Fisioterapia Bariátrica

FISIOTERAPIA BARIÁTRICA: A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO
UNIVERSO DA CIRURGIA BARIÁTRICA
Lucas & Bopp (2009)
1 INTRODUÇÃO
O profissional fisioterapeuta integra a equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica,

participando de todos os momentos, incluindo o período pré-operatório, período
hospitalar e pós-operatório (imediato e tardio).
Suas condutas são pautadas pela realização de consultas, exames, palestras

informativas, tratamento e orientações. O dever de emitir pareceres aos outros
profissionais integrantes da equipe, a respeito da situação físico-funcional que se
encontra o paciente, provoca uma responsabilidade contínua à atuação profissional.
Assim, o desempenhar das funções da fisioterapia concebe autonomia profissional, que
contribui, e tem influência sobre as decisões da equipe.
O tratamento fisioterapêutico no âmbito da cirurgia bariátrica tem como principal

objetivo diminuir as chances de complicações no sistema cardiopulmonar, e em um
segundo plano as complicações músculo-esqueléticas e metabólicas. Hierarquicamente
estes objetivos vão adquirindo valores diferenciados de acordo com a fase do tratamento
cirúrgico. Para tanto, a atuação fisioterapêutica é pautada nestes dois focos, passando
por momentos de avaliações e reavaliações, dentro das suas condutas. Desta forma, este
capítulo disserta pontualmente sobre os momentos distintos de atuação, dividindo em:
Pré-operatório, Pós-operatório imediato e Pós-operatório tardio, sabendo que
integralmente, a conduta a ser seguida por cada profissional fisioterapeuta é soberana, e
dependente da clínica do paciente. As análises de dados vitais comuns a todas as
especialidades que trabalham com pacientes sujeitos a cirurgia bariátrica não serão
comentados neste capítulo, assim como as diversas técnicas cirúrgicas empregadas,
entendendo que o profissional fisioterapeuta deva se interar de todos os procedimentos
sofridos pelo paciente operado bariátrico, para pesar e direcionar suas condutas.
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2. ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ-OPERATÓRIO / SISTEMA
CARDIOPULMONAR
O fisioterapeuta é capaz de determinar as expectativas e suas condutas no pós-

operatório, a partir do contato pré-operatório, além de permitir ao paciente uma
adaptação em relação à terapêutica que será submetido.
Acredita-se que uma síndrome restritiva possa ser desencadeada pelo acúmulo de
gordura abdominal e ao redor do tórax, ocasionada pela obesidade mórbida, e isto possa
afetar os volumes pulmonares, o volume de reserva expiratório (VRE) e a capacidade
residual funcional (CRF), além de promover disfunções na relação ventilação/perfusão
pela hipoxemia de repouso e de decúbito dorsal provavelmente devido ao fechamento
de pequenas vias aéreas observado neste tipo de doente.
É importante considerar esta situação no pré-operatório, pois se considera que a maior

parte das complicações respiratórias no pós-operatório decorre de causas pré-
operatórias. Dentre estas causas se destacam: doenças prévias pulmonares; valores
baixos de gasometria arterial e baixos volumes e capacidade pulmonares. E
considerando o trans-operatório algumas situações podem induzir a um pós-operatório
com tendência ao insucesso: ventilação mecânica inadequada, droga anestésica
inadequada, prolongamento de tempo de cirurgia, técnica cirúrgica inadequada, dentre
outras.
2.1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Os seguintes testes e avaliações podem ser indicados para prescrição, análise e

acompanhamento do tratamento fisioterapêutico, com ênfase ao sistema
cardiopulmonar. Sendo importante dizer que nem sempre todos necessitaram ser
utilizados, e que eventualmente outros exames devam ser adicionados a critério da
análise do profissional:
2.1.1 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR: O Fisioterapeuta emite o parecer físico-

funcional em relação ao grau de restrição, obstrução ou perda elástica pulmonar, que
este teste (também chamado de espirometria) infere, reportando sua opinião à equipe

multiprofissional. Os parâmetros deste teste que servem para acompanhamento e
controle, expressos em % ou valor absoluto são:
• CVF (Capacidade Vital Forçada)

• VEF1 (Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo)
• Relação VEF1/CVF
• FEF (Fluxo Expiratório Forçado) entre 25% e 75% da CVF (FEF 25-
75%)
• PFE (Pico de fluxo expiratório forçado).
Fig. 13. Representação de Espirometria
2.1.2 GASOMETRIA ARTERIAL SIMPLES: Pode ser realizada com o paciente na

posição sentada ou supina, e têm o objetivo de se acompanhar os marcadores
gasométricos, dando ênfase principalmente à presença da acidose metabólica comum ao
obeso mórbido. São coletadas amostras de sangue da artéria radial, sendo analisados, os
seguintes itens:
• Pressão parcial de oxigênio (pO2);

• Pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) e
• Porcentagem de saturação de oxigênio (Sat O2).
A curva volume-tempo determinada pela espirometria forçada pode ser realizada de
acordo com os critérios preconizados pela ATS – (American Thoracic Society), e ser
escolhida a melhor de três curvas aceitáveis.

Fig. 13 Representação de Gasometria Arterial
2.1.3 MANOVACUOMETRIA: É um marcador da força dos músculos inspiratórios e

expiratórios do paciente obeso mórbido, normalmente mensurado com o paciente
sentado. É necessário para este exame um educativo para o paciente, pois a inabilidade
técnica pode gerar valores diferenciados no resultado. Os itens analisados são: pressão
inspiratória máxima (PIM) e pressão expiratória máxima (PEM), com seus valores
mensurados em uma faixa de variação de mais ou menos cm H2O. As pressões
expiratórias são medidas pelo perfil manômetro do equipamento (pressão positiva), e as
pressões inspiratórias são medidas pela porção vacuômetro do equipamento (pressão
negativa).
Fig. 14 Modelo de Manovacuômetro
2.1.4 CIRTOMETRIA: A medida da amplitude do movimento respiratório

(flexibilidade) deve ser realizada pelo fisioterapeuta, também como um marcador que
possibilite avaliar a função respiratória do paciente obeso mórbido. Como, dependendo
da morfologia torácica dos pacientes, existe dificuldade técnica em se padronizar este

exame, às vezes será necessário utilizar sensores de deslocamento para tal. A medida da
mobilidade tóraco-abdominal, quando cruzada com as informações dos outros testes,
pode ser indicativa de mudança de condutas fisioterapêutica, ou de confirmação de
conduta adequada e desenvolvimento ideal do tratamento clínico.
Fig. 15 Esboço de Cirtometria Torácica
2.2 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Respeitando o respectivo quadro clínico, e comorbidades, as atuações fisioterapeutas

são direcionadas pelo “Protocolo Universal de Tratamento Fisioterapêutico”, que diz
que uma seqüência lógica de condutas deve ser realizada, independentemente da fase e
do grau de comprometimento clínico que o paciente apresente, ou seja, deve ser
realizado caso o paciente apresente. Desta forma é citado:
1. Diminuir ou extinguir a dor;

2. Manter ou aumentar a amplitude de movimento;
3. Manter ou aumentar a resistência muscular;
4. Manter ou aumentar a força; e
5. Manter ou melhorar a propriocepção.
No pré-operatório (dependendo da clínica do paciente), a manutenção da vias aéreas

permeáveis, e o grau máximo de resposta muscular do sistema respiratório, estarão de
acordo com a base protocolar citada. E para se obter estes resultados, o fisioterapeuta
pode lançar mão de:
• Manobras broncodesobstrutivas (com inaloterapia ou não);

• Estímulos de tosse;
• Exercícios de Padrões Musculares Respiratórios;

• Mobilizações tóraco-abdominais; e
• Orientações posturais respiratórias.
Para fins de treinamento muscular respiratório, e desenvolvimento do hábito para a

recuperação pós-operatória pulmonar, algumas condutas cinesioterapêuticas
respiratórias são adotadas. Dentre elas se destaca a utilização de incentivadores
inspiratórios. Normalmente os pacientes são orientados a treinar antes da cirurgia,
fazendo com que esse treinamento consista em séries, algumas vezes ao dia, durante
todo o período pré-operatório. Normalmente esta modalidade de treinamento físico
respiratório se intensifica no momento da internação.
Fig. 16 Modelo de incentivador respitatório (inspiratório)

3. ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ-OPERATÓRIO / SISTEMA
MÚSCULO ESQUELÉTICO
No pré-operatório da cirurgia de obesidade mórbida o fisioterapeuta obtém os

parâmetros físicos (extra-cardiopulmonares), que serão seus marcadores iniciais para o
controle no pós-operatório (imediato e tardio), para acompanhamento das condutas e
verificação contínua do andamento do emagrecimento do paciente.
Este emagrecimento deve ser acompanhado de indícios físico-funcionais, se destacando

principalmente a força e a flexibilidade, tal qual o analisado pela monovacuometria e
cirtometria no sistema cardiopulmonar.
3.1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
3.1.1 ANÁLISE DA COMPOSIÇÃO CORPORAL: Por existir uma íntima relação

entre a funcionalidade e a composição corporal, é necessário que o paciente seja
submetido ao fracionamento corporal, para que o resultado demonstre (o mais próximo
o possível), o seu tecido ativo, e a análise de composição corporal realizada pelo
fisioterapeuta possa servir de indicador aos outros elementos da equipe multidisciplinar.
O componente da composição corporal mais importante, e que o classifica realmente

como obeso, é o percentual de gordura. Com este achado, o fisioterapeuta pode
estimar o componente corporal caracterizado como massa magra, que é na realidade o
tecido ativo que interessa ao fisioterapeuta.
Esta análise é importante também para a mensuração do consumo energético do

paciente, já que não podemos ultrapassar o limite que desencadeie catabolização
protéica, ou seja, perda de mais massa magra. Esta situação é comum principalmente
no pós-operatório da cirurgia bariátrica.
Existem duas bases de análise de composição corporal indicada para o obeso mórbido,
de forma prática e para controle contínuo, já que outras modalidades inviabilizam pelo
seu elevado custo ou estrutura necessária (DEXA, Ressonância, Pesagem

Hidrostática...). o Protocolo de Weltman e a Bioimpedância Tetrapolar
Multifrequencial:
1. Protocolo de Weltman (1988):
Mulheres:
0,11077 x Cin Abd - 0,17666 x Est + 0,14354 x PCT+ 51,03301
Homens:
(0,31457 x Cin Abd) - (0,10969 x PCT) + 10,8336
(PCT = Peso Corporal Total em kg; Est = Estatura em cm; Cin Abd = Circunferência
do Abdome em cm)
2. Bioimpedância Tetrapolar Multifrequencial de oito pontos de contato.
(capacidade máxima de 250 kg)
Para o acompanhamento da perda ponderal do paciente, convém que o fisioterapeuta

utilize a equação de Weltman quando os pacientes estiverem apresentando IMC abaixo
de 40.
Existe então a importância do fisioterapeuta compreender a necessidade de se relacionar

o IMC (Índice de Massa Corporal) com as faixas adequadas de percentual de gordura, já
que é o seu excesso (principalmente abdominal) que desencadeia distúrbios endócrino-
metabólicos, e não necessariamente o aumento da massa corporal total (peso).
Fig. 17 Modelo de equipamento de Bioimpedância Tetrapolar

Há ainda a possibilidade de se predizer o tecido ativo do paciente obeso mórbido através
da fórmula de Massa Corporal Ideal de Cutts e da Massa Corporal Ajustada
(equivalente à massa magra) pela Fórmula de Wilkens (1997):
Massa Corporal Ajustada para Homens (Massa Magra) = Massa Ideal + [(Massa
Real – Massa Ideal) x 0,32]
Massa Corporal Ajustada para Mulheres (Massa Magra) = Massa Ideal + [(Massa
Real – Massa Ideal) x 0,38]
• Massa Corporal Ideal = (45,4 kg para os primeiros 154 cm) + (2,3 kg para
cada 2,54 cm adicionais)
Os valores ficam próximos ao valor da Fórmula de Cutts, utilizando também a relação

de peso ideal pelo IMC ideal.
Tabela 04. Massa Corporal Ideal (peso) ajustada pelo IMC.
3.1.2 DINAMOMETRIA E TENSIOMETRIA: Estes marcadores de força

determinam os níveis de capacidade de gerar trabalho estático pelo paciente, para o
movimento de preensão palmar e outros movimentos funcionais analisados pelo
fisioterapeuta.
São importantes para a correlação da perda da massa magra pós-operatória, pois a sua
diminuição pode concorrer com a perda deste tecido ativo, que pode comprometer a
situação endócrino-metabólica do paciente.
Quando existe diminuição de força muscular, pode existir também diminuição da

flexibilidade músculo-articular, e isto pode desencadear distúrbios funcionais do

sistema vascular (principalmente venoso e linfático), que muitas vezes está relacionado
à alteração trófica da pele e edemas.
Da mesma forma que os marcadores de composição corporal, este serve para

retroalimentar outros profissionais da equipe multidisciplinar, como por exemplo o
nutricionista e o endocrinologista. Para a realização destes testes o fisioterapeuta pode
utilizar os dinamômetros de preensão e os tensiômetros de cabo, e sempre levando
em consideração as tabelas que relacionam os valores medidos com os valores normais.
Fig. 18 Representação de uma Dinamometria de Preensão
3.1.3 PERIMETRIA E SUPERFÍCIE CORPORAL: estas medidas são necessárias

para a que o fisioterapeuta compreenda e acompanhe a redução ponderal do paciente, a
partir de seus segmentos corporais, pois dados de diminuição ponderal acarretam
diminuição de volume e superfície no obeso mórbido. A fita métrica inextensível é o
instrumento de escolha para as medidas perimétricas, que devem ser seriadas e em
posições bem demarcadas no paciente. A técnica mais utilizada para estimar a superfície
corporal é a equação de Dubois (Dubois e Dubois, 1916:
SC (m2) = 0,007184 X (Altura em cm)0,725) X (Peso em kg)0,425
Outros autores editaram fórmulas de superfície corporal, sendo que os mais

referenciados são Mosteller (1987) e Aguiar, Xavier e Rodrigues (1988).

O fisioterapeuta também pode utilizar cálculos para estimativa de composição corporal,
baseando-se em áreas de figuras geométricas configuradas pelos segmentos do paciente.
O modelo mais utilizado é o do cilindro (Aguiar, Xavier e Rodrigues, 1988), segundo o
qual se comparam as formas dos segmentos corporais com cilindros de bases diferentes
e calcula-se a área dos mesmos.
Existe também um nomograma para análise da superfície corporal, baseado na fórmula

de Dubois (Dubois e Dubois, 1916), que deixa prática a coleta deste dado:
NOMOGRAMA DE PREDIÇÃO DE SUPERFÍCIE CORPORAL
Fig. 19 Nomograma de Superfície Corporal baseado na Fórmula de: Dubois, EF. Basal metabolism in
health and disease. Philadelphia: Lea & Febiger, 1936. Em McArdle, WD; Katch, FI; Katch, VL.
Fisiologia do Exercício: Energia Nutrição e Desempenho. 5 Ed. p.196. Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro. 2003.

TAXAS METABÓLICAS BASAIS PADRONIZADAS PARA O PORTADOR
DE OBESIDADE
FATOR MULTIPLICADOR
TMB (Kcal) = FATOR MULTIPLICADOR x SUPERFÍCIE CORPORAL (m2)
SC = ESTATURA0,725 x MASSA CORPORAL TOTAL0,425 x 71,84

(Fórmula de: Dubois, EF. Basal metabolism in health and disease. Philadelphia: Lea & Febiger, 1936).
IDADE HOMENS MULHERES

16 994 886
17 979 871
18 960 862
19 941 852
20 926 847
25 900 845
30 883 842
35 876 840
40 871 838
45 867 828
50 859 812
55 850 799
60 838 785
65 826 773
70 811 761
> 75 797 751
Lucas, RWC. (2005), adaptado de Fleish A. Le Metabolisme basal standard ET as determination au
moyen Du “Metabocalculator”. Helv Med Acta 1951; 18:23. Em McArdle, WD; Katch, FI; Katch, VL.
Fisiologia do Exercício: Energia Nutrição e Desempenho. 5 Ed. p.196. Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro. 2003.
Tabela 5. Fator Multiplicador para TMR baseada em Superfície Corporal
Para acompanhar o nomograma e executar o cálculo aproximado da TMR – Taxa

Metabólica de Repouso – pode-se acompanhar a planilha com o fator multiplicador, que
acelera os cálculos metabólicos. É importante frisar que esta fórmula também pode
apresentar erros, pois não foi validada sobre uma amostra de obesos mórbidos. Assim, é
importante estar consciente que a utilização de qualquer uma dessas opções de análise
de superfície corporal não são integralmente fidedignas, mas funcionam como
marcadores referenciais.

3.1.4 AVALIAÇÃO METABÓLICA: o fisioterapeuta necessita caracterizar a
intensidade do estímulo físico, na sua prescrição de exercícios, que acontecerá mais
especificamente no pós-operatório tardio. Assim forma, a massa magra (ou massa
magra ajustada) como tecido ativo torna-se o referencial para determinação da
capacidade máxima de gerar trabalho físico. É necessário, ainda, calcular a taxa
metabólica de repouso, já que essa medida oferece parâmetros para a determinação da
faixa de gasto calórico que deve ser aplicada ao paciente, e mais uma opção para o
cálculo de superfície corporal é oferecido.
Os valores encontrados nas avaliações de superfície corporal servirão como parâmetros

para a análise do perfil metabólico do paciente, pois o gasto calórico basal no obeso
equivale ao produto da área de superfície corporal (em metros quadrados) pelo número
de horas do dia (24) e pelo valor do gasto calórico por m2/h do paciente (Rombeau,
2005). O valor do consumo calórico por m2/h varia de acordo com a faixa etária do
paciente (Rombeau, 2005), na seguinte proporção:
Kcal/m2/h = 55 – idade (até 19 anos);

Kcal/m2/h = 37 – (idade – 20/10) (se idade maior ou igual a 20 anos).
Dessa forma, a taxa metabólica basal do obeso mórbido pode ser considerada:
Kcal/m2/h x Área Sup Corp (m2) x 24 h
O valor máximo de exercício, em quilocalorias, que os pacientes obesos (ou outros)

possam realizar, para que não se produza excesso de radicais livres e se evite o consumo
inadequado de sua massa magra, equivale a cerca da terça parte da taxa metabólica de
repouso calculada (Miller, Wallace e Eggert, 1993). Assim, obtêm-se os limites de carga
já definidos, e que deverão mudar de acordo com a alteração da composição corporal do
paciente. Normalmente, para o início de um trabalho de preparação para cirurgia
bariátrica, a carga utilizada pelo fisioterapeuta atinge a metade do valor máximo
determinado pela taxa metabólica de repouso.
As análises calorimétricas basais devem ser realizadas de forma seriada e comparativa,

pois as diminuições abruptas dos valores calorimétricos basais podem indicar perda
excessiva de tecido ativo, comprometendo a diminuição saudável da gordura.

Outras metodologias de análise calorimétricas são mais precisas, com o inconveniente
de implicarem custos elevados de aquisição e manutenção. Entre elas, o fisioterapeuta
pode utilizar a calorimetria indireta com analisadores de gases e a calorimetria direta
por termografia, que tem uma aplicabilidade que demonstra vantagens em seu uso.
3.1.5 PREDIÇÃO DA CAPACIDADE CARDIOPULMONAR MÁXIMA: para a

prescrição de exercícios, reposição nutricional ou aceleração da diminuição do
percentual de gordura, faz-se necessário o conhecimento da capacidade máxima de
utilização de oxigênio do paciente. Mas os pacientes obesos mórbidos, em sua maioria,
não são capazes de realizar testes ergoespirométricos; assim, utilizam-se equações de
predição de VO2 Máximo para este fim.
A equação que possui variáveis aceitáveis para a aplicação em indivíduos obesos, em

função da relação real da menor capacidade cardiopulmonar conforme aumento da
idade e aumento do percentual de gordura, é a equação predição de VO2 Máximo, do
Laboratório de Performance Humana da Universidade da Califórnia, validada para a
população brasileira (LUCAs e ANDREIS, 2006):
VO2 Máx = 57,5 – (0,31 x idade) – (0,37 x % de gord)
Como existe uma relação direta entre o consumo de oxigênio e a frequência cardíaca
nas faixas trabalhadas com os obesos mórbidos, transformando o resultado do VO2
Máximo em quilocalorias e sabendo a média da frequência cardíaca do exercício,
calcula-se o gasto calórico da atividade.
Outra opção seria a aplicação do Teste de 6 minutos, para a avaliação funcional

considerada submáxima cardiopulmonar do paciente obeso mórbido (Lipkin, Scriven e
Poole-Wilson, 1986; ATS Statement, 2002). Este teste será possível para alguns
pacientes, e pode-se utilizar em conjunto com a equação de predição.

Fig. 20 Representação de Teste de 6 minutos
3.2 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Da mesma forma que no sistema cardiopulmonar, a cinesioterapia aplicada a pacientes
obesos mórbidos respeita a base protocolar universal. Deve-se demonstrar preocupação
em atuar nos parâmetros que mais apresentaram deficiência e que poderão comprometer
o resultado cirúrgico (principalmente em pós-operatório imediato).
• A cinesioterapia contrar-resistida funcional, também conhecida como

Musculação Terapêutica ou Exercícios Resistidos Terapêuticos, é indicada para
situações de diminuição de força muscular muito evidente, sempre com o
controle do gasto calórico, e acompanhamento com o perfil endócrino-
metabólico.
• Os padrões de alongamento muscular específicos.
• Estímulos venolinfáticos profiláticos.
• Educativos proprioceptivos possíveise
• Coordenação com os exercícios respiratórios.

4. ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
O fisioterapeuta deve estar consciente de que o risco de complicações no sistema

respiratório e circulatório é maior no pós-operatório imediato, em virtude das alterações
que ocorrem e que são relatadas extensamente na bibliografia específica (Buchwald e
Williams, 2004):
• Diminuição nas trocas gasosas (oxigênio e gás carbônico);

• Diminuição dos volumes e capacidades pulmonares;
• Diminuição de força muscular respiratória;
• Redução do retorno venoso;
• Náuseas;
• Hipotensão postural;
• Algias ventilatório-dependentes e ventilatório-limitantes.
O pós-operatório imediato pode ser dividido em três momentos de atuação do

fisioterapeuta:
1. DESMAME – Nos serviços que possuem equipe de fisioterapia especializada em

terapia intensiva, se procede a extubação mediante avaliações constantes:
• dos fatores fisiológicos da mecânica respiratória;

• do nível de consciência;
• da estabilidade do perfil gasométrico;
• dos padrões radiológicos;
• Pimax > ou = - 20cmH2O, Pemax > 60cmH2O;
• PO2/FiO2 > 200;
• FR/VC < 100;
• FiO2 < 40%;
• VC > 5 ml/kg; e
• FR < 28 (Regenga, 2000).

2. SUPORTE RESPIRATÓRIO – Pode ser realizado pelos próprios parâmetros do
ventilador mecânico, como Ventilação com Suporte de Pressão (VSP), tubo T ou
similar. Neste momento, a permeabilidade das vias aéreas deve ser a principal
preocupação, às vezes concorrendo com condutas bronco desobstrutivas, mantendo-se a
observação dos perfis gasométricos que podem indicar a existência de hipoventilação
alveolar e determinar complicações duradouras no sistema respiratório (atelectasias,
derrames pleurais e disfunções diafragmáticas). Em relação à utilização do suporte
ventilatório pode-se optar por uma hierarquização de condutas, tendo como parâmetro a
capacidade vital. Com uma capacidade vital ≤ 15ml/kg, a escolha é pela técnica de
pressão positiva continua nas vias aéreas CPAP; com uma capacidade vital ≤ 20 e > 15,
opta-se pela pressão positiva expiratória EPAP; e com uma capacidade vital ≥ 20ml/kg,
o fisioterapeuta pode optar pela utilização de padrões musculares respiratórios (Silva,
Boin e Pareja, 2007).
3. PREVENÇÃO À TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) – O risco de

desenvolvimento de TVP e consequente embolia pulmonar é considerado na cirurgia
bariátrica de moderado a alto risco (Clagett, Anderson e Heit, 1998). O fisioterapeuta
deve executar modalidades profiláticas de acordo com o consenso de TVP, o que inclui
compressão sequencial dos membros, com suporte clínico do uso de heparina de baixo
peso molecular ou similar (Levi et al., 2003). A cinesioterapia respiratória passiva ou
ativa assistida é a conduta eleita para o momento, assim como o estímulo diafragmático
ao término da expiração e a mobilização torácica, concorrendo com técnicas motoras,
como exercícios passivos de membros inferiores para prevenção da TVP.
No primeiro dia de pós-operatório, o paciente é estimulado a sentar-se e sair da cama,

procedendo-se a deambulação com a distância percorrida atingindo valores de 50% do
realizado no Teste de 6 minutos (caso tenha sido realizado) e mantendo-se a
monitorização da saturometria, de modo que esta se mantenha acima de 80%. Caso o
paciente esteja em monitorização contínua da frequência cardíaca, não se deve permitir
que esta ultrapasse 85% do seu valor máximo. Pode ser aplicado este estímulo no
máximo 3 (três) vezes ao dia, com intervalo médio de 3 a 4 horas. No intervalo entre as
deambulações, o paciente deve ser orientado a realizar os exercícios respiratórios
utilizando os mesmos incentivadores respiratórios do pré-operatório.

O paciente também deve ser estimulado a realizar manobras voluntárias de tosse, com o
objetivo de higiene brônquica e recrutamento de unidades alveolares comprometidas
pelo ato cirúrgico.
Do segundo ao quinto dia de pós-operatório, pode-se evoluir para as condutas músculo-

esqueléticas, diminuindo hierarquicamente a responsabilidade em relação às condutas
cardiopulmonares.

5. ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO
Esta fase, compreendida entre a alta do paciente e a liberação para exercícios físicos
mais intensos, que normalmente acontece por volta de 30 dias após a cirurgia, permite
que o fisioterapeuta comece a utilizar efetivamente os parâmetros das avaliações
metabólicas realizadas no período pré-operatório.
Este período é considerado ambulatorial, e também podem ser realizadas as condutas

cinesioterapêuticas no domicílio do paciente. Usualmente, a retirada dos drenos é o
marco para o início desta fase. Uma atuação inerente à função do profissional é
determinar a frequência cardíaca máxima para esta fase, como limitante ao estímulo
físico. Para tanto, estando o paciente em uso de cinta abdominal ou não, é solicitado que
realize ao menos 3 séries de tosse voluntária forçada, sob monitorização da frequência
cardíaca. O valor da frequência cardíaca máxima atingida (pela pressão de oclusão das
vias aéreas ou transdiafragmática) não deve ser ultrapassado pelo trabalho físico
imposto.
A importância desta fase reside em manter um volume de atividade física que seja capaz
de acompanhar a demanda nutricional imposta, sem comprometer a massa magra do
paciente. Dessa forma, a conduta cinesioterapêutica eleita é mais uma vez a Musculação
Terapêutica (cinesioterapia contra-resistida), pois as valências físicas força e
flexibilidade são normalmente as mais comprometidas no paciente portador de
obesidade mórbida. Esta metodologia permite que se calcule o valor do gasto calórico
mínimo de exercício, facilitando o controle da construção de massa magra e evitando a
sua perda, contribuindo para a interação com os profissionais de nutrição.
O fisioterapeuta com formação nessa técnica realiza a aplicação de exercícios de

padrões funcionais, com monitorização contínua da frequência cardíaca, não permitindo
que o paciente apresente, durante a sessão, valores e frequência cardíaca abaixo de 60%
da frequência cardíaca máxima. Este valor pode ser encontrado pela utilização da
Equação de Tanaka (Hirofumi, Kevin e Douglas, 2001), representada da seguinte forma:
FC Máx = 208 – (0,7 x idade) em bpm.

É importante levar em consideração que, nesta fase de tratamento, o profissional tem
como frequência cardíaca de limite superior de trabalho o valor editado pela pressão de
oclusão, e frequência cardíaca de limite inferior o valor de 60% desta frequência
cardíaca máxima.
Ao término desta fase, que pode se estender por até 6 meses em função das
comorbidades ora apresentadas pelo paciente, o fisioterapeuta tem condições de
encaminhar o paciente para a atuação do profissional de educação física, com
parâmetros bem definidos. A evolução calorimétrica do paciente obeso mórbido é de
vital importância para a monitorização de sua saúde metabólica, e a atuação do
profissional fisioterapeuta no universo da cirurgia bariátrica, ressaltando o sistema
cardiopulmonar e o sistema músculo-esquelético, pode ser norteada por essa vertente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FISIOTERAPIA BARIÁTRICA: A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO

UNIVERSO DA CIRURGIA BARIÁTRICA

Lucas & Bopp (2009)

O profissional fisioterapeuta integra a equipe multidisciplinar de cirurgia bariátrica,

Suas condutas são pautadas pela realização de consultas, exames, palestras

O tratamento fisioterapêutico no âmbito da cirurgia bariátrica tem como principal

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O fisioterapeuta é capaz de determinar as expectativas e suas condutas no pós-

É importante considerar esta situação no pré-operatório, pois se considera que a maior

2.1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Os seguintes testes e avaliações podem ser indicados para prescrição, análise e

2.1.1 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR: O Fisioterapeuta emite o parecer físico-

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• CVF (Capacidade Vital Forçada)

Fig. 13. Representação de Espirometria

2.1.2 GASOMETRIA ARTERIAL SIMPLES: Pode ser realizada com o paciente na

• Pressão parcial de oxigênio (pO2);

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2.1.3 MANOVACUOMETRIA: É um marcador da força dos músculos inspiratórios e

Fig. 14 Modelo de Manovacuômetro

2.1.4 CIRTOMETRIA: A medida da amplitude do movimento respiratório

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Fig. 15 Esboço de Cirtometria Torácica

2.2 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Respeitando o respectivo quadro clínico, e comorbidades, as atuações fisioterapeutas

1. Diminuir ou extinguir a dor;

No pré-operatório (dependendo da clínica do paciente), a manutenção da vias aéreas

• Manobras broncodesobstrutivas (com inaloterapia ou não);

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Para fins de treinamento muscular respiratório, e desenvolvimento do hábito para a

Fig. 16 Modelo de incentivador respitatório (inspiratório)

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No pré-operatório da cirurgia de obesidade mórbida o fisioterapeuta obtém os

Este emagrecimento deve ser acompanhado de indícios físico-funcionais, se destacando

3.1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

3.1.1 ANÁLISE DA COMPOSIÇÃO CORPORAL: Por existir uma íntima relação

O componente da composição corporal mais importante, e que o classifica realmente

Esta análise é importante também para a mensuração do consumo energético do

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1. Protocolo de Weltman (1988):

0,11077 x Cin Abd - 0,17666 x Est + 0,14354 x PCT+ 51,03301

(0,31457 x Cin Abd) - (0,10969 x PCT) + 10,8336

2. Bioimpedância Tetrapolar Multifrequencial de oito pontos de contato.

(capacidade máxima de 250 kg)

Para o acompanhamento da perda ponderal do paciente, convém que o fisioterapeuta

Existe então a importância do fisioterapeuta compreender a necessidade de se relacionar

Fig. 17 Modelo de equipamento de Bioimpedância Tetrapolar

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Os valores ficam próximos ao valor da Fórmula de Cutts, utilizando também a relação

Tabela 04. Massa Corporal Ideal (peso) ajustada pelo IMC.

3.1.2 DINAMOMETRIA E TENSIOMETRIA: Estes marcadores de força

Quando existe diminuição de força muscular, pode existir também diminuição da

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Da mesma forma que os marcadores de composição corporal, este serve para

Fig. 18 Representação de uma Dinamometria de Preensão

3.1.3 PERIMETRIA E SUPERFÍCIE CORPORAL: estas medidas são necessárias

SC (m2) = 0,007184 X (Altura em cm)0,725) X (Peso em kg)0,425

Outros autores editaram fórmulas de superfície corporal, sendo que os mais

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Existe também um nomograma para análise da superfície corporal, baseado na fórmula

NOMOGRAMA DE PREDIÇÃO DE SUPERFÍCIE CORPORAL

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TMB (Kcal) = FATOR MULTIPLICADOR x SUPERFÍCIE CORPORAL (m2)

SC = ESTATURA0,725 x MASSA CORPORAL TOTAL0,425 x 71,84