ISSN 1984-9354

GERENCIAMENTO DE RISCOS DE ACIDENTES EM

UMA EMPRESA DE CONSTRUÇÃO CÍVIL

Área temática: Gestão de Riscos e Crise

Emerson Cláudio Silva

eclaudio09@gmail.com
Ualison Rébula de Oliveira
ualison.oliveira@gmail.com

Resumo: Este artigo é um estudo de caso em uma construtora, de construção e montagem industrial, que
teve em seu processo produtivo muitos acidentes na fase inicial (2011 e 2012) e foram reduzindo nos últimos
anos (2013 e 2014). Este estudo utilizou o banco de dados gerados pela comunicação de acidente do
trabalho (CAT) emitidas e análise e investigação dos acidentes pela empresa. Foram utilizadas quatro
técnicas de gerenciamento de riscos reversa e complementares entre si, para a estratificação dos setores que
ocorreram maior número para o menor número de acidentes, a classificação e categorização das causas
básicas do setor com maior número de acidentes e por fim a reestruturação do mapeamento de processo
deste setor com as novas medidas implementadas. Constatou-se que o setor construção civil foi a que teve
mais acidentes, e os subsetores que possuem maior número de prioridades-risco (RPN) são desforma e
concretagem.

Palavras-chaves:

1
1. INTRODUÇÃO

1.1 Contextualização do Problema

De acordo com o Guia de Análise de Acidentes do Trabalho do Ministério do
Trabalho e Emprego (MTE) publicado em 2010, que analisou no período de 2004 a 2008 um
total de 2.884.798 acidentes de trabalho no território nacional. Estima-se que tais eventos
possam custar mais de 4% do Produto Interno Bruto – PIB por ano. Estes dados demonstram
o quão são representativos os acidentes de trabalho no lucro das empresas e na previdência
social, sendo assim este artigo tem como proposta reanalisar todos os acidentes ocorridos na
construção e montagem da empresa em epígrafe, durante o período de janeiro de 2011 a
dezembro de 2014, excetuando-se os acidentes de trajeto, tendo em vista que estes fogem as
regras/ procedimentos e boas práticas adotadas e implementadas pela empresa pesquisada.
De acordo com o Anuário Estatístico da Previdência Social 2013 (AEPS), ocorreram
no setor da Construção 40.465 acidentes, excluídos os acidentes de trajeto, de um total de
432.254 acidentes do trabalho, no ano anterior, 2012 foram 426.284, percebe-se um aumento
no número de acidentes do trabalho típico, representando um aumento de 9,86%.
Os acidentes são informações que colaboram para a melhoria continua dos processos e
da própria segurança do sistema, criando oportunidade coletiva de aprendizagem Ballardin
(2008), Dekker (2002), Zocchio (2002), Binder, Monteau, Almeida, (1996), Woods et al,
(1994), entretanto se estes eventos ocorrem com bastante reincidência de suas causas básicas,
demonstra que tal investigação não está tendo um papel importante para o aprimoramento dos
processos.
De acordo Freitas et al (2001) nos últimos anos tem se revelado cada vez mais a
ineficiência das abordagens de investigações de acidentes de trabalho tendo um mero papel de
manter determinadas estratégias de controle das relações sociais de trabalho pelas empresas
do que um efetivo gerenciamento dos riscos no processo de produção.
1.2 Objetivos da Pesquisa
A pesquisa tem como objetivo principal classificar e categorizar as causas básicas, dos
acidentes de trabalho típico ocorridos, no período de 2011 a 2014 em uma empresa de
construção e montagem eletromecânica no interior do Estado do Rio de Janeiro.
Como objetivos específicos, pretende-se demonstrar que essas técnicas podem ser
utilizadas de forma complementar, utilizando seus conceitos básicos e aplicações práticas,
para a realização da categorização das causas básicas dos acidentes do trabalho ocorridos,
mapear através do organograma da estrutura analítica do processo os subsetores que mais
2
tiveram a ocorrência de acidentes, e por fim, elaborar fluxograma destes subsetores críticos,
para a política de Segurança e Saúde Ocupacional da construtora, com as atividades/medidas
de prevenção inseridas.
Desta forma, propõe a inserção de novas medidas preventivas no mapeamento de
processo para os subsetores que mais colaboraram para o não cumprimento dos indicadores de
segurança do trabalho, em especial a taxa de frequência sem afastamento (TFSA), taxa de
frequência com afastamento (TFCA) e a taxa de gravidade (TG) da política de segurança e
saúde ocupacional (SSO).
1.3 Relevância e Justificativa da pesquisa
Os acidentes do trabalho representam perdas significativas para os trabalhadores e
seus familiares, para o governo e principalmente para as empresas, que além de arcar com
todos os custos do acidente de trabalho, ficam com sua imagem marcada negativamente junto
ao governo, clientes e familiares. O estudo das causas de acidentes de trabalho torna-se cada
vez mais importante dentro das empresas, tendo em vista, que podem, além de levantar as
verdadeiras causas e os impactos dentro e fora da empresa, trazer sugestões para melhorias no
processo de trabalho, estabelecendo melhorias nas normas e procedimentos de prevenção de
acidentes Ballardin (2008).
Dessa forma, este trabalho propõe a utilização das técnicas de análise e avaliação de
riscos ocupacionais de modo reverso e complementar das causas básicas dos acidentes, na
construção e montagem eletromecânica, de todos os acidentes ocorridos no período estudado1.
Este método inicia dos efeitos das falhas, acidentes com e sem afastamento, e suas respectivas
causas básicas. Identificado o processo/setor, é elaborado um fluxograma da sequência
produtiva, com tarefas e medidas de prevenção de acidentes, dos subsetores com maior
incidência de eventos não desejados, que impactam a politica de segurança e saúde
ocupacional da empresa.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Nesta seção procurou-se mostrar uma revisão bibliográfica sobre acidente de trabalho,
FMEA, a Metodologia de Análise de Pareto e o Mapeamento de Processo, utilizadas neste
para estabelecer qual o subsetor ou subsetores mais críticos em acidentes de trabalho.
2.1 Acidentes do trabalho
Conforme o art. 19 da lei 8.213 o acidente de trabalho:

1
Durante todo o período da pesquisa ocorreram 127 acidentes, destes 12 acidentes são com afastamento e 115
sem afastamento, nesta relação de acidentes com afastamento ocorreu um acidente com grave consequência.

3
 Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a
serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados
referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal
ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução,
permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.
§ 1º A empresa é responsável pela adoção e uso das medidas
coletivas e individuais de proteção e segurança da saúde do
trabalhador.
§ 2º Constitui contravenção penal, punível com multa, deixar a
empresa de cumprir as normas de segurança e higiene do trabalho.
§ 3º É dever da empresa prestar informações pormenorizadas
sobre os riscos da operação a executar e do produto a manipular.
Conforme Zocchio (2001) o acidente de trabalho é um evento anormal e indesejável,
que ocorre durante o labor do trabalhador e interrompe a tarefa. No local onde ocorre, ele
prejudica outras atividades, provoca danos à integridade e à saúde dos trabalhadores, e de
acordo com o grau das lesões e/ou morte, provocam prejuízos às empregadoras, colaborando
também para o desequilíbrio socioeconômico do país.
No âmbito jurídico, Diniz (2007) define o acidente de trabalho como sendo um evento
danoso, resultado do exercício do trabalho, que provoca no empregado, direta ou
indiretamente, lesão corporal, perturbação funcional ou doença que determine morte, perda
total ou parcial, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.
Relacionando as causas dos acidentes de trabalho com as falhas no processo de
trabalho, Oliveira et al (2012), diz que as fontes de falhas são numerosas e originam-se da
própria organização ou em seu ambiente. Pode-se atribuir como fonte do acidente as falhas no
processo, não se resumindo a essas, pois geralmente são determinadas por um ou mais fatores,
como desgaste de diversos mecanismos, isolado ou não, seus diversos modos de falha,
condições ambientais, administrativas e comportamentais, que em combinação ou isolado
propiciam ao evento indesejado.
Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT) a construção civil é o setor
que apresenta os maiores números de acidentes de trabalho. Um dos setores mais propensos a
graves acidentes de trabalho é a indústria da construção, onde os colabores em seu labor estão
expostos a diversos riscos e danos a saúde, provando a hospitalização, incapacidade e até
mesmo a morte (Lana et al, 2014; YI et al., 2012). Caracterizada por modificações dos

4
cenários e ambientes constantes, utilização de diferentes recursos, empregos informais,
condições precárias de trabalho acentuadas por ruídos, vibração, exposição diretamente ao
tempo e poeira (Lana et al, 2014; Pinto et al., 2011).
2.2 Mapeamento dos Processos
Maciel (2007) esclarece que o que se toma sob o rótulo de análise de redes é resultado
do desenvolvimento de métodos apropriados para o exame de dados relacionais, que reflete
nas ligações entre atores e permitem a construção e o mapeamento da estrutura em que se dá
ação social.
Partindo do princípio de Maciel (2007), que o que se toma sob o rótulo de análise de
redes é resultado do desenvolvimento de métodos apropriados para o exame de dados, que
refletem as ligações entre atores e permitem a construção e o mapeamento da estrutura em que
se dá a ação social. Pode-se substituir a palavra rede, descrita por ele, por processo levando
em consideração suas inter-relações e suas respectivas fases, que descritas de forma gráfica
mostram o modelo de mapeamento de processo, descrito por Tseng et al. (1999).
Segundo Tseng et al. (1999), o Mapeamento de Processos deve ser apresentado sob a
forma de uma linguagem gráfica que permita: expor os detalhes do processo de modo gradual
e controlado; descrever o processo com precisão; focar a atenção nas interfaces do mapa do
processo; e fornecer uma análise de processos consistente com o vocabulário do projeto.
Um processo é um grupo de atividades realizadas numa sequência lógica com o
objetivo de produzir um bem ou um serviço que tem valor para um grupo específico de
clientes (Hammer e Champy, 1994). De acordo com Oliveira et al. (2012) e Pinho et al.
(2006), quando se conhece o processo melhora a percepção das falhas, tendo em vista que o
entendimento do desenvolvimento das atividades do processo dá a empresa uma compreensão
mais clara das tarefas executadas no negócio. Para tanto, recomenda-se a técnica de
Mapeamento de Processos (OLIVEIRA et al, 2012; HUNT, 1996).
Neste sentido, optou-se neste trabalho pela utilização do fluxograma. Uma vez que o
fluxograma é uma representação esquemática de um processo.
2.3 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
A ferramenta FMEA, segundo Yang et al. (2006), é uma metodologia sistemática que
permite prever as possíveis falhas potenciais de um sistema, projeto e/ou processo, cujo
objetivo é eliminar ou minimizar os riscos isolados ou associados, e, consequentemente,
eliminar os modos de falha ou reduzir os riscos associados. A análise é feita, baseada na
melhor opinião de especialistas e informações históricas para itens semelhantes, e em todas as

5
maneiras que cada componente ou subsistema pode não cumprir a sua função pretendida
(ARVANITOYANNIS et al, 2007; JAMES, 1998).
De acordo com Sharma et al (2005), o FMEA é uma abordagem estruturada, de baixo
para cima, que começa com os potenciais modos de falha conhecidos em um nível e investiga
o efeito sobre o próximo nível/ subsistema, deste modo, uma análise FMEA completa de um
sistema, muitas vezes se estende por todos os níveis na hierarquia, sempre se dá de baixo para
cima(veja a Figura 1).

Modo de Falha Modo de Falha Modo de Falha Modo de Falha

Adaptado de SHARMA et al (2005)

Figura 01: Estrutura hierárquica de um sistema

Fonte: Shafiee et al. (2014)
Segundo Pillay e Wang (2003), o processo para a realização de um FMEA pode ser
dividido em várias etapas:
1º Coletar as informações e função do processo: desenvolver uma boa compreensão sobre o
que o processo deve realizar quando está em operando corretamente; dividir o sistema em
atividades usando esquemas para identificar as relações entre as atividades, e finalmente,
preparar uma lista completa para cada atividade;
2º Identificar os modos de falha de cada atividade;
3º Considerar como os modos de falha podem afetar o desempenho das tarefas, atividades, e
todo o processo. Excluindo se o desempenho foi afetado;
4º Identificar as tensões operacionais e ambientais que causam falhas;
5º Estimar a probabilidade de falha de ocorrência, e encontrar a classificação de ocorrência
(O) usando a escala de 10 pontos;
6º Categorizar o nível de risco de cada falha, e encontrar a classificação de severidade (S)
usando a escala de 10 pontos;
7º Identificar os esquemas de controle atuais para detectar ou prevenir uma determinada
causa de falha, e encontrar o ranking de detecção (D) usando a escala de 10 pontos;
8º Calcula-se o número de prioridades-risco (RPN) que é definido como o produto da
ocorrência (O), a severidade (S) e de detecção (D) de uma falha, ou seja, RPN = O×S×D;

6
9º Valores Posto da RPN que estão entre 1 e 1000 para descobrir as falhas com maiores
riscos para a correção;
10º Desenvolver recomendações (ações preventivas ou corretivas) para melhorar o
desempenho do sistema;
11º Preparar relatório resumindo a análise do FMEA num formato tabular.
A Prioridade de Risco (RPN) é uma medida do risco do processo, e é utilizada neste
trabalho para priorizar as ocorrências dos acidentes em cada processo. De acordo com
Hoseynabadi et al (2010), nos casos em que as NPR’s apresentam índices alto, a equipe deve
concentrar seus esforços na redução dos riscos calculados através de ações corretivas. Neste
sentido, deve-se consultar os quadros de índice de severidade, ocorrência e detecção do QS
9000 para se calcular o NPR.
A FMEA neste artigo será utilizada a partir dos acidentes, ou seja, do efeito, sendo
assim os modos de falhas não são elencados, e sim, as causas básicas de que culminou na
falha, para esta pesquisa falhas são iguais a acidentes do trabalho com e sem afastamento.
2.4 Método de Análise de Pareto
De acordo Falconi (1992) análise de Pareto é um recurso gráfico utilizado para
estabelecer uma ordenação nas causas de perdas que devem ser sanadas, ou seja, consiste num
gráfico de barras que ordena as frequências das ocorrências da maior para a menor, ou seja,
permite visualizar e identificar as falhas, problemas, acidentes e suas causas de maior número
de ocorrência propiciando ao a análise mais detalhada do problema e consequentemente a
mitigação e/ ou eliminação de destes. Sua origem decorre de estudos do economista italiano
Pareto e Juran.
Para Vasconcelos e Queiroz (2010) é um gráfico de barras verticais que identifica a
informação sobre um ou diversos temas estudados, de tal forma que indique a relevância
destes. É possível identificar e classificar suas causas ou seus efeitos e o número de causas ou
de efeitos. A informação organizada a partir desta ferramenta pode auxiliar no
estabelecimento das falhas viáveis e mais recorrentes dentro de um processo.
Segundo Souza (2007), a construção do Gráfico de Pareto, dá-se inicialmente através
de informações contidas numa planilha, ou um banco de dados, que se deseja analisar. Estas
informações podem ser as causas para o problema levantado ou identificado, para
posteriormente, desenvolver um gráfico que permitirá visualizar melhor estes dados gerados.

7
 Esta ferramenta é muito utilizada na identificação de um problema ou problemas,
priorizando e classificando-os, entretanto sempre relacionando com o tema a ser estudado,
pode ser a qualidade de produtos e serviços, entre outros.
Falconi (1992) elenca os sete passos para construir o gráfico de Pareto, adaptando-o
para identificar as causas e os acidentes:
1º Formar uma tabela listando as causas e sua frequência como uma porcentagem;
2º Organizar as linhas na ordem decrescente de importância das causas, ou seja, a causa
mais importante primeiro;
3º Adicione uma coluna de percentual acumulado para a série;
4º Insira as causas no eixo X em formato de barras e o percentual acumulado no eixo Y, em
formato de linha;
5º Alinha do eixo Y forma uma curva;
6º Verifique na linha o percentual acumulado dos fatores em relação ao total;
7º Insira uma linha vertical em 80% do eixo y. Esta linha tem a função de separar as causas
importantes, que ficam à esquerda da linha, das causas menos importantes ou triviais, que
ficam à direita.
Desta forma, nesta pesquisa a metodologia de Pareto é utilizado para quantificar e
demonstrar, em um gráfico, quais os subsetores que mais ocorreram acidentes e em outro
gráfico, as causas básicas que mais contribuíram para a ocorrência de acidentes no período de
realização da pesquisa.
3 METODOLOGIA
Esse artigo caracteriza-se em uma pesquisa descritiva, que apresenta informações
resumidas dos dados contidos em relatórios e ferramentas de análise de investigação de
acidentes. Os dados apresentados através de gráficos e tabelas foram obtidos mediante
levantamento de campo exploratório, que visa proporcionarão pesquisador maior
conhecimento sobre o problema pesquisado em perspectiva, neste caso, os acidentes ocorridos
no empreendimento (MATTAR, 2001).
Como estratégia de pesquisa, optou-se pelo estudo de caso, precedido por um
levantamento bibliográfico sobre as técnicas de gerenciamento de riscos, Ballardin (2008).
Para realização desta pesquisa, utilizaram-se quatro técnicas que possuem propósitos bem
definidos e complementares entre si, tendo em vista que cada uma possui peculiaridades
próprias.

8
 Neste escopo, foram investigados 127 (cento e vinte e sete) acidentes, com suas
respectivas causas, ordenando-os de forma decrescente, ou seja, de maior ocorrência para o de
menor ocorrência, categorizando e identificando a disciplina que possui maior incidência.
Após a realização deste levantamento, propôs-se a inserção do fluxograma com tarefas de
cunho preventivo ausente antes desta análise e colaborava para o não cumprimento da meta.
Conforme Gonçalves e Dias (2011), a análise dos acidentes de trabalho é executada
com base numa concepção “unicausal”, ou seja, as causas dos acidentes são associadas ao
fator técnico ou humano, ou “multicausal”, são resultados da interação entre o operador e
outros componentes da situação de trabalho, claro que atrelado aos fatores elencados.
De acordo com Binder et al (1997), a Análise de Árvore de Causa (ADC) é uma
ferramenta adequada para ser utilizada na investigação de acidente, tendo em vista que este
método engloba dois conceitos. O de variação, este é a mudança ocorrida em relação ao
funcionamento habitual do processo, considerada indispensável à ocorrência do acidente e o
conceito de atividade, este é composto de quatro componentes: o indivíduo; a tarefa; o
material e o meio de trabalho (MT).
A empresa, objeto deste estudo, possui um grupo interdisciplinar, cujos cargos e
funções dos participantes alteram de acordo com a gravidade do acidente. Os 127 (cento e
vinte e sete) acidentes levantados nesta pesquisa foram investigados, conforme quadro abaixo:
Quadro 01: Procedimento de investigação da empresa A

Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4

Não há comissão a) Encarregado/especialista da a) Encarregado/ supervisor;
atividade/área; b) 1 resp. da CIPA;
b) 1 resp. da CIPA; c) 1 resp.do SMS;
c) 1 resp. do SMS; d) 1 resp. da saúde;
d) 1 resp. da saúde. e) Coordenador da área;
f) Gerente da área;
g) Representante da Cliente.
Fonte: Procedimento de Investigação da Empresa (2015)
A metodologia de falhas reversa inicia com a utilização da ADC, a qual subsidiou um
banco de dados com todas as informações sobre os acidentes, entretanto o que fazer com toda
informação gerada por estas investigações? As ações eram realmente eficazes? Em resposta a
este questionamento surgiu a demanda de identificar as causas básicas e os setores com maior
número de acidentes. Estes dados puros não eram suficientes para uma análise detalhada,
conforme se exige na avaliação de eficácia. Para tanto era necessária outras técnicas que se
complementassem para que pudesse chegar as causas básicas com maior incidência, sendo
assim era necessário iniciar com uma ferramenta que permitiria a identificação e estratificação
dos setores em ordem decrescente, para esta etapa a metodologia de Pareto se encaixou
9
perfeitamente, permitindo ao autor a categorizar o setor, mas para esta era importante uma
ferramenta que permitisse a categorização das causas básicas dos acidentes estratificados e ao
mesmo tempo propor as medidas preventivas, sendo assim a metodologia FMEA era a mais
indicada.
Para o lançamento dos valores da severidade na tabela da FMEA foi determinado que
os acidentes sem afastamento, tem peso de 1 a 5, de acordo com a lesão sofrida pelo
acidentado e para os acidentes com afastamento serão de 6 a 9 e 10 para acidente fatal.
Para a detecção se leva em conta o tipo de causa básica, onde a comunicação dos
trabalhadores, o comportamento, liderança, treinamento e outras que o fator humano não se
mensura e controla terá o maior peso, sempre levando em consideração o número de vezes
que este repete.
Para o lançamento de dados da ocorrência se levou em consideração o percentual de
que cada disciplina possui no gráfico de Pareto, ou seja, a quantidade de acidentes ocorridos
por disciplina, neste caso foi utilizado o número máximo 6, para a disciplina que possui maior
percentual.
O mapeamento de processo é a técnica mais utilizada para identificar uma seqüência
produtiva, este será utilizado através de fluxograma como última etapa da pesquisa, cuja
finalidade é mapear os subsetores, com tarefas preventivas, que colaboram com a prevenção e
mitigação das falhas que culminaram nestes acidentes.
4 RESULTADOS DA PESQUISA
A pesquisa inicia com os dados obtidos a partir da análise e investigação dos acidentes
que ocorreu através da metodologia da árvore de causas. Esta foi adotada pela empresa, por
proporcionar ao investigador uma visão sistêmica e sem juízo de valor. Para Benner (1978), a
teoria das ramificações dos eventos mostra que o acidente passa ser considerada multifatorial,
a análise do acidente é realizada sob ponto de vista estatístico e a partir da definição de uma
variável independente (fator). Dessa forma, os dados podem ser analisados de forma a estimar
as probabilidades de um acidente com base nas influências das variáveis, sem criar juízo de
valor ou culpa do empregado.
Com o banco de dados gerados pelas análise dos acidentes, foi possível criar o Gráfico
de Pareto dos setores, o qual este aponta o setor da civil como o que mais ocorreu acidentes de
trabalho com ou sem afastamento, conforme ilustra gráfico 1.

10
 Gráfico 01: Acidentes por Setor
Fonte: Relatórios de investigação da Empresa (2015)

A estratificação dos setores denota que a civil colaborou com 30%, o andaime com
20% e a estrutura metálica com 10% dos acidentes ocorridos. Conforme proposta inicial o
setor com maior percentual é decomposto em subsetores para categorizar o mais crítico.
Segundo Ballardin (2008) e Hollnagel (2003) o acidente é uma seqüência de eventos
paralelos ou em série que ocorrem em virtude das causas básicas, identificando e
estratificando estas, é possível determinar qual a que mais ocorreu e definir o peso de cada
uma, como pode ser visto no gráfico de Pareto 2 a seguir.

Gráfico 02: Causas Básicas

Fonte: Relatórios de investigação da Empresa (2015)

11
 Num processo de trabalho, em que as pessoas têm seu envolvimento como fator
preponderante Binder (1997), o resultado não poderia ser diferente do que foi apresentado
pelo gráfico 02, ou seja, a falta de percepção de riscos com 20% (vinte por cento),
procedimento com 13% (treze por cento), falha no planejamento com 13% (treze por cento), e
outras causas contribuíram com menos de 10% (dez por cento) cada, essas causas são todas
voltadas para a condição psico-fisiológicos dos trabalhadores, corroborando com as
afirmações de Gonçalves e Dias (2011).
Após a identificação do setor e das causas básicas com maior incidência pelo Gráfico
de Pareto, pode-se reduzir o grupo de dados que se deseja analisar, neste caso a execução da
próxima etapa, categorizar os subsetores do setor identificado.
Nesta etapa a tabela FMEA foi adaptada para que todos os subsetores e tarefas da
construção civil pudessem ser categorizados, ou seja, identificar o subsetor mais crítico ou os
subsetores mais críticos.
É importante ressaltar que a severidade terá maior peso para os acidentes com
afastamento, onde os acidentados que ficaram mais tempo afastados. O quadro 2, demonstra a
aplicação da técnica FMEA adaptada para este pesquisa.

12
 Quadro 02: FMEA

Índices
Tipo de Causas Ação Corretiva e/ou Preventiva
Subsetor Tarefa Controles atuais
acidente Básicas Recomendada
O D S RPN
Procedimento;
treinamento; Elaboração de folha tarefa;
Falha no
Curso de 6 5 5 150 Procedimento de Produção com
planejamento
liderança; Gestão SMS; Reunião de interface.
Montagem de produtividade.
e Falha na Treinamento percepção de riscos,
Campanhas;
Desmontag Sem percepção de 6 6 5 180 movimentação man. de cargas,
Central de Treinamento.
em de afastame risco ferramentas; projeto padrinho.
carpintaria
formas e nto Comportame
outros ntal (fatores Treinamento;
materiais pessoais, Inspeção de Teste psicológico; Treinamento;
distração, rotina; DDPS; 6 8 4 192 Carta de princípios da empresa;
cansaço Audicomp Inspeção multidisciplinar.
físico, Campanhas.
negligencia).
Procedimento;
treinamento; Elaboração de folha tarefa;
Falha no
Curso de 5 7 2 70 Procedimento de Produção com
planejamento
liderança; Gestão SMS; Reunião de interface.
de produtividade.
Estaca Colocação Sem
Comportame
Hélice da afastame
ntal (fatores Treinamento;
Contínua Armadura nto
pessoais, Inspeção de Teste psicológico; Treinamento;
distração, rotina; DDPS; 6 8 3 144 Carta de princípios da empresa;
cansaço Audicomp; Inspeção multidisciplinar.
físico, Campanhas.
negligencia).
Inspeção;
manutenção;
Equipamento Criar sistemática de inspeção/
Escavação, Planilha de
Escavação / Ferramenta 6 4 3 72 elaboração de AST/ Checklist
aterro, Sem controle de
mecânica inadequado. para atividade
reaterro e afastame manutenção e
e/ou
compactaçã nto inspeção.
manual
o Criar sistemática de trabalho;
Falha na Procedimento;
6 9 3 162 Equipamento/ ferramenta
comunicação treinamento.
adequada.
Controle dos
contratados; Fluxograma de contratação com
Forma, Treinamento Monitoramento e todos os cursos por disciplinas
escorament (falta/ controle de lista 6 6 4 144 antes da contratação; Revisão da
Sem
o, Dimensões ineficaz) de presença; LNT com apoio da área
afastame
Descimbra das formas Avaliação de específica.
nto
mento e ineficácia.
desforma Falha na Treinamento percepção de riscos,
Campanhas;
percepção de 6 6 4 144 movimentação man. de cargas,
Treinamento.
risco ferramentas; projeto padrinho.
Procedimento;
Forma, Sem treinamento; Elaboração de folha tarefa;
Dimensões Falha no
escorament afastame Curso de 6 7 4 168 Procedimento de Produção com
das formas planejamento
o, nto liderança; Gestão SMS; Reunião de interface.
Descimbra de produtividade.
mento e Sem Falha na Treinamento percepção de riscos,
Descimbra Campanhas;
desforma afastame percepção de 6 6 4 144 movimentação man. de cargas,
mento Treinamento.
nto risco ferramentas; projeto padrinho.
 XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
13 e 14 de agosto de 2015

Índices
Tipo de Causas Ação Corretiva e/ou Preventiva
Subsetor Tarefa Controles atuais
acidente Básicas Recomendada
O D S RPN
Procedimento;
Teste específico para liderança,
treinamento;
Falha da antes da contratação; Reunião
Curso de 6 7 6 252
supervisão Gerencial; Treinamento de
liderança; Gestão
liderança.
de produtividade.
Com Controle dos
afastame contratados; Fluxograma de contratação com
Desforma nto Treinamento Monitoramento e todos os cursos por disciplinas
(fratura (falta/ controle de lista 6 6 6 216 antes da contratação; Revisão da
mão) ineficaz) de presença; LNT com apoio da área
Avaliação de específica.
eficácia.
Falha na Treinamento percepção de riscos,
Campanhas;
percepção de 6 6 6 216 movimentação man. de cargas,
Treinamento.
risco ferramentas; projeto padrinho.
Controle dos
Sem Análise do local de trabalho por
Condição processos;
Limpeza afastame 6 8 3 144 equipe interdisciplinar (SMS e
insegura Inspeção de
nto líder), antes da tarefa.
campo; APR.
Montagem Comportame
de ntal (fatores Treinamento;
armadura Sem pessoais, Inspeção de Teste psicológico; Treinamento;
Dobrament
afastame distração, rotina; DDPS; 6 8 3 144 Carta de princípios da empresa;
o
nto cansaço Audicomp Inspeção multidisciplinar.
físico, Campanhas.
negligencia).
Criar sistemática de trabalho;
Falha na Procedimento;
6 9 3 162 Equipamento/ ferramenta
comunicação treinamento.
adequada.
Transporte Sem
Procedimento;
do afastame Teste específico para liderança,
treinamento;
Concreto nto Falha da antes da contratação; Reunião
Curso de 6 7 3 126
Concretage supervisão Gerencial; Treinamento de
liderança; Gestão
m liderança.
de produtividade.
Com Procedimento;
Teste específico para liderança,
afastame treinamento;
Concretage Falha da antes da contratação; Reunião
nto Curso de 6 7 7 294
m supervisão Gerencial; Treinamento de
(Fratura liderança; Gestão
liderança.
mão) de produtividade.
Controle dos
contratados; Fluxograma de contratação com
Treinamento Monitoramento e todos os cursos por disciplinas
Com
(falta/ controle de lista 6 6 7 252 antes da contratação; Revisão da
afastame
Concretage Concretage ineficaz) de presença; LNT com apoio da área
nto
m m Avaliação de específica.
(Fratura
eficácia.
mão)
Falha na Treinamento percepção de riscos,
Campanhas;
percepção de 6 6 7 252 movimentação man. de cargas,
Treinamento.
risco ferramentas; projeto padrinho.

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Índices
Tipo de Causas Ação Corretiva e/ou Preventiva
Subsetor Tarefa Controles atuais
acidente Básicas Recomendada
O D S RPN
Procedimento;
treinamento;Curso Elaboração de folha tarefa;
Falha no
de liderança; 6 7 3 126 Procedimento de Produção com
planejamento
Gestão de SMS; Reunião de interface.
Transporte
Sem produtividade.
e
afastame Criar sistemática de trabalho;
Armazena Falha na Procedimento;
nto 6 9 3 162 Equipamento/ ferramenta
mento comunicação treinamento.
adequada.
Falha na Treinamento percepção de riscos,
Campanhas;
Montagem percepção de 6 6 3 108 movimentação manual de cargas,
Treinamento.
de risco ferramentas; projeto padrinho.
Elementos Sinalização Treinamento;
Estruturais ou acesso DDPS; Inspeção Avaliação periódica do local de
6 7 4 168
Pré- (inadequada/ de rotina; trabalho; Reunião de produção.
Moldados inexistente) Campanhas.
Procedimento;
Manuseio
Sem treinamento; Elaboração de folha tarefa;
e Falha no
afastame Curso de 6 7 4 168 Procedimento de Produção com
Descarrega planejamento
nto liderança; Gestão SMS; Reunião de interface.
mento
de produtividade.
Treinamento;
Uso Treinamento em uso de EPI;
Campanhas;
inadequado 6 3 4 72 Inspeção de Rotina; Tabela
DDPS; Inspeção
de EPI EPIXFUNÇÂO no almoxarifado.
de rotina;
Procedimento;
Teste específico para liderança,
treinamento;
Falha da antes da contratação; Reunião
Curso de 6 7 3 126
supervisão Gerencial; Treinamento de
liderança; Gestão
liderança.
de produtividade.
Sem
Grauteame Execução Controle dos
afastame
nto de forma contratados; Fluxograma de contratação com
nto
Treinamento Monitoramento e todos os cursos por disciplinas
(falta/ controle de lista 6 6 3 108 antes da contratação; Revisão da
ineficaz) de presença; LNT com apoio da área
Avaliação de específica.
eficácia.
Procedimento;
Sem treinamento; Elaboração de folha tarefa;
Grauteame Aplicação Falha no
afastame Curso de 6 7 4 168 Procedimento de Produção com
nto do graute; Planejamento
nto liderança; Gestão SMS; Reunião de interface.
de produtividade.
Procedimento;
Colocação
Edificações Sem treinamento; Elaboração de folha tarefa;
de louças, Falha no
/ afastame Curso de 6 7 4 168 Procedimento de Produção com
metais e Planejamento
Arquitetura nto liderança; Gestão SMS; Reunião de interface.
acessórios
de produtividade.
Ocorrência (O) Detecção (D) Severidade (S)
Apenas
Improvável 1 Alta 1 perceptível 1
Pouca
Muito pequena 2a3 Moderada 2a3 importância 2a3

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Índices
Tipo de Causas Ação Corretiva e/ou Preventiva
Subsetor Tarefa Controles atuais
acidente Básicas Recomendada
O D S RPN

Moderada 4a6 Pequena 4a6 Moderada 4a6

Muito
Alta 7a8 pequena 7a8 Grave 7a8
Improváv
Alarmante 9 a 10 el 9 a 10 Gravíssima 9 a 10
Graus de Prioridade de Risco Moderado -
Baixo - 1 a 100 Alto - 301 a 1000
(RPN) 101 a 300
Fonte: Relatórios de investigação da Empresa (2015)
Com objetivo de demonstrar a aplicação da técnica FMEA, proposta deste artigo, os dois
subsetores críticos da construção civil, ou seja, que tiveram o maior RPN, são concretagem e forma,
escoramento, descimbramento e desforma.
Com os dados obtidos pela FMEA o subsetor de concretagem foi o mais crítico. Após reuniões
com os especialistas da área, análise da sequência produtiva inicial foi elaborado o fluxograma do
processo de concretagem, neste foram inseridas tarefas que permitiram os executantes a perceber ações
simples que propiciaram a prevenção de acidentes.
A seguir, o fluxograma processo produtivo de concretagem com as tarefas preventivas, assim
denominadas pela equipe, em azul para destacar das existentes, conforme figura 3.

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Figura 3: Fluxograma da atividade crítica 1

Fonte: Elaboração própria (2015)
Com os dados obtidos pela FMEA o subsetor de forma, escoramento, descimbramento e
desforma foi o segundo mais crítico. Foi realizada reunião com os especialistas e foi proposta a
elaboração de um novo fluxograma para mapear a sequência produtiva deste subsetor.
Com este novo fluxograma foi possível melhorar a visão sistêmica do processo pelos
executantes, carpinteiros, ajudantes e liderança, reduzir os eventos e também os resíduos gerados, pois
tarefas simples como analisar o projeto passou a ser realizada. Neste fluxograma foram também
inseridas tarefas que visão a prevenção de acidentes, estas em azul, como demonstra a figura 4 .

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Figura 4: Fluxograma da atividade crítica 2

Fonte: Elaboração própria (2015)

5 ANÁLISE DA PESQUISA
Através das informações extraídas na aplicação da metodologia de falhas reversa foi possível
perceber a sequência produtiva através dos fluxogramas, as causas básicas com maior incidência, os
subsetores críticos dos processos estudados, a estratificação dos setores e por fim todos os acidentes
ocorridos no período. Estas técnicas se complementaram permitindo aprofundar nas análises
realizadas.
A ADC propiciou o start ou o início para uso das ferramentas propostas, pois sem estes dados,
o Gráfico de Pareto estaria descartado. Como a proposta deste artigo é a identificação dos setores com
maior número de acidentes e a categorização dos subsetores críticos, esta metodologia foi essencial
para esta pesquisa.
O Gráfico de Pareto 01 mostra que a disciplina com 30% do total de acidentes com e sem
afastamento é a civil, entretanto somente estes dados não proporcionam uma pesquisa bem estruturada
e fundamentada, pois se há acidente houve falhas nos bloqueios existes ou adotados pela empresa e é
neste contexto que a FMEA é essencial para a conclusão do estudo.

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A FMEA neste artigo foi adaptada, para a pesquisa em questão, uma vez que a aplicação deste
se inicia através dos efeitos. O modo de falha foi substituído pela causa básica, e foi inserido o
processo e todos os outros itens foram mantidos.
Com base nas informações extraídas da aplicação da FMEA percebe-se que 80% das causas
básicas, que culminaram nos acidentes são vinculadas ao comportamento e condições psico-
fisiológicas do trabalhador, sendo as menos representativas as falhas de manutenção ou equipamentos,
e por fim a condição de trabalho quase não colaborou para os acidentes. Neste sentido observa-se aqui
um ponto de atenção para com os trabalhadores que estão inseridos neste contexto, como a formação
acadêmica e profissional. Percebe-se que as medidas de controles existentes foram insuficientes.
O Mapeamento de Processo em tela tem como finalidade identificar e mapear processo
executivo das etapas construtivas dos subsetores críticos, consequentemente, que colaborou com o
desvio dos indicadores (taxa de frequência com e/ ou sem afastamento) da empresa, neste propiciou
inserir tarefas simples e propiciaram um trabalho seguro.

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6 CONCLUSÕES
Diante dos resultados obtidos, verifica-se que é possível e viável a aplicação das quatro
técnicas de gerenciamento de riscos de forma complementar e reversa, pois propiciaram a identificação
dos subsetores críticos com eficácia, assim como propiciou também as novas medidas de controle
atrelado as causas básicas.
Durante a aplicação das ferramentas complementares foi possível identificar que os subsetores
críticos para a política de segurança e saúde ocupacional foi a concretagem, pois a sua categorização
foi 294 e a segunda mais crítica foi o subsetor de forma, escoramento, descimbramento e desforma
com a categorização de 252.
E ainda percebe-se que a aplicação do mapeamento de processo como a última técnica
utilizada, através de fluxograma para subsetor identificado como crítico, foi fundamental para
demonstrar da sequência hierárquica das tarefas destes e das ações preventivas neste processo, para
mitigar as falhas e eliminação da reincidência dos acidentes do trabalho.

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7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABNT NBR ISO/IEC 31010. Gestão de riscos — Técnicas para o processo de avaliação de riscos,
Associação Brasileira de Normas Técnicas. ABNT, 2012.
ANDERY, P. R. P. Aplicação de ferramentas de análise de falhas e melhoria de processos de
execução em obras prediais. Encontro nacional de engenharia de produção, XIX ENEGEP, Rio de
Janeiro, 1999.
ARVANITOYANNIS, IOANNIS S.; SAVELIDES, SÓCRATES C. Application of failure mode and
effect analysis and cause and effect analysis and Pareto diagram in conjunction with HACCP to
a chocolate-producing industry: a case study of tentative GMO detection at pilot plant scale.
International Journal of Food Science and Technology, 2007, 42, 1265–1289.
BALLARDIN, LUCIMARA et al. Análise das interfaces entre modelos causais de acidentes: um
estudo de caso em atividades de manutenção de um complexo hospitalar. Interface (Botucatu),
Botucatu, v. 12, n. 27, dez. 2008. Disponível em
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832008000400013&lng=pt&nrm=iso>.
acessos em 16 mar. 2015.
BINDER, MARIA CECÍLIA PEREIRA; DE ALMEIDA, ILDEBERTO MUNIZ. Estudo de caso de
dois acidentes do trabalho investigados com o método de árvore de causas. Cad. Saúde Públ, v. 13,
n. 4, p. 749-760, 1997. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/csp/v13n4/0158.pdf>. Acesso em: 16
Mar. 2015.
CAMBRAIA, FABRÍCIO BORGES; SAURIN, TARCÍSIO ABREU; FORMOSO, CARLOS
TORRES. Planejamento e controle integrado entre segurança e produção em processos críticos
na construção civil. Prod., São Paulo, v. 18, n. 3, Dec. 2008.
CAMPOS, VICENTE FALCONI. TQC: Controle da qualidade total. Belo Horizonte: Fundação
Christiano Ottoni, 1992. Pag 227 a 229.
CHIROLI, DAIANE M. DE GENARO; VIEIRA, ANDRÉIA A. Melhoria de processo utilizando
ferramentas da engenharia da qualidade. Revista Tecnológica, Maringá, edição especial SIMEPRO,
2013, p. 35-48;
FREITAS, CARLOS MACHADO DE; SOUZA, CARLOS AUGUSTO VAZ DE; MACHADO,
JORGE MESQUITA HUET AND PORTO, MARCELO FIRPO DE SOUZA. Acidentes de
trabalho em plataformas de petróleo da Bacia de Campos, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde
Pública. 2001, vol.17, n.1, pp. 117-130. Disponível em:

21
 XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
13 e 14 de agosto de 2015

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2001000100 012&lng=en&nrm=iso>.
acessos em 16 Mar. 2015.
GONCALVES, CLÁUDIA GIGLIO DE OLIVEIRA; DIAS, ADRIANO. Três anos de acidentes do
trabalho em uma metalúrgica: caminhos para seu entendimento. Ciênc. saúde coletiva, Rio de
Janeiro, v. 16, n.2, Feb. 2011. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232011000200027&lng=en&tlng=pt. 10.1590/S1413-81232011000200027.
GONÇALVES, MARILSON ALVES; TORTATO, UBIRATÃ; MOURA, GILNEI LUIZ. Riscos
preponderantes nas cadeias de suprimentos: um estudo introdutório.
GUIA DE ANÁLISE ACIDENTES DE TRABALHO. http://portal.mte.gov.br/geral/publicacoes
HOSEYNABADI, Arabian H.; ORAEE H.; TAVNER,P.J. Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) for wind turbines. Electrical Power and Energy Systems 32 (2010) 817–824
LANA, LETICE DALLA et al. Avaliação dos riscos do trabalho em altura na construção
civil. Revista Produção Online, Florianópolis, v. 14, n. 1, p. 344-363, fev. 2014. ISSN 16761901.
Disponível em: <http://producaoonline.org.br/rpo/article/view/1634>. Acesso em: 16 Mar. 2015. doi:
http://dx.doi.org/10.14488/1676-1901.v14.i1.1634.
Lei 8.21, Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8213cons.htm.
LIMA, FRANCISCO DE PAULA ANTUNES. Novas tecnologias construtivas e acidentes na
construção civil: o caso da introdução de um novo sistema de escoramento de formas de
laje1. RBSO, v. 32, n. 115, p. 53-67, 2007.
MARCELINO-SÁDABA, SARA; PÉREZ-EZCURDIA, AMAYA; LAZCANO, ANGEL M.
ECHEVERRÍA; VILLANUEVA, PEDRO. Project risk management methodology for small firms.
International Journal of Project Management 32 (2014) 327–340
OHSAS 18.001 - Sistemas de gestão da segurança e da saúde do trabalho – Requisitos, 2007.
OLIVEIRA, J. H. R.. Gerenciamento de Riscos para a Área de Manutenção Elétrica no Setor da
Iluminação Pública. Em: XVIII SIMPEP - SIMPÓSIO DEENGENHARIA DE PRODUÇÃO, 2011,
BAURU. XVIII SIMPEP, 2011.
OLIVEIRA, UALISON RÉBULA; MARINS, FERNANDO AUGUSTO SILVA; ROCHA,
HENRIQUE MARTINS. Procedimento integrado para mapeamento de falhas em manufatura:
Um estudo empírico em uma montadora de pneus, SIMPOI 2012.

22
 XI CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
13 e 14 de agosto de 2015

OLIVEIRA, Ualison Rébula; PAIVA, Emerson José de; ALMEIDA, Dagoberto Alves de.
Metodologia integrada para mapeamento de falhas: uma proposta de utilização conjunta do
mapeamento de processos com as técnicas FTA, FMEA e a análise crítica de especialistas. 2010.
OZKOK, MURAT. Risk Assessment in Ship Hull Structure Production Using FMEA. Journal of
Marine Science and Technology, 2013.
REGO, MÁRCIO ANTÔNIO MIRANDA DO. Metodologia qualitativa de avaliação de riscos
operacionais de segurança, meio ambiente e saúde ocupacional: uma contribuição ao
gerenciamento de riscos das organizações. Disponível em:
http://www.aedb.br/seget/arquivos/artigos06/374_Artigo-%20III%20SEGET%20.pdf.
SAURIN, TARCISIO ABREU; GRANDO, MARA LUCIA; COSTELLA, MARCELO FABIANO.
Método para classificação de tipos de erros humanos: estudo de caso em acidentes em canteiros
de obras. Prod., São Paulo, v. 22, n. 2, abr. 2012. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
65132012000200007&lng=en&nrm=iso>
SHAFIEE, M.; DINMOHAMMADI, F. An FMEA-Based Risk Assessment Approach for Wind
Turbine Systems: A Comparative Study of Onshore and Offshore. Energies 2014, 7, 619-642.
SHARMA, R.K.; KUMAR, D.; KUMAR, P. Systematic failure mode effect analysis (FMEA) using
fuzzy linguistic modelling. Int. J. Qual. Reliab. Manag. 2005, 22, 986–1004.
TOMAS, ROBSON NOGUEIRA; ALCANTARA, ROSANE LÚCIA CHICARELLI. Modelos para
gestão de riscos em cadeias de suprimentos: revisão, análise e diretrizes para futuras pesquisas.
VILELA, RODOLFO ANDRADE DE GOUVEIA; MENDES, RENATA WEY BERTI;
GONCALVES, CARMEN APARECIDA H. Acidente do trabalho investigado pelo CEREST
Piracicaba: confrontando a abordagem tradicional da segurança do trabalho. Rev. bras. saúde ocup.
São Paulo, v. 32, n. 115, jun. 2007. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0303-
76572007000100004&lng=en&nrm=iso>.
ZAMBRANO, TATIANE FERNANDES; MARTINS, MANOEL FERNANDO.Utilização do
método FMEA para avaliação do risco ambiental. Gestão & Produção, v. 14, n. 2, p. 295-309,
2007.
ZHANG, MENG; KECOJEVIC, VLADISLAV; KOMLJENOVIC, DRAGAN. Investigation of haul
truck-related fatal accidents in surface mining using fault tree analysis. Safety Science, Volume
65, June 2014, Pages 106–117

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