percepção da dor, com conseqüente
agitação no período pós-operatório imediato.
Os problemas relativos ao sevoflurano são seu alto custo, o pouco tempo de que se dispõe para a intubação
traqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestésico) e a ausência de analgesia pós-operatória. A injeção de
propofol (1 mg/kg) ou de lidocaína (1 mg/kg) melhora o tempo e as condições para a intubação traqueal. A associação
com bloqueios não apenas proporciona analgesia pós-operatória, mas também despertar tranqüilo, diminuição da
concentração para manutenção da anestesia e conseqüente diminuição de consumo e custo. Na realidade, sempre que
se utiliza algum anestésico inalatório, deve-se empregar uma forma de analgesia pós-operatória, já que o tempo de
analgesia após a cirurgia conferido por esses agentes é curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitação nos
pacientes.
O isoflurano mostra também boa estabilidade cardiovascular, é pouco metabolizado e tem baixa incidência de
disritmias cardíacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatórios, o que não
inviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as vias
aéreas limitam seu emprego na indução inalatória pura, especialmente em crianças.
O enflurano é o mais potente depressor do miocárdio, não é eficaz para indução inalatória pura, necessitando
sempre de substâncias adjuvantes para indução e manutenção da anestesia, É um halogenado que pode ser utilizado
em pacientes ambulatoriais associado ao óxido nitroso e a agentes venosos quando a opção for uma técnica de
anestesia balanceada, com indução por via venosa.
BLOQUEIOS REGIONAIS
Muitos estudos têm demonstrado uma significativa diminuição da incidência de cefaléia pós-raquíanestesia com
o uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostram
uma incidência de cefaléia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha de
calibre 27G parece ser a melhor escolha para a prática da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientes
jovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidência
de cefaléia é menor, mesmo com agulhas de maior calibre.
Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a punção com o bisel paralelo às fibras da
dura-máter, entendendo com isso que o orifício possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre,
que possui bisel em ponta de lápis. Alguns artigos mostram que não existe diferença significativa da incidência de
cefaléia com o uso das duas agulhas.
Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrência de cefaléia, devendo retomar ao
hospital para serem examinados e para que a conduta terapêutica seja instituída. Um estudo mostrou que pacientes
com cefaléia grave, para a qual foi indicado tampão sangüíneo peridural (injeção de 10 mL de sangue autólogo),
permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remissão total dos sintomas, podendo deambular após esse
período.
A anestesia subaracnóidea tem várias vantagens: é uma técnica simples, demanda menor dose de anestésico
local, é de fácil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latência, produz bom relaxamento muscular, requer
pequeno volume de solução, causa baixa incidência de náuseas e vômitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto a
lidocaína como a bupivacaína têm sido empregadas para o bloqueio subaracnóideo. A lidocaína hiperbárica a 5% deve
ser diluída em líquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeção concentrada, que pode causar a síndrome da
cauda eqüina.
Soluções a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, têm sido empregadas com bons resultados, sendo que as
formas hiperbáricas têm mostrado mais rápida reversão do bloqueio, fato que também é observado com a bupivacaína.
O tempo de permanência hospitalar varia com o tempo necessário para a reversão dos bloqueios motor e
simpático. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocaína, a qual apresenta rápida reversão, deve ser observado e
ficar em repouso pelo tempo mínimo de quatro horas. A anestesia subaracnóidea tem como desvantagens a ausência
de analgesia pós-operatória e a cefaléia. Quando possível, a infiltração local da ferida operatória, com bupivacaína ou
ropivacaína, poderá oferecer analgesia pós-operatória.
A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relação à raquianestesía, apresenta maior
tempo de latência, menor relaxamento muscular com baixas concentrações de solução anestésica e maiores volumes e
dose de anestésico local. Seu problema é a possibilidade de perfuração acidental da dura-máter, quando então o
paciente deve ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampão
sangüíneo peridural profilático é controverso, até porque nem todos apresentam cefaléia pós-punção da dura-máter.
Outro problema é o tempo de permanência hospitalar, pois a reversão do bloqueio, especialmente com soluções de
bupivacaína e ropivacaína, é irregular, dificultando uma previsão de alta. Por esse motivo, a preferência recai sobre a
lidocaína, devendo-se salientar que a analgesia pós-operatória também ficará prejudicada.
A anestesia peridural sacra em associação com anestesia geral ou sedação por via venosa, está indicada
especialmente em crianças, para cirurgias ortopédicas, urológicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
prolongado e a retenção urinária aumentam o tempo de permanência na unidade ambulatorial. Assim, seu uso é
recomendado com baixas concentrações de anestésico local.
BLOQUEIOS PERIFÉRICOS
Observadas as indicações, as contra-indicações e as características técnicas, todos os bloqueios periféricos
podem ser realizados em pacientes de regime ambulatorial.
Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalênica, perivascular subclávia ou perivascular axilar têm
indicação nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliação da região a ser operada indica a melhor via.
Quando a dor não é um importante sintoma de grave complicação pós-operatória, os anestésicos de longa duração
podem ser utilizados. O paciente deve ser instruído quanto à provável duração da analgesia e principalmente do
bloqueio motor, para que não fique angustiado no período pós-operatório. Quando a indicação for o uso de anestésicos
locais de curta duração, deve-se instituir analgesia sistêmica para o pós- operatório imediato, especialmente nas
cirurgias ortopédicas, freqüentemente muito dolorosas.
Se não for possível aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observação constante, a internação deve
ser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos em
regime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo índice de complicações e como desvantagem a ausência de
analgesia pós-operatória, que aparece dentro de 20 minutos após da soltura do garrote.
Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatória for infiltrada entre os pontos da
sutura. Bloqueios de nervos periféricos específicos da região operada também podem ajudar a contornar o problema.
RECUPERA•‚O DA A NESTESIA
O termo recuperação anestésica significa voltar ao estado pré-anestésico. No entanto, para a recuperação bem-
sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperação física como a
velocidade e a suavidade com que ela se processa. Assim sendo, na prática da anestesia ambulatorial. O
anestesioiogista deve ter uma visão diferente quanto ao planejamento anestésico, objetivando cumprir duas metas:
segurança e conforto para o paciente, e recuperação da anestesia com alta para casa no menor tempo possível. O
tempo de alta de quatro horas após o término da operação tem sido preconizado como ideal.
Efeitos colaterais como sonolência, mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, vômitos, dor muscular e cefaléia,
que podem ser considerados aceitáveis nos pacientes internados, não são bem aceitos nos procedimentos
ambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais são efeitos residuais dos fármacos. A cirurgia também pode provocar
alterações funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar.
ESTÁGIOS DA RECUPERAÇÃO
Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estágios de
recuperação.
O estágio I ocorre na sala de operação, alguns minutos após o final da cirurgia. Tal estágio é caracterizado pelo
despertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas desobstruídas,
ter as funções hemodinâmicas e respiratórias estáveis e manter a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (Sp02)
normal, com administração ou não oxigênio suplementar. Satisfeitos esses critérios, o paciente ser encaminhado para a
sala de recuperação pós-anestésica.
O estágio II (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordado e alerta, podendo
comunicar-se com a enfermagem da sala de recuperação pós-anestésica. Suas funções vitais estão próximas às do
período pré-operatório, as vias aéreas estão pérvias, os reflexos de proteção (tosse e deglutição) estão normais, a Sp02
está normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais são mínimos (sonolência, tontura, dor, náuseas, vômitos e
sangramento).
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ÍNDICE DE ALDRETE-KROULIK
A tabela de Aldrete e Kroulik é um guia extremamente útil na avaliação da recuperação física. Ao se atingir 9 ou
10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliação final com o paciente em posição sentada ou em pé, verificando-se
as condições cardio-circulatórias e ventilatórias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recuperação
física de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuação maior que ou igual a 9, o
paciente tem condições de receber alta.
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ASPECTOS LEGAIS
Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca à
resolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resolução
nada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo do
hospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o ato
operatório.
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MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA
OBJETIVOS DA MONITORIZA•‚O
A monitorização do doente anestesiado tem os seguintes objetivos principais:
Analisar a resposta do paciente a determinado procedimento, como utilização de anestésicos, reposição
volêmica, ventilação, avaliando tanto a eficácia como os efeitos colaterais e a toxicidade.
Diagnosticar um problema ou reconhecer precocemente uma tendência prejudicial, acompanhando alterações
produzidas por hemorragia, politransfusão, compressão cirúrgica de coração, vasos sanguíneos, pulmões etc.
TIPOS DE MONITORIZA•‚O
Quanto ao caráter invasivo, podemos dividir os métodos de monitorização anestésica em duas classes:
Monitroização não-invasiva: é o tipo de monitorização mais moderna, que não necessita da formação de uma
solução de continuidade para a aferição de funções vitais do paciente. Podemos realizar uma monitorização não-
invasiva por meio dos seguintes métodos: Ausculta cardíaca; Eletrocardiografia; Oximetria; PNI (Pressão Arterial
Não Invasiva); Capnografia; Monitorização do índice bispectral (BIS); Analisador de gases (anestésicos);
Estimulador de nervo periférico; Eco-transesofágico com dopller; Temperatura corporal; Impedanciometria
respiratória.
Monitorização invasiva: é o tipo de monitorização que necessita da formação de uma solução de continuidade
para a aferição de dados diretamente em loco, representando, por tanto, uma classe de monitorização bastante
precisa. Podemos realizar uma monitorização invasiva por meio dos seguintes métodos: Pressão arterial
invasiva; Pressão venosa central; Cateter de Swan-Ganz (aplicado pela artéria jugular ou subclávia, é
responsável por aferir a pressão da artéria pulmonar e o débito cardíaco de maneira direta, isto é, em loco);
Débito cardíaco (DC); Gasometria arterial contínua; Punção da artéria femural (procedimentos invasivos);
Outros.
AUSCULTA
A ausculta é um parâmetro bastante utilizado para monitorização do sistema cardiorrespiratório, sobretudo a
ausculta cardíaca (capaz de nos fornecer dados da dinâmica valvular cardíaca e suas possíveis falhas) e a ausculta
pulmonar (capaz de nos fornecer dados referentes à dinâmica da ventilação e possíveis distúrbios no fluxo aéreo
pulmonar).
O processo da ausculta pode ser realizado facilmente com um estetoscópio precordial para avaliar os sons
cardíacos como respiratórios (sobretudo no processo de anestesia pediátrica). O estetoscópio esofágico é utilizado
quando a técnica utilizada não permite o uso do estetoscópio precordial.
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ELETROCARDIOGRAFIA
Das monitorizações não-invasivas, a eletrocardiografia habitual tem uma extrema valia para avaliação do
sistema cardiovascular. A eletrocardiografia é monitorização básica e obrigatória durante qualquer procedimento
anestésico. Torna-se mais importante com o aumento da idade dos pacientes cirúrgicos e, consequentemente, das
doenças cardíacas nesses pacientes.
A eletrocardiografia está indicada em qualquer paciente submetido a procedimentos anestésico-cirúrgicos,
independentemente de ter ou não doença cardíaca. A monitorização da atividade elétrica cardíaca é, portanto, rotina na
anestesiologia moderna.
A eletrocardiografia tem os seguintes objetivos:
• Avaliar a atividade cardíaca: presença de assistolia ou fibrilação ventricular.
• Avaliar eventuais arritmias, taquicardia ou bradicardia.
• Pesquisar eventuais processos isquêmicos (por meio das derivações V5, V4 e DII).
• Avaliar alterações eletrolíticas secundárias aos níveis de concentração de K+ e Ca++.
• Avaliar a função de marco-passos artificiais (presença da espícula nas principais derivações e funcionamento
adequado do mesmo).
MÉTODOS
O eletrocardiograma nos propicia a avaliação da ritmicidade elétrica do coração através de derivações, tais
como: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF e V. É clássica a monitorização da derivação DII para avaliação do ritmo sinusal e
diagnóstico de arritmias nos pacientes durante a anestesia. Sabe-se também que a monitorização de V5 seria mais
indicada para o diagnóstico de isquemia, tendo uma sensibilidade de 75% no intra-operatório e 89% durantes testes de
esforço. V4 e V5 tem sensibilidade de 90%, e a combinação DII, V4 e V5 tem sensibilidade de 96% para o diagnóstico
de eventos isquêmicos durante a anestesia.
COMPLICAÇÕES
Por se tratar de um equipamento de monitorização não-invasiva, não há complicações com a monitorização
eletrocardiográfica, a não ser o diagnóstico de arritmias inexistentes (devido à interferência com outros aparelhos
eletrocirúrgicos) e a dificuldade no diagnóstico de eventos isquêmicos (devido à sensibilidade limitada de alguns
aparelhos).
OXIMETRIA DE PULSO
É um método não-invasivo de monitorização do sistema cardiovascular. O oxímetro de pulso é um monitor que
fornece medidas contínuas, não-invasivas, da saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial durante o seu
transporte até os tecidos, para sua utilização nos processos oxidativos intracelulares.
Antes de entender o funcionamento do oxímetro de pulso, é preciso compreender como ocorre o transporte de
oxigênio. O oxigênio pode circular dissolvido no plasma ou ligar-se quimicamente à molécula de hemoglobina de forma
reversível, o que aumenta a solubilidade deste gás no sangue. A soma de oxigênio dissolvida no plasma e transportado
pela hemoglobina constitui o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2), cujo valor normal de 17 a 20 mL de O2/100 mL de
sangue. Apesar de quantitativamente existir uma participação bastante diferentes entre as duas formas de transporte de
oxigênio, é a PaO2 que determina a quantidade de oxigênio que se liga à hemoglobina.
PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO
O oxímetro de pulso é um aparelho que combina princípios de duas modalidades tecnológicas:
espectrofotometria e pletismografia. A espectrofotometria é usada para quantificar a luz transmitida através dos tecidos,
e a pletismografia, para determinar a amplitude e a forma da onda de pulso.
O sensor do oxímetro de pulso consiste em dois diodos emissores de luz (LEDs) de baixa voltagem e um
fotorreceptor. Os diodos emissores de luz emitem luz em ciclos pulsáteis, alternando luz vermelha, luz infravermelha e,
posteriormente, nenhuma luz. A hemoglobina desoxigenada (desoxiHb) absorve 10 vezes mais luz vermelha que a
hemoglobina oxigenada (HbO2). Esta última transmite luz vermelha e absorve a luz infravermelha.
O oxímetro capta as ondas de luz oriundas destes dois tipos
de hemoglobina (corrigindo, concomitantemente, a interferência dos
tecidos na absorção de luz, separando o componente pulsátil da
absorção do componente estático não pulsátil). O microprocessador do
aparelho calcula a saturação arterial da hemoglobina em relação ao
oxigênio (SaO2), tendo como base as diferenças no espectro de
absorção de luz do componente pulsátil na extremidade onde o sensor
encontra-se locado. Este método baseia-se na Lei de Lambert-Beer,
que estabelece que a concentração de um soluto dissolvido em um
solvente pode ser determinada pelo seu grau de absorção luminosa.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
A satura€•o de hemoglobina determinada pelo ox‚metro de pulso, tambƒm chamada de satura€•o arterial de
oxig„nio funcional, pode n•o ser igual … satura€•o real da hemoglobina no sangue (sobretudo quando h† variedades de
hemoglobina, tais como a carboxihemoglobina – COHb – e a metahemoglobina – metaHb – que se ligam de forma
irrevers‚vel ao oxig„nio). Se essas variedades de hemoglobina estiverem ausentes no sangue, a SaO2 pelo funcional e
fracional ser•o teoricamente iguais. Fˆrmulas matem†ticas calibradas pelo prˆprio aparelho auxilia na determina€•o da
satura€•o de oxig„nio funcional e fracional.
SaO2 Funcional = (HbO2/ HbO2 + desoxiHb) x 100%
SaO2 Fracional = (HbO 2/ HbO2 + desoxiHb + MetaHb + COHb) x 100%
A dopplerfluxometria faz uso do recurso tecnolˆgico da pletismografia, fornecendo gr†ficos n•o na forma de
linhas paralelas cont‚nuas, mas na forma de ondas (curvas pletismogr†ficas) cuja crista representa o ponto R (e
o R’) enquanto que a altura da onda representa o enchimento capilar. Atualmente, nas salas de cirŠrgicas mais
equipadas, a maioria dos gr†ficos segue este modelo da dopplerfluxometria, por se tratar de uma descri€•o mais
fiel do momento circulatˆrio do paciente.
APLICAÇÕES E LIMITAÇÕES
Algumas situa€•es, cl‚nicas ou n•o, podem interferir na capta€•o do sinal luminoso, levando a erros na avalia€•o
da oxigena€•o da hemoglobina realizada pelo ox‚metro de pulso, tais como meta-hemoglobina, carboxiemoglobina,
redu€•o da perfus•o da extremidade, hipˆxia, anemia, presen€a de certos compostos qu‚micos na corrente sangu‚nea e
a luz ambiente excessiva (como a do foco cirŠrgico) sobre o aparelho ou shunt ˆptico.
PRESS‚O A RTERIAL
A press•o arterial ƒ um bom mƒtodo de monitoriza€•o do sistema cardiovascular que pode ser invasiva ou n•o-
invasiva. A utiliza€•o deste tipo de monitoriza€•o ƒ constante em qualquer tipo de anestesia por ser um dos sinais vitais
que podem indicar precocemente alteraۥes da funۥo cardiovascular.
sendo a pressão arterial sistólica e PAD sendo a pressão arterial diastólica. Alguns autores referem-se ao duplo produto
(multiplicação da PAS pela FC [freqüência cardíaca]) como forma de monitorar o consumo de oxigênio pelo miocárdio,
sendo desejável que este valor seja inferior a 12.000 em pacientes com cardiopatias.
A monitorização da pressão arterial não-invasiva está indicada em qualquer paciente submetido a
procedimentos anestésico-cirúrgicos, independentemente de ter ou não doenças intercorrentes.
Os métodos mais conhecidos para aferição da pressão arterial são palpação. ausculta, oscilométrico, Doppler e
o método de Riva-Rocci.
O método de Riva-Rocci é a forma clássica de medida de pressão arterial, também conhecido como técnica da
ausculta. Insufla-se um manguito de pressão (p. ex., no braço do paciente) até que não seja possível a palpação
do pulso na artéria distal ao manguito (artéria braquial). A partir desse momento, inicia-se a desinsuflação lenta
do manguito, com o estetoscópio colocado sobre a artéria. Durante esse procedimento, deverão ser auscultados
os sons de Korotkoff, que refletem o início do fluxo turbulento de sangue através da artéria que está sendo
descomprimida e terminam quando a artéria não está sofrendo mais nenhum tipo de compressão, determinando
dessa forma os valores da pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente.
O método da palpação consiste na insuflação do manguito de pressão e na palpação do aparecimento do pulso
distal ao manguito durante sua lenta desinsuflação, obtendo-se somente a pressão sistólica.
O método oscilométrico é aquele utilizado pelos aparelhos automáticos de medida de pressão. De forma
análoga ao método da ausculta, o fluxo turbilhonar através da artéria, antes comprimida, causa oscilações em
um sensor do aparelho, que através de um microprocessador fornece a pressão sistólica; quando essas
oscilações não são mais percebidas, o aparelho fornece a pressão diastólica.
O método Doppler é muito semelhante ao método da ausculta, trocando-se o estetoscópio pelo transdutor do
Doppler. As ondas sonoras emitidas pelo cristal do Doppler são refletidas pelos elementos sanguíneos, sendo
recebidas pelo sensor de uma maneira que guarda relação com a velocidade do fluxo sangüíneo e suas
variações.
As complicações com a monitorização não-invasiva da pressão arterial podem ser resumidas como lesão
isquêmica de nervo, quando as medidas automáticas são realizadas com intervalos inferiores a três minutos, e falsas
medidas, devido à inadequação do tamanho do manguito utilizado, sendo que a largura deste deve ser 20 a 50% acima
do diâmetro transverso do braço. Manguitos com largura inferior podem ser responsáveis por medidas falsamente
elevadas (20%); manguitos muito grandes podem subestimar a pressão arterial (50%).
Em pacientes com doenças vasculares em extremidades, hipertensão ou hipotensão graves, pode-se obter
medidas falsas. Deve-se evitar também a utilização dos manguitos em braços com acessos venosos ou com fístulas
arteriovenosas para diálise.
mantendo o sensor do ox‚metro no dedo indicador ou polegar durante a compress•o manual das
artƒrias do punho, observando o desaparecimento da onda de pulso e avaliando seu retorno quando se
libera o fluxo pela artƒria ulnar. Para acesso da artƒria radial, procura-se o processo estilˆide do r†dio
como estrutura de refer„ncia anat‰mica.
o Outras op€•es para canula€•o arterial s•o a artƒria braquial, que pode ser palpada na fossa antecubital,
com o bra€o hiperestendido, utilizando-se a mesma tƒcnica descrita para canula€•o da artƒria radial; a
artƒria dorsal do pƒ, muito utilizada durante neurocirurgias; e a artƒria femoral, que pode ser
cateterizada 1 a 2 cm distalmente ao ligamento inguinal.
Os riscos descritos para esse procedimento s•o m‚nimos, comparativamente … facilidade tƒcnica e ao valor das
informa€•es obtidas. As complica€•es mais freqŽentes s•o insufici„ncia vascular por trombose arterial, forma€•o de
hematoma, perda sangu‚nea por desconex•o acidental, emboliza€•o proximal ou distal, pseudo-aneurisma e infec€•o.
A incid„ncia de complica€•es do acesso venoso central em adultos ƒ baixa: pneumotˆrax (0,3%), pun€•o
arterial (7,7%), cateteriza€•o arterial (0,8%), infec€•o (2,1 %). Caso seja efetuada pun€•o de artƒria carˆtida, deve-se
realizar compress•o manual suave por 10 minutos para evitar forma€•o de hematoma. Caso forme hematoma de um
lado da pun€•o, a mesma estar contra-indicado do lado “contr†rio”. Apˆs o sucesso na cateteriza€•o venosa central, a
infec€•o torna-se a complica€•o mais comum. ‘ poss‚vel diminuir a incid„ncia dessa complica€•o com a utiliza€•o de
protocolos e tƒcnicas assƒpticas de inser€•o e manuseio, mantendo o cateter central livre de infec€•o por longo tempo.
Outras complica€•es do acesso venoso central incluem: hemotˆrax, hidrotˆrax, embolia aƒrea, embolia do
cateter, perfura€•o card‚aca, les•o da artƒria carˆtida, les•o da tireˆide, flebite, les•o do ducto tor†cico (quilotˆrax),
arritmia card‚aca, hemo ou hidromediastino, pun€•o de traquƒia, hematoma local, les•o nervosa, eros•o vascular. Em
crian€as com menos de 2 anos, o risco de pneumotˆrax ƒ maior nas abordagens pelas vias subcl†via e jugular interna,
pois o †pice do pulm•o est† mais elevado no tˆrax. Relatos de uso de Doppler no aux‚lio da pun€•o de veias para
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
acesso venoso central tornam-se cada vez mais freqüentes como modo de diminuir os acidentes de punção e
aumentar a taxa de sucesso.
As complicações podem estar relacionadas à passagem do introdutor do cateter (punção acidental de carótida,
pneumotórax, hemotórax, lesão de ducto torácico) ou com o próprio cateter de artéria pulmonar, como lesão valvar,
rotura de artéria pulmonar, arritmias cardíacas, bloqueio de ramo direito ou bloqueio atrio-ventricular total e localização
incorreta.
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA
A ecocardiografia transesofágica vem sendo utilizada em sala de cirurgia por mais de 20 anos. Seu princípio
básico consiste na estimulação elétrica de cristais de quartzo, que emitem vibrações e geram imagens, sendo os
aparelhos mais utilizados os bidimensionais, com transdutores específicos para colocação esofágica.
Com relação à detecção de lesão aórtica. a ecocardiografia transesofágica é mais rápida e superior do que a
aortografia e até do que a tomografia computadorizada. Outro diagnóstico importante fornecido pela ecocardiografia
transesofágica é a detecção de placas de ateroma aórticas, influenciando a conduta pós-operatória com relação à
anticoagulação e diminuindo os riscos de acidentes isquêmicos cerebrais.
DOPPLER ESOFÁGICO
Atualmente, este é um dos métodos não-invasivos de aferir o débito cardíaco. Uma sonda flexível com 6 mm de
diâmetro e um transdutor de Doppler na ponta é inserida pelo esôfago do paciente, tendo sua posição confirmada por
marcadores externos ou pela curva de fluxo gerada no monitor.
São calculados pelo monitor, através do fluxo estimado na aorta descendente, o débito cardíaco, índice cardíaco
e volume sistólico a cada batimento cardíaco.
Pode ser utilizado em pacientes na terapia intensiva ou durante anestesias, tendo como limitações doenças
esofágicas que contra-indiquem a passagem da sonda (varizes de esôfago) ou pacientes com aneurismas de aorta
torácica.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
PRINC€PIO DE FICK
O princípio de Fick para determinação do débito cardíaco baseia-se no fato de que a quantidade de oxigênio
consumido por um indivíduo é igual à diferença entre o conteúdo arterial e o conteúdo venoso de oxigênio, multiplicada
pelo débito cardíaco.
Dessa forma, através de um cateter pulmonar e um cateter arterial, obtém-se o conteúdo de ·oxigênio do sangue
venoso misto e do sangue arterial (Ca02= 1,34 . Hb·Sa02 + 0,0031 . Pa02 e Cv02= 1,34 . Hb . Sv02 + 0,0031 . Pv02).
O consumo de oxigênio (VO2) pode ser determinado pela diferença de oxigênio inspirado e expirado. Logo, o DC = VO2
(CaO2 - CVO2).
BIOIMPED„NCIA TOR…CICA
É um método não-invasivo de aferição do débito cardíaco. Pode-se aferir o débito cardíaco continuamente,
porém com várias limitações. Esse método baseia-se na variação do volume torácico, causando modificações na
resistência torácica.
Uma corrente elétrica alternada de baixa amplitude (1 mA) e alta freqüência (50- 100 kHz) é aplicada ao tórax
do paciente através de 8 eletrodos dispostos na região cervical e torácica. O aparelho cria um campo eletromagnético
determinando a condutividade, cujo inverso é a impedância. A cada ciclo cardíaco, com a distensão provocada na raiz
da aorta após a contração ventricular, altera-se a impedância.
DILUIƒ‚O DO CORANTE
Este método baseia-se na injeção de um corante (cardiogreen) ,medindo-se a diferença de concentração desse
corante injetado entre dois pontos determinados da circulação. Devido a pouca praticidade, é muito pouco utilizado.
CAPNOGRAFIA
O capnógrafo é um monitor que fornece medidas contínuas, não invasivas, da fração expirada de gás carbônico
(PETCO2), refletindo, indiretamente, seus níveis circulantes. O CO2 é formado no organismo a partir das reações
metabólicas intracelulares é então transportado pelo sistema venoso e, através das câmaras direitas do coração, atinge
a circulação pulmonar.
Uma vez nos capilares pulmonares, o CO2 difunde-se para o ar alveolar, de onde é finalmente eliminado com a
mistura exalada. A quantidade de CO2 que alcança os alvéolos pulmonares é diretamente proporcional ao metabolismo
celular, ao débito cardíaco e ao fluxo sanguíneo pulmonar.
PRINC€PIOS DE FUNCIONAMENTO
A capnometria é a medida da pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada (mmHg, kPa ou volume %). A
capnografia é a representação gráfica da curva de pressão parcial de CO2 na mistura expirada e inspirada, em relação
ao tempo, que constitui o capnograma.
Os capnógrafos utilizam vários métodos para determinar a pressão parcial de CO2 na mistura exalada. No
capnógrafo que utiliza a espectrofotometria de Raman, há também a aspiração de uma amostra de gás, a qual é
submetida à incidência por las er (ultravioleta) em comprimento de 488 nm. Nesse método, partículas de luz (fótons)
interagem com as moléculas de gás que, ao absorverem parte da energia cinética dos fótons (na dependência do peso
molecular, da quantidade e da estrutura do gás), serão reemitidas, com menor nível de energia e, conseqüentemente,
maior comprimento de onda e em direção perpendicular aos raios ultravioletas incidentes, formando o espectro Raman.
Um detector óptico identifica e faz a mensuração da concentração de cada gás. Diferentemente da luz infravermelha, o
método permite a identificação de outros gases, como oxigênio e nitrogênio, além de agentes anestésicos. O método é
acurado e tem tempo de resposta rápido. Por determinar concentrações de nitrogênio, pode detectar desconexões do
circuito anestésico e a existência de entrada de ar no sistema de captação da amostra de gás. O método também não
requer calibração freqüente, sendo necessária, após calibração inicial com múltiplos gases, apenas uma calibração
mensal com ar ambiente. Entretanto, esse processo continua sendo complexo e há necessidade de aperfeiçoamento do
método para diminuir o ruído, a produção de calor, o peso e o consumo de energia.
APLICAƒ†ES CL€NICAS
No capnograma, devem ser identificados quatro fases:
I – Linha de base inspiratˆria: expressa a pressão parcial de CO2 no gás inspirado. Deve ter valor zero, ou seja,
não deve ter CO2 na mistura inalada. Se não for zero, é porque há reinalação de CO2 ou importante alteração no
aparelho de anestesia.
II – Linha ascendente do in‰cio da expiraŠ‹o: indica o rápido aumento da pressão parcial de CO2 no início da
expiração, representando a transição entre o gás do espaço morto anatômico, que não participa da eliminação
do CO2, e o gás proveniente dos bronquíolos respiratórios e alvéolos.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
térmico regulado para temperaturas superiores a 40ºC ou circulação extracorpórea talvez fosse melhor
chamada de acidental. Ao contrário da hipertermia, a hipotermia (temperatura inferior a 35ºC) é muito mais
frequente durante os procedimentos anestésico-cirúrgicos. O organismo pode perder calor basicamente a partir
de quatro processos físicos: radiação, condução, convecção e evaporação (suor).
Vários são os métodos para obtenção da temperatura. A temperatura medida na membrana timpânica reflete a
temperatura do sangue que perfunde o cérebro, uma vez que ela é irrigada por ramos da artéria carótida
externa e está próxima à carótida interna. A temperatura retal reflete a temperatura central, porém, geralmente,
é 0,5 a 1ºC superior a ele por sofrer influência da produção de calor pela flora bacteriana intestinal. A
temperatura do sangue da artéria pulmonar pelo cateter de Swan-Ganz é possível devido à presença de um
sensor térmico em sua extremidade distal. A temperatura cutânea, geralmente axilar, reflete a temperatura em
um único ponto e, portanto, oferece pouca informação além da temperatura naquele local.
Conclui-se, portanto, que a monitorização da temperatura é de fundamental importância, não só em razão da
hipertermia maligna, de raríssima incidência, mas, principalmente, em função da frequente hipotermia que
acompanha os procedimentos anestésicos-cirúgicos.
Monitorização do plano anestésico: a anestesia geral é um estado complexo que inclui hipnose, supressão da
resposta orgânica ao estresse cirúrgico e produção de campo operatório silencioso. A dose de anestésicos é
usualmente ajustada para controle de respostas motoras, respiratórias, cardiovasculares ou outras respostas
autonômicas, como lacrimejamento ou sudorese. Esta abordagem tem várias vantagens:
Estabilidade hemodinâmica e respiratória são fundamentais durante um processo anestésico.
A manutenção de analgesia adequada é essencial para obter-se relaxamento muscular e,
consequentemente, um campo operatório silencioso.
A quantidade de anestésico necessária para uma analgesia adequada é geralmente superior à
necessária para manutenção do paciente inconsciente. Em geral, a concentração alveolar mínima é
maior que a CAM-acordado.
Existem algumas observações quanto à movimentação do paciente que podem advir desses fatos:
Se o paciente se movimenta, não está necessariamente acordado. Porém, movimentação sugere
necessidade de aprofundamento da anestesia.
Substâncias pouco hipnóticas, como opióides, podem, entretanto, ser efetivas na supressão de
respostas motoras durante procedimentos cirúrgicos.
Em procedimentos anestésicos em que substâncias com ação cerebral e medular são empregadas, a
monitorização cerebral é menos qualificada na previsão da respostas motoras.
Monitorização do índice biespectral: entre os métodos para avaliação os efeitos hipnóticos dos anestésicos
sobre o sistema nervoso central, talvez seja o mais utilizado e o que mais qualidades apresente, apesar de
ainda não ser o ideal, é a monitorização do índice biespectral (BIS). Este realiza o processamento de ondas
cerebrais e foi especificamente desenvolvido para medir a resposta dos pacientes à administração de
anestésicos e sedativos. Tal processamento transforma um complexo e numeroso padrão de ondas cerebrais
em valores numéricos correlacionados com o nível de consciência dos pacientes. Uma das vantagens do BIS é
a facilidade de instalação do equipamento: três eletrodos acoplados entre si são fixados na região frontal do
paciente; alguns segundos depois, pode-se visualizar um valor numérico com variação de 0 a 100.
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Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
previstas pelo Código de Ética Médica; anestesista deve estar sempre junto a este paciente;
CONSIDERANDO que a Portaria nº 400, de 06 de dezembro de 1977, do Ministério da Saúde, prevê sala de recuperação pós-
anestésica para a Unidade do Centro Cirúrgico;
CONSIDERANDO o que foi proposto pela Comissão Especial conjunta do Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileira
de Anestesiologia;
CONSIDERANDO, finalmente, o que ficou decidido em Sessão Plenária de 12 de março de 1993.
RESOLVE:
Art. 1º - Determinar aos médicos que praticam anestesia que:
I - Antes da realização de qualquer anestesia é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas
do paciente a ser submetido à mesma, cabendo ao anestesista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico,
de modo soberano e intransferível;
II - Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, assim como manter a vigilância permanente ao paciente
anestesiado durante o ato operatório, o médico anestesista deve estar sempre junto a este paciente;
III - Os sinais vitais do paciente serão verificados e registrados em ficha própria durante o ato anestésico, assim como a
ventilação, oxigenação e circulação serão avaliadas intermitentemente;
IV - É ato atentatório à Ética Médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos pelo mesmo profissional,
ainda que seja no mesmo ambiente cirúrgico;
V - Todas as conseqüências decorrentes do ato anestésico são da responsabilidade direta e pessoal do médico anestesista;
VI - Para a prática da anestesia deve o médico anestesista avaliar previamente as situações de segurança do ambiente
hospitalar, somente praticando o ato anestésico se estiverem asseguradas as condições mínimas para a sua realização,
cabendo ao diretor técnico da instituição garantir tais condições.
Art. 2º - Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática de anestesia as a seguir relacionadas:
I - Monitorização dos pacientes com esfigmomanômetro, estetoscópio pré-cordial ou esofágico e cardioscópio.
III - Monitorização da saturação de hemoglobina, de forma obrigatória, nos hospitais que utilizam usinas concentradoras de
oxigênio;
IV - Deverão estar à disposição do anestesista equipamentos, gases e drogas que permitam a realização de qualquer ato
anestésico com segurança e desfibrilador, cardioscópio, sistema ventilatório e medicações essenciais para utilização
imediata, caso haja necessidade de procedimento de manobras de recuperação cardiorespiratória;
V - O equipamento básico para administração de anestesia deverá ser constituído por secção de fluxo contínuo de gases,
sistema respiratório completo, tubos traqueais, guia e pinça condutora de tubos traqueais, laringoscópio, cânulas orofarígeas,
aspirador, agulhas e material para bloqueios anestésicos;
VI - Todo paciente após a cirurgia deverá ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica, cuja capacidade
operativa deve guardar relação direta com a programação do centro cirúrgico.
VII - Enquanto não estiver disponível a sala de recuperação pós-anestésica, o paciente deverá permanecer na sala de
cirurgia até a sua liberação pelo anestesista.
VIII - Os critérios de alta do paciente no período de recuperação pós-anestésica são de responsabilidade intransferível do
anestesista.
Art. 3º - A presente Resolução entrará em vigor na data de sua publicação, revogada a Resolução CFM nº 851/78, de 04 de setembro
de 1978.
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