UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

APOSTILA DE PROPEDÊUTICA MÉDICA – O EXAME FÍSICO

Autores: Ana Paula W. Fabra, André Luiz B. Pozio,

Bruno Di M. F. S. Vieira, Carolina Ghislandi, Carolina
Monteguti, Carolina Tomiyoshi, Danielle H.
Prevedello, Deborah B. Gomez, Elisa Garbin Bana,
Felipe Seyboth, Fernanda W. Fredo, Fernando V. de
Barros, Flávia Trevisan, Gabriel Gonçalves Dias,
Henrique L. Bueno, Igor Kazuo Onaka, Ivy Faigle
Soares, José Marcelo S.Santos, Juliana M. Maranho,
Letícia D. C. Kusano, Maria Cecília V. Absy, Mauro
Y. Tamessawa, Patrícia Kakizaki, Renan F. O. Korich,
Renata Robl, Thais Hissami Inoue.

Professores Orientadores: Mário Luvizotto, Mário

Sérgio, João Carlos M. Burger, João Vicente Vitola e
Waldir Baroni.

CURITIBA
2007
 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................................ 1
1 ESTRUTURAÇÃO DO EXAME FÍSICO ....................................................................................................... 2
2 INSPEÇÃO GERAL .......................................................................................................................................... 4
2.1 ESTADO GERAL ........................................................................................................................................... 4
2.2 FÁSCIES ......................................................................................................................................................... 4
2.3 ATITUDE ........................................................................................................................................................ 7
2.4 VESTUÁRIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL ...................................................................................... 8
3 DADOS VITAIS ................................................................................................................................................. 8
3.1 TEMPERATURA CORPORAL ...................................................................................................................... 9
3.2 PULSO ARTERIAL ...................................................................................................................................... 10
3.3 PRESSÃO ARTERIAL ................................................................................................................................. 11
3.4 FREQÜÊNCIA CARDÍACA ........................................................................................................................ 13
3.5 FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA ................................................................................................................. 13
4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS.................................................................................................................... 14
4.1 ALTURA ....................................................................................................................................................... 14
4.2 ENVERGADURA ......................................................................................................................................... 14
4.3 PESO ............................................................................................................................................................. 14
4.4 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) .................................................................................................... 15
4.5 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL ............................................................................................................ 15
5 PELE ................................................................................................................................................................. 16
5.1 COLORAÇÃO .............................................................................................................................................. 16
5.2 TEMPERATURA .......................................................................................................................................... 16
5.3 UMIDADE .................................................................................................................................................... 16
5.4 TEXTURA..................................................................................................................................................... 16
5.5 ESPESSURA ................................................................................................................................................. 16
5.6 ELASTICIDADE .......................................................................................................................................... 17
5.7 MOBILIDADE .............................................................................................................................................. 17
5.8 TURGOR ....................................................................................................................................................... 17
5.9 SENSIBILIDADE ......................................................................................................................................... 17
5.10 LESÕES ELEMENTARES: ..................................................................................................................... 17
6 MUCOSAS ........................................................................................................................................................ 20
7 CABEÇA ........................................................................................................................................................... 20
7.1 CABELOS E PÊLOS ..................................................................................................................................... 21
7.2 SEIOS PARANASAIS .................................................................................................................................. 21
7.3 TÉCNICA ...................................................................................................................................................... 22
7.3.1 Inspeção ............................................................................................................................................... 23
7.3.2 Palpação .............................................................................................................................................. 24
7.3.3 Percussão e Ausculta ........................................................................................................................... 25
7.4 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES ................................................................................................................. 26
7.4.1 Alopécia ............................................................................................................................................... 26
7.4.2 Tricotilomania ...................................................................................................................................... 26
7.4.3 Sinusite ................................................................................................................................................. 26
8 OLHOS .............................................................................................................................................................. 27
9 OUVIDO............................................................................................................................................................ 32
9.1 OUVIDO EXTERNO .................................................................................................................................... 32
9.2 OUVIDO MÉDIO .......................................................................................................................................... 32
9.3 OUVIDO INTERNO ..................................................................................................................................... 33
9.4 EXAME FÍSICO............................................................................................................................................ 33
9.4.1 Inspeção ............................................................................................................................................... 33
9.4.2 Palpação .............................................................................................................................................. 34

ii
 9.4.3 Otoscopia ............................................................................................................................................. 34
9.4.4 Exame do VIII par – nervo vestibulococlear ........................................................................................ 36
9.4.4.1 Nervo coclear .............................................................................................................................................. 36
9.4.4.2 Nervo vestibular .......................................................................................................................................... 38
10 NARIZ ............................................................................................................................................................... 40
10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS ............................................................................................................. 40
10.2 NERVO OLFATÓRIO ............................................................................................................................. 40
11 BOCA ................................................................................................................................................................ 41
11.1 LÁBIOS .................................................................................................................................................... 42
11.2 MUCOSA ORAL ...................................................................................................................................... 42
11.3 GENGIVA ................................................................................................................................................ 42
11.4 DENTES ................................................................................................................................................... 43
11.5 PALATO (CÉU DA BOCA) ..................................................................................................................... 43
11.6 LÍNGUA ................................................................................................................................................... 44
11.7 ASSOALHO DA BOCA ........................................................................................................................... 44
11.8 GLÂNDULAS SALIVARES ................................................................................................................... 45
11.9 FARINGE ................................................................................................................................................. 45
11.10 IX PAR CRANIANO ................................................................................................................................ 46
11.11 X PAR CRANIANO ................................................................................................................................. 46
11.12 XII PAR CRANIANO............................................................................................................................... 47
12 PESCOÇO ......................................................................................................................................................... 47
12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 47
12.2 EXAME FÍSICO ....................................................................................................................................... 49
12.2.1 Linfonodos ....................................................................................................................................... 49
12.2.2 Traquéia .......................................................................................................................................... 49
12.2.3 Tireóide ........................................................................................................................................... 50
12.2.4 Artéria Carótida e Veias jugulares ................................................................................................. 50
12.3 NERVO CRANIANO XI .......................................................................................................................... 50
12.3.1 Exame físico .................................................................................................................................... 51
13 TÓRAX.............................................................................................................................................................. 51
13.1 AVALIAÇÃO DO TÓRAX E DA RESPIRAÇÃO .................................................................................. 51
13.2 EXAME DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX................................................................................... 52
13.2.1 Inspeção .......................................................................................................................................... 52
13.2.2 Palpação.......................................................................................................................................... 52
13.3 EXAME DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX .................................................................................... 53
13.3.1 Inspeção .......................................................................................................................................... 53
13.3.2 Palpação.......................................................................................................................................... 53
13.3.3 Percussão do tórax .......................................................................................................................... 54
13.3.4 Ausculta do tórax............................................................................................................................. 55
13.3.5 Ruídos respiratórios ........................................................................................................................ 55
13.3.6 Ruídos adventícios ........................................................................................................................... 56
13.3.7 Sons vocais transmitidos ................................................................................................................. 57
14 MAMA FEMININA ......................................................................................................................................... 58
14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 58
14.2 EXAME FÍSICO ....................................................................................................................................... 60
15 MAMA MASCULINA ..................................................................................................................................... 62
16 PRECÓRDIO.................................................................................................................................................... 63
16.1 INSPEÇÃO ............................................................................................................................................... 64
16.2 PALPAÇÃO ............................................................................................................................................. 64
16.3 AUSCULTA ............................................................................................................................................. 66
16.3.1 Bulhas cardíacas ............................................................................................................................. 67
16.3.2 Arritmias.......................................................................................................................................... 69
16.3.3 Cliques ............................................................................................................................................. 69
16.3.4 Estalidos .......................................................................................................................................... 70
iii
 16.3.5 Sopros .............................................................................................................................................. 70
16.4 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ................................................................................................................ 71
17 ABDOME .......................................................................................................................................................... 73
17.1 INSPEÇÃO ............................................................................................................................................... 74
17.2 PALPAÇÃO ............................................................................................................................................. 75
17.2.1 Palpação superficial ........................................................................................................................ 75
17.2.2 Palpação profunda .......................................................................................................................... 75
17.2.2.1 Palpação do fígado ...................................................................................................................................... 76
17.2.2.2 Palpação do baço ......................................................................................................................................... 76
17.2.2.3 Palpação do ceco ......................................................................................................................................... 77
17.2.2.4 Palpação do cólon transverso ...................................................................................................................... 77
17.2.2.5 Palpação do sigmóide .................................................................................................................................. 77
17.2.2.6 Palpação dos rins ......................................................................................................................................... 77
17.2.2.7 Manobras especiais...................................................................................................................................... 78
17.3 PERCUSSÃO ........................................................................................................................................... 78
17.4 AUSCULTA ............................................................................................................................................. 79
17.5 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES NO EXAME ABDOMINAL .............................................................. 79
17.5.1 Ascite ............................................................................................................................................... 79
17.5.2 Hipertensão Portal .......................................................................................................................... 80
17.5.3 Massas abdominais ......................................................................................................................... 81
17.5.4 Peritonite ......................................................................................................................................... 81
17.5.5 Icterícia ........................................................................................................................................... 81
18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ............................................................................................... 82
18.1 INSPEÇÃO ............................................................................................................................................... 82
18.2 PALPAÇÃO ............................................................................................................................................. 83
18.2.1 Movimentação ................................................................................................................................. 83
19 EXAME NEUROLÓGICO ............................................................................................................................. 84
19.1 FUNÇÕES CORTICAIS .......................................................................................................................... 84
19.1.1 Consciência ..................................................................................................................................... 84
19.1.2 Atenção ............................................................................................................................................ 85
19.1.3 Cooperação ..................................................................................................................................... 85
19.1.4 Orientação ....................................................................................................................................... 85
19.1.5 Memória .......................................................................................................................................... 86
19.1.6 Fala e Linguagem ............................................................................................................................ 86
19.1.7 Gnosias ............................................................................................................................................ 87
19.1.8 Praxias ............................................................................................................................................ 87
19.1.9 Julgamento ...................................................................................................................................... 87
19.1.10 Raciocínio Abstrato ......................................................................................................................... 87
19.2 FUNÇÃO MOTORA ................................................................................................................................ 87
19.2.1 Tônus ............................................................................................................................................... 88
19.2.2 Trofismo .......................................................................................................................................... 88
19.2.3 Força ............................................................................................................................................... 89
19.2.4 Coordenação ................................................................................................................................... 90
19.2.5 Reflexos ........................................................................................................................................... 91
19.2.5.1 Superficiais .................................................................................................................................................. 91
19.2.5.2 Profundos .................................................................................................................................................... 91
19.2.5.3 Movimentos involuntários ........................................................................................................................... 92
19.2.5.4 Equilíbrio e marcha ..................................................................................................................................... 92
19.3 SENSIBILIDADE..................................................................................................................................... 94
19.3.1 Superficial (tátil, térmica e dolorosa) ............................................................................................. 95
19.3.2 Profunda (vibratória e sensoposição) ............................................................................................. 96
19.4 SINAIS MENINGORADICULARES ...................................................................................................... 97
19.4.1 Rigidez da nuca ............................................................................................................................... 97
19.4.2 Prova de Brudzinski ........................................................................................................................ 97
19.4.3 Prova de Lasègue ............................................................................................................................ 98
iv
 19.4.4 Prova de Kernig .............................................................................................................................. 98
19.4.5 Meningite ......................................................................................................................................... 99
20 GENITÁLIA FEMININA ................................................................................................................................ 99
20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 99
20.1.1 Órgãos Genitais Externos ............................................................................................................. 100
20.1.1.1 Monte Púbico ou Monte do Púbis ............................................................................................................. 100
20.1.1.2 Lábios Maiores .......................................................................................................................................... 100
20.1.1.3 Lábios Menores ......................................................................................................................................... 100
20.1.1.4 Glândulas Vestibulares Maiores ................................................................................................................ 100
20.1.1.5 Glândulas Vestibulares Menores ............................................................................................................... 100
20.1.1.6 Estruturas Eréteis ....................................................................................................................................... 100
20.1.2 Órgãos Genitais Internos (Fig. 2) ................................................................................................. 101
20.1.2.1 Vagina ....................................................................................................................................................... 101
20.1.2.2 Útero.......................................................................................................................................................... 102
20.1.2.3 Tubas Uterinas........................................................................................................................................... 102
20.1.2.4 Ovários ...................................................................................................................................................... 102
20.2 EXAME FÍSICO ..................................................................................................................................... 103
20.2.1 Inspeção da Genitália Externa ...................................................................................................... 104
20.2.1.1 Exame Especular ....................................................................................................................................... 104
20.2.1.2 Inspeção do colo uterino ............................................................................................................................ 106
20.2.1.3 Coleta do Preventivo (Papanicolau) .......................................................................................................... 106
20.2.1.4 Coleta de Secreção Vaginal e Inspeção Vaginal........................................................................................ 107
20.2.2 Toque Bimanual ............................................................................................................................ 107
20.2.3 Toque Retovaginal ......................................................................................................................... 107
21 GENITÁLIA MASCULINA .......................................................................................................................... 108
21.1 NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA .......................................................................................... 108
21.1.1 Órgãos Genitais Externos ............................................................................................................. 108
21.1.1.1 Pênis .......................................................................................................................................................... 108
21.1.1.2 Escroto....................................................................................................................................................... 109
21.1.1.3 Testículos .................................................................................................................................................. 109
21.1.1.4 Epidídimos ................................................................................................................................................ 109
21.1.1.5 Cordões Espermáticos ............................................................................................................................... 109
21.1.2 Órgãos Genitais Internos .............................................................................................................. 110
21.1.2.1 Próstata ...................................................................................................................................................... 110
21.1.2.2 Vesículas Seminais .................................................................................................................................... 110
21.1.2.3 Glândulas Bulbouretrais ou de Cowper ..................................................................................................... 110
21.2 EXAME FÍSICO ..................................................................................................................................... 110
21.2.1 Exame do Pênis ............................................................................................................................. 111
21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal............................................................................................................... 111
21.2.3 Exame dos Testículos .................................................................................................................... 112
21.2.4 Exame dos Epidídimos .................................................................................................................. 113
21.2.5 Exame dos Canais Deferentes ....................................................................................................... 113
21.2.6 Exame dos Cordões Espermáticos ................................................................................................ 113
21.2.7 Toque Retal.................................................................................................................................... 113
21.3 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES CLÍNICAS........................................................................................ 115
21.3.1 Fimose ........................................................................................................................................... 115
21.3.2 Balanite e Postite........................................................................................................................... 115
21.3.3 Hipospádia e Epispádia ................................................................................................................ 116
21.3.4 Criptorquidia ................................................................................................................................. 116
21.3.5 Neoplasias Testiculares ................................................................................................................. 116
22 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................ 117

v
 1

INTRODUÇÃO

Este Roteiro de Exame Físico foi desenvolvido pelos monitores do ano de 2007/2º
semestre para os alunos das disciplinas de Propedêutica Médica II. Seu objetivo é fornecer
subsídios para um aprendizado não só técnico, mas também integrando uma razão para cada
passo do exame físico, a fim de que haja a identificação e interpretação dos achados do exame,
facilitando o diagnóstico das diferentes patologias futuramente.
Assim como a “Apostila de Propedêutica”, esse material é apenas um veículo para a
Semiologia Médica propriamente dita, em que é de responsabilidade do estudante buscar na
literatura médica subsídios para um aprendizado mais aprofundado e completo.
Salientando que um bom exame físico depende – além do conhecimento e experiência do
médico – de local adequado, iluminação correta e posição do paciente; a parte do corpo a ser
examinada deve estar descoberta e o restante do corpo deve ser coberto para que o paciente não
tenha frio – sempre respeitando o pudor do paciente. Os instrumentos utilizados (estetoscópio,
esfigmomanômetro, termômetro, abaixador de língua, otoscópio, oftalmoscópio, martelo) devem
estar facilmente disponíveis. A limpeza não só dos instrumentos, mas também das mãos deve ser
realizada com álcool 70% e preferencialmente na frente do paciente para que ele tome
conhecimento desses cuidados.
Esperamos que este material seja útil não só na disciplina de Propedêutica Médica II, mas
também na prática clínica de cada um, funcionando como um guia rápido para consulta e um
auxilio para aqueles que estão iniciando. Como todo o conhecimento em Medicina, este material
deve estar em constante desenvolvimento e atualização periódica.
Boa leitura.
Os autores.
 2

1 ESTRUTURAÇÃO DO EXAME FÍSICO

O Exame físico pode ser dividido em geral ou especifico. O primeiro, também

chamado de somatoscopia ou ectoscopia, consiste na avaliação de dados gerais independentes dos
vários sistemas orgânicos: estado geral, fáscies, atitude, postura, movimentos involuntários,
biótipo, dados antropométricos, desenvolvimento físico, entre outros. Já o segundo envolve o
exame dos diferentes aparelhos e sistemas: cardiovascular, respiratório, digestivo, nervoso,
endócrino, urinário, genital, hemolinfopoiético, osteomuscular.
Lembrando que a anamnese não termina com o início do exame físico, assim como o
exame físico inicia-se no momento que o médico visualiza o paciente; ambos são processos que
ocorrem paralelamente. A sequência do exame físico preconizada por essa escola está descrita
abaixo:

1. Lavar as mãos; b. Palpação. Leitos ungueais (pulso

2. Observar a marcha;
3. Observar a aparência geral: Estado geral,
estado de hidratação, estado de nutrição,
desenvolvimento físico, aparência
condizente ou não com a idade, fácies,
atitude, coloração da pele, biótipo e
apresentação do paciente;
PACIENTE SENTADO DE FRENTE
PARA O MÉDICO
4. Pele:
a. Inspeção. Coloração (palidez,
vermelhidão, cianose, amarelada,
discromias), integridade, pêlos,
presença ou não de lesões e cicatrizes
(localização, aspecto, forma, volume,
tamanho);
b. Palpação. Temperatura, umidade
(hiper-hidrose, hipo-hidrose), turgor,
elasticidade, textura, presença ou não
de lesões e cicatrizes (dor, consistência,
mobilidade, pulsatilidade,
compressibilidade);
5. Membros superiores:
a. Inspeção. Leitos ungueais
(coloração, alterações),
deformidades, cicatrizes
(dimensões, motivo), circulação
colateral, simetria de acometimento
e sinais de inflamação (rubor);
capilar), nódulos (consistência,
pulsatilidade, mobilidade,
sensibilidade dolorosa, dimensões),
músculos, articulações (crepitação,
edema, calor, mobilidade ativa e
passiva), pulso radial (comparar e
aferir);
6. Colocar termômetro na axila esquerda;
7. Aferir a pressão arterial;
8. Cabeça:
a. Inspeção: configuração, pele e
couro cabeludo;
b. Seios paranasais;
9. Olhos:
a. Inspeção externa, conjuntivas e
escleróticas;
b. Teste de visão (acuidade visual);
c. Teste pupilar de reação à luz;
d. Colocar fenilefrina;
10. Ouvidos:
a. Inspeção: ouvido externo e
otoscopia;
b. Palpação: trágus
11. Nariz:
a. Inspeção: septo e cornetos
(rinoscopia);
12. Boca:
a. Inspeção: língua, dentes, gengivas,
mucosa, orifícios de Stenon,
amigdalas e faringe;

b. Pedir para paciente fonar;
13. Teste de audição;
14. Retirar o termômetro;
PACIENTE PERMANECE SENTADO E O
MÉDICO SE POSICIONA ATRÁS DO
PACIENTE
15. Pescoço:
a. Mobilidade sem resistência e contra
resistência;
b. Mão sobre a cabeça;
c. Palpar linfonodos;
d. Palpar tireóide;
16. Tórax e coluna:
a. Inspeção: simetria com inspiração
profunda;
b. Percussão da coluna vertebral;
c. Palpação: campos pleuro
pulmonares posteriores, laterais e
anteriores;
d. Percussão: campos pleuro
pulmonares posteriores, laterais e
anteriores;
e. Ausculta: campos pleuro
pulmonares posteriores, laterais e
anteriores;
17. Mamas masculina (deitado) e feminina
(sentado):
a. Inspeção;
b. Palpação;
c. Expressão mamilar;
PACIENTE DEITADO E O MÉDICO SE
POSICIONA À DIREITA DO PACIENTE
18. Nódulos axilares:
a. Palpação;
19. Pescoço:
a. Inspeção: veias do pescoço;
b. Palpação: carótidas;
20. Precórdio:
a. Inspeção;
b. Palpação;
c. Ausculta: precórdio e carótidas;
21. Abdome:
a. Auscultar aorta abdominal e
femorais;
3
b. Inspeção do abdome;
c. Auscultar ruidos hidroaéreos;
d. Palpação: superficial e profunda;
e. Percussão: abdome, hepatimetria e
espaço de Traube;
f. Palpação: nódulos inguinais e
pulsos femorais;
22. Membros inferiores:
a. Inspeção;
b. Palpação: músculos, edema pré-
tibial;
c. Flexão de articulações;
d. Comparar pulsos pediosos dorsais e
tibiais posteriores;
e. Reflexos cutâneo-plantar;
PACIENTE SENTADO DE FRENTE
PARA O MÉDICO
23. Fundoscopia;
24. Exame neurológico:
a. Enrugar a testa;
b. Mostrar os dentes;
c. Mostrar a língua;
d. Reflexos: biccipital, tricipital,
estilo-radial, patelar e aquileu;
e. Estender os braços;
PACIENTE ADOTA POSIÇÕES
ESPECÍFICAS PARA CADA TIPO DE
EXAME
25. Genitália Masculina:
a. Inspeção: áreas inguinais (hérnias),
pênis, meato urinário, retração do
prepúcio;
b. Palpação: testículos, epidídimo;
26. Genitália Feminina:
a. Inspeção: genitália externa, intróito
vaginal, orifício da uretra;
b. Exame especular: vagina, cérvix,
colheita de material;
c. Toque vaginal: simples e bimanual;
27. Reto:
a. Inspeção;
b. Toque retal;
 4

2 INSPEÇÃO GERAL

O Exame Físico tem início no momento em que o médico vê o paciente e observa

características como estado geral, fáscies, atitude, postura, biótipo.

2.1 ESTADO GERAL

É a avaliação subjetiva do que aparenta o doente em sua totalidade, e a percepção de

alteração do estado geral depende da prática e da experiência do profissional. O Estago geral é
útil para avaliar a extensão da doença conhecida no organismo como um todo, alertar a existência
de alguma doença – cujos sinais e sintomas são escassos – indicando a necessidade do médico em
aprofundar a investigação diagnóstica, ou sugerir uma boa capacidade de reação do organismo
frente a uma doença conhecidamente grave. O Estado Geral é classificado em bom estado geral,
regular estado geral, ou mau estado geral.

2.2 FÁSCIES

É o conjunto de características exibidas na face do paciente, resultante de traços

anatômicos associados à expressão fisionômica. Considera-se não somente os elementos
estáticos, mas também a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da
boca. A observação e análise do rosto do paciente podem, algumas vezes, estabelecer o
diagnóstico de algumas doenças que imprimem na face traços característicos.
Os principais tipos de fácies são:
a. Fácies Normal: Corresponde a uma grande variedade, facilmente reconhecidas por todos.
Não há necessidade de descrevê-las.
b. Fácies Hipocrática: Há palidez cutânea e uma discreta cianose labial. Os lábios se tornam
adelgaçados. Os olhos são fundos, parados e inexpressivos. O nariz afila-se, e podem ser
observados “batimentos das asas do nariz”.
c. Fácies Renal: O edema periorbicular é o elemento característico. Palidez cutânea
completa o quadro. É observada nas doenças difusas dos rins (síndrome nefrótica e na
glomerulonefrite difusa aguda).

d. Fácies Leonina: A pele é espessa e apresenta inúmeros lepromas de tamanhos variados e

confluentes, em maior número na fronte. As bochechas e o mento se deformam pelo
aparecimento dos nódulos. Os supercílios caem, o nariz se espessa e alarga. Os lábios
tornam-se grossos e proeminentes. A barba praticamente desaparece. Estas alterações dão
ao rosto um aspecto de cara de leão; são produzidas pelas lesões do mal de Hansen.
 5

e. Fácies Adenoidianas: Os elementos característicos são o nariz pequeno e afilado e a boca

sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia das adenóides, as
quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os orifícios posteriores das fossas
nasais.
f. Fácies Parkinsoniana: A cabeça permanece imóvel, inclinada um pouco para frente. O
olhar é fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada. A fisionomia impassível é
também chamada de figura de máscara e é observada na síndrome ou doença de
Parkinson.

g. Fácies Basedowiana: Os olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes são os elementos que

mais se destacam no rosto magro. Outro elemento importante é a presença de um bócio.
Indica hipertiroidismo.
h. Fácies Mixedematosa: Constituída de um rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele
seca, espessada e com acentuação dos sulcos. As pálpebras são infiltradas e enrugadas, os
supercílios escassos e os cabelos secos, sem brilho. Destaca-se uma expressão
fisionômica de desânimo e apatia, características no hipotireoidismo e mixedema.

i. Fácies Acromegálica: Caracterizada pela saliência das arcadas supra-orbitárias,

proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior. Há um
aumento do nariz, lábios e orelhas. Os olhos, com a hipertrofia dessas estruturas, parece
pequeno. Este tipo de fácies é visto na hiperfunção hipofisária (acromegalia).
 6

j. Fácies Cushingóide ou de Lua Cheia: Ocorre um arredondamento do rosto, com

atenuação dos traços faciais. E presença de acne. Este tipo de fácies é observado nos casos
de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal ou em pacientes que fazem
uso de corticóides.

Paciente com Síndrome de Cushing (antes e depois do desenvolvimento da doença)

k. Fácies Mongolóide: Há uma prega cutânea (epicanto) na fenda palpebral, que torna os
olhos oblíquos e distantes um do outro. Nota-se um rosto redondo, boca entreaberta. É
observada na síndrome de Down.
l. Fácies de Depressão: Os olhos são fixos em um ponto distante e olhar permanece voltado
para o chão. O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. Rosto cabisbaixo
denota indiferença e tristeza.
m. Fácies da Paralisia Facial Periférica: Face assimétrica, com impossibilidade de fechar as
pálpebras. Há apagamento do sulco nasolabial e repuxamento da boca.

n. Fácies Miastênica ou Fácies de Hutchinson: Caracterizada por ptose palpebral bilateral

que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia grave.
o. Fácies do Deficiente Mental: É muito característica mas de difícil descrição. Os traços
faciais são apagados, a boca entreaberta com salivação. Hipertelorismo e estrabismo,
quando presentes, acentuam estas características morfológicas. Os olhos se movimentam
sem se fixarem em nada.
 7

p. Fácies Etílica: Olhos avermelhados e ruborização da face. O hálito etílico, a voz pastosa e
um sorriso indefinido completam esta fácies.
q. Fácies Esclerodérmica ou Fácies de Múmia: A fisionomia é inexpressiva, imutável com
uma quase completa imobilidade facial. Isto se deve às alterações da pele, que torna-se
apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos
lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras.

2.3 ATITUDE

É a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele por comodidade, hábito ou de
forma a conseguir alívio para a sua doença. Podem ser classificadas em voluntárias, em que o
paciente adota essa atitude por sua vontade, ou involuntária, a qual independe da vontade do
paciente.
As principais atitudes voluntárias são:
a. Ortopnéica: o paciente fica sentado com os pés apoiados no solo ou banqueta e as mãos
ao seu lado, posição esta que visa aliviar a falta de ar devido a uma insuficiência cardíaca,
asma, ascite volumosa (líquido na cavidade abdominal); se a condição do paciente for
mais grave, ele comumente encontra-se deitado com dois ou mais travesseiros para
manter o tórax elevado e aliviar seu sintoma;
b. Genupeitoral ou de “prece maometana”: o paciente encontra-se de joelhos com o tronco
fletido sobre as coxas e o tórax em contato com o solo, o que diminui a dificuldade de
enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico;
c. Cócoras: mais comum em crianças com cardiopatia congênita com fluxo pulmonar
diminuído, pois alivia a dispnéia e manifestações hipoxêmicas;
d. Parkinsoniana: o paciente com Parkinson de pé apresenta semiflexão da cabeça, tronco e
membros superiores, e, ao deambular, aparenta correr atrás do seu próprio eixo de
gravidade;
e.

f. Decúbitos: é a posição de quem está deitado e é classificado como dorsal (abdome

agudo), ventral (cólicas intestinais) e lateral direito ou esquerdo (final da gravidez, ascite
ou hepatoesplenomegalia);
 8

g. Posição antálgica: é o decúbito com diferentes graus de flexão da coluna comuns na

lombalgia;
Já as atitudes involuntárias são:
a. Atitude passiva: o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem haver
contratura muscular; observada nos pacientes comatosos ou inconscientes;
b. Ortótono: é a atitude em que o paciente apresenta os membros e troncos rígidos, sem se
curvar para diante;
c. Opistótono: é a atitude comum em doenças como tétano e meningite e caracteriza-se por
uma contratura da musculatura lombar, de tal forma que o corpo se apóia sobre a cabeça e
os calcanhares como um arco;

d. Posição em gatilho: é a hiperextensão da cabeça com flexão das pernas sobre as coxas e
encurvamento do tronco, encontrado em crianças com irritação meníngea;

2.4 VESTUÁRIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL

Vestuários, cuidados pessoais e higiene são característicos da própria personalidade

do individuo, idade, estilo de vida, ocupação e grupo sócio econômico. Nesse sentido, deve-se
avaliar se houve alterações nesses padrões e analisar a correspondência da idade aparente com a
idade real.
O excesso de roupas reflete uma intolerância ao frio (febre, hipotireidismo), tentativa
de ocultar lesões de pele ou mesmo uma opção pessoal. Calçados largos ou com buracos, ou uso
de chinelos podem sugerir uma patologia, como gota e joanete (o paciente tem muita dor ao
colocar sapatos fechados) ou mesmo edema.
O aspecto das unhas e o uso de cométicos normalmente refletem alguns aspectos da
personalidade do paciente, como humor, estilo de vida. Por exemplo, unhas roídas podem
significar estresse, ansiedade, nervosismo; maus cuidados com a aparência pode indicar
depressão, demência, e seu excesso, patologias como o narcisismo.

3 DADOS VITAIS

Os dados vitais são sinais de fácil aferição, quem podem dar ao examinador
informações importantes com relação ao estado do paciente, além de, em alguns casos,
praticamente definir o diagnóstico de uma doença.
 9

3.1 TEMPERATURA CORPORAL

A temperatura do interior do corpo permanece constante, dentro de uma variação de

mais ou menos 0,4°C, mesmo quando exposta a extremos de frio e de calor, graças ao aparelho
termorregulador. O local habitual de aferição é o oco axilar, mas também pode ser aferida na
boca, no reto e na membrana timpânica. A seguir, mostraremos valores de temperatura normal
para cada método, suas vantagens e desvantagens. É importante conhecer as diferenças
existentes entre os locais, porque, em certas situações patológicas (abdome agudo, afecções
pélvicas inflamatórias) devem ser medidas as temperaturas axilar e retal, tendo valor clínico uma
diferença maior que 1°C.
Temperatura da
Tipo Temperatura Oral Temperatura Axilar Temperatura Retal
Membrana Timpânica
Normal 36 a 37,4°C 35,5 a 37°C 36,9 a 37,5ºC 36 a 37,5°C

método não invasivo,

rápido (2s), facilidade de facilidade na
uso, proximidade com o introdução e na
facilidade de hipotálamo (centro medida da
facilidade de uso,
Vantagens aplicação, método regulador da temperatura temperatura visceral
método não invasivo
não invasivo corporal), indica e pode ser um índice
hipotermia, exatidão de favorável da
medida com ou sem otite temperatura central
média

dificuldade na
técnica inadequada pode
utilização em não reflete a causa desconforto
afetar a medida, contra-
crianças jovens, o temperatura central, físico e emocional;
indicada em pacientes
uso de máscara de também presença de fezes no
com fratura maxilofacial,
oxigênio ou tubo questionável reto afeta a exatidão
base de crânio e
oro-traqueal, contra- exatidão em casos da medida;
Desvantagens otorragia; pode sofrer
indicada em casos de hipotermia, possibilidade de
influência da temperatura
de traumas facilidade do hemorragia e contra-
ambiente; cerúmen pode
maxilofaciais e deslocamento indicado em clientes
apresentar falsa medida;
incerteza no durante a medida e com trauma retal ou
imobilização cervical
diagnóstico de ampla variabilidade alguma doença local
dificulta a medida.
hipotermia

Febre: temperatura corporal acima da faixa de normalidade e pode ser resultado de

infecções, lesões teciduais, processos inflamatórios e neoplasias malignas. Pode ser classificada
da seguinte forma:
• Febre leve ou febrícula: até 37,5°C;
 10

• Febre moderada: de 37,5 a 38,5°C;

• Febre alta ou elevada: acima de 38,5°C;
• Febre contínua: permanece acima do normal com variações de até 1°C e sem grandes
oscilações. Ex: febre tifóide e pneumonia;
• Febre irregular ou séptica: picos de temperatura alta intercalados por temperaturas baixas
ou períodos de apirexia. Ex: septicemia, abcessos pulmonares, empiema vesicular,
tuberculose e fase inicial da malária;
• Febre remitente: é diária, com variações de mais de 1°C e sem períodos de apirexia. Ex:
septicemia, pneumonia e tuberculose;
• Febre intermitente: é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal.
Ex: malária, infecções urinárias, linfomas e septicemias;
• Febre recorrente ou ondulante: período de temperatura normal que dura dias ou semanas
até que seja interrompido por períodos de temperatura elevada. Ex: brucelose, doença de
Hodgkin e outros linfomas;
• Síndrome febril: além da elevação de temperatura, ocorrem vários outros sintomas e
sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relação direta com a magnitude da
hipertermia, destacando-se astenia, inapetência, cefaléia, taquicardia, taquipnéia,
calafrios, sudorese e outros;
• Febre de origem desconhecida: é caracterizada por uma temperatura de no mínimo
38,5ºC em pelo menos quatro ocasiões ao longo de pelo menos 3 semanas e cuja
presença pode sugerir uma doença grave; as causas mais comuns de febre de origem
desconhecida são: infecciosas (infecções do trato respiratório superior, endocardite,
mononucleose infecciosa), doenças auto-imunes (artrite reumatóide juvenil, doença
intestinal inflamatória, lúpus eritematoso sistêmico) e neoplasias (leucemia e linfoma).
Hipotermia: diminuição da temperatura corporal abaixo de 35,5°C na região axilar ou
de 36°C no reto.

3.2 PULSO ARTERIAL

É uma onda de pressão dependente da pressão arterial, sendo percebida como uma
expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco. O pulso, tal como é avaliado no
exame físico, decorre, principalmente de alterações da pressão intravascular. A técnica utilizada é
a utilização da polpa digital suave, com as mãos devidamente aquecidas (evitar palpar o pulso
com o polegar que tem vascularização própria e pode mascarar o dado).
 11

Em sua análise, deve-se observar os seguintes fatores:

• Palpação
• Localização
• Freqüência
• Ritmo
• Simetria
• Amplitude
• Tensão
• Déficit
• Estado da parede arterial
• Formato
Levando em consideração os itens acima, podemos classificar o pulso arterial em:
• BISFERIENS: Amplo com dois componentes durante a sístole. Chamado também
de pulso em martelo d’água, é característico da insuficiência aórtica.
• PARVUS et TARDUS: Amplitude diminuída e retardo da elevação do pulso, que
se encontra lentificado. Característico de estenose aórtica.
• ALTERNANTE: Alterna intensidade maior ou menor com mesma freqüência.
Mais perceptível no radial, é um sinal precoce de disfunção ventricular.
Característico de insuficiência cardíaca.
• PARADOXAL: Diminui de intensidade ou desaparece com a inspiração.
Característico de tamponamento cardíaco, pericardite constritiva e asma grave.

3.3 PRESSÃO ARTERIAL

Ato médico básico que deve ser realizado em toda consulta. Pode ser aferida direta ou
indiretamente. A medida indireta se faz através do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou
aneróide. Essa técnica se baseia na percepção de que ao inflar o manguito a artéria é totalmente
ocluída, e ao desinflá-lo diferentes sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o
estetoscópio, o que corresponde aos diferentes graus de obstrução parcial da artéria. A pressão
arterial é influenciada por um conjunto de fatores que podem determinar variações significativas
de seus valores ao longo do dia (ambiente, equipamento, observador, paciente). A técnica
empregada está descrita a seguir:
• Explicar o procedimento ao paciente
• Certificar-se que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos,
não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da
aferição;
• Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos;
• Localizar a artéria braquial por palpação
• Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital
centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha
do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento
deve envolver pelo menos 80% do braço;
• Manter o braço do paciente à altura do coração;
 12

• Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do

manômetro aneróide;
• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o pulso não ser mais perceptível, para
estimativa do nível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30
segundos antes de inflar novamente;
• Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente;
• Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa
antecubital evitando a compressão excessiva;

• Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de aferição;

• Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até 10 a 20 mmHg acima do nível estimado
(valor pressórico em que o pulso radial não foi mais ser palpado);
• Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo,
evitando congestão venosa e desconforto para o paciente;
• Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflação ;
• Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff),
exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som
para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa.
Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);
• Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição
do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a mensuração. Deverá
ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2
em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5”;
• Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas;
• Aferir a pressão arterial com o paciente em pé, sentado e deitado, pois a variação da
pressão arterial nessas posições é vital para o diagnóstico de certos estados hídricos como
a depleção do espaço extracelular, comumente causada pela desidratação ou perda de
líquidos importante como as hemorragias;
• Idealmente, a pressão arterial deve ser aferida nos 4 membros; como nem sempre isso é
possível, é importante que seja aferida pelo menos em um membro superior e em um
membro inferior (preferencialmente ipsilateral), já que variações significativas da pressão
 13

arterial entre os membros superior e inferior sugerem patologias como a coarctação da

aorta;
• O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível
necessidade de acompanhamento.

3.4 FREQÜÊNCIA CARDÍACA

Esse dado vital é obtido durante o exame de ausculta do precórdio, mas por convenção
do relatório do exame físico, é colocado junto com os outros dados vitais. Reconhecidas a 1ª e 2ª
bulhas, o próximo passo é determinar o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto,
que nada mais é do que a freqüência cardíaca. Quando se ausculta apenas duas bulhas, chamamos
o ritmo de binário ou de dois tempos, ao passo que quando pudermos ouvir um terceiro ruído, o
ritmo passa a ser de três tempos ou tríplice (TUM-TA-TU – TUM-TA-TU).
Para determinação correta da freqüência cardíaca, conta-se um minuto inteiro, e não
apenas 15 segundos como de costume, isso porque quanto maior o tempo de ausculta, maior é a
probabilidade de se detectar alguma alteração desse dado vital. A aferição é feita normalmente
em foco mitral, com a campânula do estetoscópio. Em adultos, o valor normal varia de 60 a 100
batimentos por minuto, sendo que quando estiver abaixo de 60 dá-se o nome de bradicardia e
acima de 100, taquicardia. As principais alterações relacionadas a esse dado vital são:
a. Taquicardia sinusal: caracteriza-se por um aumento do número de batimentos cardíacos,
em que a freqüência é superior a 100 bpm, podendo chegar até 150 em adultos e 180 em
crianças. Pode ocorrer em condições fisiológicas (esforços ou emoções) ou patológicas
(febre, anemia, insuficiência cardíaca). À ausculta, além da freqüência elevada, também
chama a atenção o aumento de intensidade da primeira bulha.
b. Bradicardia sinusal: a freqüência cardíaca encontra-se inferior a 60 bpm e, assim como a
taquicardia sinusal, pode estar presente em condições fisiológicas (sono, treinamento
físico intenso), patológicas (hipotireoidismo, hipertensão intracraniana), por ação de
drogas e em disfunções do nó sinusal (doença de Chagas).
c. Arritmia sinusal: caracteriza-se pela variação na freqüência cardíaca, geralmente
relacionada à respiração, em que na fase inspiratória, há um aumento do número de
batimentos cardíacos e, na fase expiratória, diminuição. É observada em situações
fisiológicas (crianças e adolescentes) e patológicas (hipertensão intracraniana, cardiopatia
aterosclerótica).

3.5 FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA

A freqüência respiratória é um dado vital que deve ser avaliado no momento da

inspeção dinâmica do tórax. Deve ser feito, de preferência, sem que o paciente saiba ou perceba,
para evitar alterações provocadas pelo próprio paciente. Devemos determinar se o paciente
encontra-se:
a. Eupnéico: freqüência respiratória normal e sem sinais de dificuldade respiratória (16 a 20
movimentos respiratórios por minuto é o valor de referência para indivíduos adultos
considerados normais)
 14

b. Taquipnéico: freqüência respiratória maior que 20 mpm. Pode ser encontrada em

situações fisiológicas (emocional, exercício) e patológicas (anemia, acidose metabólica)
c. Bradipnéico: freqüência respiratória menor que 16 mpm. Pode ser encontrada em
pacientes com DPOC e alcalose metabólica, por exemplo.
d. Apnéia: Parada dos movimentos respiratórios ou parada respiratória. Ocorre na apnéia do
sono, hipertensão intra-craniana.

4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Os dados antropométricos correspondem à realização de algumas medidas que muitas

vezes médicos e acadêmicos não fazem, mas que, em alguns casos, podem ajudar no diagnóstico
e seguimento do paciente.

4.1 ALTURA

A medida mais rotineira é a que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça e deve ser
feita com o paciente descalço. Determina-se a altura por meio de uma haste milimetrada que
acompanha as balanças ou que se afixa a uma parede. A mensuração da altura é importante na
puberdade, para acompanhar o crescimento do adolescente e a constatação de uma pessoa muito
baixa pode sugerir algumas síndromes, como a Síndrome de Turner.

4.2 ENVERGADURA

É a distância compreendida entre os extremos dos membros superiores, estando o

indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90°. Normalmente a envergadura equivale à
altura.

4.3 PESO

Pesar o paciente, preferencialmente sem roupa e sem os sapatos. Se, durante a

anmnese, o paciente referir alguma queixa de ganho ou perda de peso, torna-se ainda mais
importante. Grandes perdas de peso podem sugerem neoplasias, AIDS, diabetes,
hipertireoidismo; ganhos de peso podem indicar hipotireoidismo, síndrome de Cushing,
depressão e uso de medicamentos como esteróides e alguns antidepressivos.
Observar a distribuição da gordura corporal, se é homogênea ou se existe alguma área
com maior concentração. Se a gordura estiver concentrada no tronco e os membros estiverem
relativamente finos, sugere Síndrome de Cushing.
Peso ideal (regra de Broca): em homens, se aproxima ao número de centímetros que
excede de 1 metro de altura e se expressa em kg. Por exemplo, um homem de 1,70 m teria 70 kg
como seu peso ideal, segundo essa regra. Em mulheres, subtrai-se 5% ao valor encontrado,
portanto, uma mulher de 1,60, segundo a regra, teria 57 kg como peso ideal.
Peso máximo normal: somam-se 10% ao peso ideal.
Peso mínimo normal: subtrai-se 10% ao peso ideal.
 15

4.4 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

É definido como a razão entre o peso e a altura ao quadrado. Segundo o IMC os

indivíduos são assim classificados:
• Baixo peso – IMC < 20
• Normal – IMC de 20 a 24,99
• Sobrepeso – IMC de 25 a 29,99
• Obesidade – IMC > 30
Magreza: significa que o paciente está abaixo do peso mínimo normal. Há dois tipos
de magreza: constitucional (traço genético que não tem relação com enfermidades) e patológica
(em conseqüência de doenças como diabetes, hipertireoidismo, neoplasias malignas, tuberculose
e ingestão insuficiente de alimentos). Caquexia é a designação dada ao estado de extrema
magreza com comprometimento geral do estado do paciente, presente em algumas doenças
consuntivas (tuberculose, insuficiência suprarrenal, estado de desnutrição grave, neoplasias
malignas).
Obesidade: significa que o peso do paciente está acima do peso normal máximo. Faz-
se acompanhar frequentemente de distúrbios metabólicos, como o diabetes e aterosclerose. A
síndrome de Cushing tem na obesidade uma de suas principais características clínicas, com
acúmulo de gordura predominantemente no tronco.

4.5 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

A medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para

estabelecer risco cardiovascular, e seu limite normal é de 95cm para homens e 80cm para
mulheres. O risco de existir pelo menos um fator clássico de risco coronariano aumenta
substancialmente quando a medida em homens ultrapassa 104cm e em mulheres ultrapassa 88cm.
A figura abaixo mostra como a circunferência abdominal deve ser aferida.
 16

5 PELE

É necessário, para darmos início ao exame da pele, o desnudamento das partes a

serem examinadas e saber o que investigaremos no exame. Os elementos observados na pele são
coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor,
sensibilidade e lesões elementares.

5.1 COLORAÇÃO

Já foi analisada para preencher a identificação na anamnese, mas devemos lembrar

que saber o aspecto normal da pele do paciente é fundamental, principalmente para avaliarmos as
patologias relacionadas a distúrbios de coloração. Por exemplo, a pele escura é mais difícil de
avaliar esses distúrbios. Podemos citar como principais alterações de coloração: palidez,
albinismo, vermelhidão, cianose, icterícia e bronzeamento.
Exemplos: vitiligo, melanoma, ptiríase alba, ptiríase versicolor, eritema entre outros.

5.2 TEMPERATURA

Para a avaliação é usada técnica de palpação com dorso dos dedos ou das mãos e
comparação dos lados homólogos. Lembrar que áreas distintas do corpo apresentam temperaturas
diferentes, por isso a comparação deve ser entre partes homólogas, por exemplo: joelho direito e
joelho esquerdo e não joelho e pé. Devemos lembrar também que a temperatura é muito
influenciada pelo meio ambiente, emoção, sono e ingestão de alimentos. Ao exame podemos
encontrar: temperatura normal, aumentada ou diminuída. O aumento de temperatura reflete
principalmente um processo inflamatório, já a hipotermia reflete redução no fluxo sanguíneo para
determinada área do corpo.

5.3 UMIDADE

Avaliação ideal é por meio da palpação com polpas digitais e palma da mão, assim
podemos perceber se a umidade está normal ou alterada. Há as seguintes possibilidades para
encontrarmos no paciente: pele normal, pele seca (como em idosos) e pele sudorenta (umidade
em excesso).

5.4 TEXTURA

Avalia a disposição dos elementos constitucionais da pele, a melhor técnica é a

palpação realizada por meio do deslizamento das polpas digitais pela superfície cutânea.
Podemos encontrar: textura normal, pele fina (como em idosos), pele áspera (após exposição
longa a agressões do meio) e pele enrugada.

5.5 ESPESSURA
 17

Avaliação por meio do pinçamento, usando o polegar e o indicador, de dobras

cutâneas em antebraço, tórax e abdome. Pode ser: pele normal, pele atrófica, pele hipertrófica ou
espessa.

5.6 ELASTICIDADE

É a avaliação da capacidade da pele de se estender quando tracionada, é utilizada a

seguinte técnica: pinçamento com o polegar e indicador de uma prega cutânea, faz tração e
posteriormente solta-a, assim verifica se há tração e se o retorno da prega ao normal é lento ou
rápido. Podemos achar as seguintes situações: elasticidade normal, aumentada (lembra, na
verdade, características de borracha) ou reduzida (retorno vagaroso à posição inicial).

5.7 MOBILIDADE

Avaliamos a capacidade da pele em deslizar sobre os planos profundos, o qual contém

estruturas ósseas, musculares e articulares. Para isso, posicionamos nossa mão firmemente sobre
a pele e movimentamo-na para todos os lados. Encontramos uma mobilidade normal quando a
pele desliza sobre as estruturas, mobilidade reduzida ou ausente quando não conseguimos
deslizar a pele, sugerindo processo cicatricial e uma mobilidade aumentada principalmente em
idosos.

5.8 TURGOR

Avalia a hidratação da pele, é necessário pinçar uma prega cutânea com subcutâneo. É
normal quando temos a sensação de pele suculenta e a prega se desfaz rapidamente. No turgor
diminuído, temos a sensação de pele murcha e prega se desfaz lentamente, indicando
desidratação.

5.9 SENSIBILIDADE

Analisamos três tipos de sensibilidade: dolorosa, tátil e térmica. Para a sensibilidade

tátil utilizamos a fricção com uma mecha de algodão, já para a sensibilidade térmica usamos dois
tubos de ensaio, um com água quente e outro com água fria. E para a pesquisa da sensibilidade
dolorosa usamos a ponta de uma agulha.

5.10 LESÕES ELEMENTARES:

Mancha e Mácula – alterações na coloração, lesões sem revelo ou espessamento.

Mácula é uma alteração na coloração de até 0,5 cm e mancha é maior do que 0,5 cm. Além da
inspeção utilizamos a palpação para definir a presença ou não de relevo.
 18

mancha acrômica. mácula hiperpigmentada.

Pápulas e Placas – alterações sólidas na pele, com relevo. Pápula apresenta um

tamanho de até 0,5 cm e placa apresenta um tamanho maior do que 0,5 cm.

pápula. placa eritematosa.

Nódulo – lesão mais frequentemente Tubérculo – lesões sólidas circunscritas com

palpável do que visível com até 1 cm de mais de 1 cm de diâmetro. Sua consistência
diâmetro, possui epiderme não alterada. pode ser mole ou firme.

tubérculo subcutâneo.
nódulo angiomatoso.

Vesícula e Bolha – são lesões com conteúdo líquido. A vesícula apresenta
até 0,5 cm e a bolha mais do que 0,5 cm.
vesículas herpética
Pústula – lesão com conteúdo
amarelado, purulento ex. acne.
pústulas da acne.
Cicatriz – lesão com depressão da pele,
há reposição de tecido destruído por
tecido fibroso circunjacente.
Cicatriz
19
s
vesículas e bolhas herpéticas.
Exulseração – lesão que compromete
apenas epiderme, por exemplo: bolha
rompida.
Exulceração em mucosa labial
Úlcera – lesão comprometendo a
integridade da epiderme e derme, lesão
profunda.
úlcera crônica
 20

Vegetações – lesões sólidas e salientes Fissura – lesão determinada pela perda

em couve-flor. de substância superficial ou profunda

Liquenificação – lesão com

espessamento da pele e acentuação das
linhas de força da pele, geralmente
causada por excesso de prurido.

verruga vulgar
Fissuras em planta de pé e
liquenificação.

6 MUCOSAS

As mucosas que não podemos esquecer de analisar e que são de fácil

observação sem necessitar de instrumentos: mucosas conjuntivais, mucosas labiobucal,
lingual e gengival. Para o exame é fundamental uma boa iluminação local e uso de uma
pequena lanterna. Devemos observar os seguintes tópicos: coloração, umidade e
presença de lesões.
A coloração normal é rósea-avermelhada, usamos o termo mucosa
normocorada. Mas, pode apresentar alterações como palidez de mucosa, mucosas
hipercoradas, cianose (mucosas tornam-se azuladas) e icterícia (mucosas tornam-se
amareladas). Com relação a umidade, as mucosas podem ser hidratadas ou normais, ou
mucosas secas (apresentam aspecto ressequido). As lesões são as mesmas presentes na
pele e descritas anteriormente.

7 CABEÇA

A cabeça consiste em crânio, face, escalpo, dentes, encéfalo, nervos

cranianos, meninges, órgãos dos sentidos especiais e outras estruturas como vasos
sanguíneos, linfáticos e gordura. O crânio é uma caixa óssea rígida que protege o
cérebro e os órgãos especiais dos sentidos, e inclui os ossos do crânio e da face. Atende
para a localização dos ossos cranianos: frontal, parietal, occipital e temporal. Usam-se
estes nomes para descrever qualquer achado nas áreas correspondentes. O crânio é
sustentado pelas vértebras cervicais: C1 (atlas), C2 (axis), C3 até C7.
 21

Os ossos cranianos adjacentes unem-se em articulações imóveis reticuladas,

denominadas suturas. Estes ossos não estão firmemente unidos ao nascer, o que permite
a mobilidade e a plasticidade necessária ao processo do parto e ao término do
desenvolvimento do sistema nervoso. As suturas sofrem ossificação gradual no início da
infância.
A face é a parte anterior da cabeça, da fronte até o mento e de uma orelha
externa à outra. O formato básico é determinado pelos ossos subjacentes, mas os corpos
adiposos situados nas bochechas e os músculos da face contribuem para o formato final
da face. A face humana tem inúmeros tipos de aparências e um vasto acervo de
expressões, que refletem a sua saúde como já foi visto acima. As expressões são
externadas pelos músculos da face, invervados pelo VII par craniano, o nervo facial. A
função da musculatura da face é bilateralmente simétrica, salvo por abalos ocasionais ou
lesões nervosas. A sensação de dor e o toque no rosto são coordenados pelos três ramos
sensitivos do V par craniano, o nervo trigêmeo. A artéria temporal situa-se acima da
musculatura temporal, e sua pulsação é palpável na região à frente do pavilhão
auricular.

7.1 CABELOS E PÊLOS

Os pêlos estão contidos nos folículos pilossebáceos. São constituídos por

células queratinizadas produzidas pelos folículos pilosos. Os pêlos servem como
proteção nas áreas orificiais e nos olhos. Fazem parte também do aparelho sensorial
cutâneo pela sua rica inervação.
Devido à ação dos hormônios sexuais, na puberdade, os pêlos são finos e
escassos, de cor castanho-clara ou mesmo amarelados. Com a instalação da puberdade,
adquirem as características e a distribuição do adulto, próprias de cada sexo e raça. No
homem, é característica a presença de barba. E nas mulheres, podem aparecer pêlos
finos e em pequena quantidade no lábio superior.
Observam-se dois tipos de pêlos:
a. Velo, pêlo fetal ou lanugem: é fino, claro, e pouco desenvolvido.
b. Pêlo terminal: é espesso, pigmentado e compreende os cabelos, a barba, a
pilosidade pubiana e das axilas.
O cabelo cresce, em média, 0,37 mm/dia. Há três fases evolutivas:

7.2 SEIOS PARANASAIS

Os seios da face ou cavidades paranasais são cavidades situadas ao lado das

fossas nasais, comunicando-se com estas por intermédio de canais e de orifícios ou
óstios. Os chamados seios anteriores (frontal, maxilar e etmóide anterior) desembocam
ao nível do meato médio, enquanto os denominados seios posteriores (etmóide posterior
e esfenóide) vão abrir-se na altura do meato superior.
As cavidades paranasais ou sinusais são forradas internamente por uma
mucosa rica em vasos e glândulas mucosas. Possui uma camada epitelial de natureza
cilíndrica ciliada vibrátil; o movimento ciliar da mucosa sinusal traduz-se por uma
 22

corrente ondulatória que descarrega os exsudatos existentes no interior das cavidades

sinusais.
Segundo alguns autores, as cavidades sinusais teriam a finalidade de
diminuir o peso dos ossos da face e do crânio. Para outros, atuariam como caixa de
ressonância durante a fonação.
Seios Frontais: Encontram-se entre as lâminas externa e interna do frontal,
posterior aos arcos superciliares e à raiz do nariz. Normalmente, os seios frontais são
detectados nas crianças por volta dos sete anos de idade. Cada seio drena através do
ducto frontonasal para o infundíbulo, que se abre no hiato semilunar do meato nasal
médio.
Seios Etmoidais: Compreendem diversas cavidades (células etmoidais)
localizadas na massa lateral do etmóide entre a cavidade nasal e a órbita. As células
etmoidais anteriores drenam direta e indiretamente para o meato médio do nariz através
do infundíbulo. As células etmoidais médias se abrem diretamente no meato nasal
médio e são algumas vezes chamadas de “células da bolha”, pois formam a bolha
etmoidal (tumefação na margem superior do hiato semilunar). E as células etmoidais
posteriores se abrem diretamente no meato superior do nariz.
Seios Esfenoidais: São encontrados no corpo do esfenóide e são divididos
irregularmente e separados por um septo ósseo. Apenas lâminas finas de osso separam
os seios de diversas estruturas importantes: nervo e quiasma óptico, hipófise, artérias
carótidas internas e seios cavernosos
Seios Maxilares: São os maiores dos seios paranasais; ocupam os corpos
maxilares. Cada seio maxilar drena por uma abertura (óstio maxilar) no interior do
meato médio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. Há uma grande
proximidade dos dentes molares maxilares com o assoalho do seio maxilar; o seio
maxilar está sujeito a infecção odontogênica.

Seios Paranasais

7.3 TÉCNICA
 23

O exame físico da cabeça é realizado pela inspeção e palpação. O paciente

deve ser examinado na posição sentada.

7.3.1 Inspeção

Inspeciona-se a face registrando a expressão facial e sua adequação ao

comportamento e ao humor declarado. Portanto, investiga-se a fácies, pele, cabelo e
pêlos.

a. Tamanho e forma

Observa-se o tamanho e o formato. Normocefálico é um termo que denota

um crânio simétrico, arredondado, numa proporção adequada em relação ao tamanho do
corpo.
Pode ser avaliado o tamanho do crânio pela medida do índice cefálico (IC):

IC = Diâmetro transversal X 100

Diâmetro longitudinal

IC = 65 a 74,9, ou seja, há um predomínio do diâmetro longitudinal:

dolicocéfalo ou cabeça ovóide; comum na raça negra.
IC = 75 a 79,9, ou seja, há um predomínio dos diâmetros: mesocéfalo ou
cabeça arredondada; freqüente na raça branca.
IC = 80 a 90, ou seja, predomínio do diâmetro transverso:braquicéfalo ou
cabeça achatada.
No recém nato, a cabeça predomina sobre o tronco, proporção esta que,
progressivamente, se inverte com o desenvolvimento.
O IC tem um maior valor antropológico do que médico.

b. Posição e Movimentos

A posição normal da cabeça, em correspondência ao grande eixo da coluna,

pode estar alterada em várias condições. O desvio da cabeça, por exemplo é comum nos
torcicolos (posição antálgica), nas síndromes vestibulares, nos estrabismos e nas
deficiências de audição. Movimentos anormais da cabeça podem acompanhar os tiques,
coréias ou pulsações cardíacas como na insuficiência aórtica (Sinal de Musset).

c. Pele

No exame da pele, assim com nas outras áreas do corpo do paciente, é

importante a iluminação adequada. Os elementos investigados no exame físico da face
já foram previamente discutidos; são eles: coloração, continuidade ou integridade,
umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade
e lesões elementares. A inspeção permite o reconhecimento, também, das deformações
de origem traumáticas.
 24

d. Cabelo e Pêlos

Devem ser analisados quanto às seguintes características:

a. Tipo de implantação: Varia com o sexo. Nos homens a implantação dos

cabelos é mais alta e existem as “entradas”. Já nas mulheres, a implantação é
mais baixa e formam uma linha de implantação característica. Alguns distúrbios
endócrinos podem inverter o tipo de implantação dos cabelos tanto no sexo
feminino quanto no masculino;
b. Distribuição: Uma penugem fina cobre todo o corpo, enquanto pêlos terminais
mais grossos crescem nas sobrancelhas, pálpebras e no couro cabeludo. E, em
geral, a distribuição dos cabelos é uniforme; as áreas desprovidas de pêlos são
denominadas alopécia. Uma alteração comum é a calvície, que pode ser de
vários graus e assumir diversas formas.
c. Quantidade: Diverge de um indivíduo para o outro. Os cabelos tornam-se mais
escassos com a idade. Deve-se valorizar o sinal de queda de cabelo (desnutrição,
hepatopatias crônicas, mixedema, colagenoses, dermatoses) e o surgimento de
pêlos faciais nas mulheres (hiperplasia da supra-renal).
d. Coloração: A cor dos pêlos e cabelos deriva da produção de melanina e, em
função de características geneticamente transmitidas, a coloração varia muito.
As cores básicas são: cabelos pretos, castanhos, louros e ruivos. As
modificações da coloração podem ser fisiológica (redução da produção de
melanina nos folículos, a partir da terceira década de vida), artificiais ou
conseqüentes a enfermidades (na desnutrição grave, o cabelo se torna ruivo).
e. Textura: O cabelo pode ser fino ou espesso e também reto, encaracolado ou
cacheado. Deve ter um aspecto brilhante, embora suas características possam
perder-se com o uso de alguns produtos de beleza, como tinturas,
condicionadores ou permanente.
f. Lesões: Separa-se o cabelo em partes e levantando-as, afim de observar o couro
cabeludo. Se houver história de prurido, inspecionar o cabelo por trás das
orelhas e na região occipital. Todas as áreas devem estar limpas e sem lesões ou
parasitos. Muitas pessoas apresentam normalmente seborréia (“caspa”), indicada
por floculações brancas descamativas.

7.3.2 Palpação

a. Couro Cabeludo

Avalia-se o tamanho e o formato da cabeça.

Existem inúmeras variantes do procedimento de palpação. Recomenda-se, no
exame físico da cabeça a palpação com a mão espalmada, usando-se apenas as polpas
digitais e a parte ventral dos dedos. É importante ressaltar que as unhas devem estar
cortadas curtas e bem cuidadas. Pela palpação percebem-se modificação de textura,
espessura, consistência, sensibilidade, volume, depressões e saliências na calota óssea.
 25

O couro cabeludo deve ser palpado, portanto, em toda a sua extensão à procura de
nódulos (metástases, expressão de febre reumática).
O crânio normalmente tem aspecto simétrico e liso. Os ossos cranianos que
apresentam protrusões normais são a fronte, a borda lateral dos ossos parietais, o
occipital e o processo mastóide por trás de cada orelha.

b. Região Temporal

Pode-se palpar a artéria temporal acima do osso zigomático (bochecha),

entre o olho e a parte de cima da orelha. A articulação temporomandibular situa-se logo
abaixo da artéria temporal, à frente do trago. Palpa-se a articulação com a pessoa
abrindo a boca e avalia-se a suavidade dos movimentos, sem limitações ou
hipersensibilidades (normalidade).

c. Seios paranasais

Na avaliação dos seios paranasais, o ideal é realizar a palpação através da

digitopressão, ou seja, é realizada com a polpa do polegar. Consiste na compressão da
área correspondente aos seios frontal e maxilar afim de pesquisar a existência de dor ou
detectar a presença de edema.

7.3.3 Percussão e Ausculta

 26

Não são métodos de rotina. A percussão pode ser útil nas hidrocefalias e
tumores cerebrais (som mais claro), enquanto a ausculta do crânio é utilizada na procura
de sopros (doença de Paget, metástases vascularizadas, etc.).

7.4 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES

7.4.1 Alopécia

a. Alopecia Tóxica: Perda de cabelos em placas assimétricas que acompanha

doenças grave ou uso de quimioterapia, onde os cabelos em fase de
crescimento saem e os cabelos em repouso são poupados. Torna a haver o
crescimento dos cabelos com o controle da doença ou a suspensão da
toxina
b. Alopecia Areata: Surgimento súbito de placas de alopecia circunscrita,
redondas ou ovais, em geral com pele lisa, macia e sem pêlos por baixo. A
causa é desconhecida; quando restrita a algumas placas, a pessoa em geral
consegue recuperar totalmente os cabelos.
c. Alopecia Traumática ou por Tração: perda de cabelos linear ou oval ao
longo da linha dos pêlos. De uma parte ou com uma distribuição
espalhada; devido a trauma por rolos, cabelo preso muito esticado, rabos
de cavalos muito tenso, pregadores de cabelo.

7.4.2 Tricotilomania

Perda traumática auto-induzida de cabelo, em geral devida a enrolar ou

arrancar compulsivamente os mesmos. Constitui placas de formato irregular com pêlos
quebradiços e cotós de comprimentos variáveis; a pessoa nunca fica completamente
calva. Ocorre nas regiões onde a criança esfrega ou enrola o cabelo distraída ao cair no
sono, ler ou ver televisão. Nos adultos pode ser um problema grave e costuma ser um
sinal de transtorno da personalidade.

7.4.3 Sinusite

As sinusites dividem-se em agudas e crônicas.

A sinusite aguda se caracteriza por processo inflamatório agudo das
mucosas sinusais, principalmente dos seios anteriores, em grau de intensidade diferente
em um ou outro seio. O tempo de evolução varia de alguns dias ou até 2-3 semanas.
O quadro clínico se dá pela instalação de hiperemia generalizada, infiltração
edematosa e hipersecreção glandular. A dor dos processos sinusais agudos, em geral,
inicia-se pela manhã e diminui ou até desaparecem na parte da tarde. Ao lado do
sintoma dor, as sinusites agudas são acompanhadas de obstrução nasal e eliminação de
secreção mucocatarral ou purulenta, amarela, esverdeada, por vezes sanguinolentas,
pela fossa nasal correspondente.
A sinusite aguda pode dar origem à sinusite crônica; a drenagem crônica de
secreção pela narina ou pela nasofaringe do tipo mucopurulenta, mais abundante pela
 27

manhã, é o sintoma mais característico. A dor é um sintoma pouco comum; os pacientes

se queixam mais de sensação de peso ou tensão infra ou supra-orbitária, comumente
acompanhada de sensação subjetiva de fetidez (cacosmia) e obstrução nasal do lado
correspondente ao seio afetado.

8 OLHOS

A avaliação clínica dos olhos é de grande importância e não deve ser

analisada de forma isolada, pois doenças oculares podem refletir em outros sistemas,
assim como doenças que acometem outros sistemas podem ter manifestações oculares.
A maior parte do exame do aparelho visual é realizada através da inspeção, sendo a
palpação de pouca utilidade. A figura abaixo sintetiza parte do que irá ser abordado e
auxilia a compreensão do tema.

Para melhor compreender o exame é necessário ter informações sobre a

inervação ocular.
- Nervo Óptico (II NC): por meio de cones e bastonetes, as imagens são
captadas na retina e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital , atravessando o
nervo, o quiasma e o tracto óptico, o corpo geniculado lateral e as radiações ópticas. É
examinado através da avaliação da acuidade visual, campo visual e através da
fundoscopia (itens 9, 10 e 12).
 28

- Nervo Oculomotor (III NC), Nervo Troclear (IV NC) e nervo Abducente
(VI NC): são responsáveis pela motilidade extrínseca e intrínseca.
a. Motilidade extrínseca: o nervo oculomotor inerva os músculos reto medial, reto
superior, reto inferior e oblíquo inferior, assim como a musculatura elevadora da
pálpebra. O nervo troclear é responsável pela inervação do músculo oblíquo
superior e o nervo abducente inerva o reto lateral (avaliada no item 11).

b. Motilidade intrínseca: a íris é inervada pelo simpático cervical(camada muscular

externa) e pelo parassimpático (camada muscular interna). Este tem origem no
mesencéfalo, no núcleo de Edinger-Westphal e suas raízem alcançam o olho por
meio do III NC, que constitui sua via eferente, A via aferente corresponde às
fibras pupilomotoras que têm origem na retina e transitam por meio do nervo
óptico (avaliado no item 6).

O exame clínico dos olhos analisa:

1) Posição e alinhamento
a) Técnica: examinador de pé, em frente ao paciente inspeciona os olhos quanto à
posição e alinhamento (comparar os dois olhos).
b) Alterações: exoftalmia - protrusão do globo ocular (ex. tumores oculares e
hipertireoidismo); enoftalmia - globo ocular afundado para dentro da órbita com
diminuição da fenda palpebral (ex. desidratação).

2) Sobrancelha
 29

a) Técnica: inspeção – observar quantidade e distribuição de pêlos.

b) Alterações: rarefação lateral ( pode ocorrer no hipotireoidismo).

3) Pálpebra
a) Técnica: inspeção – observar posição das pálpebras em relação aos globos
oculares.
b) Alterações: edema, retração palpebral, equimose (mancha escura ou azaluada
devido à infiltração de sangue no tecido subcutâneo).

4) Aparelho Lacrimal
a) Técnica: inspeção – verificar região das glândulas e do saco lacrimal.
b) Alterações: edema, lacrimejamento excessivo, ressecamento ocular.

5) Conjuntiva e esclerótica
a) Técnica: comprimir pálpebras inferiores com os polegares expondo conjuntiva e
esclerótica. Deve-se pedir para paciente olhar para cima. Para melhor exposição
(global) colocar indicador e polegar sob os ossos da sombrancelha e da
mandíbula (respectivamente) e afastar pálpebras.
b) Alterações: esclera amarelada (devido icterícia por exemplo), dilatação dos
vasos da conjuntiva, principalmente na periferia (conjuntivite).

6) Pupilas
a) Técnica: inspeção. Observar: forma (arredondada ou levemente ovalada),
localização (centrais), tamanho (importante comparar os 2 olhos) e reflexos.
i. Reflexos: realizado com auxílio de uma lanterna. Fotomotor (contração
pupilar à luz), consensual ( contração pupilar de um lado pela estimulação
luminosa no outro olho), e de acomodação-convergência (contração das
pupilas e convergência dos globos oculares à medida que se aproxima do
nariz um foco luminoso).
b) Alterações: anisocoria - duas pupilas de tamanhos diferentes; pupila dilatada
permanece fixa ao ser iluminada (devido paralisia do nervo oculomotor) .

7) Córnea e Cristalino
a) Técnica: inspeção com auxílio de lanterna. Incide-se o feixe de luz obliquamente
sobre o olho, pesquisando nas córneas e cristalino a presença de opacificação.
b) Alterações: perda de transparência do cristalino (catarata), membrana triangular
que cresce sobre a córnea (pterígio).

8) Íris
a) Técnica: inspeção com auxílio de lanterna. Incide-se diretamente sobre o lado
temporal, pesquisando a presença/ausência de uma sombra do lado medial da
íris.
b) Alteração: presença de sombra medial - ângulo estreitado (aumenta risco para
glaucoma).
 30

9) Acuidade visual para longe:

a) Técnica: posicionar o paciente a uma distância de cerca de 6 metros do cartão ou
quadro de Snellen ou a 35 cm de um cartão de mão; pedir ao paciente para cobrir
um dos olhos de cada vez, sem pressioná-los, e ler a menor linha impressa
possível.
b) Alteração: miopia – dificuldade de visão para longas distâncias; presbiopia –
dificuldade de visão de objetos próximos (encontrado em pessoas de meia-idade
e idosas) e hipermetropia – dificuldade de visão a curtas distâncias.

10) Campos visuais

a) Técnica: Solicitar ao paciente que olhe nos olhos do examinador. Posicionar as
mãos lateralmente aos ouvidos do paciente. Em seguida deslocar lentamente os
dedos nos sentidos horizontal e vertical até que o paciente informe a percepção
destes. Caso identifique um defeito visual , procurar definir seus limites
examinando um olho de cada vez.
b) Alteração: amaurose direita (perda total da visão do olho direito) – lesão do
nervo óptico direito;
i. hemianopsia heteronômica bitemporal ( perda da visão temporal de ambos
os olhos) – lesão do quiasma óptico;
ii. hemianopsia homônima esquerda (perda da visão temporal do olho esquerdo
e da visão nasal do olho direito) – lesão do tracto óptico direito;
iii. quadrantopsia homônima superior esquerda – lesão parcial da radiação
óptica do lado direito;
iv. defeito horizontal (perda de campo visual inferior do olho direito) – oclusão
de um ramo da artéria central da retina.

11) Musculatura extra-ocular

a) Técnica: Movimentos conjugados - solicitar ao paciente que acompanhe apenas
com os olhos a movimentação de um lápis ou do próprio dedo do examinador
pelas 6 principais direções do olhar fixo conjugado. Fazendo um H no ar,
 31

conduzir o olhar do paciente para a extrema direita, direita e para cima, para
baixo e à direita, em seguida, sem parar no meio, para extrema esquerda, para
esquerda e para cima e para baixo e para esquerda. Fazer uma pausa quando
direcionar o olhar do paciente para cima e para o lado, buscando detectar se há
nistagmo. Convergência – pedir ao paciente para acompanhar seu dedo ou um
lápis enquanto o aproxima do nariz dele. Normalmente os olhos acompanham o
objeto até 5 a 8 cm do nariz.
b) Alterações: movimentos conjugados – oscilação fina e rítmica dos olhos
(nistagmo); paralisia do VI nervo craniano (olhos preservam a movimentação
conjugada no olhar conjugado lateral direito mas não no olhar conjugado lateral
esquerdo). Convergência – convergência insatisfatória no hipertireoidismo.

12) Fundoscopia
a) Técnica:
i. A fundoscopia deve ser realizada em ambiente escuro; o olho direito do
paciente deve ser examinado com o olho direito do examinador, o qual deve
segurar o oftalmoscópio com a mão direita; por outro lado, o olho esquerdo
do paciente deve ser examinado pelo olho esquerdo do examinador,
segurando o aparelho na mão esquerda;
ii. Em geral, utiliza-se o feixe de luz branco grande, pedindo para o paciente
fixar seu olhar em um ponto na parede.
iii. Para a avaliação da câmara anterior, o examinador se-posiciona a uma
distância de aproximadamente 40cm, ligeiramente lateral à linha de visão do
paciente, e ilumina a pupila do paciente, observando o reflexo vermelho (um
brilho vermelho-alaranjado na pupila); caso esse reflexo não seja
visualizado, deve-se suspeitar de patologias como catarata (opacificação do
cristalino);
iv. Na sequência, deve-se manter o feixe luminoso focalizado no reflexo
vermelho e o examinado deve se aproximar do paciente até uma distância de
2cm, quase tocando os cílios do paciente; durante essa aproximação, o
examinador deve girar o disco do oftalmoscópio a fim de que a imagem se
mantenha nítida e o fundo do olho seja visualizado;
v. Disco óptico: primeiro localizar o disco óptico (estrutura arredondada ou
oval, cor amarelo-alaranjada). Se encontrar dificuldade, seguir vaso
sanguíneo no sentido central (vaso vai se tornando cada vez maior) até
confluir com outros ramos vasculares. Em um paciente míope, por exemplo,
o disco da lente é girado no sentido anti-horário (dioptrias negativas), no
paciente com hipermetropia ocorre o contrário. Importante inspecionar:
claridade ou nitidez do contorno do disco, coloração, tamanho da escavação
fisiológica central (caso exista), presença de pulsações venosas e simetria
comparativa dos olhos.
vi. Retina: inspecionar arteríolas e vênulas que se direcionam para periferia,
cruzamentos arteriovenosos, a fóvea e a mácula. A diferença entre artérias e
veias se dá pela cor, tamanho e reflexo luminoso. Importante acompanhar os
vasos no sentido periférico, nas 4 direções e procurar identificar qualquer
 32

lesão na retina. Finalmente, solicitar ao paciente para olhar diretamente para

a luz e inspecionar a fóvea e a mácula circundante.

ARTERÍOLAS VÊNULAS
COLORAÇÃO vermelho-claras vermelho-escuras
CALIBRE diâmetro menor diâmetro maior
REFLEXO LUMINOSO intenso irrelevante ou ausente
PULSATILIDADE ausente presente

b) Alterações: ausência de reflexo vermelho (sugere opacificação do cristalino –

catarata); aumento da escavação fisiológica central (sugere glaucoma de ângulo
aberto crônico); papiledema (indica aumento da pressão intracraniana).

Mácula

Disco Óptico

Fóvea

9 OUVIDO

O aparelho auditivo é formado pelo ouvido externo, ouvido médio e ouvido

interno ou labirinto.

9.1 OUVIDO EXTERNO

Compreende o pavilhão da orelha, constituído por um esqueleto

fibrocartilagíneo, e o meato acústico externo, canal sinuoso que prolonga a concha até a
membrana do tímpano, sendo cartilagíneo no terço externo e ósseo nos dois terços
internos.

9.2 OUVIDO MÉDIO

Compreende a caixa do tímpano. Sua parede interna ou labiríntica apresenta

uma saliência, o promontório (que corresponde a cóclea) e dois pequenos orifícios: a
 33

janela oval, onde se articula a platina do estribo, e a janela redonda, obturada por uma
membrana.
A parede anterior apresenta o orifício timpânico da trompa de Eustáquio ou
tuba auditiva. E o interior da caixa do tímpano está ocupado pelos ossículos do ouvido
médio: martelo, bigorna e estribo, que estão ligados entre si por meio de articulações e
suspensos às paredes da caixa do tímpano por intermédio de ligamentos.

9.3 OUVIDO INTERNO

É formado por esqueleto ósseo ebúrneo, que contém no seu interior o

labirinto membranoso. Divide-se em dois segmentos: um anterior, constituído pela
cóclea e destinado a função auditiva, e outro posterior ou aparelho vestibular, formado
pelos canais semicirculares, que participam da função do equilíbrio. Entre esses dois
segmentos interpõe-se o vestíbulo, uma pequena cavidade. O Ouvido interno também é
denominado de labirinto e ele está contido no rochedo.

9.4 EXAME FÍSICO

O exame físico do aparelho auditivo consiste na inspeção externa, palpação e

otoscopia.

9.4.1 Inspeção

Pela inspeção podemos reconhecer os processos inflamatórios e neoplásicos

do pavilhão da orelha, os cistos, as fístulas congênitas (coloboma), as reações
 34

edematosas da região mastóidea no decurso da mastoidite aguda e da furunculose do

meato acústico externo, os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas, pólipos do meato
acústico e as malformações congênitas do ouvido externo.

9.4.2 Palpação

A palpação pode revelar a presença de reações linfonodais periauriculares

nos processos supurativos do ouvido externo e da caixa do tímpano. E fornece
elementos de valor na orientação diagnóstica pela comprovação de pontos dolorosos à
pressão do antro mastóideo nas mastoideites agudas, assim como do pavilhão da orelha
nas otites externas agudas.
É importante executar a palpação de toda extensão do pavilhão auricular
externo e a compressão do trago com o dedo indicador, verificando a presença ou não
de dor.

9.4.3 Otoscopia

A otoscopia consiste no exame do meato acústico externo e da membrana do

tímpano, por intermédio de um especulo auricular. O espéculo do ouvido (uma peça do
otoscópio em forma de cone) deve ser limpo em água quente com sabão e desinfetado
por imersão em álcool durante pelo menos 10 minutos. Escolha o maior espéculo
auricular que se adapte confortavelmente ao canal auditivo.
 35

A mão que segura o otoscópio deve ser apoiada firmemente na cabeça, para
que movimentos súbitos sejam absorvidos pela mão e não pelo otoscópio. A mão livre
segura a orelha e a traciona para cima e para trás, para auxiliar a retificar o canal
auditivo, para obter uma melhor visão. O espéculo auricular (uma peça do otoscópio em
forma de cone) é introduzido lentamente no canal auditivo, enquanto se olha através do
otoscópio. O espéculo é inclinado suavemente em direção ao nariz do paciente, para
acompanhar o canal. O espéculo não é introduzido profundamente. O feixe de luz se
projeta além da extremidade do espéculo. O otoscópio é movimentado suavemente em
diferentes ângulos, para ver as paredes do canal e o tímpano.
Se o meato acústico apresenta rolha ceruminosa, descamação do epitélio ou
secreções, é necessário previamente cuidadosa limpeza para visualização da membrana
timpânica. Isto se faz com lavagem com jato de água aquecida a 37°C. Quando houver
história de otorréia ou supuração do ouvido a introdução de água deverá ser evitada pelo
risco de causar infecção e traumatismo as estruturas da caixa do tímpano e mesmo ao
labirinto. Nesses casos, a limpeza deverá ser feita com estilete de algodão, aspiração ou
pequena cureta.
A membrana do tímpano normalmente é de cor pérola e está colocada no
fundo do meato acústico externo. Ao exame da membrana do tímpano percebe-se
nitidamente a saliência do cabo do martelo, acima do qual se encontra a porção flácida
da membrana de Sharpnell. Da extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da
membrana do tímpano, dirigindo-se para diante e para baixo, verifica-se a presença de
um triângulo luminoso, devido a reflexão dos raios luminosos provenientes do espelho
frontal.

Membrana timpânica Conduto auditivo externo

Ossiculos do ouvido médio vistos através de uma mb timpânica perfurada

 36

9.4.4 Exame do VIII par – nervo vestibulococlear

O VIII par, o nervo vestibulococlear, é formado pelo ramo vestibular

responsável pelo equilíbrio e pelo ramo coclear, responsável pela audição.

9.4.4.1 Nervo coclear

FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO

As ondas sonoras provocam deslocamentos da membrana do tímpano que,

por sua vez, movimenta uma cadeia de ossículos do ouvido médio, sendo que o último
deles, o estribo, modificará tensão da membrana oval, que é o limite entre o ouvido
médio e o ouvido interno. Esta vibração é transmitida pela janela oval, continua no
ouvido interno, através da membrana basilar, sobre a qual assenta o receptor específico
da audição, o órgão de Corti. Os impulsos colhidos por ele serão encaminhados por
axônios originados a esse nível, formando o nervo coclear. Este atinge o conduto
auditivo interno e penetra no tronco cerebral a nível da fossa lateral do bulbo,
conectando-se com os dois núcleos cocleares, dorsal e ventral, localizados no nível
pontino e onde se encontra o segundo neurônio.
As fibras provenientes do núcleo ventral atravessarão a linha média dando
origem ao corpo trapezóide e, já localizadas na região contralateral, ascenderão pelo
tronco cerebral através do lemnisco lateral, dirigindo-se aos tubérculos quadrigêminos
inferiores (terceiro neurônio) e dali pelo braço conjuntival, para o corpo geniculado
medial, para chegar, finalmente, via fascículo geniculocortical, à área receptora auditiva
primária, os giros transversos de Heschl (lóbulo temporal).
Pelos lemniscos laterais viajam impulsos homo e contralaterais, concluindo-
se que cada córtex auditivo recebe informação periférica bilateral, o que ocasionará,
raramente surdez total, gerada por uma lesão cortical unilateral.
A via auditiva faz conexões com outros núcleos, principalmente com os
oculomotores, o que permite a presença de reflexos de orientação da cabeça e corpo
ante um estímulo auditivo brusco.

EXPLORAÇÃO

As manifestações de lesões cocleares são divididas em dois grupos:

• Subjetivas: Acúfenos, paracusias, alucinações auditivas.
• Objetivas: Surdez (anacusia), hipoacusia.

O exame coclear é dividido em duas partes; investigar se existe ou não lesão

auditiva e determinar se esta lesão é uma alteração de percepção ou de condução. Para a
primeira alteração é realizada provas simples como a prova do relógio, e para a
segunda, provas de Rinne e Weber. A prova do relógio consiste na oclusão de um
ouvido com algodão, enquanto aproxima-se do outro ouvido um relógio (ou fala-se em
voz baixa, roça-se uma mecha de cabelos do próprio paciente entre os dedos polegar e
 37

índice); o que permite determinar a função auditiva e quantificá-la (a que distância ouve
o estímulo) e compara-se com a resposta do ouvido contralateral.
Para diferenciar se a surdez é de transmissão ou percepção, podem ser
realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxílio de um diapasão de 256Hertz. A
anacusia perceptiva geralmente se deve a lesões da via de condução nervosa, enquanto a
transmissiva é devido a afecções do ouvido médio ou externo.

PROVA DO RELÓGIO
Deve-se ocluir, com um algodão, o ouvido que não será explorado, enquanto
aproxima-se do outro um relógio, ou fala-se em voz baixa, ou roça-se uma mecha de
cabelos do próprio paciente entre os dedos polegar e índice do examinador. Estas provas
são realizadas a fim de objetivar se o paciente as escuta e a que distância deixa de ouvi-
las. Repetir-se-á o procedimento no outro ouvido comparando as respostas.
Para a segunda etapa, verificar se a surdez é de transmissão ou percepção,
podem ser realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxílio de um diapasão de
256Hertz. Sendo que a anacusia perceptiva se deve a lesões da via de condução nervosa.
Enquanto a transmissiva é devido a afecções do ouvido médio ou externo

PROVA DE WEBER

Na prova de Weber o diapasão é colocado na região frontal do paciente e se

observa de que lado o som é percebido melhor. Na pessoa de audição normal o som é
percebido igualmente em ambos os ouvidos e diz-se que o Weber é indiferente. Em caso
de hipoacusia unilateral do tipo condutivo o som será percebido do lado da deficiência,
e em caso de hipoacusia neurossensorial, o som será percebido do lado normal.
Técnica: toca-se o diapasão e coloca-se no vértex ou na fronte do paciente
que deve ouvir o som igualmente com ambas as orelhas. Caso o paciente ouça melhor
com uma das orelhas dizemos que o Weber está lateralizado. Ele pode lateralizar para
melhor orelha no caso de perda neurosensorial ou para pior orelha na perda condutiva.

PROVA DE RINNE

Na prova de Rinne, é comparada a audição por via óssea com a audição por
via aérea. Normalmente a via aérea é mais sensível que a via óssea, isto é, quando o som
do diapasão não é mais percebido por via óssea, ainda o é pela via aérea. Neste caso diz-
se que o Rinne é positivo ou normal. Isto ocorre na audição normal e na hipoacusia
neurossensorial. Quando a audição por via óssea é melhor do que a por via área diz-se
que o Rinne é negativo, isto é encontrado na hipoacusia de condução.
Técnica: – percute-se o diapasão e coloca-se primeiramente na mastóide
(transmissão por via óssea) do paciente e após nova percussão coloca-se na frente do
pavilhão auricular (transmissão por via aérea). Normalmente o som é ouvido mais
intensamente e prolongadamente por via aérea, resultando no Rinne positivo. Caso o
resultado se inverta, denominamos Rinne negativo, significando que o paciente deve ter
disacusia do tipo condutivo.
 38

Prova de Weber e Rinne 1

Raramente uma lesão unilateral do córtex poderá provocar surdez completa.

Já lesões do corpo trapezóide ou prévias a sua formação provocarão surdez, inclusive,
bilaterais.
Causas de surdez:
• Transmissivas: Tampão de cera no conduto auditivo externo, Obstrução
tubária, Otite média aguda ou crônica, Otoesclerose, Anquilose da cadeia
ossicular.
• Perceptivas: Cocleares, Vasculares, Labirintes infecciosas, Tóxicas:
estreptomicina, Salicilatos, Quinina, Kanamicina, Gentamicina, trauma
acústico, involução do órgão de corti, retrocleares, Diabetes, sífilis,
neurinoma e esclerose múltipla.

9.4.4.2 Nervo vestibular

Através do sistema vestibular obtêm-se noções da posição do corpo no

espaço, da postura da cabeça em relação ao próprio corpo, e dos movimentos que esta
realizará tanto no plano horizontal quanto no vertical. Ao exame procura-se nistagmo,
desvios posturais, alterações da marcha, reações calóricas (provas especiais).

NISTAGMO
 39

Tremor associado dos globos oculares. É um dos sinais vestibulares mais

freqüentes, embora tenha tendência a diminuir e desaparecer com a cronificação da
patologia que o origina.
Exploração do nistagmo: é necessário solicitar ao paciente que leve seus
olhos para cima, para baixo e para as laterais.

DESVIOS POSTURAIS

Pede-se ao paciente que estenda ambos os braços em horizontal (flexão dos

braços a 90°, sem abduzir), com os dedos índices apontados para diante, tendo seus
olhos fechados. Nas pessoas sadias, os membros permanecem estendidos, sem alterar
sua posição. Já nos pacientes com alterações vestibulares, após uma curta latência,
começarão a desviar-se para um ou outro lado. Se houver destruição unilateral do
labirinto, os braços movimentar-se-ão para o lado afetado, enquanto que nas irritações,
movimentar-se-ão para o lado são.
Manobra de desvio dos índices de Barany: O paciente inicialmente com os
olhos abertos e com o braço estendido tocará o índice do examinador situado em sua
frente. Logo, com os olhos fechados, tentará tocar novamente o dedo do examinador,
nas alterações labirínticas o dedo não consegue se deter frente ao dedo do médico,
fazendo-o antes (hipofuncionamento) ou depois (irritação) do alvo.
Prova de Romberg: ver na secção de função motora, equilíbrio e marcha.

ALTERAÇÕES DA MARCHA

Pede-se que o paciente feche os olhos enquanto caminha, observa-se que

continuamente vai desviar-se sempre para o mesmo lado, o do labirinto
hipofuncionante. Isso ocorre pois o paciente com distúrbios vestibulares tem tendência a
desviar sua marcha a uma reta imaginária, corrigindo-se com ajuda da visão à medida
que se desloca.
Para explorar esse ponto, solicita-se que o paciente caminhe uns passos pra
frente e uns passos para trás, repetindo esse procedimento de cinco a sete vezes, e
sempre com os olhos fechados. Ao finalizar esses movimentos verifica-se que o
paciente desenha no chão uma imaginária estrela. Esta é a marcha em estrela de
Babinski-Weil.
Outra forma é pedir para que o paciente marque o passo no mesmo lugar,
levantando bem os joelhos e com os olhos fechados. Após uns segundos de prova, nota-
se que o paciente começa a rodar sobre seu próprio eixo vertical e sempre em direção ao
labirinto hipofuncionante.

PROVAS CALÓRICAS

Procura-se provocar uma resposta, normal ou patológica, de um labirinto

sem a participação do outro. É realizada instilando com uma cânula água quente ou fria
no conduto auditivo externo do paciente deitado com a cabeça fletida a 30°. Observar-
 40

se-á a latência existente entre a instilação da água e a aparição do nistagmo (normal:

40s) e a duração total deste (normal: 100s).

10 NARIZ

10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS

As fossas nasais constituem o seguimento inicial da árvore respiratória.

Iniciam nas narinas e terminam nas coanas, contendo importantes estruturas no seu
interior, como o septo nasal, os cornetos, os meatos e vários óstios que se comunicam
com os seios paranasais.
Alguns sintomas comuns relacionados ao nariz e aos seios paranasais são
dor, espirros, epistaxe, alterações do olfato, ronco, rinorréia, dispnéia e alterações da
fonação.

Inspeção

Na inspeção,pode-se definir o tipo de nariz (reto, grego, aquilino,

arrebitado). Além disso, deve-se avaliar a columela e verificar alterações traumáticas ou
decorrentes de destruição das cartilagens. A goma sifilítica pode causar nariz em sela, a
hanseníase o nariz de aspecto leonino, a leshmaniose o nariz com formato de focinho de
anta e o hipotireoidismo pode provocar infiltração mixedematosa difusa de face. Na
hipertrofia das adenóides, pode existir respiração bucal com deformidades faciais
características (boca entreaberta, prognatismo, etc.).

Palpação

A palpalção permite reconhecer crepitações e desnivelamentos, assim como

tumorações e pontos dolorosos.

Rinoscopia

Pode ser anterior e posterior. A anterior consiste em afastar a asa do nariz

com um espéculo nasal introduzido no vestíbulo. Ela auxilia a visualização dos cornetos
nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda
olfativa. Pode-se, através da rinoscopia anterior, evidenciar-se exsudatos, pólipos,
neoplasias, hipertrofia de cornetos, desvio de septo e corpos estranhos.
A rinoscopia posterior consiste no exame da porção posterior da fossa
através da cavidade bucal, utilizando um pequeno espelho colocado por baixo e por trás
da úvula, com abaixamento da língua. É útil na comprovação de existência de
exsudatos, pólipos, degenereção da cauda de cornetos, vegetações adenóides e
neoplasias.

10.2 NERVO OLFATÓRIO

 41

As impressões olfativas são recolhidas pelos receptores da mucosa pituitária

e conduzidas até o hipocampo, nos centros corticais da olfação. No exame da olfação,
empregam-se substânciass com odores conhecidos como café, canela, cravo, tabaco,
álcool, etc. O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma colocado diante de
cada narina.
Afastadas as condições que impeçam o reconhecimento do odor (resfriado
comum, atrofia de mucosa), as alterações deficitárias (hiposmia e anosmia) dependem
de distúrbios neurológicos como sífilis nervosa, fratura de base de crânio e neplasia de
goteira olfativa.
As alterações da olfação por lesões corticais incluem parosmia (perversão do
olfato), alucinações olfativas (encontradas nas psicopatias) e cacosmia (sensação
olfativa desagradável).

11 BOCA

A boca é a porta de entrada do sistema digestivo, possui uma flora própria e

desempenha importantes funções como a mastigação e a fonação. A ingestão e a
digestão dos alimentos iniciam-se pela mastigação, feita pelos dentes, com o auxilio da
língua e ajudada pela ação química da saliva. Para a fonação são importantes a língua,
os dentes e os lábios além das cavidades ressonadoras (nasais, paranasais e orofaríngea).
A cavidade bucal tem uma forma oval, sendo limitada anteriormente pelos
lábios, lateralmente pelas bochechas, embaixo pelo assoalho muscular, posteriormente
pelo istmo e superiormente pelo palato. Comunica-se com o exterior através da abertura
dos lábios e com a faringe por meio do istmo da garganta. O vestíbulo da cavidade
bucal é o espaço entre as bochechas e os lábios e os ossos maxilares e os dentes. A
cavidade bucal possui um conjunto de estruturas quem devem ser observadas: lábios,
mucosa oral, gengiva, dentes, céu da boca, língua, assoalho da boca, glândulas salivares
e faringe.
 42

11.1 LÁBIOS

a. Técnica: inspeção – observar alterações de cor e forma; palpação –

realizada bi digitalmente, determinando textura, flexibilidade,
consistência dos tecidos superficiais e adjacentes.
b. Alterações: palidez (anemias), cianose (cardiopatias congênitas),
vermelhidão (queilite), aumento de volume e espessura (hipotireoidismo
e processos inflamatórios).

Queilite Angular

11.2 MUCOSA ORAL

a. Técnica: com auxílio do abaixador de língua e uma boa iluminação

examinar a boca do paciente. Pesquisar coloração da mucosa, presença
de úlceras, placas esbranquiçadas e nódulos.
b. Alterações: petéquias (infecção, plaquetopenia ou traumatismo),
manchas de Koplik (pequenos pontos brancos semelhantes a grãos de sal
em fundo vermelho; sinal precoce de sarampo).

11.3 GENGIVA

11.3.1 Técnica: inspeção – observar coloração da gengiva, seus bordos e papilas

interdentárias. Coloração normal é rosada porém a pigmentação segmentar
é comum em pessoas negras.
 43

11.3.2 Alterações: Intoxicação por chumbo (linhas negro-azuladas nas

gengivas), Gengivite Marginal (bordas avermelhadas e inchadas e papilas
interdentárias apagadas e com aumento de volume).

Gengivite Marginal

11.4 DENTES

a. Técnica: Inspeção: Pede-se para o paciente abrir a boca, com auxilio de

uma espátula afastam-se as bochechas e os lábios. Avaliar todos os
dentes e para uma melhor visualização da arcada dentária superior pede-
se para o paciente que incline a cabeça para trás. Palpação: é realizada
com os dedos indicadores e “polegar em pinça” para verificar a
mobilidade dental.
b. Alterações: Cáries, Erosão dentária por ação química ocorre erosão do
esmalte das superfícies linguais dos incisivos superiores (Ex: Vômitos
repetidos na Bulemia Nervosa).

Cáries

11.5 PALATO (CÉU DA BOCA)

a. Técnica: Inspeção: Avaliar cor e arquitetura.

b. Alterações: Candidíase (placas brancas e espessas aderentes à mucosa),
mais comum em pacientes em uso de Antibioticoterapia prolongada,
corticóides e na AIDS)
 44

11.6 LÍNGUA

a. Técnica: Solicitar ao paciente abrir a boca e deixá-la em repouso,

observando tamanho, ponta da língua e seus bordos laterais em relação
aos dentes. A seguir, pedir para o paciente colocar a língua para fora,
verificando sua simetria, e com uma gaze tracioná-la delicadamente.
Observar superfície lateral, base e superfície dorsal. Para inspecionar a
superfície ventral solicitar que o paciente encoste a ponta da língua na
superfície do palato duro.
b. Alterações: Língua Lisa ou Glossite Atrófica (língua lisa, dolorosa com
perda das papilas. Ex: Deficiência de vitamina B12 e acido fólico),
Língua Fissurada (o envelhecimento pode cursar com aparecimento de
fissuras na língua).

Língua Fissurada

11.7 ASSOALHO DA BOCA

a. Técnica: Pede-se ao paciente abrir bem a boca e colocar a lingua para

cima e para trás, a parte posterior e examinado com o auxilio de uma
espátula de madeira para deslocar a língua lateralmente. Avaliar
 45

glândulas sublinguais e ductos, parte superior das glândulas submaxilares

e ductos e freio lingual.
b. Anormalidades: Carcinoma de Assoalho da Boca

Carcinoma de Assoalho da Boca

11.8 GLÂNDULAS SALIVARES

a. Técnica: Inspeção: Pede-se ao paciente para abrir a boca procurando na

mucosa da bochecha ao nível da coroa do segundo molar superior uma
pequena elevação (orifício terminal do canal Stensen). Para facilitar a sua
detecção é possível comprimir a parotida por detrás do bordo posterior
da mandíbula para produzir afluxo de saliva. Com a ponta da língua no
palato duro observa-se de cada lado do freio lingual dois pequenos
orifícios onde desembocam os ductos de Wharton. Ao lado encontram-se
duas elevações (carúnculas sublinguais) onde se encontram o orificios
terminais dos condutos excretores das glandulas sublinguais. Palpação:
Parótida: Com as porções digitais dos dedos de uma mão palpar a
glândula parótida que se estende posteriormente e para cima do lobo da
orelha assim com para baixo e anteriormente à borda anterior do músculo
masseter. Glândula Submandibular: com uma mão sobre a região
submandibular introduz um ou dois dedos na boca. Avaliar consistência,
sensibilidade, limites, flutuação, mobilidade, temperatura e presença de
massas. Observar aspecto da secreção salivar: cor (clara) e viscosidade
(viscosa, gelatinosa e purulenta)
b. Alterações: Sialorréia (hipersecreção de saliva Ex: estomatite, raiva,
estados nauseosos), Hiposalivação (doenças febris e diabetes)

11.9 FARINGE

a. Técnica: Solicitar ao paciente para abrir a boca sem colocar a língua para
fora e pedir que ele diga ”Ahh” ou boceje. Se isso não for possível
comprimir firmemente com abaixador de língua a região media da língua
arqueada. Avaliar palato mole, pilares anteriores e posteriores, úvula,
amigdalas e faringe posterior assim como coloração e simetria.
 46

b. Anormalidades: Hipertrofia Amigdaliana, Paralisia do X par craniano

(palato não se eleva e úvula desviada para o lado oposto).

Hipertrofia Amigdaliana

11.10 IX PAR CRANIANO

O nono par de nervos cranianos é o glossofaríngeo e possui funções motora:

movimentos da faringe; e sensitiva: inerva porções posteriores do tímpano e do canal
auditivo, faringe e região posterior da língua, incluindo paladar (salgado, doce, amargo
e azedo).

11.11 X PAR CRANIANO

O décimo par de nervos cranianos é o vago e também possui funções

motora: palato, faringe e laringe; e sensitiva: faringe e laringe.
Técnica de Exame
Para avaliar o IX e X pares cranianos deve-se observar: a voz do paciente
(existe rouquidão e qualidade anasalada), a capacidade de deglutir (existe alguma
dificuldade de deglutição), os movimentos do palato mole e da faringe quando o
paciente boceja ou diz AHH (normalmente a elevação do palato é simétrica, a úvula
permanece na linha media e os dois lados da faringe superior se deslocam no sentido
 47

medial, como uma cortina) e a presença ou ausência do reflexo do vômito (reflexo do

engasgo ou do vomito quando se estimula a parte posterior da faringe).

11.12 XII PAR CRANIANO

O décimo segundo par de nervos craniano é o hipoglosso. Possui função

exclusivamente motora: movimentos da língua.
Técnica de Exame
No processo de avaliação do XII par craniano deve-se observar a língua em
posição estática dentro da boca e dinâmica, fora da cavidade bucal. Na primeira situação
deve-se atentar para atrofia e fasciculações (movimentos finos, tremulantes em
pequenos grupos de fibras musculares), e na segunda pesquisar assimetria, atrofia ou
desvio em relação à linha media durante os movimentos.

12 PESCOÇO

12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

Muitas estruturas importantes estão localizadas no pescoço, como músculos,

glândulas (tireóide), artérias, veias, vasos linfáticos, traquéia, esôfago e vértebras;
devemos compreender bem a anatomia dessa região a fim de investigar suas possíveis
alterações no exame físico.
Didaticamente, cada lado do pescoço é dividido em dois pelo músculo
esternocleidomastóideo, formando o trígono cervical lateral e o trígono cervical
anterior. O trígono anterior é limitado superiormente pelo ângulo da mandíbula,
lateralmente pelo m. esternocleidomastóideo e medialmente pela linha mediana anterior
do pescoço. O triângulo lateral é a área limitada pelos músculos
esternocleidomastóideo, trapézio e pela clavícula. Uma porção do músculo omo-hióideo
cruza a parte inferior do trígono cervical lateral e pode ser confundido com um
 48

linfonodo ou uma massa.

Próximo ao músculo esternocleidomastóideo há estruturas vitais que devem

ser identificadas: artéria carótida e veia jugular interna, as quais passam posteriormente
ao músculo. Já a veia jugular externa passa de maneira diagonal sobre o músculo.
Também é importante saber localizar as estruturas da linha média, como o
osso hióide, estrutura móvel que localiza-se logo abaixo da mandíbula; cartilagem
tireóide, identificada pelo proeminência laríngea; cartilagem cricóide, logo abaixo da
tireóide; anéis da traquéia; glândula tireóide. O istmo da glândula tireóide cruza a
traquéia e encontra-se abaixo da cartilagem cricóide. Os lobos laterais da tireóide
encontram-se curvados em direção posterior, abrangendo os lados da traquéia e do
esôfago. As mulheres possuem uma glândula tireóide maior e mais palpável se
comparada à dos homens.
Os linfonodos podem ser classificados de diversas maneiras, como a
mostrada no desenho abaixo. A cadeia cervical profunda está localizada atrás do
esternocleidomastóideo, o que a torna difícil de palpar, exceto seus linfonodos
localizados no extremo da cadeia (tonsilar e supraclavicular). O linfonodo
submandibular está localizado de maneira superficial à glândula submandibular, e dela
deve ser diferenciado: os linfonodos normais são redondos ou ovóides, com
consistência macia e tamanho menor do que a gândula; já essa é grande e possui
 49

lóbulos, tendo uma superfície levemente irregular.

A frequência de linfonodos cervicais palpáveis diminui com a idade; em
contraste com os linfonodos, as glândulas submandibulares tornam-se mais fáceis de
palpar em indivíduos idosos.

12.2 EXAME FÍSICO

Deve-se iniciar com a inspeção do pescoço, observando a simetria e se há

massas visíveis. Olhe se há aumento das glândulas parótidas ou submandibulares e se há
algum linfonodo visível.

12.2.1 Linfonodos

Usando a polpa do segundo e terceiro dedo, palpe a região que contém o

linfonodo. O paciente deve estar com o pescoço relaxado, levemente fletido para a
frente e se necessário fletido em direção à região que está sendo examinada. Pode-se
examinar os dois lados de uma vez. Para examinar o linfonodo submentoniano, pode-se
palpar a região com uma mão, enquanto a outra, no topo da cabeça, a flete para frente e
para baixo.
Pode-se usar a seguinte ordem para examinar os linfonodos: occipital, retro-
auricular ou auricular posterior, pré-auricular, tonsilar ou amigdaliano, cervical
superficial, cervical posterior, supraclavicular, infraclavicular, submandibular,
submentoniano.
Observe a localização, o tamanho, o formato, delimitação, mobilidade,
consistência e sensibilidade (doloroso ou não). Linfonodos pequenos, móveis, elásticos
e indolores são frequentemente normais. Linfonodos dolorosos à palpação sugerem
inflamação, enquanto que os que tem consistência pétrea e/ou são fixos sugerem
malignidade.
Usando o 2º e 3º dedos, palpe os linfonodos pré-auriculares com leves
movimentos circulares. Depois examine os linfonodos auriculares posteriores e os
occipitais. Palpe a cadeia cervical anterior, localizada anterior e superficialmente ao
músculo esternocleidomastóideo. A cadeia cervical posterior pode ser palpada ao longo
da borda anterior do trapézio e da borda posterior do esternocleidomastóideo. Flexione
o pescoço do paciente levemente em direção à região que será examinada. Examine os
linfonodos supraclaviculares palpando o ângulo entre a clavícula e o
esternocleidomastóideo. Se os linfonodos palpados estão aumentados ou são dolorosos à
palpação, deve-se reexaminar as regiões para as quais eles drenam e distinguir entre
linfonodomegalia regional ou generalizada. No caso de dúvida se o nódulo palpado é
realmente um linfonodo ou outra estrutura, como músculo, deve-se empurrar o nódulo
para cima e para baixo e para os lados (já que não é possível mover um músculo).

12.2.2 Traquéia

Identifique e inspecione a traquéia, observando se há desvio. Após, sinta se

há algum desvio, o que pode ser feito colocando-se um dedo ao longo da traquéia e
 50

observando o espaço existente entre o dedo e o músculo esternocleidomastóideo.

Compare com o outro lado e verifique se há simetria. Massas no pescoço podem
empurrar a traquéia para o lado oposto; assim, desvios de traquéia podem significar
alterações importantes no tórax, tais como massas mediastinais, atelectasias ou um
grande pneumotórax.

12.2.3 Tireóide

Inspeção: Inspecione a região logo abaixo da cartilagem cricóide, inclinando

levemente o pescoço do paciente para trás. Verifique se há aumento do volume da
glândula. Peça para o paciente engolir um pouco de água com o pescoço levemente
fletido para trás. Olhe movimento em direção superior da glândula tireóide, verificando
seu contorno e simetria. Tanto a glândula tireóide quanto as cartilagens cricóide e
tireóide sobem quando se faz o movimento de deglutição e então voltam para as suas
posições normais. Em algumas situações podemos notar a assimetria da glândula
aumentada de tamanho ao pedir para o paciente engolir.
Palpação: peça para o paciente fletir o pescoço levemente para a frente para
relaxar os músculos esternocleidomastóideos. Posicione-se atrás do paciente e coloque
as 2 mãos no pescoço do paciente de modo que seus dedos indicadores fiquem logo
abaixo da cartilagem cricóide. Peça para o paciente engolir um pouco de água, como foi
descrito anteriormente. Sinta o istmo da glândula subindo através das suas polpas
digitais. Nem sempre é palpável. Com a mão direita, palpe o lóbulo direito enquanto
empurra delicadamente a traquéia para a esquerda no espaço entre o a traquéia e o
músculo esternocleidomastóideo relaxado. Encontre a margem lateral e repita o
processo no lobo esquerdo. Note que é um pouco mais difícil sentir os lobos do que o
istmo. Observe o tamanho, formato, consistência e presença de nódulos ou dor à
palpação da glândula tireóide. Alterações à palpação: a tireóide pode estar dolorosa à
palpação na doença de Graves; firme na Tireoidite de Hashimoto e em processos
malignos. Nódulos podem estar presentes tanto em doenças benignas quanto malignas, e
dor pode estar presente em tireoidites.

12.2.4 Artéria Carótida e Veias jugulares

O exame da artéria carótida e veias jugulares geralmente é feito com o

paciente deitado, próximo ao exame do aparelho cardiovascular. No entanto, distensão
venosa de jugular pode ser vista com o paciente deitado e não pode passar despercebida.
Na inspeção, também deve-se estar alerta a pulsações arteriais mais forte do que o usual.

12.3 NERVO CRANIANO XI

O par craniano XI – espinal acessório – possui atividade motora, atuando

sobre os músculos esternocleidomastóideo e porção superior do trapézio. Dessa forma,
o NC XI é responsável pelos movimentos do pescoço, dos ombros e, sobretudo, da
cabeça.
 51

12.3.1 Exame físico

Posicionando-se atrás do paciente, verifique se há atrofia ou fasciculações no

músculo trapézio e compare um lado com o outro. Peça ao paciente para levantar os
ombros contra a resistência de suas mãos. Note a força e a contração do músculo
trapézio.
Em seguida, peça ao paciente para virar a cabeça para um lado contra a
resistência de sua mão. Observe a contração do músculo esternocleidomastóideo contra-
lateral e repare na força do movimento contra a sua mão.
Se você notar fraqueza com atrofia e fasciculação, isso indica uma desordem
de nervo periférico. Quando o trapézio está paralisado, o ombro “cai” e a escápula é
deslocada de forma caudal e lateral.

13 TÓRAX

O exame do tórax deve ser feito de forma ordenada. Inicia-se pela inspeção,
seguida pela palpação, percussão e finaliza-se com a ausculta.Um lado sempre deve ser
comparado com o outro. A região posterior do tórax e dos pulmões deve ser examinada
com o paciente sentado. Já a região anterior pode ser analisada com o paciente sentado
ou em decúbito dorsal, posição esta que facilita a ausculta de sibilos.

13.1 AVALIAÇÃO DO TÓRAX E DA RESPIRAÇÃO

Observar freqüência, ritmo, profundidade e esforço respiratório. O adulto

normal em repouso respira calma e regularmente cerca de 14 a 20 vezes por minuto.
Suspiros ocasionais são normais.
Verificar a coloração do paciente quanto à presença de cianose. Inspecionar
o pescoço quanto à presença de retração supraclavicular ou de contração do
esternomastóideo ou de músculos acessórios, durante a inspiração. São indicativos de
grave dificuldade respiratória. Normalmente, esses sinais não estão presentes. Ouça a
respiração do paciente. Caso identifique ruídos adicionais, como sibilos, posicione-os
no ciclo respiratório. Observe o formato do tórax. O diâmetro ântero-posterior aumenta
com a idade, mas também pode ser indicativo de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).
 52

13.2 EXAME DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX

13.2.1 Inspeção

Posicione-se na linha média por trás do paciente. Observe o formato do tórax

e como se movimenta, incluindo deformidades ou assimetrias torácicas, retração
anormal dos espaços intercostais durante a inspiração, mais evidentes nos espaços
intercostais inferiores (tiragem).Muitas vezes, está associada a uma retração
supraclavicular. Também observar alterações uni ou bilaterais na movimentação
respiratória ou um retardo (ou atraso) unilateral desse movimento.

13.2.2 Palpação

Possui quatro finalidades possíveis:

a. Identificação de áreas hipersensíveis. A palpação deve ser cuidadosa em
qualquer região onde o paciente tenha relatado dor ou onde haja lesões
evidentes.
b. Avaliação de anormalidades observadas, como massas ou trajetos fistulosos.
c. Avaliação adicional da expansão respiratória. Para isso, coloque os polegares
aproximadamente ao nível e paralelamente à 10ª costela, com as mãos
envolvendo a região lateral da caixa torácica. Ao posicionar as mãos, faça-as
deslizar um pouco para dentro, a fim de elevar pregas cutâneas frouxas entre os
polegares e a coluna. Solicite ao paciente que inspire profundamente. Observe a
divergência dos polegares, durante a inspiração, e sinta a amplitude e simetria do
movimento respiratório.

d. Avaliação do frêmito toraco-vocal, que consiste nas vibrações palpáveis,

transmitidas da caixa torácica para a árvore broncopulmonar, quando o paciente
 53

fala. Peça ao paciente que repita as palavras “trinta e três”. Se o frêmito for
débil, solicite ao paciente que fale mais alto ou com uma voz mais grave.
Regiões simétricas dos pulmões devem ser palpadas e comparadas. Para isso,
utilizar a parte óssea da palma das mãos e dos dedos, ou a superfície ulnar da sua mão.
Utilizar a sensibilidade vibratória dos ossos da mão, para detectar o frêmito. Apenas
uma das mãos deve ser utilizada, até se familiarizar com a percepção do frêmito.
Identificar e localizar regiões que apresentem aumento, redução ou ausência
do frêmito. Tipicamente, o frêmito é mais acentuado na região interescapular do que nos
campos pulmonares inferiores e, com freqüência, é mais proeminente do lado direito do
que do esquerdo. Abaixo do diafragma, o frêmito desaparece.

13.3 EXAME DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

13.3.1 Inspeção

Observar o formato do tórax e a maneira como se desloca. Atenção para

deformidades ou assimetrias, retração anormal dos espaços intercostais inferiores
durante a inspiração, interrupções ou dificuldades locais na movimentação respiratória.

13.3.2 Palpação

A palpação tem quatro finalidades:

a. Identificação de regiões de hipersensibilidade.
b. Avaliação das anormalidades observadas.
c. Avaliação adicional da expansão respiratória. Para isso, os polegares do
examinador devem ser colocados margeando as costelas, com as mãos ao longo
da parte lateral da caixa torácica. Ao posicionar as mãos, elas devem ser
deslizadas um pouco para dentro, a fim de levantar pregas cutâneas frouxas entre
 54

os polegares. O paciente deve inspirar profundamente. Observar qualquer

divergência dos polegares enquanto o tórax se expande. Perceber amplitude e
simetria do movimento respiratório.
d. Avaliação do frêmito toraco-vocal. Para isso, compare ambos os lados do tórax,
utilizando a parte óssea da mão ou dedos, ou a superfície ulnar da mão. O
frêmito costuma estar ausente ou diminuído sobre o precórdio. Ao examinar
uma mulher, as mamas devem ser afastadas com delicadeza, conforme
necessário.

13.3.3 Percussão do tórax

A percussão é importante pois coloca em movimento a parede torácica e os

tecidos subjacentes, gerando sons e vibrações palpáveis. Ajuda a identificar o conteúdo
do local que se percute (ar, líquido ou se os órgãos são sólidos). A desvantagem é que a
percussão penetra de 5 a 7 cm de profundidade e não identifica lesões mais profundas.
A técnica para percutir o tórax é a seguinte (para destros):
a. com o dedo médio da mão esquerda hiperextendido comprima a articulação
interfalangeana distal sobre a parte a ser percutida, cuidando para não encostar a
outra parte da mão na região;
b. com o dedo médio da mão direita, parcialmente fletido, relaxado e suspenso,
golpeie o dedo que está sobre o tórax com um movimento rápido e seco, porém
relaxado (utilizando a ponta do dedo e não a polpa);
c. o dedo que golpeia deve ficar quase em ângulo reto com o dedo a ser golpeado;
d. afaste rapidamente o dedo que golpeia para não abafar os sons que foram
criados.
A percussão do tórax exige uma técnica mais firme devido à espessura de
sua parede. Para isso, aplique mais pressão com o dedo que está parado, ao invés de
aplicar mais força ao golpe. Ao comparar duas regiões use a mesma técnica em ambas
 55

as áreas e percuta duas vezes cada local. Procure percutir os espaços intercostais e
sempre omita as regiões escapulares.
Na região anterior do tórax, o coração normalmente produz uma região de
macicez do 3º ao 5º espaço intercostal. Percuta o pulmão esquerdo lateralmente a essa
área. Nas mulheres, afaste a mama ou peça à paciente que o faça. Na linha
hemiclavicular direita identifique a macicez hepática na sua borda superior. Do lado
esquerdo, a percussão no sentido caudal é substituída pelo timpanismo da região
gástrica. Os pulmões normais são claros e atimpânicos, o que denota presença de ar,
mas é importante conhecer os sons produzidos nas patologias.
O som torna-se maciço quando há liquido ou tecido sólido abaixo do local
que se percute. Isso ocorre na pneumonia lobar e acúmulos pleurais de líquidos serosos
(derrame pleural), sangue (hemotórax), pus (empiema), tecido fibroso ou tumor. A
hipersonoridade generalizada pode ocorrer no enfisema e na asma, a localizada ou
unilateral pode indicar um pneumotórax; já a hiposonoridade (ou macicez) pode sugerir
derrame pleural. Para estimar a extensão da excursão diafragmática determine a
distância entre os níveis de macicez na expiração e inspiração completas (no limite entre
tórax e abdome). Esta extensão é de 5 a 6 cm, normalmente.

13.3.4 Ausculta do tórax

A ausculta permite avaliar o fluxo aéreo na árvore traqueobrônquica e

compreende:
a. ouvir sons gerados pela respiração;
b. pesquisar ruídos adventícios;
c. pesquisar suspeitas de anormalidades.

13.3.5 Ruídos respiratórios

Devem ser identificados intensidade, tom e duração relativa.

 56

O murmúrio vesicular é suave e tem um tom grave. È auscultado durante a

inspiração, continua durante a expiração e desaparece em torno do terço inicial da
expiração.
Os ruídos broncovesiculares são ruídos inspiratórios e expiratórios de mesma
duração, às vezes separados por silêncio. Os ruídos brônquicos são mais intensos e
agudos, com um curto silêncio entre os ruídos inspiratório e expiratório, sendo que estes
duram mais que os inspiratórios. Ausculte esses sons com o diafragma do estetoscópio e
oriente o paciente a respirar pela boca. A regra é a mesma da percussão, ou seja,
compare os sons em regiões simétricas. A ausculta deve ser feita por, no mínimo, um
ciclo respiratório, observando-se a intensidade dos sons, que são mais intensos na região
inferior dos campos pulmonares posteriores. Peça ao paciente para respirar
profundamente, o que facilitará sua tarefa.
Os ruídos respiratórios podem diminuir quando há diminuição do fluxo de
ar, como na DPOC, ou se a transmissão sonora for precária como acontece no derrame
pleural, pneumotórax ou enfisema.

13.3.6 Ruídos adventícios

Esses ruídos são sons adicionais superpostos aos ruídos respiratórios

normais. São eles: estertores, sibilos e roncos.
Estertores Crepitantes são ocasionados pela presença de líquido no interior
dos alvéolos pulmonares, o qual dilui o surfactante, aumenta a tensão superficial e
resulta no colabamento alveolar na expiração. Durante a inspiração, a entrada de ar
aumenta a pressão intra-alveolar e promove o descolabamento de milhões de alvéolos,
cujo som é o dos estertores crepitantes. Esse ruído adventício ocorre no final da
inspiração, são agudos, descontínuos, de duração curta e não se modifica com a tosse. O
som dos estertores crepitantes pode ser comparado ao atrito entre fios de cabelo e são
 57

audíveis principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força de gravidade. As

principais causas de crepitantes são: edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva,
pneumonias.
Estertores Bolhosos são ruídos adventícios decorrentes da presença de
secreção viscosa e espessa nas vias aéreas, obstruindo o lúmen; ocorrem no final da
inspiração e durante toda a expiração, há formação de bolhas, cujas rupturas produzem
o ruído. Esses estertores têm freqüência menor e maior duração que os crepitantes,
sofrem alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São
comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias. De acordo com o calibre do
brônquio, podem ser classificados em grossas, médias e finas bolhas.
Sibilos são sons agudos, de alta frequência, múltiplos e disseminados,
inspiratórios e expriratórios, ocasionados pela vibração das paredes bronquiolares e do
conteúdo gasoso quando há estreitamento nesses ductos. São provocados por
enfermidades que promovem o estreitamento da árvore brônquica, como asma,
bronquite, corpos estranhos, tumores. Nesses dois últimos casos, é comum os sibilos
serem localizados.
Os roncos são sons graves, de baixa frequência, fugazes, mutáveis,
predominantemente expriratórios, ocasionados pela vibração da traquéia e brônquios
de primeira ordem e do seu conteúdo gasoso quando há presença de secreção,
estreitando seu calibre. São muito comuns em bronquites, bronquiectasias e obstruções
localizadas.
Segue abaixo uma tabela comparativa entre os ruídos adventícios:

Ruído Adventício Mecanismo Características Causas

Estertores Secreções excessivas Atritar do cabelo; Edema pulmonar, insuficiência
Crepitantes das vias aéreas abertura de velcro cardíaca congestiva,
pneumonia
Estertores Oclusão transitória das Rupturas de bolhas
Bolhosos vias aéreas
Sibilos Diminuição do calibre Chiados, guinchos Asma, bronquite, corpos
das vias aéreas agudos estranhos, tumores
bronquiolares
Roncos Diminuição do calibre Sons graves, sonoros Bronquites, bronquiectasias e
de traquéia e brônquios obstruções localizadas
de primeira ordem

13.3.7 Sons vocais transmitidos

Também devem ser comparadas áreas simétricas do tórax.

Peça ao paciente que diga “trinta e três”. Os sons transmitidos através da
parede torácica em geral são abafados e indistintos, e conhecidos como ressonância
vocal. Isso ocorre porque o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes
sonoros, mas quando está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar) a transmissão é
facilitada.
A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão direito, nas regiões
interescapulo-vertebrais e esternal superior. Toda vez que houver condensação
pulmonar (inflamatória, neoplásica ou pericavitária) há aumento da ressonância vocal
 58

ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames,

ocorre diminuição da ressonância vocal.

14 MAMA FEMININA

14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

As mamas são órgãos glandulares pares, cuja função primordial é a secreção

de leite. Estão situadas na parede ântero-superior do tórax, entre o segundo e o sexto
arco costal, estendendo-se do esterno à axila, e repousam sobre o músculo peitoral
maior e o músculo serrátil anterior. Uma pequena parte da glândula mamária pode
estender-se até a axila, formando o processo axilar da mama. São constituídas de pele,
tecido adiposo e glândula mamária.(fig 1)
Na pele, identifica-se a aréola, área circular pigmentada que contém
diminutos nódulos (nódulos de Morgagni) que correspondem às glândulas sebáceas, e a
papila, proeminência no centro da aréola na qual se abrem os ductos lactíferos. A
estimulação tátil desta área, inclusive durante o exame físico, desencadeia um reflexo
normal que deixa a papila mais ereta, e a aréola mais retraída, o que não deve ser
confundido como um sinal de alteração.
A glândula mamária é uma estrutura túbero-acinosa que contém entre 15 e
20 lobos. De cada lobo emerge um ducto lactífero que se abre no ápice da papila. A
mama possui três componentes principais: o tecido glandular, que produz leite após o
parto; o tecido fibroso, que sustenta o tecido glandular; e a gordura, que circunda mama,
principalmente nas áreas mais superficiais.(fig 1)
 59

Figura 1

A drenagem linfática das mamas é feita principalmente para os linfonodos

axilares, mas parte da linfa pode ser drenada também para os linfonodos paraesternais,
para a mama oposta, ou para os linfonodos supra e infraclaviculares. Processos
inflamatórios ou neoplásicos que acometem a mama podem comprometer também os
linfonodos, justificando a grande importância de examiná-los.(fig 2)
A estrutura da mama e a proporção entre os seus componentes variam de
acordo com a idade, estado de nutrição, gravidez e lactação, uso de hormônios
exógenos, entre outros. Ao nascimento, é constituída apenas por ductos, e na puberdade
começa a se desenvolver, sob a influência dos estrogênios. Na gravidez, as mamas
aumentam de volume e ficam túrgidas, e após a menopausa, ocorre a involução de todos
os seus tecidos, exceto do tecido adiposo.
Para a descrição clínica, as mamas são divididas em quatro quadrantes
(quadrantes superior externo, superior interno, inferior externo e inferior interno), além
do processo axilar. Outra forma de localizar alterações encontradas é fazendo referência
às horas do relógio e à distância em centímetros do achado à aréola.(fig 3)

Figura 2 Figura 3
 60

14.2 EXAME FÍSICO

O exame clínico das mamas é um importante componente da atenção à saúde

da mulher, entretanto, pode gerar certa apreensão por parte da paciente, principalmente
no caso de meninas jovens. O ideal é assumir uma posição gentil durante a realização do
exame, explicando à paciente o que será feito. É também um momento importante para
incentivá-la e ensiná-la a fazer o auto-exame das mamas. O exame deve seguir a
seguinte ordem: inspeção estática e dinâmica, palpação, expressão papilar, palpação dos
linfonodos.

14.2.1 Inspeção
A inspeção deve ser realizada com o tórax da paciente totalmente exposto. A
inspeção estática é realizada com a paciente sentada, com os membros superiores
relaxados ao lado do corpo. (Fig 4) Deve-se observar o volume, o contorno, a forma, a
simetria, a presença de abaulamentos, retrações, nódulos, soluções de continuidade ou
ulcerações, a circulação venosa e a presença de sinas de inflamação (edema e rubor).
Forma, volume e simetria podem apresentar variações fisiológicas ou
patológicas, e mamas com desenvolvimento incompleto (hipomastia) ou exagerado
(hipermastia) podem ser encontradas; na adolescência, é comum uma mama apresentar-
se maior do que a outra.
Pigmentação da aréola e o aspecto da papila (retrações e desvios): em
algumas mulheres, pode haver inversão papilar sem qualquer conseqüência clínica,
exceto por uma possível dificuldade de amamentação.
Abaulamentos e retrações: em casos de neoplasia, pode haver alterações de
forma, volume ou contorno, retrações e desvios de papila, edema e eritema de pele,
além de uma lesão de aspecto edemaciado, com poros aumentados de tamanho,
denominada peau d’orange (pele em casca de laranja). Podem-se encontrar ainda
alterações do desenvolvimento, como tecido mamário ectópico, e mamas ou papilas
supranumerárias (respectivamente denominadas polimastia e politelia).
Para a inspeção dinâmica, pede-se que a paciente eleve os braços à cima da
cabeça e pressione as mãos contra as asas dos ossos ilíacos, contraindo assim os
músculos peitorais. Em caso de mamas muito volumosas, pode também ser útil pedir
para que a paciente fique em posição inclinada para frente.(Fig 4) Tais manobras tornam
mais evidentes retrações, assimetrias, abaulamentos e desvios de papila. A contração
dos músculos peitorais permite avaliar a mobilidade das mamas, que pode estar
diminuída ou mesmo imóvel em caso de neoplasias, indicando fixação parcial ou total
aos planos profundos.

Figura 4
 61

14.2.2 Palpação

A palpação deve ser realizada com a paciente sentada, com as mãos atrás da
cabeça e os braços bem abertos. Deve-se cobrir uma das mamas enquanto se examina a
outra. Devido às alterações locais induzidas por ação dos estrógenos, a melhor época
para se examinar as mamas situa-se entre cinco e sete dias após a menstruação.
Alterações encontradas durante o período perimenstrual devem ser reavaliadas após este
período. A palpação deve ser feita de forma delicada e sistemática, utilizando as polpas
dos 2°, 3° e 4° dedos. Realizam-se pequenos movimentos circulares em cada ponto
examinado, pressionando de forma leve, média e profunda. Inicia-se na região
subareolar, partindo em seguida para a região paraesternal, infraclavicular e axilar. A
palpação tem como objetivo avaliar o volume do panículo adiposo e seu possível
comprometimento, a quantidade de parênquima mamário, a temperatura da pele e região
mamária, a elasticidade da papila e a presença de secreção papilar. As alterações
observadas durante a inspeção são de extrema importância, e indicam as áreas a serem
melhor exploradas durante à palpação.
A consistência das mamas é variada de acordo com a proporção de tecido
gorduroso (mais macio) e de tecido glandular (mais firme), variando também no período
pré-menstrual. Pode-se identificar alterações do parênquima mamário, como áreas de
condensação ou nódulos. Áreas de condensação caracterizam-se por uma consistência
mais firme em relação ao parênquima circunjacente, podendo apresentar superfície
uniforme ou com pequenos pontos. Nódulos são massas palpáveis que representam
alterações patológicas, devendo ser descritos em relação a seus limites, consistência,
mobilidade, diâmetro e fixação nas estruturas circunjacentes. (Fig 5) Nódulos benignos
em geral são bem delimitados, de consistência firme e elástica, e ampla mobilidade. Ao
contrário, limites irregulares e imprecisos, consistência endurecida e fixação a outras
estruturas com diminuição da mobilidade podem indicar malignidade. O diâmetro deve
ser representado em centímetros, não havendo ligação direta entre tamanho e grau de
malignidade.
Quanto à papila, sua elasticidade é avaliada exercendo leve tração sobre a
mesma. Uma pressão leve exercida sobre a aréola e a papila pode evidenciar a
drenagem de secreção (Fig 6). É importante observar se a secreção provém de um ducto
ou de vários, se este óstio ductal é periférico (ducto superficial) ou central (ducto
profundo), e qual o aspecto da secreção (claro, leitoso, purulento, seroso,
sanguinolento).

Figura 5 Figura 6
 62

14.2.3 Exame Axilar

O exame da axila consiste na palpação dos linfonodos axilares e

supraclaviculares, o que pode ser realizado com a paciente deitada, mas
preferencialmente deve ser feito com a paciente sentada, de frente para o examinador.
Inicia-se com uma inspeção, na qual podem ser evidenciadas erupções
provocadas por desodorantes ou material de depilação, infecções das glândulas
sudoríparas (hidroadenite), ou pigmentação anormal, como a acanthosis nigrans,
sugestiva de malignidade de órgãos internos.
A palpação deve ser feita com a mão espalmada, com a mão direita
examinando o lado esquerdo da paciente e vice versa, enquanto o braço da paciente
repousa sobre a outra mão do examinador. Palpa-se pressionando os dedos contra a
parede torácica, deslizando a mão pelo oco axilar e suas proximidades.(Fig 7) As fossas
supraclaviculares são palpadas com as pontas dos dedos. Encontrando-se linfonodos,
deve-se analisar a localização, o número, diâmetro, consistência e eventual fixação.
Linfonodos axilares aumentados indicam patologias de mãos, braços e mamas, ou
linfadenopatias generalizadas.

Figura 7

15 MAMA MASCULINA

Nos homens, as mamas são órgãos rudimentares e sem função. Normalmente

pouca gordura está presente e o tecido glandular não se desenvolve. O exame da mama
masculina pode ser mais breve, mas não menos importante. Inspeciona-se e palpa-se o
 63

tecido mamário, a aréola e a papila à procura de nódulos e ulcerações. Em mamas

aparentemente aumentadas, deve-se fazer a distinção entre um aumento de gordura
típico da obesidade e um aumento glandular, em forma de disco e de aspecto firme,
denominado ginecomastia, que ocorre devido a alterações hormonais ou uso de
medicamentos. Diminuição da elasticidade da papila, nódulos irregulares e ulcerações
podem sugerir neoplasias.

16 PRECÓRDIO

O exame do coração é de fundamental importância em grande parte dos

exames clínicos, e para fazê-lo é indispensável conhecer sua posição anatômica. O
coração situa-se centralmente no tórax, com seu ápice deslocado levemente para a
esquerda. O ápice corresponde ao ventrículo esquerdo (VE) e está situado no
cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com a quinta costela; sua borda direita,
lateral à borda esternal direita, corresponde ao átrio direito (AD) e a uma porção do
ventrículo direito (VD); sua borda esquerda, compreende a artéria pulmonar e o
ventrículo esquerdo. A área cardíaca projetada anteriormente é formada basicamente
pelo ventrículo direito. E finalmente, à direita do coração encontra-se a veia cava
inferior (VCI).

Faz-se rotineiramente a inspeção, a palpação, e a ausculta do coração,

eliminou-se a percussão há alguns anos por mostrar-se pouco eficaz. A posição
preferencial é o decúbito dorsal do paciente, com o médico posicionado à sua direita em
pé. Outras posições, como, sentado com o tórax inclinado para frente ou em decúbito
lateral esquerdo são importantes quando se deseja avaliar com mais precisão alguns
sítios cardíacos de difícil acesso na posição convencional.
É importante lembrar que achados da inspeção, correspondem
necessariamente a alterações na palpação e na ausculta, assim como achados na
palpação implicam em alterações de ausculta.
 64

16.1 INSPEÇÃO

A inspeção envolve a visualização do ictus cordis, batimentos do ventrículo

direito, impulsões sistólicas e abaulamentos.
O ictus cordis ocorre na sístole ventricular, durante a fase isovolumétrica (ou
seja, 1/3 inicial da sístole), correspondendo, portanto, ao ventrículo esquerdo. Localiza-
se na intersecção da linha hemiclavicular esquerda entre o 4º e 5º espaço intercostal
(próximo ao mamilo); esta posição varia conforme o biotipo do paciente, por isso o
médico não deve limitar-se a esta exata localização. O ictus pode ser visível em pessoas
muito magras ou em pessoas com alterações cardíacas como hipertrofia.
Batimentos do ventrículo direito não são habitualmente visíveis e
correspondem a alterações do ventrículo direito, principalmente hipertrofia. Quando
visíveis, estão localizadas na linha para esternal esquerda entre o 3º e 5º espaços
intercostais.
Impulsões sistólicas, assim como os batimentos do ventrículo direito não são
visualizados normalmente, devem ser observadas em:
a. fúrcula esternal: decorre de alterações de aorta (aneurismas), hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e doenças valvares aórticas
b. região da artéria pulmonar: é observado na linha paraesternal esquerda com o 2º
espaço intercostal, devido, por exemplo, a hipertensão pulmonar.
Abaulamentos do precórdio são mais comuns em crianças com diferentes
doenças cardíacas (dilatações e hipertrofias cardíacas, principalmente do ventrículo
direito) ou mesmo alterações da caixa torácica, pois as cartilagens intercostais são mais
maleáveis. A maneira de diferenciar abaulamentos cardíacos causados por alterações
osteomusculares, dos abaulamentos causados pela dilatação do VD é pela presença de
impulsões do précordio, que aparecem nos casos de aumento cardíaco. Nos adultos,
esses abaulamentos são raros e característicos de aneurismas de aorta.

16.2 PALPAÇÃO

Na palpação, pesquisa-se ictus cordis palpável, batimentos do ventrículo

direito, impulsões sistólicas, bulhas e frêmito.
O estudo do ictus cordis inicia-se na inspeção e continua na palpação e são
avaliados localização, extensão, intensidade, mobilidade, duração, ritmo e frenqüência.
Ictus cordis pode ser impalpável sem indicar anormalidades, depende da configuração
do tórax e normalmente é impalpável e invisível em portadores de enfisema pulmonar,
obesos e pacientes com uma musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas.
a. Localização:como na inspeção, é no cruzamento da linha hemiclavicular
esquerda entre o 4º e 5o espaço intercostal, mas nem sempre pode ser palpado;
alterações de localização do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do
ventrículo esquerdo (doenças valvares, hipertensão arterial, miocardiopatias e
algumas cardiopatias congênitas); a hipertrofia do ventrículo direito pouco ou
nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade não participa da ápice
cardíaco;
 65

b. Extensão: se palpável, deve ser mensurado com o número de polpas digitais

necessárias para cobri-lo no espaço intercostal em que é palpado. Normalmente
o ictus tem 2cm de extensão ou 1 polpa digital (não é aconselhável utilizar o
número de polpas digitais para mensurá-lo pois variam de pessoa para pessoa); é
classificado em difuso – quando há dilatação ventricular e são necessárias 3 ou
mais polpas digitais (< 3,0cm) para palpá-lo – ou propulsivo – coração
hipertrofiado e caracteriza-se pela elevação da mão que o palpa a cada
contração;
c. Amplitude: mensura-se apoiando a ponta da caneta obliquamente ao corpo e
pede-se para que o paciente pare de respirar; o movimento que a outra
extremidade da caneta realiza é a amplitude do ictus; pode estar aumentado
(ictus hipercinético) no hipertireoidismo, anemia intensa, sobrecarga ventricular
esquerda;
d. Mobilidade: é avaliada comparando a sua localização em decúbito dorsal com o
decúbito lateral (marca-se o local em que o ictus é palpado com o paciente em
decúbito dorsal e, em seguida, fazer o mesmo com o paciente em decúbito
lateral esquerdo); em condições normais, o ictus cordis desloca-se
aproximadamente 1 cm com a mudança de posição, e caso seja mínima ou
ausente sugere pericardite.
e. Duração: importante característica utilizada associada à intesidade para
identificar algumas patologias. Por exemplo, se o ictus for persistente e com
baixa intensidade, sugere miocardiopatia dilatada. Se for persistente e
hipercinético, pode ser uma hipertrofia ventricular.
f. Ritmo e freqüência são melhor avaliados na ausculta, mas raras vezes podem ser
feitos durante a inspeção e palpação, por exemplo: ritmo de galope (presença da
3ª bulha) é facilmente reconhecido durante a palpação;

CARACTERÍSTICAS DILATAÇÃO HIPERTROFIA

Localização Desviado Normal ou desviado
Extensão Superior a 2cm Normal ou aumentado
Amplitude Variável Variável
Duração Normal Normal ou aumentada
Mobilidade Normal Normal

Batimentos do ventrículo direito, como na inspeção, são localizados na linha

paraesternal esquerda entre o 3º e 5º espaço intercostal. Seu exame, denomina-se “mão
em garra”, em que o médico posiciona suavemente os dedos da sua mão direita nos
espaços intercostais na linha para esternal esquerda (dedo indicador no 2º espaço
intercostal, dedo médio no 3º, anular no 4º e o dedo mínimo no 5º). O objetivo dessa
manobra é estimar o aumento de cavidade, nesse caso do ventrículo direito. A principal
causa desse achado é a hipertensão pulmonar que resulta na sobrecarga das câmaras
direitas do coração.
Impulsões sistólicas devem ser examinadas como na inspeção.
Frêmito é a sensação tátil do conjunto de vibrações que formam os sopros.
Normalmente os vasos apresentam um fluxo laminar, que não apresenta sopros, mas
 66

deviddo a alteraçções de diveersas etioloogias, esse fluxo

f laminnar perde-see e surge o fluxo
turbiilhonar, ressponsável pelo
p sopro. É importaante lembraar sempre que os frêm mitos
correespondem aosa sopros im mportantes, e quanto mais
m intensoo na palpaçção, mais in ntenso
será o sopro carddíaco. As caaracterísticaas do frêmitto analisadaas são:
a Localizaação: utilizaa-se como reeferência ass áreas de auusculta: áreea mitral (m
a. mesma
localizaçção do ictuus), tricúspiide (linha paraesternal
p l esquerda entre o 4º e 5º
espaço intercostal)), aórtico (linha parraesternal direita
d com
m o 2º esspaço
intercosttal) e pulmonar (linnha paraessternal esquuerda com m o 2º esspaço
intercosttal);

b Fase doo ciclo caardíaco (sistólico, diaastólico ouu contínuoo): analisa--se a

b.
coincideecia ou nãoo com o puulso carotíd
deo, se coinncidir é sisstólico, se não
n é
diastólicco;
c Local de maior inntensidade: é um dad
c. do subjetivoo avaliado em cruzess “+”
(+++/IVV ou ++++/IV V)
d Irradiaçãão:
d.
e Duraçãoo:
e.

1
16.3 AUSCU
ULTA

Amb biente de ausculta:

a “UUm ambien nte silenciosso é condiçãão indispen
nsável
para levar a cabo uma boa ausculta, poois os ruídos cardíacos são de pequuena intenssidade
e parra ouvi-los, é necessário completo silêncio”.
Posiçção do doente e do examinador: O paciiente nas pposições deitada,
sentaada e em decúbito
d latteral esqueerdo. A possição padrãão: decúbitoo dorsal, com a
cabeça apoiada sobre um pequeno
p traavesseiro, co
om o tórax completam mente descobberto.
O méédico fica dod lado direeito. Outra posição:
p senntado ou de pé, inclinaando o tórax
x para
a freente, posiçãão propícia parta auscuulta dos fen nômenos esstetoacústicoos originados na
base do coraçãoo. Uma 3a posição,
p deccúbito lateraal esquerdo com a mãoo esquerda sob a
cabeça, posiçãoo propícia parta
p ausculta dos fenômenos daa área mitraal (P. Ex.: sopro
diasttólico da esttenose mitraal).
Escoolha e apliccação corrreta do recceptor. Diaafragma parra ruídos dee alta
freqüüência ( 1º e 2º bulhaas) e camppânula paraa ruídos de baixa freqqüência (3º e 4º
 67

bulhaas). O receeptor deve ficar levem mente apoiaado sobre a pele, o receptor nun nca é
coloccado sobre a roupa do paciente
p pello prejuízo do exame físico.
f
Mannobras esp peciais. Maanobras respiratórias (inspiraçãoo ou expiiração
forçaadas), exerccício físico e uso de meedicamentoss.
Focoos ou áreas de auscultta. São as áreas
á em quue há maior correspond dência
com a anatomiaa do coraçãoo, e coincideem com as áreas de paalpação. É im mportante palpar
p
essass regiões anntes de colocar o recepttor para quee a localizaação da auscculta seja prrecisa
e com m maior accurácia. Com mo já dito anteriormen
a nte, o foco mitral
m coinccide com o ictus
cordiis (linha heemiclavicular esquerdaa com o 4ºº ou 5º esppaço intercoostal), tricú úspide
(linhha paraesterrnal esquerrda entre o 4º e 5º espaço intercostal)i , aórtico (linha
(
paraeesternal direeita com o 2º
2 espaço inntercostal) e pulmonar (linha
( paraeesternal esquuerda
com o 2º espaçoo intercostal); existe mais
m uma áreea comumennte analisadda, a área aó órtica
acesssória que see situa-se naa linha paraeesternal esq
querda com o 3º espaçoo intercostal.
Essas são as reggiões nas quuais o estettoscópio devverá ser posicionado para p a
correeta ausculta das bulhas cardíacas, mas não paassam de poontos de refeerência, o id deal é
que ses ausculte esses focoss, mas não esquecendo
e do restantee do precórddio e das reegiões
circuunvizinhas, como a fúrrcula esternnal, região supraclaviccular, regiãoo axilar, qu ue são
regiõões de irradiiação de soppros comunns.

Na ausculta,
a d
deve-se anaalisar bulhaas cardíacass, ritmo, cclique, estaalidos,
soproos e atritos.

16.3.1 Bulhas
B cardííacas

A 1a bulha caardíaca (B B1) é formmada por uma série dde vibraçõees de

intennsidade variiada que se iniciam naa fase de co ontração isoovolumétricca e se esten ndem
até o início da ejeção
e ventrricular (fechhamento daas valvas mitral
m e tricúúspide). Coiincide
com o pulso artterial e é maais grave e de maior duração
d do que
q a 2ª bullha. Seu loccal de
maioor intensidadde é na áreaa mitral (TUUM), a inteensidade é considerada
c a normo, hippo ou
hiperrfonética.
A 2a bulha carrdíaca (B2)) correspnd de ao fechaamento das valvas aórttica e
pulmmonar ao finnal da sístolle. Assim como
c a 1º bulha,
b é classificada em m normo, hipo
h e
 68

hiperfonética. O componente aórtico é auscultado em todo precórdio, enquanto o

pulmonar é auscultado somente no foco pulmonar e a borda esternal esquerda. Por isso,
no foco aórtico e no ápice a 2a bulha é sempre única, pelo simples fato de se auscultar
nestes focos somente o componente aórtico. Existe um fenômeno de desdobramento da
2ª bulha, auscultável em foco pulmonar e decorrente das alterações hemodinâmicas na
inspiração e na expiração. Em condições normais, o componente aórtico precede o
pulmonar nesse desdobramento.
A fisiologia desse fenômeno é que, durante a expiração, ambas as valvas se
fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente
porque a sístole do VD se prolonga ligeiramente em função do maior retorno venoso
pelo aumento da pressão negativa na caixa torácica, o componente pulmonar da B2
sofre um retardo de fechamento em relação ao componente aórtico que é suficiente para
se perceber de modo nítido cada um desses dois componentes. O timbre da 2ª bulha é
mais agudo e mais seco (TÁ), no desdobramento, seu ruído corresponde à expressão
TLA (desdobramento fisiológico).

A 3a bulha cardíaca (B3) é um ruído protodiastólico de baixa freqüência

(melhor auscultado com a campânula do estetoscópio) que se origina das vibrações da
parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na
cavidade durante o enchimento ventricular rápido (final da diástole, quando há
contração súbita do átrio esquerdo). Ausculta-se uma 3a bulha cardíaca normal com
mais freqüência nas crianças e nos adultos jovens. É mais bem audível na área mitral,
com o paciente em decúbito lateral esquerdo. A presença dessa bulha dá origem ao
ritmo de “galope ventricular”, percebido mais facilmente quando a frequência cardíaca
está aumentada (TUM – TA – TU).
 69

A 4a bulha cardíaca (B4) é um ruído telediastólico (ao final da diástole) de

baixa frequência, originado da contração atrial ou da distensão da parede ventricular
nesta fase do ciclo cardíaco. A presença desse ruído não é normal, e o ritmo denomina-
se então “galope atrial”. Sua ausculta é melhor em área aórtica acessória.

16.3.2 Arritmias

São perturbações na formação dos estímulos cardíacos que promovem a

contração cardíaca. São classificadas em sinusais e extra-sinusais. As primeiras
abrangem taquicardia (FC>100bpm) e a bradicardia (FC<60bpm), lembrando que o
intervalo de normalidade da frequência cardíaca é entre 60 e 100 bpm, mas atletas
podem apresentar fisiologicamente uma frequencia cardíaca de até 50 bpm. Já as
principais arritmias extra-sinusais são:
a. Extra-sístoles: o sistema de condução do estímulo cardíaco funciona
normalmente mas algum outro foco de condução se adianta ao seu ritmo,
resultando em uma pulsação antecipada cujo pulso não é percebido, seguida de
um intervalo maior entre os batimentos, para então retornar ao seu ritmo normal.
b. Fibrilação atrial: é o fenômeno em que há vários estímulos de condução
querendo comandar o estímulo elétrico do coração, originando um verdadeiro
caos, em que o átrio não consegue se contrair de uma forma sincrônica, mas
apenas vibra desordenadamente pelos inúmeros estímulos elétricos em
diferentes momentos. Sua frequencia de contração pode chegar até 500 vezes
por minuto, enquanto o ventrículo contrai-se numa frequência não superior a
150bpm, pois o nó atrioventricular consegue filtrar esses estímulos e manter
uma ritmicidade de contração ventricular.
c. Fibrilação ventricular: análogamente à fibrilação atrial, a fibrilação ventricular é
a presença de vários focos de condução no ventrículo, formando o mesmo caos,
que não permite uma contração única e efetiva, mas várias contrações fracas e
inefetivas. Nesse caso o ventrículo não consegue exercer sua função de bomba
ejetora, o fluxo sanguíneo para o cérebro torna-se praticamente ausente e se o
indivíduo não for tratado imediatamente, pode ir a óbito.

16.3.3 Cliques

Cliques são ruídos agudos, breves de alta frequência e notável intensidade,

São sistólicos e podem ser chamados de ruídos de ejeção. São classificados conforme a
 70

fase da sístole em que ocorrem: proto, meso e telessistólicos, ou pela presença de

próteses valvares. As principais causas de cliques são brida pericárdica ou
pleuropericárdica ou o prolapso da valva mitral.

16.3.4 Estalidos

Estalidos são ruídos secos de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e

4ª bulhas, e têm origem na valva mitral ou tricúspide.
Estalido de abertura mitral (EAM). Na estenose mitral, em decorrência
das modificações anatômicas e das alterações pressóricas, a abertura da valva mitral
passa a provocar um ruído seco, agudo e de curta duração. Costuma ser intenso, e por
esse motivo pode ser palpável em alguns casos. O EAM é um ruído seco (TÉ), de curta
duração, protodiastólico, precedendo o ruflar diastólico, mais bem audível no foco
mitral e na borda esternal esquerda.
Estalido de abertura tricúspide (EAT). O estalido da tricúspide é mais
audível na borda esternal esquerda e, ocasionalmente, na borda esternal direita. É difícil
diferenciar a EAT da EAM, principalmente no reumático que geralmente associa as
duas estenoses.

16.3.5 Sopros

Os sopros são um conjunto de vibrações de maior intensidade que as bulhas,

originadas dentro do próprio coração e/ou em seus grandes vasos, pela perda do fluxo
laminar. Os mecanismos de sopros são:
a. Fluxo de sangue através de obstrução parcial;
b. Fluxo de sangue através de irregularidade valvar;
c. Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais;
d. Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada
e. Fluxo de sangue regurgitante através de uma valva incopetente;
f. Alteração da viscosidade do sangue.
Os sopros devem ser analisados conforma situação no ciclo cardíaco,
localização, irradiação, intensidade e manobras especiais.
Situação no ciclo cardíaco: podem ser classificados como holo, proto, meso
e telessistólicos ou diastólicos conforme os referenciais que são as bulhas cardíacas.
a. Sopros sistólicos são classificados em de ejeção e de regurgitação. Os primeiros
são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e iniciam quando a
pressão intraventricular ultrapassa a pressão intra-aórtica e intrapulmonar o
sangue começa a ser expulso dos ventrículos. Como a ejeção inicialmente é
lenta, aumenta gradativamente até chegar a um pico (mesossístole) e decresce, o
sopro de ejeção acompanha esse mesmo fluxo caracterizando-se por ser
crescendo-decrescendo. Já o sopro de regurgitação é audível desde o início da
sístole; por isso aparece junto com a 1a bulha, mascarando-a. Ocupa todo o
período sistólico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente
antes da 2a bulha ou pode recobri-la. Estes sopros são causados pela regurgitação
de sangue dos ventrículos para os átrios, quando há insuficiência mitral ou
 71

tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe uma comunicação

entre eles.
b. Sopros diastólicos são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e
telediastólicos ou pré-sistólicos. Ocorrem em dois grupos de afecções –
estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das valvas
aórtica e pulmonar. O sopro das primeiras ocupa a porção média da diástole,
momento em que se dá o enchimento rápido dos ventrículos; algumas vezes se
prolonga, podendo sofrer certo reforço no fim da diástole ou pré-sístole. O
reforço pré-sistólico resulta da contração atrial ao final da diástole ventricular. Já
o sopro diastólico das insuficiências aórticas e pulmonares possuem as seguintes
características: inicia-se imediatamente após a segunda bulha, podem ficar
restritos à primeira parte da diástole (protodiástole) ou ocupar também a
mesodiástole e a telediástole. São sopros de alta freqüência, em decrescendo e
tonalidade aguda, qualidades que, em conjunto, dão a estes sopros caráter
“aspirativo”.
Intensidade é avaliada pelo sistema de cruzes (+/IV, ++/IV, +++/IV,
++++/IV)

+: sopro fraco, só audível quando se ausculta com atenção em ambiente

silencioso.
++: sopro de intensidade moderada.
+++: sopro de intensidade moderada, com frêmito.
++++: correspondem aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se
afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o
receptor a mão do examinador.

Irradiação desloca-se o receptor do estetoscópio em várias direções para

determinar a irradiação, como axila, fúrcula esternal, região supraclavicular esquerda.

Manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro:

• Manobra de Rivero Carvallo: consiste em pedir para o paciente realizar uma
inspiração profunda, segurar um pouco a respiração, seguida de uma expiração
profunda; essa manobra visa aumentar o retorno venoso (durante a inspiração
profunda) o que aumenta a intensidade dos sopros de lado direito e diminui a dos do
lado esquerdo, em que o inverso ocorre na expiração;
• Manobra de handgrip: consiste em um aperto de mãos entre o paciente e o
examinador, de tal forma que o último deve realizá-lo de forma firme e manter uma
pressão aumentada na mão do paciente, o que aumenta sopros do lado esquerdo do
coração;
• Paciente em decúbito lateral esquerdo aumenta sopros da valva mitral (auscultado
com a campânula), pois aproxima o ápice cardíaco da parede torácica;
• Paciente sentado com o tronco inclinado para frente: aumenta sopros de base.

16.4 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

 72

Definida como uma síndrome caracterizada por congestão venosa pulmonar

e ou sistêmica, associada a DC diminuído, sendo possível considerar sepraradamente a
insuficiência esquerda da direita.
O organismo lança mão de uma serie de mecanismos compensadores quando
há uma desproporção entre a a carga hemodinâmica e a capacidade miocárdica, como o
aumento da FC e a hipertrofia das fivras miocardicas, capazes de manter a parfusão
celular em níveis adequados. Posteriormente surgem outros, como ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterna e hiperatividade adrenérgica. Ultrapassada a capacidade
de compensação, surge o quadro da insuficiência cardíaca.
Os sinais e sintomas são diversos, sendo divididos em 2 grupos: os
atribuíveis ao próprio coração (taquicardia, o ritmo de galope, a alternância cardíaca, o
pulso alternante, a intolerância aos esforços, sopros sistólicos, cardiomegalias, as
arritmias e a conversão pressórica), e os extracardíacos (originados nos leitos
circulatórios congestos, órgãos hipoperfundidos e por atividade adrenérgica), como
dispnéia, tosse, expertoração hemoptóica, estertores pulmonares, fadiga, cianose
hepatomegaliao, oligúria, insônia, irritabilidade, anorexia, astenia, ingurgitamento
jugular, refluxo hepatojugular, edema e derrames cavitários.

Infucieiencia ventricular esquerda

Sintomatologia decorre da cogestão venocapilar pulmonar devido a
ineficiência da bomba ventricular esquerda. O sangue congesto faz como
sintomatologia dispnéia, tosse, expectoração hemoptóica e estertores pulmonares, além
de taquicardia, ritmo de galope, alternância cardíaca e convergência pressórica.
• Dispnéia: pode ser de esforço (pequenos, médios e grandes esforços), de
deúbito, paroxística (mais freqüente a noite, e fisiopatologia idêntica a
paroxística noturna), periódica ou de Cheyne-Stokes (aparece na insuficiência
cardíaca grave)
• Tosse: acompanha a dispnéia ou a substitui obedecendo ao mesmo mecanismo
fisiopatológico. Quase sempre seca aparecendo após esforço ou quando o
paciente se deita.
• Expectoração hemoptóica: indica acentuada congestão venocapilar.
• Estertores finos: localizados nas bases pulmonares e são os indicadores mais
precoces da congestão pulmonar.
• Diminuição do DC: podem aparecer sintomas decorrentes da má oxigenação
cerebral ou de outros órgãos, tais como irritabilidade, insônia, confusão mental,
anorexia, fadiga e astenia.
• Taquicardia: mecanismo compensador mais elementar do organismo para
manter o DC adequado.
• Ritmo de galope: pode aparecer mais precocemente e tem grande valor
diagnóstico.
• Alternância cardíaca: sucessão de batimentos fortes e fracos alternados,
explicado pelo numero de fibras que se contraem em cada batimento, nos
batimentos fracos, menos fibras são ativadas, nos fortes, mais fibras são
ativadas. A alternância se traduz semioticamente pelo pulso alternante.
 73

• Convergência pressórica: pela diminuição da pressão sistólica e pelo aumento

da pressão diástolica. Não necessariamente esses dois mecanismos precisam
estar presentes simultaneamente e a explicação para tais fenômenos são a
diminuição da força de contração durante a sístole e ao aumento atividade
simpática que resulta em aumento da resistência vascular periférica
• Intolerância aos esforços e a dispnéia: ocorrem concomitantemente
normalmente, mas não são sintomas exatamente iguais. A dispnéia resulta da
congestão pulmonar e a intolerância aos esforços relaciona-se diretamente à
disfunção miocárdica, em particular a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Insuficiência ventricular direita

Apresenta repercussão muito menor que a da insuficiência ventricular
esquerda e restringe-se as seguintes queixas: cansaço fácil, astenia, dor no hipocôndrio
direito por distenção da cápsula de Glisson na hepatomegalia congestiva, anorexia, dor
abdominal difusa quando há ascite, diarréia devido à estase no tubo digestivo e oligúria.
Os sinais atribuíveis ao coração são taquicardia e ritmo de galope.
A sintomatologia da insuficiência cardíaca direita compreende o
ingurgitamento jugular, a hepatomegalia, o refluxo hepatojugular, o edema, os derrames
cavitários e a cianose.
Cor pulmonale: é o tipo de insuficiência cardíaca direita que aparece em função de uma
doença pulmonar prévia.

Insuficiência cardíaca global

Quando presentes simultaneamente a insuficiência cardíaca esquerda e a
direita. Resta relatar que tanto uma como a outra pode aparecer antes e a analise dos
sinais e sintomas de cada uma delas permitirá o correto reconhecimento de cada uma
destas possibilidades.

17 ABDOME

A anatomia, a divisão do abdome em regiões clínicas e a projeção dos órgãos

dessa cavidade na parede abdominal e torácica devem preceder o estudo da
propedêutica abdominal. Os pontos de referência anatômicos são as rebordas costais, a
apófise xifóide, a cicatriz umbilical, as cristas e as espinhas ilíacas anteriores, o
ligamento inguinal e a sínfise púbica.
A cavidade abdominal é separada da região torácica por uma linha circular
que passa pela junção xifoesternal e pela apófise espinhosa da 7° vértebra dorsal. O
limite inferior entre a cavidade abdominal e a pelve é uma linha circular que passa pela
apófise espinhosa de L4, cristas ilíacas, espinhas ilíacas anteriores, ligamentos inguinais
e sínfise púbica. Estes limites podem ser aplicados nas divisões clínicas do abdome,
sendo as divisões em 4 quadrantes e em 9 regiões as mais utilizadas. Para divisão em 4
quadrantes basta imaginar uma linha vertical e uma horizontal que se cruzem
perpendicularmente na cicatriz umbilical. As regiões encontradas são: quadrante
 74

superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior esquerdo e quadrante

inferior direito. A divisão em nove regiões é feita conforme a figura:

HD. Hipocôndrio Direito

HE. Hipocôndrio Esquerdo
LD. Lateral Direita (Flanco Direito)
LE. Lateral Esquerda (Flanco Esquerdo)
ID. Inguinal Direita (Fossa Ilíaca Direita)
IE. Inguinal Esquerda (Fossa Ilíaca Esquerda)

Além dessas regiões pode-se falar em hemiabdome direito e esquerdo (de

acordo com uma linha vertical que passa pelo umbigo), baixo ventre que corresponde
ao hipogástrio e suas imediações, andar superior e inferior do abdome (de acordo
com uma linha horizontal sobre a cicatriz umbilical).
A projeção dos órgãos na parede torácica e abdominal varia em função da
idade e do biótipo do paciente. A descrição que se segue é baseada num indivíduo alto e
mediolíneo.

17.1 INSPEÇÃO

As condições para um bom exame abdominal incluem: boa iluminação, um

paciente relaxado, e exposição plena do abdome desde acima do processo xifóide até a
sínfise púbica.
Na inspeção deve-se observar:
a. Pele, incluindo: cicatrizes (descrever sua localização), estrias, veias dilatadas
(poucas veias pequenas podem ser normalmente visíveis), erupções e lesões.
b. Umbigo para ver se há sinais de inflamação ou hérnia
c. Contorno do abdome (plano, globoso, escavado).
d. Simetria
e. Órgãos aumentados (quando o paciente respira pesquisar um fígado ou um
baço aumentado descendo abaixo do gradil costal)
 75

f. Movimentos:
i. Peristaltismo pode ser visível normalmente em pessoas muito magras,
mas de acordo com o quadro clínico do paciente a presença de ondas
peristálticas visíveis pode indicar obstrução intestinal.
ii. Pulsações, a aórtica é normal e freqüentemente visível e palpável no
abdome de pessoas magras.
iii. Movimentos respiratórios no andar superior do abdome (respiração
tóraco-abdominal) podem ser visíveis em condições normais, sobretudo
nos pacientes do sexo masculino.

17.2 PALPAÇÃO

A técnica da palpação é feita com a mão espalmada. A palpação tem por

objetivos: avaliar o estado da parede abdominal, detectar alterações nas vísceras
abdominais e explorar a sensibilidade abdominal.
Em condições normais, não se consegue distinguir pela palpação todos os
órgãos intra-abdominais. Nas pessoas magras, cuja parede abdominal esteja bem
relaxada, é possível reconhecer o fígado, os rins, a aorta abdominal, o ceco, o cólon
transverso e o sigmóide.
A palpação sistemática do abdome compreende: palpação superficial,
palpação profunda, palpação do fígado, do baço e de outros órgãos e manobras especiais
de palpação.

17.2.1 Palpação superficial

É útil para avaliar a sensibilidade, a resistência da parede, a continuidade da

parede abdominal e as pulsações. A sensibilidade pode ser avaliada palpando-se
levemente ou fazendo certa compressão sobre a parede. A dor sentida na parede pode
originar-se aí mesmo ou ser irradiada de outro local (vísceras, retroperitônio, coluna
vertebral). A resistência da parede, em condições normais é de um músculo
descontraído. Quando a musculatura está contraída é importante diferenciar a contratura
voluntária da involuntária. Para cessar uma contração voluntária pode-se desviar a
atenção do paciente conversando com ele sobre outros assuntos, pedindo que ele respire
fundo e que flexione as pernas. Quando estes artifícios falham a palpação fica
prejudicada. É muito importante do ponto de vista semiológico reconhecer a contratura
involuntária, também chamada de defesa abdominal. A contratura involuntária obedece
a um reflexo visceromotor, cujo estímulo nasce no peritônio inflamado (peritonite). A
defesa pode ser localizada ou generalizada (“abdome em tábua”). Quando localizada, é
mais bem reconhecida comparando-se as regiões homólogas pela palpação combinada.

17.2.2 Palpação profunda

Pela palpação profunda investigam-se os órgãos contidos na parede

abdominal e eventuais “massas palpáveis” .
 76

Em condições normais não se consegue distinguir o estômago, o duodeno, o

intestino delgado, as vias biliares, os cólons ascendente e descendente. Esses órgãos
serão palpáveis quando houver aumento de volume ou alteração de sua consistência. Já
o ceco, o transverso e o sigmóide são facilmente palpáveis em pessoas normais.
O encontro de órgãos e massas palpáveis obriga o examinador a analisar as
seguintes características: localização (de acordo com as divisões do abdome), forma
(para fins práticos usam-se designações comparativas, tamanho de uma azeitona, limão,
laranja, etc), sensibilidade (refere-se a dor), consistência (cística- ex.: bexiga cheia de
urina, borrachosa- ex.: fígado gorduroso, dura ou pétrea- ex.: neoplasias de maneira
geral), mobilidade (se ocorre em função dos movimentos respiratórios ou se depende
apenas da palpação), pulsatilidade ( deve- se diferenciar pulsações próprias de
pulsações transmitidas da aorta ou de um de seus grandes ramos).

17.2.2.1 Palpação do fígado

O paciente deve estar em decúbito dorsal, a parede abdominal deve estar

relaxada tanto quanto possível. O exame consiste em palpar o hipocôndrio direito, o
flanco direito e o epigástrio, indo do umbigo a reborda costal. Em seguida, executa-se a
palpação junto a reborda, coordenando-a com os movimentos respiratórios: durante a
expiração, a(s) mão(s) do examinador ajusta(m)-se á parede abdominal sem fazer
compressão e sem se movimentar; à inspiração, a mão do examinador, ao mesmo tempo
que comprime, é movimentado para cima, buscando detectar a borda hepática. Pode-se
associar um artifício para aproximar o fígado da parede abdominal anterior, que consiste
em colocar a mão esquerda ao nível da loja renal direita, facilitando a palpação.
As informações clínicas são tiradas da análise da borda e da superfície do
fígado. A borda do fígado deve ser observada, principalmente, quanto a sua distância da
reborda costal, geralmente dada em centímetros usando-se como referência a linha
hemiclavicular direita, isso possibilita uma idéia do volume do fígado. Também deve
ser analisada a espessura da borda (fina ou romba), a superfície (lisa ou irregular), a
consistência (diminuída, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa).
A superfície do fígado deve ser observada quanto ao seu aspecto liso ou
nodular (anotando-se as características dos nódulos quanto ao número, consistência-
dura ou cística) e a sua sensibilidade (dolorosa ou não). A sensibilidade dolorosa é
provocada por condições que causam um estiramento da cápsula de Glisson.
A vesícula normalmente não é identificada pela palpação e só se torna
palpável em condições patológicas.

17.2.2.2 Palpação do baço

O exame é realizado da mesma maneira que o do fígado, só que a região

examinada é o quadrante superior esquerdo. Se a palpação não for possível com a
manobra anteriormente descrita, utiliza-se um outro recurso que consiste em fazer a
palpação com o paciente na posição de Schuster (decúbito lateral direito, com a perna
direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90º; o
ombro esquerdo deve ser elevado, colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça).
 77

Com o paciente nessa posição, o examinador deve pousar com alguma pressão sua mão
esquerda sobre a área de projeção do baço como se quisesse deslocá-lo para baixo.
Enquanto isso, a mão direita executa a palpação, coordenando-a com os movimentos
respiratórios do paciente, de tal modo que durante a inspiração o examinador avança sua
mão no rumo da reborda costal.
Deve-se ter cuidado para não confundir a última costela, que é flutuante,
com o baço. A característica semiológica principal é a distância entre a reborda costal e
a extremidade inferior do baço, geralmente medida em centímetros, tomando-se como
referência a linha hemiclavicular esquerda, isso possibilita uma idéia do volume do
baço. Geralmente, palpar esse órgão significa que ele está aumentado, ou seja, há
esplenomegalia. Para que o baço torne-se palpável, é necessário que ele alcance o dobro
do seu tamanho.

17.2.2.3 Palpação do ceco

O ceco pode ser palpado com facilidade na fossa ilíaca direita. A palpação
deve ser realizada pelo deslizamento da mão ao longo de uma linha que une a cicatriz
umbilical à espinha ilíaca ântero-superior. Ao alcançar a borda interna do ceco, percebe-
se uma súbita elevação. Ao atingir a espinha ilíaca ântero-superior, o examinador sem
retirar a mão do local, deve encurvar ligeiramente os seus dedos e repetir a manobra em
direção oposta, procurando deslocar o ceco para dentro com a finalidade de investigar o
seu grau de mobilidade. O exame pode ser difícil e pouco conclusivo em indivíduos
obesos ou que tenham paredes abdominais espessas.

17.2.2.4 Palpação do cólon transverso

O cólon transverso pode ser identificado durante a palpação abdominal

principalmente em indivíduos magros ou com parede abdominal flácida. A palpação é
realizada pelo deslizamento de uma ou, de preferência, ambas as mãos, de cima para
baixo e de baixo para cima no abdome. A localização do cólon transverso é variável,
mas geralmente é percebido como uma corda de direção transversal na região
mesogástrica.

17.2.2.5 Palpação do sigmóide

O sigmóide é a parte do trato digestivo de mais fácil percepção durante a

palpação. É palpado no quadrante inferior esquerdo, é percebido como uma corda de
consistência firme e pouco móvel.

17.2.2.6 Palpação dos rins

O pólo inferior do rim direito é mais facilmente palpável em indivíduos

magros, sobretudo em mulheres delgadas. A palpação é feita, de preferência, pelo
método bimanual: o examinador deve aplicar uma das mãos transversalmente na região
lombar enquanto a outra mão é apoiada longitudinalmente sobre a parede abdominal, à
 78

altura do flanco.o rim direito deve ser palpado com a mão direita, e o esquerdo com a
mão esquerda. O paciente deve respirar profunda e tranqüilamente, a cada inspiração
procura-se sentir a descida do rim, cujo pólo inferior é reconhecido por sua superfície
lisa, consistência firme e contorno arredondado.

17.2.2.7 Manobras especiais

a. A manobra do rechaço é executada da seguinte maneira: com a palma da mão

deve-se comprimir com certa firmeza a parede abdominal, em seguida, com a
face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na
parede, retornando os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da
parede abdominal. O rechaço é positivo quando, imediatamente após a impulsão,
percebe-se um choque na mão que provocou o impulso, o que mostra a presença
de um órgão ou tumor sólido (fígado, baço ou neoplasia) flutuando num meio
líquido, representado por ascite. Essa técnica é própria para a palpação de
abdome globoso decorrente de ascite de grande volume.

b. A manobra da descompressão súbita é realizada pela compressão vagarosa e

progressiva de um determinado local do abdome que durante a palpação
mostrou-se doloroso. Ao fazer-se a compressão, a dor é exacerbada. Para avaliar
a alteração na intensidade da dor, deve-se perguntar para o paciente e observar a
expressão facial dele. A manobra é positiva quando o paciente apresentar nítida
exacerbação da dor no momento em que se faz a descompressão. É um
importante sinal de peritonite e é classicamente chamado de sinal de Blumberg.

17.3 PERCUSSÃO

O objetivo da percussão é a determinação do limite superior do fígado, da

área de macicez hepática e a avaliação da sonoridade do abdome. A posição
fundamental do paciente para a realização da percussão é o decúbito dorsal.
A determinação do limite superior do fígado é feita pela percussão do
hemitórax direito ao nível da linha hemiclavicular desde sua origem na clavícula, no
início obtém-se um som claro pulmonar, na altura do 5º, 6º EIC, observa-se um som
submaciço, que corresponde ao limite superior do fígado. A percussão deve ser
continuada, assim, consegue-se delimitar com facilidade a área de macicez hepática.
Os sons no abdome podem ser: timpânicos, hipertimpânicos, submaciços e
maciços. O som timpânico representa ar dentro de uma víscera oca, em condições
normais é percebido em quase todo abdome, porém é mais nítido no espaço de Traube
(área de projeção do fundo do estômago). O hipertimpanismo pode ser percebido
quando há um aumento na quantidade de ar nos segmentos do trato digestivo, como no
meteorismo, na obstrução intestinal, no pneumoperitônio. O som submaciço é percebido
quando há menor quantidade de ar, ou superposição de uma víscera maciça sobre uma
alça intestinal, como se observa nas áreas de projeção do fígado, baço e útero gravídico.
O som maciço aparece quando há ascite, tumores ou cistos contendo líquido.
 79

O limite superior do fígado é determinado pela percussão. Com o paciente

deitado percute-se o hemitórax direito de cima pra baixo, acompanhando a linha
hemiclavicular direita até obter-se som submaciço. O encontro de submacicez marca a
presença do limite superior do fígado, que normalmente se localiza no 5° ou 6° espaço
intercostal direito. O limite inferior é determinado pela palpação. Normalmente, nos
adultos, a borda inferior do fígado não deve ultrapassar 1 cm do rebordo costal,
tomando-se como referência a linha hemiclavicular direita. Em crianças o limite normal
pode estar 2-3 cm do rebordo costal.

17.4 AUSCULTA

A ausculta da região abdominal deve ser realizada, de preferência, antes da

palpação e da percussão, que alteram a motilidade intestinal. Deve ser efetuada
sempre que há suspeita de íleo paralítico ou de oclusão intestinal. Em condições
normais, ocorrem mais ou menos a cada 5-10 segundos ruídos de timbre agudo, de
localização variável e de aparecimento imprevisível, decorrentes da movimentação dos
líquidos e gases contidos no trato gastrintestinal, os ruídos hidroaéreos. Também podem
ser ouvidos no abdome sopros indicativos de estreitamento da luz de um vaso (artéria
renal ou aorta abdominal) ou de fístula arteriovenosa.

17.5 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES NO EXAME ABDOMINAL

17.5.1 Ascite

A ascite é o acúmulo de líquido na cavidade abdominal. As causas mais

freqüentes de ascite são: hepáticas (cirrose e fibrose esquistossomótica),
cardiocirculatórias (insuficiência cardíaca e trombose venosa), renais (síndrome
nefrótica), inflamatórias (tuberculose) e neoplásicas (tumores do fígado, do ovário, do
estômago). A pesquisa de ascite é feita principalmente pela percussão do abdome. É
necessário levar em conta a quantidade de líquido na cavidade abdominal.
• Pesquisa de ascite de grande volume: geralmente mais de 1500 ml de líquido,
o abdome apresenta um aspecto globoso e a cicatriz umbilical torna-se plana ou
protrusa. Deve ser feita a percussão por piparote, assim: o paciente deve estar
em decúbito dorsal e ele próprio ou um auxiliar coloca a borda cubital da mão
sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira pressão de modo a
impedir a transmissão pela parede abdominal do impacto provocado pelo
piparote. E examinador deve colocar-se do lado direito do paciente e repousar a
mão esquerda no flanco do outro lado. O examinador deve então golpear com o
indicador a face lateral do hemiabdome direito. Se houver líquido em quantidade
suficiente, a mão esquerda capta os choques das ondas líquidas desencadeadas
pelos piparotes.
• Pesquisa de ascite de médio volume: quando o sinal de piparote é negativo,
usa-se outra técnica denominada de pesquisa de macicez móvel. A primeira
etapa consiste na percussão de todo o abdome com o paciente em decúbito
dorsal, o que permite a determinação de macicez nos flancos e som timpânico na
 80

parte média do abdome. Em seguida, deve-se colocar o paciente em decúbito

lateral direito e percutir todo o abdome; na presença de ascite, encontra-se
timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. A seguir, o paciente
adota o outro decúbito lateral, percute-se todo o abdome, e se de fato houver
ascite, o resultado da percussão será o contrário do obtido na etapa anterior. A
macicez móvel é explicada pela mobilização do líquido existente na cavidade
abdominal em conseqüência da mudança de posição. Na posição ortostática, o
sinal de piparote está presente no baixo ventre.
• Pesquisa de ascite de pequeno volume: menos de 500 ml de líquido, o
reconhecimento da ascite pode ser difícil. Deve-se fazer percussão por piparote
na região do baixo ventre com o paciente na posição de pé e com a bexiga vazia.
A ultra-sonografia abdominal é o método ideal para o diagnóstico da ascite de
pequeno volume.

17.5.2 Hipertensão Portal

O sistema venoso portal tem a função de recolher o sangue do trato

gastrointestinal, com exceção dos rins e das adrenais, e encaminhá-lo ao fígado através
da veia porta. Qualquer obstáculo ao livre fluxo do sangue, através do sistema porta,
produz elevação da pressão venosa, acarretando a síndrome de hipertensão portal.
De acordo com a sede do obstáculo, a hipertensão portal pode ser
classificada em: pré-hepática (ex.: trombose da veia porta), intra-hepática (ex.:
esquistossomose, fibrose hepática, cirrose hepática) e pós-hepática (ex.: síndrome de
Budd-Chiari (obstrução das veias supra-hepáticas), pericardite constritiva). Há casos de
hipertensão portal nos quais não há evidência de obstáculo anatômico, esses casos são
denominados de hipertensão dinâmica ou funcional.
O sangue represado inverte o sentido do fluxo sanguíneo em veias tributárias
do sistema porta, desenvolvendo circulação colateral, através da qual o sangue passa
diretamente do sistema porta para a circulação sistêmica, sem pelo fígado. A circulação
colateral é observada durante a inspeção da parede abdominal.
As novas vias de comunicação que se estabelecem distribuem-se em dois
grupos:
a. vias de comunicação com a veia cava superior: pela circulação profunda pode
haver o desenvolvimento de varizes esofagianas; pela circulação superficial, o
sangue deixa o sistema porta dirigindo-se à parede abdominal através das veias
paraumbilicais, sendo denominada de circulação colateral tipo cava superior
(observada na parede torácica).
b. vias de comunicação com a veia cava inferior: pela circulação profunda, os
plexos hemorroidários tornam-se muito evidentes, podendo sangrar; pela
circulação superficial, o sangue dirige-se à parede abdominal, com o
desenvolvimento de circulação colateral tipo porta (disposição radiada a partir
da cicatriza umbilical, comparada à cabeça de medusa).
As principais conseqüências da hipertensão portal são: varizes esofagianas,
esplenomegalia, ascite e circulação colateral superficial.
 81

17.5.3 Massas abdominais

Massa palpável é qualquer estrutura de consistência sólida ou liquida

adicionada a um órgão ou aparentemente isolada. Quando possível, passa-se a usar o
termo correspondente (ex.: hepatomegalia, esplenomegalia).
Além de uma anamnese detalhada (época de aparecimento, presença de dor e
outros sintomas), é indispensável a análise da localização, dimensões, contorno,
consistência, mobilidade, presença de pulsações, relação com órgãos abdominais e
parede abdominal e as características da pele.
Na maior parte das vezes, as massas são reconhecidas pela palpação do
abdome, mas podem ser visíveis ou referidas pelo próprio paciente. Para o diagnóstico
pode ser necessário fazer toque retal e toque ginecológico. È freqüente também a
necessidade de métodos complementares (ultra-som, radiografia, tomografia,
endoscopia), cuja avaliação depende fundamentalmente de dados do exame clínico.

17.5.4 Peritonite

A peritonite aguda é causada pela penetração e colonização de bactérias

patogênicas na cavidade abdominal, que pode ocorrer por:
• propagação de um processo inflamatório (apendicite, colecistite, diverticulite)
• ruptura ou perfuração de uma víscera oca (trauma abdominal, ulcera péptica
perfurada)
• por lesão do peritônio parietal (trauma penetrante no abdome)
• por via hematogênica (sepse)
As bactérias comumente encontradas são as da microbiota intestinal como a
Escherichia coli, além de estafilococos, estreptococos e anaeróbios.
Na peritonite aguda há dor, exacerbada pela palpação do abdome, defesa
abdominal (contratura da musculatura abdominal involuntariamente – sinal mais
precoce, seguro e constante de comprometimento peritoneal), distensão abdominal, sinal
de Blumberg (manobra da descompressão súbita), sinais gerais (palidez, taquicardia,
pulso acelerado, pressão arterial baixa)

17.5.5 Icterícia

A icterícia é uma síndrome causada pelo aumento da bilirrubina no soro

(valores maiores que 2 mg /100 ml), que se manifesta por coloração amarelada das
escleróticas, das mucosas, da pele e dos líquidos orgânicos. Um local útil para a
pesquisa de icterícia é o frênulo lingual, mas pessoas negras podem apresentar
escleróticas com tom amarelado, confundindo o examinador. O exame da base da língua
pode, assim, auxiliar no diagnóstico de icterícia.
Toda icterícia verdadeira se exterioriza pela coloração amarelada das
conjuntivas (dos olhos). Quando só a pele está amarelada e as mucosas não, a icterícia
deve ser questionada. Neste caso a cor da pele decorre de excesso de caroteno no
sangue circulante (hipercarotenemia). A impregnação dos tecidos depende do tipo de
bilirrubina e da concentração circulante. A bilirrubina conjugada (direta) por ser
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hidrossolúvel, tem maior afinidade pelos tecidos e, por causa disso a icterícia é mais
pronunciada do que a causada pela bilirrubina não-conjugada (indireta). Nas
hiperbilirrubinemias não-conjugadas, nas quais a fração indireta predomina sobre a
direta, a ictericia é discreta, percebida apenas nas conjuntivas. Além disso, por ser
insolúvel a bilirrubina indireta não é filtrada pelos rins.
A avaliação da icterícia deve ser feita na presença de luz natural,
principalmente nos estágios inicias. A icterícia pode ser por varias causas, portanto uma
história clínica e um exame físico detalhado associado a exames complementares serão
decisivos no diagnóstico.

18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

18.1 INSPEÇÃO

Para a inspeção é indispensável boa iluminação. É extremamente importante

avaliar:
• Articulações: aumento de volume, rubor, atrofia, assimetria, deformidades,
fístulas e nódulos. Essas alterações são sugestivas de artrite reumatóide, artrite
gotosa, osteoartrite, tendinite, bursite, entre outras.
• Pele e anexos:
→ esclerodermia (pele dura, inelástica, com desaparecimento do
pregueamento cutâneo nas articulações interfalangeanas);
→ lesões eritematosas ou eritematoescamosas atróficas, principalmente em
região malar (sugestivo de lúpus eritematoso disseminado);
→ Síndrome de Raynaud (palidez, seguida de vermelhidão e cianose,
comum na esclerodermia, lúpus eritematoso disseminado, doença mista
do tecido conjuntivo);
→ eritema palmar (observado no lúpus eritematoso e na moléstia
reumática);
→ lesões descamativas ou exfoliativas podem ser significativas de psoríase,
ou Síndrome de Steven-Johnson, se surgir agudamente, acompanhada de
eritema, vesículas e bolhas periorificiais;
→ pequenas lesões eritematosas vesiculosas e com diminutas soluções de
continuidade, não raro necróticas, nas polpas dos dedos e nas asas do
nariz, caracterizam as vasculites;
→ eritema periungueal (no lúpus eritematoso sistêmico e dermatomiosite);
unhas quebradiças e em dedal (no lúpus eritematoso disseminado); unhas
em vidro de relógio e dedos em baqueta de tambor (na osteopatia
hipertrófica pnêumica);
→ sinais de cianose (a cianose periférica aparece em conseqüência da perda
exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar; a mista (tipo
central+periférico), nos casos de insuficiência cardíaca congestiva
grave).
 83

A inspeção deve abranger a extensão total de ambos os membros superiores,

em todas as faces, incluindo ainda axilas e espaços interdigitais.

18.2 PALPAÇÃO

Pela palpação pode-se determinar a causa do aumento articular, a presença

de pontos hipersensíveis ao nível da linha articular e em outras áreas, de tumorações
(nódulos, ossificações, neoplasias), aumento da temperatura local, crepitações em
articulações ou ossos. Utilizam-se a inspeção e a palpação conjugadas para exame da
pele e anexos, tecido celular subcutâneo, musculatura (tônus e trofismo), tendões e
ligamentos, rede vascular, sistema nervoso, estruturas osteoarticulares, forma e tamanho
dos vários segmentos ósseos e pontos dolorosos.
Inicia-se a palpação, no sentido de distal para proximal, utilizando ambas as
mãos, passando-se em seguida para o membro contralateral, de proximal para distal,
fazendo-se a análise acima especificada.

18.2.1 Movimentação

Pela movimentação das articulações avaliam-se a presença de dor e grau de

impotência funcional. É importante observar a amplitude dos movimentos ou evidenciar
movimentos anormais. O exame deve ser feito de maneira delicada, observando se há
expressão de dor pelo paciente e verificando, se houver, o grau de limitação à
movimentação.

Membros Superiores – Exame feito com o paciente sentado

• Articulações metacarpofalangeanas (proximais e distais): deve-se realizar a
flexão, seguida pela extensão e rotação, de todas as articulações
(metacarpofalangeanas, interfalangeana proximal, interfalangeana,
metacarcofalangeana do polegar, interfalangeana do polegar), além da abdução,
oposição e rotação do polegar.
• Punhos: apoiando-se o antebraço do paciente, faz-se a flexão palmar,
dorsiflexão, desvio medial (radial ou adução), desvio cubital (lateral ou
abdução), e a rotação do punho.
• Cotovelos: apoiando-se o cotovelo do paciente com uma das mãos e o punho
com a outra, faz-se a flexão e a extensão do cotovelo a ser examinado,
verificando a presença de crepitações.
• Ombros: o examinador deve segurar a mão do paciente utilizando a mão
ipsilateral, e apoiar o cotovelo com outra mão; faz-se então a abdução (110 a
120°), flexão ou elevação anterior (180°), extensão ou movimentação para trás
(60°) e rotação interna e externa em abdução.

Membros Inferiores – Exame feito com o paciente em decúbito dorsal

• Articulações metatarsosfalangeanas: faz-se a flexão, extensão e rotação,
analisando se há dificuldade de movimentação ou dor.
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• Tornozelos: apoiando-se a região distal posterior da perna do paciente com uma

das mãos, e com a outra segurando o pé do paciente, realiza-se a inversão,
eversão, dorsiflexão e flexão plantar deste membro.
• Joelhos: segurando-se o tornozelo do paciente com uma das mãos, e apoiando a
outra sobre o joelho do paciente, faz-se o movimento de flexão e de extensão,
verificando a amplitude da movimentação e a possível existência de crepitações.
• Articulação do quadril: flete-se a coxa do paciente a 90° em relação ao quadril e
a perna a 90° em relação à coxa (já em posição fletida); segura-se a perna pela
porção distal, próximo ao tornozelo, com uma das mãos, e com a outra faz-se a
seguinte manobra – (para a perna direita) traciona-se lateralmente a porção
distal da coxa, próxima ao joelho, empurrando-se simultaneamente a perna
medialmente; em seguida é feito o oposto – empurra-se medialmente a coxa e
traciona-se lateralmente a perna, concomitantemente; (para a perna esquerda) a
manobra é feita de maneira inversa – empurra-se lateralmente a coxa e puxa-se
medialmente a perna, fazendo-se em seguida o oposto.
Com a inspeção, palpação e movimentação, associados à história clínica do
paciente, pode-se então chegar a um diagnóstico da doença do paciente, com certa
segurança. Por exemplo: edema em tecido sinovial em articulações ou em bainha de
tendões (mais comumente das articulações das mãos (interfalangeanas e
metacarpofalageanas proximais), pés (metatarsofalangeanas), punhos, joelhos, cotovelos
e tornozelos), raramente com rubor, exacerbação após exercício físico ou no período da
manhã, fraqueza, fadiga, perda de peso e febre baixa; todos esses dados juntos, obtidos
pela anamnese e exame físico, sugerem um quadro de artrite reumatóide.

19 EXAME NEUROLÓGICO

19.1 FUNÇÕES CORTICAIS

As funções corticais refletem a integridade morfológica e funcional do

córtex cerebral. Elas devem ser avaliadas como um conjunto, durante o exame físico.
Serão abordadas aqui: consciência, atenção, cooperação, orientação, memória, fala e
linguagem, gnosias, praxias, julgamento, raciocínio abstrato. Desde já é importante
lembrar que todas as funções dependem de um adequado nível de consciência. Assim,
se a consciência estiver alterada, as outras funções também se apresentarão alteradas.

19.1.1 Consciência

A Consciência pode ser definida como a unidade da vida mental. A partir

dela surgem e se organizam as outras funções corticais. É a capacidade de reconhecer a
realidade externa e interna e de responder aos estímulos externos. A partir de cuidadosa
observação do paciente, podemos reconhecer as alterações do nível de consciência:
a. Obnubilação: a capacidade de pensar claramente, perceber, responder e
recordar os estímulos comuns está diferente da habitual. O paciente tende a
 85

cair no sono quando não estimulado. Às vezes é necessário falar bem alto ou
tocá-lo para que compreenda uma pergunta.
b. Confusão: o paciente apresenta embotamento sensorial, tem dificuldade de
compreensão, desorientação, distúrbios das funções associativas, demora para
responder aos estímulos e tem interesse diminuído para o ambiente.
c. Estupor: estado caracterizado pela ausência ou profunda diminuição de
movimentos espontâneos, mutismo, responde a estímulos vigorosos, após os
quais retorna ao estupor.
d. Coma: é a abolição completa da consciência; o paciente não responde aos
estímulos externos (mesmo dolorosos) e internos (fome, frio, necessidades
fisiológicas, outros).
e. Hiperalerta: o paciente encontra-se ansioso, com hiperatividade autonômica e
respostas exageradas. Pode ser por causa do uso de drogas (anfetaminas,
cocaína), abstinência (benzodiazepínicos), ou estresse pós-traumático.
Lembrar que alterações do nível da consciência podem ser secundárias a
várias causas orgânicas: Insuficiência Hepática (acúmulo de amônia), Insuficiência
Renal (acúmulo de uréia), Insuficiência Respiratória (hipercapnia – aumento da taxa de
CO2 no sangue).

19.1.2 Atenção

A atenção pode ser definida como o foco da consciência. Além da

observação de como o paciente responde às perguntas, a atenção pode ser testada com
alguns testes simples, como contar de 1 a 7 e solicitar ao paciente que conte na ordem
inversa(7-6-5-4-3-2-1).
A atenção pode estar diminuída, como nos estados depressivos (o paciente
está voltado para suas idéias depressivas) ou aumentada (como nos estados maníacos,
em que tudo desperta a atenção do paciente, porém ele não consegue se concentrar
sobre um único ponto).

19.1.3 Cooperação

A Cooperação mostra como o paciente colabora, atendendo às solicitações

do médico durante o exame físico. Pacientes hostis, psicóticos ou com rebaixamento do
nível de consciência tendem a ser pouco cooperativos. Cabe ao médico, nestes casos,
construir uma boa relação médico-paciente, para ganhar confiança por parte do
paciente.

19.1.4 Orientação

Orientação é a capacidade de uma pessoa saber quem ela é (orientação

autopsíquica) e de se situar em tempo e espaço (orientação têmporo-espacial). Pela
observação do comportamento do paciente já se pode ter uma idéia de sua orientação.
Perguntas adicionais como “em que ano estamos?”, “como o Sr(a). vem até aqui?”,
podem ser feitas. A perda da orientação pode ser observada em quadros demenciais
 86

(como na Doença de Alzheimer), quadros depressivos, psicóticos, entre outros. Há duas

situações específicas de alterações da Orientação, que são a Despersonalização (o
paciente se reconhece como estranho, diferente e se refere na 3ª pessoa do singular) e a
Desrealização (o paciente vê lugares conhecidos como estranhos) que merecem ser
lembradas. Elas podem acontecer durante um ataque de pânico ou no conjunto da
Síndrome do Pânico.

19.1.5 Memória

Memória é a capacidade de recordar, ou seja, de reviver estados de

consciência anteriores, de reconhecê-los como tais e de localizá-los no tempo e no
espaço. Pode ser subdividida, de acordo com o tempo de duração da lembrança em
memórias imediata (para fatos que acabaram de acontecer), recente (fatos ocorridos a
dias ou semanas) e remota (fatos ocorridos a meses ou anos).
A Memória pode ser avaliada durante a entrevista observando a rapidez,
precisão e orientação cronológica das informações fornecidas pelo paciente. Testes que
avaliam a Atenção, como o já mencionado de repetir a seqüência numérica de 1-7 em
ordem inversa, também são úteis para avaliar a Memória Imediata.
Alterações da Memória (Amnésias) podem ser observadas em quadros
demenciais (como na doença de Alzheimer, em que existe deterioração das memórias
imediata e recente, com a memória remota preservada). Amnésia é um importante efeito
colateral dos benzodiazepínicos (tranqüilizantes). Graus variados de perda de memória
podem ser observados em lesões diretas ao SNC (Traumatismos Crânioencefálicos,
AVCs).

19.1.6 Fala e Linguagem

Linguagem é o conjunto dos sistemas de comunicação com regras definidas

que devem ser empregadas por um emissor para que a mensagem possa ser
compreendida pelo receptor. Assim, a linguagem é subdividida em modalidades: oral,
gestual, escrita. Fala é a expressão oral da linguagem. Tanto a linguagem quanto a fala
podem ser avaliadas pela observação direta do paciente, ou pedindo ao paciente que
repita o que o médico disse.
Os distúrbios da linguagem são conhecidos como afasias. Existe a Afasia de
expressão (ou de Broca), em que o paciente apresenta uma fala não-fluente, restrita a
poucas sílabas ou palavras curtas sem verbos (fala telegráfica). Essa afasia é resultante
de lesão no lobo frontal do hemisfério cerebral esquerdo. Já na afasia de compreensão
(ou de Wernicke), resultante de lesão no lobo temporal esquerdo, o paciente parece não
compreender o que foi dito, com o discurso tendendo à prolixidade. As afasias
mais comumente são conseqüência de lesão direta ao SNC (Traumatismos
Crânioencefálicos, AVCs).
Existem ainda as dificuldades de articulação da fala (disartrias) ou na
vocalização (disfonias), em que o aparelho fonador está comprometido, mas as áreas do
córtex responsáveis pela linguagem preservadas.
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19.1.7 Gnosias

Gnosia é a capacidade de interpretar as informações que chegam às áreas

corticais associativas específicas para cada modalidade sensorial. Cada tipo de gnosia
(visual, auditiva e somestésica) pode ser avaliada mediante apresentação ao paciente do
estímulo específico e observação da resposta que ele irá apresentar. Por exemplo, pedir
ao paciente que feche os olhos e apresentar um estímulo sonoro, para avaliar se a
percepção auditiva está preservada. Lesões nas áreas corticais específicas determinam
agnosia auditiva, visual e somestésica.

19.1.8 Praxias

Praxia é a capacidade do indivíduo planejar um determinado movimento.

Apraxias, resultantes de lesões em áreas associativas motoras, se manifestam como
problemas na organização do movimento (movimentos finos). O paciente, por exemplo,
tem dificuldade em abotoar uma camisa, amarrar o cadarço dos sapatos, pentear o
cabelo, embora a função motora esteja preservada.

19.1.9 Julgamento

Julgamento se refere à capacidade do paciente em julgar os eventos ao redor.

Pode-se avaliar a capacidade do paciente em julgar pela observação durante o exame
mental. O julgamento está comprometido nos estados psicóticos, em que existe a perda
do contato com a realidade, com a presença concomitante de delírios (alterações do
conteúdo do pensamento: falsas e inabaláveis crenças por parte do paciente, que não
podem ser mudadas por argumentações lógicas).

19.1.10 Raciocínio Abstrato

O Raciocínio Abstrato é uma das funções mais complexas do córtex

cerebral. É a capacidade de resolver problemas compostos por símbolos abstratos,
baseado em:
a. identificar os elementos de uma tarefa ou problema;
b. retirar conclusões lógicas da informação fornecida e processada;
c. compreender a sua formulação;
d. conceber formas alternativas de resolução;
e. avaliar as diferentes alternativas de resolução;
f. avaliar a adequação da resposta dada ao problema, considerando a
especificidade da situação e suas conseqüências.
Pode-se avaliar o raciocínio abstrato com testes que exijam cálculos e
associações e pela observação do paciente. O raciocínio abstrato poderá estar
comprometido nas lesões do córtex por traumas e AVCs ou na vigência de Retardo
Mental.

19.2 FUNÇÃO MOTORA

 88

19.2.1 Tônus

“Pode ser considerado como estado de tensão constante a que estão

submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura) como em movimento
(tônus de ação).” (Porto)
Técnicas utilizadas
a. Inspeção: Na inspeção consegue-se notar flacidez da musculatura,
quando essa é acentuada, através pela modificação da forma esperada da
musculatura pela ação da gravidade.
b. Palpação: Na palpação de massas musculares deve ser avaliada a
consistência muscular.
c. Movimentação Passiva: Imprime-se uma movimentação natural de
flexão e extensão sobre os membros, e observando-se o grau de
resistência à movimentação (passividade) e o grau de extensibilidade da
musculatura, que podem estar aumentado ou diminuído.
Em casos de diminuição do tônus (hipotonia) ou aumento (hipertonia) deve-
se registrar a intensidade e região em que foi observada.
Exemplos de Alteração:
a. Hipotonia: Observa-se o achatamento das massas musculares no plano
do leito, consistência muscular diminuída, passividade e extensibilidade
aumentadas. A hipotonia é encontrada nas lesões do cerebelo, no coma
profundo, no estado de choque do sistema nervoso central, nas lesões das
vias da sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da
medula, dos nervos, na coréia aguda e em algumas encefalopatias.
b. Hipertonia: Encontra-se consistência muscular aumentada, passividade
e extensibilidade diminuídas. Está presente nas lesões de via motora
piramidal (a hipertonia nesse caso denominada espasticidade,
caracterizada por atingir globalmente os músculos, mas com predomínio
dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros
superiores, e por ser elástica, havendo retorno à posição inicial de um
segmento do corpo quando se interrompe o movimento passivo de
extensão) e extrapiramidal (denominada rigidez, acomete igualmente
toda a musculatura, apresenta também resistência constante a
movimentação passiva).

19.2.2 Trofismo

É denominado trofismo muscular o desenvolvimento do músculo em massa e

volume.
Técnica utilizada:
Inspeção estática: Pesquisa-se o trofismo muscular. Determina-se se a
musculatura tem padrão normal (eutrófico), redução do tamanho ou do volume do
músculo (atrófico) ou músculos aumentados de volume (hipertróficos). Se houver
 89

alterações musculares, deve-se determinar a localização, a extensão, a distribuição e a

intensidade.
Exemplos de alterações:
Vítimas de poliomielite apresentam sinais e sintomas de destruição neuronal
ao nível do corno anterior da medula, resultando em paralisias flácidas, arreflexias e
obviamente com sensibilidades normais. Quase sempre os déficits são assimétricos e
invariavelmente estáveis.
Miopatias diversas, maioria das quais genéticamente herdadas, costumam
cursar com atrofia muscular generosa, acometendo principalmente os músculos
proximais.
Polineuropatias periféricas estão frequentemente associadas com distúrbios
tróficos diversos; entretanto, o grau de atrofia será diminuto quando comparado àqueles
sofredores de doenças que afetem os neurônios motores inferiores. Diabetes mellitus e
alcoolismo crônico são suas principais causas.

Atrofia

Mão de uma mulher de 40 anos de Mão de uma mulher com 84 anos de

idade Idade

19.2.3 Força

“Deve ser feita de forma a testar os movimentos de todos os segmentos. As

manobras realizadas visam graduar a força em cada músculo ou grupo muscular”. A
graduação da força muscular é feita pela escala de 0 a 5 do Medical Research Council of
Great Britain:

Grau Característica % em relação ao normal

0 Não existe contração muscular (sem movimento) 0
 90

1 Existe contração perceptível, sem haver movimento 0-10

2 Músculo é capaz de se movimentar quando a 11-25
gravidade é eliminada
3 Músculo é capaz de se movimentar contra a 26-50
gravidade, porém não contra resistência
4 Músculo é capaz de se movimentar contra algum 51-75
grau de resistência
5 Força muscular normal 76-100

Técnica Utilizada:
Movimentação ativa: Inúmeras manobras foram descritas para testar a força
de grupos musculares e até de músculos específicos. Quando necessário, é importante
que se pesquise detalhadamente a força da musculatura envolvida na queixa do
paciente. Do contrário, manobras simples poderão nos dar uma avaliação imediata da
necessidade de aprofundar a investigação através de um exame mais completo. De
forma rotineira, músculos flexores e extensores dos braços, mãos, pernas e pés são
testados em poucos segundos, através de movimentos de “puxar” e “empurrar” contra a
mão do examinador. Grupos musculares maiores, como os da cintura escapular, podem
ser também testados da mesma forma. É importante comparar a força do paciente em
relação ao que se espera daquele grupamento muscular e não comparar a força em
relação à do examinador. Alterações da força muscular são geralmente descritas como
paresias.
Exemplos de Alterações
Pacientes que sofreram AVC podem apresentar hemiparesias em membros
contralateral ao hemisfério cerebral afetado, dependendo da extensão do dano. Pacientes
vítimas de trauma com lesão da medula espinhal podem ter paraplegia ou tetraplegia,
dependendo do nível em que a lesão ocorreu.

19.2.4 Coordenação

A coordenação do movimento muscular pressupõe o funcionamento

integrado de quatro áreas do sistema nervoso:
1. O sistema motor, responsável pela força muscular;
2. O sistema cerebelar, para os movimentos rítmicos e a estabilidade da postura;
3. O sistema vestibular, para o equilíbrio e a coordenação entre movimentos
oculares, da cabeça e do corpo;
4. O sistema sensorial, para o sentido de posição (propriocepção);

Para avaliar a coordenação, é preciso observar o desempenho do paciente nas

seguintes áreas:
a. Movimentos rápidos e alternos: são denominados diadococinesia, avaliada pela
prova das mãos alternas (bater o dorso e a palma das mãos sobre as coxas, de
forma alternada). Há eudiadococinesia (realização normal), disdiadococinesia
(dificuldade) e adiadococinesia (incapacidade).
 91

b. Movimentos ponto a ponto: são realizadas as provas índex-nariz, índex-nariz-

índex e calcanhar-joelho. Metria é a medida e a direção geral do movimento;
eumetria é a correta realização dos movimentos; e dismetria, a dificuldade dessa
realização. Deve constar no relatório se havia déficit de força muscular que
prejudicou o exame de coordenação.
c. Marcha: Solicitar ao paciente que ande em linha reta com os dedos de um pé
tocando o calcanhar de outro; caminhar nas pontas dos pés, e, em seguida,
apoiado apenas nos calcanhares; saltar no mesmo lugar usando um pé de cada
vez; inclinar discretamente o joelho, primeiro de uma perna e depois da outra; e
levantar-se da posição sentada sem os braços e suba numa escada de três
degraus. A marcha sem coordenação, cambaleante e instável é denominada
atáxica.

19.2.5 Reflexos

19.2.5.1 Superficiais

Cutâneo-abdominais e cutâneo-plantares são os reflexos superficiais ou

exteroceptivos pesquisados:
a. Cutâneo-abdominal: é testado através de estimulação cutânea leve e brusca,
aplicada nas regiões laterais, superior (T8 a T10) e inferior (T10 a T12).
Observa-se contração da musculatura abdominal e desvio do umbigo no sentido
do estímulo. A obesidade pode mascarar este reflexo.
b. Cutâneo-plantar (L5, S1): é avaliado percorrendo a face lateral da sola do pé
(com o abaixador de língua, por exemplo), desde o calcanhar até a concavidade
posterior ao hálux. Normalmente, os artelhos respondem com uma flexão. Sinal
de Babinski positivo é a dorsiflexão do hálux frequentemente acompanhada do
afastamento dos demais artelhos. Costuma indicar lesão do SNC no trato
córtico-espinhal.

19.2.5.2 Profundos

Bicipitais, tricipitais, estilorradiais, patelares e aquileus são os principais

reflexos profundos ou proprioceptivos. Outros reflexos são testados apenas quando
forem relevantes.
a. Bicipital (avalia raízes C5 e C6): Golpear com um martelo de reflexo,
diretamente sobre o dedo do examinador que está posicionado sobre o tendão
bicipital. Observar flexão do cotovelo e contração do músculo bicipital.
b. Tricipital (C6 e C7): Flexionar o braço do paciente na altura do cotovelo e
golpear o tendão tricipital logo acima do cotovelo. Observar contração do tríceps
e extensão do cotovelo.
c. Estilorradial (C5 e C6): Percutir o rádio cerca de dois a cinco centímetros acima
do punho. Observar flexão e supinação do antebraço.
d. Patelar (L2, L3 e L4): Percutir bruscamente o tendão patelar (paciente com as
pernas fletidas). Observar contração do quadríceps e extensão do joelho.
 92

e. Aquileu (basicamente S1): Percutir o tendão calcâneo (paciente sentado),

realizando dorsiflexão do pé na altura do tornozelo. Verificar e palpar a flexão
plantar na altura do tornozelo e observar a velocidade de relaxamento após a
contração muscular.

19.2.5.3 Movimentos involuntários

Quando o atendimento de um paciente portador de movimentos

involuntários, a meta inicial é classificar acuradamente os movimentos através de suas
características clínicas. Isto inclui a porção do corpo envolvida com o movimento, a
freqüência e o ritmo do movimento, bem como sua relação com postura, atividade,
fadiga, ou outros fatores. Tipos de movimentos involuntários:
a. Tremores: São movimentos oscilatórios relativamente rítmicos, que podem ser
subdivididos em três grupos: de repouso (estáticos), posturais e de intenção. Os
tremores de repouso diminuem ou desaparecem durante movimentos
voluntários, por exemplo, o tremor do parkinsonismo. Os tremores posturais
aparecem quando a parte afetada é mantida numa mesma postura, por exemplo,
ansiedade, hipotireoidismo, cansaço e tremor essencial benigno. Por fim, os
tremores de intenção estão ausentes em repouso, surgem com atividade e
costumam piorar quando o alvo fica próximo, por exemplo, na esclerose
múltipla.
b. Tiques: São movimentos breves, repetitivos, estereotipados e coordenados, que
ocorrem em intervalos regulares. Por exemplo, piscadelas, caretas e o ato de
encolher os ombros de forma repetitiva. As causas incluem a síndrome de
Tourette e medicamentos como a fenotiazina e as anfetaminas.
c. Coréia: São movimentos breves, rápidos, bruscos, irregulares e imprevisíveis.
Ocorrem em repouso ou interrompem movimentos coordenados normais. Ao
contrário dos tiques, dificilmente se repetem. Causas: Coréia de Sydenham e
doença de Huntington.
d. Atetose: São movimentos mais lentos e contorcivos que os movimentos
coreiformes, além de apresentarem maior amplitude. Associa-se com freqüência
à espasticidade, por exemplo, na paralisia cerebral.
e. Distonia: São movimentos similares aos atetóides, mas envolvendo porções mais
amplas do corpo, inclusive tronco. Podem resultar em posturas grotescas e
distorcidas. São exemplos a distonia de torção primária, torcicolo espasmódico e
uso de medicamentos como fenotiazinas.

19.2.5.4 Equilíbrio e marcha

A análise do equilíbrio dinâmico (marcha) é a observação da maneira

como um paciente se locomove, em que é possível, em alguns casos, identificar certas
afecções neurológicas ou suspeitar de algum diagnóstico sindrômico. Qualquer
distúrbio da marcha uni ou bilateral denomina-se disbasia.
Os princiais tipos de disbasia são:
 93

a) Marcha ceifante (ou helicópode): membro superior com a articulação do

cotovelo fletida a 90º e braço junto ao corpo, mantendo os punhos cerrado;
membro inferior ipsilateral (do mesmo lado) espástico (rígido), sendo que o
joelho não flexiona.; com isso a perna se arrasta pelo chão descrevendo
semicírculos, muito observado em pacientes hemiplégicos, devido a acidente
vascular encefálico;
b) Marcha Parkinsoniana: paciente perde o movimento automático dos braços,
cabeça inclinada para frente, passos miúdos e rápidos, se locomovendo como se
fosse um “bloco”, buscando seu centro de gravidade, característico da doença de
Parkinson;

c) Marcha tabética: paciente mantém olhar fixo no chão, e levanta abruptamente os

membros superiores; marcha piora com os olhos fechados, e indica perda da
propriocepção por lesão do cordão posterior da medula;
d) Marcha claudicante: paciente “manca” para um dos lados, causada por
insuficiência arterial periférica, estando associada então à dor ao percorrer
determinada distância, que cessa ao parar de caminhar;
e) Marcha em tesoura: os dois membros inferiores estão enrijecidos e espásticos,
permanecendo semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na
frente da outra, típico de paralisia cerebral espásticas.
 94

Não existem manobras especificas para avaliar as disbasias, devendo ser

feita a atenta observação da marcha do paciente. Entretanto, o equilíbrio estático pode
ser avaliado pela Prova de Romberg, em que pede-se para o paciente ficar parado de pé
com os pés juntos, olhando para frente e, em seguida, pede-se para que feche os olhos.
Avalia-se a existência de tendência à queda, para qual ou quais lado(s) e sua relação
com a visão (olhos abertos ou fechados). As causas de provas de Romberg positivas são
lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva, alterações do aparelho vestibular,
neurolues (ou neurosífilis).
→ PROVA DE ROMBERG NEGATIVA: nada se observa, apenas algumas
oscilações do corpo.
→ PROVA DE ROMBERG POSITIVA: paciente apresenta tendência à
queda; no Romberg vestibular, a tendência à queda é sempre para o
mesmo lado (lado do labirinto hipofuncionante), no cordonal
(neurosífilis) é em qualquer direção, se for logo após interromper a visão
indica lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva. O Romberg
vestibular pode sensibilizar-se através de mudanças de posição da
cabeça, o que modificará as informações dos canais semicirculares.

19.3 SENSIBILIDADE

O estudo da sensibilidade deve ser feito visando o reconhecimento de

anormalidades do complexo sistema de recebimento e interpretação dos estímulos
externos. Este estudo semiológico visa, portanto, avaliar os receptores de estímulos, as
vias condutoras e os centros processadores no encéfalo. É importante que se tenha em
mente, antes de qualquer exame para sensibilidade, que esta se encontra intimamente
ligada com as vias motoras e junto destas formam o arco reflexo, que é a unidade
anátomo-funcional do sistema nervoso. Devido a esta característica, e também devido a
outras especificações anatômicas, não existe meio de se examinar os diversos tipos de
sensibilidade isoladamente; fato que sempre deve ser levado em conta na hora do
exame. Dentre as várias classificações possíveis para a sensibilidade, apresenta-se no
quadro 19.3.1 a de melhor orientação semiológica.
 95

Queixas do 
SUBJETIVA
paciente

OLFAÇÃO

VISÃO

SENSIBILIDADE ESPECIAL

GUSTAÇÃO

AUDIÇÃO

TÁTIL
OBJETIVA

SUPERFICIAL DOLOROSA

TÉRMICA

GERAL
VIBRATÓRIA

PRESSÃO

PROFUNDA
CINÉTICO‐
Quadro 19.3.1: Divisão fisiológica da função POSTURAL

sensitiva. A divisão apresentada é didática. DOLOROSA

A sensibilidade dos sentidos, objetiva especial, deve ser testada junto com os
respectivos pares cranianos. Já a sensibilidade objetiva geral requer propedêutica
especializada e técnica individualizada. Antes de se iniciar o exame é importante ter em
mente algumas características fisiológicas que seguem:
a. Fibras mais calibrosas e profundas, em geral, transmitem impressões de
modificações posturais, vibração, e tátil epicrítica ou discriminativa
b. Fibras mais finas e superficiais, em geral, transmitem impressões de tátil
grosseiro ou protopático, de pressão, dor, temperatura.

19.3.1 Superficial (tátil, térmica e dolorosa)

Pesquisa-se a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa, em que a última tem

sido cada vez menos utilizada na propedêutica moderna.
A sensibilidade tátil é avaliada com um pedaço de algodão ou um pequeno
pincel de cerdas macias, solicitando ao paciente que fique sentado com roupas sumárias
e de olhos fechados. O ambiente deve ser agradável, com temperatura adequada, sem
 96

ruídos e deve-se sempre informar ao paciente o procedimento a ser realizado,

explicando o método do exame. É importante que o exame seja rápido e objetivo para
que a atenção do paciente não disperse, já que é necessário sua concentração na
colaboração com o exame. Assim, deve-se com o algodão ou o pincel, tocar levemente a
pele do paciente, perguntando-se em seguida:
a. Está sentindo alguma coisa?
b. O que o Sr./Sra. está sentindo?
c. Em que parte do corpo o Sr./Sra. está sentindo?
Respondidas estas perguntas, retira-se o estímulo (algodão/pincel) e
novamente se inquere-se as 3 perguntas acima e compara-se os estímulos em áreas
homólogas contra-laterais e segmentos mais distais ou proximais da mesma região. O
exame normal apresentará o paciente discriminando corretamente o local do estímulo,
sua presença ou ausência, sentindo-o igualmente nas áreas homólogas e não o referindo
em outra posição do corpo. As alterações podem ser de 3 níveis e devem ser assim
descritas no relatório médico: anestesia (ausência da sensibilidade), hipoestesia
(diminuição da sensibilidade) e hiperestesia (aumento da sensibilidade).
A sensibilidade térmica deve ser pesquisada, quando possível, fazendo uso
de 2 tubos de ensaio lacrados, um com água gelada e outro com água na temperatura um
pouco acima da corporal, aproximadamente 45ºC. Procede-se o exame exatamente
como a avaliação da sensibilidade tátil, mas ao invés do algodão, toca-se a pele do
paciente em determinada região com tubos de ensaio e pergunta-se as mesmas questões
acima. O exame normal envolve perfeito reconhecimento por parte do paciente da
presença ou ausência do tubo, qual é quente e qual é frio, sem discrepâncias na
sensibilidade em áreas homólogas e sem referimento de diferentes temperaturas em
outras áreas do corpo fora da que recebera o estimulo. As alterações são as mesmas da
sensibilidade tátil: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.
O exame de sensibilidade dolorosa é proscrito na maioria dos casos
atualmente, já que não há evidências suficientes da sua validade diagnóstica quando já
foi realizado o exame de sensibilidade superficial tátil e térmica. Em situações especiais,
de algumas doenças em estágio avançado, o exame de sensibilidade dolorosa pode ser
feito, usando-se um estilete de fio rombo. Não se deve fazer uso de instrumentos que
possam machucar ou lesionar o paciente. O exame prossegue igual ao exame de
sensibilidade tátil com o algodão, apenas substituindo-se o algodão pelo estilete. O
exame normal e as alterações também seguem o padrão já apresentado na sensibilidade
tátil.
Os locais de exame de sensibilidade superficial fica a critério do médico o
local de exame de sensibilidade superficial, mas algumas regiões têm preferência:
a. Face (terço superior, médio e inferior);
b. Membros superiores (antebraço e dorso da mão);
c. Membros inferiores (perna e dorso do pé).

19.3.2 Profunda (vibratória e sensoposição)

Pesquisa-se sensação vibratória, de pressão e cinético-postural.

 97

A sensibilidade vibratória é pesquisada com um diapasão colocado sobre

saliências ósseas (processo mastóide na cabeça, processo estilóide do rádio no punho,
olécrano e epicôndilo medial no cotovelo, patela no joelho e maléolo medial ou lateral
no tornozelo). No exame normal o paciente refere sensação vibratória no local onde o
diapasão foi colocado. No relatório deve-se, portanto, anotar somente o estado anormal,
ou seja, abolição da sensibilidade vibratória.
A barestesia, ou sensibilidade de pressão, deve ser testada com a mão ou os
dedos, nos mesmos locais testados para sensibilidade tátil superficial. Deve-se lembrar
de preferencialmente não comprimir locais ósseos, mas sim regiões de massa muscular.
O exame cinético-postural é pesquisado em qualquer extremidade do corpo,
podendo-se testar desde segmentos mais específicos como os dedos, como mais
abrangentes como o membro superior inteiro. O exame mais simples envolve o hálux, o
polegar, o pé e a mão. Para se examinar a sensibilidade postural, desloca-se suavemente
o segmento do corpo em várias direções, fixando-o em uma determinada posição para
que o paciente reconheça essa posição. A confiabilidade semiológica e os erros de
interpretação por parte do paciente, dependem do médico, o qual deve mostrar antes de
começar o exame qual a resposta que cabe a cada uma das posições testadas e
perguntadas durante o exame. O normal é que o paciente reconheça em qual posição o
segmento está e o exame anormal deve ser descrito como “abolição de senso-posição ou
sensocepção postural ou ainda sensibilidade cinético-postural”

19.4 SINAIS MENINGORADICULARES

19.4.1 Rigidez da nuca

Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca uma das mãos na

região occiptal e, suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente. O normal é observar
movimento fácil e amplo (nuca livre). Na alteração pode-se verificar resistência, defesa
ou rigidez da nuca (freqüentemente encontrado na meningite e na hemorragia
subaracnóidea).

19.4.2 Prova de Brudzinski

Com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador

coloca uma das mãos sobre o tórax e com a outra executa a flexão da cabeça. Se ocorrer
flexão involuntária dos membros inferiores, a prova é positiva.
 98

Prova de Brudzinski

19.4.3 Prova de Lasègue

Com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador

flete um dos membros inferiores, estendido. Se o paciente sentir dor na face posterior do
membro examinado a prova será positiva.

Prova de Lasègue

19.4.4 Prova de Kernig

Com o paciente em decúbito dorsal, realiza-se a extensão da perna, com a

coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Se o paciente sentir dor
ao longo do trajeto do nervo ciático a prova será positiva.
 99

Prova de Kernig

19.4.5 Meningite

A meningite é a inflamação das meninges, membranas que envolvem o

cérebro e a medula espinhal. Sua causa mais comum é infecciosa (bactérias, vírus);
entretanto, alguns agentes químicos e mesmo células tumorais também poderão
provocar meningite. A meningite meningocócica, causada pelo meningococo
(Streptococcus meningitidis), começa como uma infecção da nasofaringe ou das tonsilas
e é seguida por septicemia (presença do microrganismo no sangue), a qual atinge as
meninges do cérebro e a região superior da medula.
Incialmente, os sintomas resultam da infecção e mais tardiamente do
aumento na pressão intracraniana. Abaixo estão relacionados os principais sintomas da
meningite meningocócica:
→ Dor de cabeça alta;
→ Febres e vômitos;
→ Cefaléia, irritabilidade, confusão, delírio e convulsões;
→ Rigidez da nuca, ombro ou das costas;
→ Aparecimento de petéquias (geralmente nas pernas), podendo evoluir até
grandes lesões equimóticas ou purpúricas;
→ Resistência à flexão do pescoço.

20 GENITÁLIA FEMININA

20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

O aparelho genital feminino é composto por:

 100

a. Órgãos genitais externos: monte púbico, lábios maiores, lábios menores,

estruturas eréteis e glândulas vestibulares.
b. Órgãos genitais internos: ovários, tubas uterinas, útero e vagina.

20.1.1 Órgãos Genitais Externos

Os órgãos genitais externos femininos, no conjunto, também são chamados

de pudendo feminino ou vulva (Fig. 1).

20.1.1.1 Monte Púbico ou Monte do Púbis

É uma elevação mediana, localizada anteriormente à sínfise púbica e

composta por tecido adiposo. Após a puberdade apresenta pêlos espessos que se
dispõem na forma de triângulo invertido.

20.1.1.2 Lábios Maiores

São estruturas alongadas sob a forma de duas pregas cutâneas. Nos lábios
maiores há a rima do pudendo, que é uma fenda delimitada por essas pregas.
Apresentam-se cobertos por pêlos e com bastante pigmentação após a puberdade. As
faces internas dos lábios maiores são lisas e sem pêlos.

20.1.1.3 Lábios Menores

São duas pregas cutâneas pequenas, localizadas medialmente aos lábios

maiores. Os lábios menores se fundem na região mais anterior. O espaço entre essas
pequenas pregas chama-se vestíbulo da vagina. No vestíbulo da vagina encontram-se o
óstio externo da uretra, óstio da vagina e orifícios dos ductos das glândulas vestibulares.
Convém ressaltar que a pele que recobre esses lábios é lisa, úmida e vermelha.

20.1.1.4 Glândulas Vestibulares Maiores

As glândulas vestibulares maiores são em número de duas, dispostas

profundamente, abrindo seus ductos nas proximidades do vestíbulo da vagina. Essas
glândulas secretam um muco durante a relação sexual que tem por função lubrificar a
porção inferior da vagina. São também conhecidas como glândulas de Bartholin.

20.1.1.5 Glândulas Vestibulares Menores

As glândulas vestibulares menores apresentam-se em número variável. Seus

ductos desembocam na região do vestíbulo da vagina. As glândulas, de modo geral,
produzem secreção no início da cópula para que as estruturas tornem-se úmidas e
propícias à relação sexual.

20.1.1.6 Estruturas Eréteis

 101

Como estruturas eréteis femininas, há o clitóris, que apresenta duas

extremidades fixadas ao ísquio e ao púbis, os ramos do clitóris. Os ramos do clitóris
unem-se para formar o corpo do clitóris, que por sua vez estende-se e forma a glande do
clitóris. É interessante salientar que somente a glande do clitóris é visível. Ela está
localizada na região de fusão dos lábios menores. Essa estrutura é muito sensível e está
ligada à excitabilidade sexual feminina.
Outra estrutura erétil é o bulbo do vestíbulo, que é composto por duas massas
de tecido erétil, alongadas e dispostas como uma ferradura ao redor do óstio da vagina,
porém, não são visíveis, pois são recobertas pelos músculos bulbo-esponjosos. Quando
essa estrutura está preenchida por sangue, dilata-se gerando maior contato entre o pênis
e o orifício da vagina.

Figura 1. Vulva

20.1.2 Órgãos Genitais Internos (Fig. 2)

20.1.2.1 Vagina

É o órgão feminino da cópula e uma via para a menstruação, e permite a

passagem do feto no parto. A vagina comunica-se superiormente com a cavidade uterina
através do óstio do útero e inferiormente abre-se no vestíbulo da vagina através do óstio
da vagina, o que possibilita sua comunicação com o meio externo. Nas mulheres
virgens, o óstio da vagina é parcialmente fechado pelo hímen, que é uma membrana
pouco espessa de tecido conjuntivo, forrada por mucosa interna e externamente, além de
 102

possuir pequena vascularização. Sua abertura é em forma de meia-lua. As carúnculas

himenais são os restos de fragmentos após a ruptura do hímen. Há ainda uma estrutura
denominada fórnice da vagina, que é uma parte em contato com a região do colo do
útero. Cabe ressaltar que nessa região pode haver alojamento de espermatozóides.

20.1.2.2 Útero

O útero apresenta a forma de pêra invertida, mas pode ter sua forma variada,
assim como o tamanho, posição e a estrutura, é subdividido em:
− Fundo: região acima dos óstios das tubas uterinas;
− Corpo: região que se comunica de cada lado com as tubas
uterinas através dos óstios das tubas uterinas;
− Istmo: região estreita e curta, inferior ao corpo do útero;
− Cérvix ou colo do útero: região que faz projeção na vagina
comunicando-se com ela através do óstio externo do útero.
O útero também apresenta três camadas:
→ Endométrio ou interna: sofre modificações com a fase do ciclo
menstrual para preparar-se para a nidação.
→ Miométrio ou média: camada constituída por fibras musculares
lisas; é também a camada mais espessa, sendo responsável pelas
contrações (devido ao músculo liso);
→ Perimétrio ou externa: constituída pelo peritônio, envolve
externamente o útero.

20.1.2.3 Tubas Uterinas

São as estruturas responsáveis pelo transporte dos óvulos do ovário para a

cavidade do útero. Essas estruturas estão incluídas na borda superior do ligamento largo
do útero, localizando-se entre a bexiga e o reto. As tubas uterinas são subdivididas em
quatro partes:
− Uterina: na parede do útero;
− Istmo: parte estreita sucessiva à parte uterina;
− Ampola: parte pouco mais dilatada, onde geralmente ocorre a
fecundação;
− Infundíbulo: estrutura em forma de funil, onde há o óstio
abdominal da tuba. Possui também as fímbrias (franjas
irregulares) que auxiliam na captação do óvulo.

20.1.2.4 Ovários

Os ovários localizam-se na cavidade pélvica entre a bexiga e o reto, na

escavação reto-uterina. Esses órgãos produzem os óvulos e também hormônios, que por
sua vez controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre
o útero nos mecanismos de implantação do óvulo fecundado e início do
desenvolvimento do embrião. Os ovários fixam-se pelo mesovário à face posterior do
 103

ligamento largo do útero, porém, esses órgãos não são revestidos pelo peritônio. São
órgãos que, antes da primeira ovulação (expulsão do óvulo pela superfície do ovário),
apresentam-se lisos e rosados, mas após isso, tornam-se branco-acinzentados e rugosos;
isso ocorre decorrente das cicatrizes deixadas pelas consecutivas ovulações. Os ovários
também tendem a diminuir de tamanho na fase senil.

Figura 2. Órgãos genitais internos

20.2 EXAME FÍSICO

O exame dos órgãos genitais femininos é feito através da inspeção, palpação,

percussão e ausculta, sendo que as duas últimas técnicas dão poucos informes, exceto na
presença de gravidez.
Muitos estudantes sentem desconforto ao examinar a genitália de outra
pessoa e, da mesma maneira, a paciente frequentemente está ansiosa e constrangida. Por
isso, procure sempre explicar as etapas do exame, cobrir a genitália com lençol
adequado e evite movimentos bruscos. Além disso, a paciente deve estar com a bexiga
urinária vazia e o examinador deve sempre usar luvas. É indispensável a presença de
uma enfermeira ou auxiliar durante o exame, para que a paciente se sinta segura e
também para proteção legal do médico, independentemente do sexo do examinador.
O posicionamento correto da paciente é fundamental para o sucesso do
exame ginecológico. É usada a posição de litotomia (paciente deitada na beira posterior
da maca, com as coxas fletidas e abduzidas) (Fig. 3).
 104

Figura 3. Posição de litotomia.

20.2.1 Inspeção da Genitália Externa

Afaste os grandes e pequenos lábios para visualizar o sulco interlabial, além

de avaliar a pilificação. Examine também a região perineal e peri-anal. Observar se
existe alguma inflamação, ulceração, verruga, corrimento ou edema. Se houver alguma
lesão, palpe-a.

20.2.1.1 Exame Especular

Destina-se ao exame da genitália interna. Deve-se evitá-lo em pacientes

virgens. O espéculo ideal é o menor possível, mas suficiente para permitir visualização
adequada. Em geral, usa-se um Pederson regular (Fig. 4.4). O espéculo é composto por
duas lâminas, um cabo e uma borboleta, que serve para abrir e fechar as lâminas. Como
a vagina é uma cavidade virtual, a função do espéculo é descolabar suas paredes para
permitir a visualização do colo uterino. O espéculo deve ser colocado com as lâminas
fechadas, direcionado para baixo, no sentido antero-posterior, levemente oblíquo para
evitar que pressione a uretra ou o clitóris (Fig. 5). Após a primeira porção inserida, o
espéculo deve ser um pouco aberto e inserido o restante ao mesmo tempo em que é
girado até a posição látero-lateral (Fig. 6). Nesse momento somente é que se deve abrir
completamente o espéculo (Fig. 7).

1: Graves extra longo;

2: Graves regular;

3: Pederson extra longo;

Figura 4. Tipos de espéculos vaginais.

 105

Figura 5. Colocação do espéculo.

ÂNGULO DE ENTRADA ÂNGULO NA INSERÇÃO COMPLETA

Figura 6. Posição do espéculo.

Figura 7. Colocação e Abertura do espéculo.

 106

20.2.1.2 Inspeção do colo uterino

Na inspeção do colo e do orifício cervical externo, observe a coloração,

posição e se há presença de ulceração, nódulos, massas, sangramento ou corrimento. O
muco cervical normal é cristalino (“em água de rocha”); podendo estar turvo (sugere
infecção por Chlamydia) ou purulento (sugere gonococo). Deve-se identificar a zona de
transformação, que é a área entre o epitélio escamoso original e o epitélio colunar onde
podem ser identificadas diversas alterações (Fig. 8).

Figura 8. Colo uterino.

20.2.1.3 Coleta do Preventivo (Papanicolau)

O principal objetivo é a coleta de células para análise citológica à procura de

alterações neoplásicas ou pré-neoplásicas. Por esse motivo, esse exame também é
chamado de citologia oncótica.
1. Colhe-se material da zona de transformação com a espátula de Ayres:
girar 360° com a extremidade mais comprida no orifício cervical e fazer
o esfregaço numa lâmina (Fig. 9);
2. Coleta no canal endocervical: girar a escovinha 360° e fazer o esfregaço
(Fig. 9)
3. A lâmina deve ser fixada em álcool-éter em, no máximo, 20 segundos e
enviada ao laboratório.

Figura 9. Coleta do Preventivo.

 107

20.2.1.4 Coleta de Secreção Vaginal e Inspeção Vaginal

Observe as características da secreção vaginal (aspecto, cor, presença de

bolhas) e colete-a do fórnice posterior (fundo de saco de Douglas) para exame a fresco
ao microscópio óptico.
Retire o espéculo fechando-o progressiva e lentamente, enquanto observa as
paredes vaginais quanto à coloração e presença de inflamação, ulcerações, massas ou
corrimentos. Evite fechar o espéculo bruscamente para evitar o pinçamento da mucosa
vaginal.

20.2.2 Toque Bimanual

Lubrifique os dedos indicador e médio e, em posição em pé, insira-os na

vagina, exercendo pressão posterior inicialmente. O dedo polegar deve estar abduzido e
os demais fletidos. Observe se há qualquer nodulação ou sensibilidade na parede
vaginal, inclusive na região uretral e vesical. Palpe o colo uterino, observando sua
posição, forma, consistência, regularidade, mobilidade e sensibilidade. Palpe os fórnices
vaginais.
Na palpação do útero, posicione sua outra mão no abdome da paciente, entre
o umbigo e a sínfise púbica. Enquanto eleva o colo com uma mão, palpe o útero com a
outra, observando o tamanho, forma, consistência, mobilidade, sensibilidade e presença
de massas (Fig. 10).

Figura 10. Toque Bimanual.

20.2.3 Toque Retovaginal

Lubrifique a luva novamente, se necessário. Introduza seu dedo indicador na

vagina e o dedo médio no reto. Oriente a paciente quanto ao possível desconforto do
exame. Repita as manobras de palpação bimanual, observando principalmente a região
 108

posterior ao colo (Fig. 11). Com esse exame é possível palpar adequadamente um útero
retrovertido. Na prática, é apenas realizado quando há suspeita de neoplasia pélvica.

Figura 11. Toque retovaginal.

21 GENITÁLIA MASCULINA

21.1 NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA

21.1.1 Órgãos Genitais Externos

21.1.1.1 Pênis

Compreende uma parte fixa, denominada raiz do pênis, composta pelos

ramos e bulbo do pênis, músculos isquiocavernoso e bulboesponjoso; e uma parte livre,
chamada corpo do pênis, também constituída por estruturas alongadas de tecido erétil
 109

(corpos cavernosos e corpo esponjoso). O corpo esponjoso aloja-se na parte inferior dos
corpos cavernosos e é atravessado em toda sua extensão pela uretra. Próximo à
extremidade do pênis, o corpo esponjoso forma um alargamento cônico que vai
constituir a glande. A margem da glande projeta-se além das extremidades dos corpos
cavernosos, formando a coroa da glande, separada do corpo do pênis pelo sulco
balanoprepucial. Na superfície uretral encontra-se o frênulo do prepúcio.
O pênis é suprido principalmente pelos ramos das artérias pudendas internas
(aa. dorsais, aa. profundas e aa. do bulbo do pênis); a drenagem venosa é mediada pela
veia dorsal, a qual drena o sangue para o plexo prostático. Os nervos penianos
originam-se do 2º, 3º e 4º nervos sacros, através dos nervos pudendos e do plexo
pélvico.

21.1.1.2 Escroto

O termo bolsa escrotal é um pleonasmo pois escroto significa bolsa.O

escroto é constituído por uma bolsa cutânea que alberga os testículos, os epidídimos e a
parte mais proximal dos cordões espermáticos. Um septo de tecido conjuntivo, a rafe
mediana, divide o escroto em dois sacos. O escroto serve de sustentação para os
testículos e tem importante papel na regulação da temperatura em relação ao ambiente.

21.1.1.3 Testículos

São estruturas ovais e pares, medindo cada um 4 a 5cm de comprimento,

3cm de largura e cerca de 2cm de espessura. Enquanto a borda anterior é arredondada e
livre, a borda posterior é conectada ao epidídimo. A massa testicular é formada, em sua
maior parte, pelos túbulos seminíferos, os quais são divididos por septos de tecido
conjuntivo. As porções terminais desses túbulos, que compõem uma estrutura quase
compacta, desembocam na rede do testículo, cujos canais dão origem a uma série de 12
a 15 canais eferentes, os quais perfuram a túnica albugínea (cobertura externa dos
testículos) e formam os lóbulos epididimários. Apresentam como principais funções
secretar hormônios esteróides e produzir espermatozóides.

21.1.1.4 Epidídimos

Recobrem a parte posterior e a extremidade superior do testículo, sendo

constituídos de três partes: cabeça, corpo e cauda. É no seu interior, que ocorre a
maturação dos espermatozóides.

21.1.1.5 Cordões Espermáticos

Contêm os seguintes elementos anatômicos: veias, artérias, vasos linfáticos,

músculos, tecido conjuntivo e canal deferente; são responsáveis pela suspensão do
testículo na bolsa escrotal, permitindo-lhe movimentos involuntários protetores. O
segmento inferior do canal deferente consiste em uma extensão da cauda do epidídimo,
 110

e pode ser facilmente reconhecido à palpação pela sensação tátil que lhe é peculiar (de
“corda de chicote”).

21.1.2 Órgãos Genitais Internos

21.1.2.1 Próstata

Consiste em uma glândula acessória da reprodução, que mede cerca de 4cm

no sentido transversal, 3cm no sentido vertical e mais ou menos 2cm ântero-
posteriormente. É atravessada pela porção prostática da uretra, numa extensão de
aproximadamente 2,5cm. Situa-se abaixo da bexiga, em torno do colo vesical, adiante
do reto e atrás da sínfise púbica; devido à sua localização próxima ao reto, é possível
palpá-la pelo toque retal. Acima da próstata, encontram-se as vesículas seminais, e
posteriormente desembocam os condutos ejaculatórios, que se abrem no assoalho da
uretra prostática. A principal função dessa glândula sexual consiste em criar um meio de
transporte líquido adequado para os espermatozóides.
A próstata é dividida em seis lóbulos contíguos – anterior, posterior, lateral
direito, lateral esquerdo, mediano comissural e mediano cervical. Na hiperplasia
prostática benigna, a glândula apresenta-se, ao toque retal, aumentada, elástica, firme e
lisa. A presença de enduração levanta a possibilidade de câncer de próstata.
No homem adulto, o tecido glandular da próstata é constituído por duas
glândulas que se fundem em um só corpo: a zona periférica, que corresponde a
aproximadamente 70% do volume glandular, e a zona central, 20 a 25%. Uma outra
pequena porção, chamada zona de transição, localiza-se na porção distal do esfíncter
periuretral (região pré-prostática) e tem menor importância na próstata normal. É na
zona periférica onde há maior incidência de neoplasias prostáticas (70%) com maior
tendência à invasão da cápsula prostática.

21.1.2.2 Vesículas Seminais

Consistem em órgãos lobulados, simétricos, situados atrás da bexiga e acima

da próstata, onde cada vesícula seminal forma um curto canal que se une com a ampola
do canal deferente, constituindo o canal ejaculatório. Os ductos ejaculatórios convergem
para se abrir no colículo seminal, na abertura do utrículo prostático ou no seu interior.
São responsáveis pela secreção de um líquido albuminoso e alcalino capaz
de ativar os movimentos dos espermatozóides e protegê-los contra a acidez do meio
vaginal, durante algum tempo após o coito.

21.1.2.3 Glândulas Bulbouretrais ou de Cowper

Consistem em dois lóbulos pequenos e arredondados, cada um do tamanho

de uma ervilha, localizados na uretra membranosa. Ao desembocarem na uretra bulbar,
liberam uma secreção mucóide, rica em albumina, cuja função é lubrificar a uretra.

21.2 EXAME FÍSICO

 111

O exame da genitália masculina deve ser precedida por uma avaliação geral
do corpo, incluindo sempre a inspeção e palpação das regiões inguinais, onde se
encontram os linfonodos que drenam os vasos linfáticos das redes pélvica e perineal. O
exame dos genitais externos deverá ser realizado através da inspeção e palpação, com o
paciente em decúbito dorsal ou de pé; e o exame dos órgãos internos por meio do toque
retal.

21.2.1 Exame do Pênis

A inspeção do pênis permite diagnosticar a maioria das enfermidades que

acometem esse órgão, principalmente as de caráter congênito (ex. agenesia, duplicação,
macro e micropênis, hipospádia, epispádia, fimose).
No exame do pênis é indispensável retrair completamente o prepúcio, com o
objetivo de se visualizar a glande e o sulco balanoprepucial, expondo-se, dessa maneira,
lesões que poderiam passar despercebidas (lesões ulceradas, neoplasias, balanopostites,
condilomas).
Além disso, deve-se investigar o diâmetro (de 8 mm em situações normais),
o aspecto e a posição do meato uretral externo. Para verificar se o meato tem calibre
adequado, realiza-se uma compressão ântero-posterior da glande, tomando-a entre os
dedos indicador e polegar. Com essa manobra, os lábios meatais se afastam, permitindo
boa visualização do orifício.

A palpação do pênis pode revelar áreas de endurecimento ao longo do corpo

esponjoso, sugestivas de processo inflamatório periuretral secundário ou mesmo de
cálculo impactado ao longo da uretra. As artérias dorsais também são facilmente
palpáveis, colocando-se o dedo indicador (esquerdo ou direito de acordo com a artéria
que se deseja palpar) na base do pênis e aplicando-se o dedo polegar na base do corpo
cavernoso (esquerdo ou direito). Pressiona-se, então, essa estrutura para cima,
colocando a artéria dorsal em contato com o indicador.

21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal

No exame da bolsa escrotal investigam-se a forma, o tamanho, as

características da pele (normalmente enrugada) e os aspectos vasculares. Na presença de
massas escrotais, estas podem ser duras ou moles, e associadas a múltiplas causas:
epididimite, orquite, torção testicular, hematocele, neoplasias do cordão espermático e
 112

dos testículos, hidrocele, espermatocele, varicocele, hérnias inguinais indiretas, lipomas

e gomas do cordão espermático. Os processos inflamatórios, neoplásicos ou traumáticos
alteram a configuração e o tamanho da bolsa escrotal. Outras alterações facilmente
perceptíveis ao exame físico incluem: ulcerações sifilíticas, neoplásicas ou tuberculosas,
cisto sebáceo, angioqueratomas, hemangiomas ou neoplasias malignas.

21.2.3 Exame dos Testículos

A palpação é o método de maior valor na análise dos testículos. Deve ser

feita com extrema delicadeza, não só por despertar dor intensa nos processos
inflamatórios agudos, como também pelo risco de disseminação venosa nos casos de
neoplasia maligna.
Através da palpação individual, comparando-se um testículo com o outro,
procura-se avaliar a sua consistência, forma, contornos e tamanho, tendo sempre em
mente a relação dos testículos com a túnica vaginal que os reveste anteriormente. Em
seguida, palpam-se os epidídimos, situados acima e posteriormente aos testículos,
procurando-se reconhecer as partes que os constituem (cabeça, corpo e cauda). Depois,
palpam-se os cordões espermáticos até o anel inguinal externo. Por fim, investiga-se a
ocorrência de hérnia inguinal, pedindo-se ao paciente para contrair a musculatura
abdominal ou tossir repetidas vezes. O exame é concluído com a pesquisa do reflexo
cremastérico.

Em condições normais, os testículos apresentam superfície lisa, consistência

elástica (similar a do globo ocular) e forma ovóide. Além disso, o testículo esquerdo
situa-se mais baixo que o direito. No adulto, cada testículo mede em torno de 25 ml de
volume. Caso seja necessário determinar com mais precisão esse tamanho,
principalmente na avaliação da maturação sexual em crianças e adolescentes, deve-se
utilizar um orquidômetro. Existem vários tipos de orquidômetros, mas o mais difundido,
denominado orquidômetro de Prader, consiste num conjunto de 12 modelos de
testículos, de forma elipsóide, feitos de madeira ou plástico e montados numa corda,
com volumes de 1 a 25ml. Para avaliar o volume testicular, o médico palpa o testículo
com uma das mãos, enquanto segura o orquidômetro na outra, procurando o modelo que
mais se aproxima do testículo palpado.
 113

21.2.4 Exame dos Epidídimos

Os epidídimos situam-se sobre a borda póstero-superior dos testículos e são

facilmente palpáveis com a manobra de Chevassu: com os dedos indicador e polegar,
desliza-los de baixo para cima e ântero-posteriormente, ao longo de ambas as faces dos
testículos.

21.2.5 Exame dos Canais Deferentes

Os canais deferentes intra-escrotais são palpados com facilidade em

condições normais, desde seu ponto de junção na cauda epididimária até o orifício
externo do anel inguinal. Esse segmento do canal deferente pode ser identificado por
uma sensação tátil que lhe é peculiar – de “corda de chicote”.

21.2.6 Exame dos Cordões Espermáticos

No exame dos cordões espermáticos, juntamente com o ducto deferente,

essas estruturas são posicionadas entre o polegar e os demais dedos, palpando-se desde
o epidídimo até o anel inguinal externo. À palpação, é possível identificar lesões dos
cordões espermáticos, tais como: funiculite, hidrocele do cordão e lesões císticas
(diagnosticadas em conjunto com a transiluminação).

21.2.7 Toque Retal

Apesar da inibição ou vergonha a qual está associado, o toque retal constitui,

isoladamente, um dos mais valiosos recursos propedêuticos de que dispõe o médico.
Constituem condições fundamentais para o exame: o posicionamento correto do
paciente, a lubrificação abundante e a introdução digital suave. Deve-se usar
preferencialmente luvas, comuns ou descartáveis, e o uso de dedeiras são cada vez
menores.
O exame pode ser realizado com o paciente em três posições distintas:
→ Posição de Sims ou lateral esquerda, mantendo-se o membro inferior
esquerdo em semi-extensão e o direito flexionado.
 114

→ Posição genupeitoral ou em decúbito ventral: é a mais adequada,

preferida pela maioria dos examinadores.
→ Posição de decúbito supino, na qual o paciente fica semi-sentado com as
pernas flexionadas, e o examinador passa o antebraço por baixo da sua
coxa; é indicada sobretudo nos enfermos em condições gerais precárias.
Antes do exame, o paciente deverá esvaziar a bexiga o máximo que puder; se
possível, o médico deverá acompanhá-lo para observar o jato urinário. Logo em
seguida, palpa-se e percute-se a bexiga para verificar se existe urina residual aumentada.
Além disso, é necessário inspecionar cuidadosamente a região anoperineal,
examinando-se a pele em volta do ânus em busca de sinais inflamatórios, alterações
provocadas pelo ato de coçar, fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas e abscessos. A
inspeção do orifício anal pode revelar a presença de mamilos hemorroidários.
Antes de proceder ao toque retal, o paciente deverá ser informado sobre o
que se vai fazer (incluso quanto à possibilidade de, durante o exame, sentir a sensação
de estar evacuando). O médico, então, posiciona-se à sua esquerda e pede para que ele
relaxe o máximo que puder. Expõe-se o ânus com o dedo indicador e polegar da mão
esquerda, coloca-se a polpa do indicador direito sobre a margem anal e faz-se uma
compressão continuada e firme para baixo, com o intuito de relaxar o esfíncter externo.
Em seguida, introduz-se o dedo, lenta e suavemente, por meio de movimentos
rotatórios, e observa-se o tônus esfincteriano anal.

As estruturas a serem examinadas durante o toque retal são as seguintes:

a. parede anterior, através da qual se avaliam a próstata, as vesículas seminais e o
fundo de saco vesicorretal;
b. parede lateral esquerda;
c. parede lateral direita;
d. parede posterior (sacro e cóccix);
e. para cima (até onde alcançar o dedo).
No exame da próstata, as características semiológicas a analisar são o
tamanho, a consistência, a superfície, os contornos, os sulcos medianos e a mobilidade
da glândula. A próstata normal é palpável na parede anterior do reto como uma estrutura
em forma de coração (pirâmida invertida), com a base voltada para cima e o vértice para
baixo. Separando os lobos laterais da próstata, encontra-se o sulco mediano (septo
vertical ou sulco interlobular). Em condições normais, a próstata tem o tamanho de uma
 115

castanha grande, é regular, simétrica, depressível, apresenta superfície lisa, consistência

elástica (similar a de borracha), contorno precisos, e mobilidade discreta.

Dentre as afecções que podem ser diagnosticas pelo toque retal, destacam-se:
fissura anal, fístula anorretal, hemorróidas internas, relaxamento esfincteriano
(associado à senilidade, tabes dorsalis e lesões medulares), estenoses retais (congênita,
linfogranulomatosa, inguinal ou senil), abscesso anorretal, pólipos, neoplasias benignas
e malignas, etc.

21.3 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES CLÍNICAS

21.3.1 Fimose

Afecção na qual o orifício prepucial é tão pequeno que não se consegue

expor a glande. Pode ser congênita, forma mais comum, ou adquirida. Nesse caso, a
fimose origina-se, em geral, de um processo inflamatório acompanhado de edema e
formação de tecido cicatricial (ex. retenção de esmegma e balanopostite).

21.3.2 Balanite e Postite

A balanite consiste na inflamação da glande, e a postite, na inflamação do

prepúcio. Apesar de, em geral, ocorrerem juntas (balanopostite), a balanite isolada pode
ser observada em pacientes circuncisados. A maioria dos casos de balanopostite está
associada a condições higiênicas precárias, sobretudo quando o paciente sofre de fimose
ou tem exuberância prepucial (condição em que o prepúcio é longo, mas não impede a
exposição da glande).
 116

21.3.3 Hipospádia e Epispádia

Na hipospádia, anomalia congênita mais comum da uretra, o meato uretral

externo localiza-se na face ventral ou inferior do pênis, ou mesmo no períneo. Acredita-
se que seja causada por insuficiente produção androgênica pelos testículos fetais. Na
epispádia, o meato uretral externo localiza-se na face dorsal ou superior do pênis.

21.3.4 Criptorquidia

Consiste em uma distopia testicular resultante de um defeito de

desenvolvimento no qual o testículo fica retido em alguma parte de seu trajeto normal.
Ao longo do desenvolvimento fetal, os testículos realizam um trajeto no qual assumem
diferentes posições: na região lombar, na fossa ilíaca, no anel inguinal interno e,
finalmente, na bolsa escrotal.

21.3.5 Neoplasias Testiculares

Acometem, principalmente, jovens entre 20 e 40 anos, sendo as neoplasias

mais freqüentes nessa faixa etária, excluindo-se as neoplasias hematopoéticas e
linfáticas. De acordo com a origem das células neoplásicas, podem ser classificadas em
germinativas e não-germinativas. Entre as germinativas, responsáveis pela imensa
maioria (97%) dos casos de neoplasia testicular, destaca-se o seminoma, o menos
maligno e o mais freqüente. As neoplasias não-germinativas correspondem a apenas 3%
dos casos de neoplasias testiculares primárias e, em geral, são benignas.
 117

22 BIBLIOGRAFIA

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