Epidemiologia

Desenhos de pesquisa em Epidemiologia

Estudos de Coorte
Prof. Dr. Leonardo Luiz Borges
Estudos de coorte
• Caracterizados como aqueles com desenho observacional,
longitudinal, em que indivíduos constituem a unidade de análise. Os
estudos de coorte são também chamados de estudos de incidência,
de seguimento, prospectivos ou longitudinais.
Estudos de coorte
• Envolvem a observação de um grande número de indivíduos durante
um período de tempo geralmente prolongado, sendo portanto
estudos caros, de operacionalização complexa e pouco adequados à
investigação de desfechos raros ou com longos períodos de latência;
• Vantagem: permitir aos pesquisadores a observação da sequência
temporal de eventos – da exposição ao desfecho de interesse – o que
facilita o processo de inferência causal e o cálculo direto de medidas
de frequência da enfermidade (incidência e mortalidade).
Estudos de coorte
• Geralmente pessoas “saudáveis” – sem a doença ou agravo de
interesse – são classificadas em grupos segundo o grau de exposição
a potenciais fatores de risco (ou proteção), sendo acompanhadas no
tempo, para comparar a frequência da doença ou agravo entre os
grupos. Como a observação ao longo do tempo permite identificar
casos novos, este tipo de estudo possibilita o cálculo de medidas de
incidência.
Estudos de coorte
• Os estudos de coorte também podem ser usados para avaliar
prognóstico de enfermidades, em cujo caso o desfecho de interesse
é mortalidade/sobrevida ou incidência de recidivas.
Estudos de coorte
• A estratégia longitudinal permite a investigação de múltiplos
desfechos e a estocagem de material biológico para análises futuras;
• Incorporação de novas hipóteses durante o estudo e contribuem
para reduzir o potencial para vieses.
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• A avaliação da etiologia de doenças (associação entre fumo e câncer
de pulmão);
• Avaliação da história natural de doenças (evolução de pacientes HIV
positivos);
• Estudo do impacto de fatores prognósticos (marcadores tumorais e
evolução de câncer);
• Estudo de intervenções diagnósticas (impacto da realização de
colpocitologia sobre a mortalidade por câncer de colo uterino) e
terapêuticas (ex. impacto do tipo de tratamento cirúrgico de fraturas
de colo do fêmur em idosos sobre a mortalidade).
Estudos de coorte
• Um dos principais desafios desse tipo de estudo é manter a adesão
dos participantes e, quanto maior a duração da pesquisa, maior é o
potencial de perdas durante o seguimento. Se estas perdas forem
sistematicamente diferentes entre os grupos de exposição ou ligadas
ao desfecho de interesse, produzirão viés de seleção.
Estudos de coorte

Estudo concorrente (A) é o estudo clássico de coorte em que uma

coorte é identificada, classificada de acordo com a exposição e seguida
do presente para o futuro. No estudo de coorte histórica (B), a coorte
de 1989 é reconstituída em 2009, utilizando bases de dados existentes
em 1989 e seguida do passado ao presente, isto é, de 1989 até 2009,
geralmente utilizando record linkage com registro de mortalidade ou
morbidade. O estudo de coorte misto ou bidirecional (C) inclui
seguimento tanto do passado até o presente quanto do presente para
o futuro.
Estudos de coorte
Estudos de coorte
Como estruturar um estudo de coorte:
Para cumprir seus propósitos fundamentais, após o estabelecimento
das questões da pesquisa, um estudo de coorte esquematicamente
inclui as seguintes etapas:
• 1. Definição da população de estudo;
• 2. Monitoramento dos indivíduos com relação a desfechos e
mudanças na exposição a fatores de risco;
• 3. Análise dos resultados.
Estudos de coorte
• Uma das primeiras questões a considerar na escolha da população
em um estudo longitudinal é o tipo de exposição que será
investigada. Geralmente a coorte é composta por uma amostra da
população de referência em que se espera um número
razoavelmente elevado de pessoas expostas. Este é o caso típico do
Framingham Heart Study, que estudou exposições de alta
prevalência, como, por exemplo, hipertensão arterial, tabagismo e
hipercolesterolemia.
Estudos de coorte
• Se, por outro lado, as exposições estudadas são mais raras, é
necessário selecionar uma coorte especial que agregue uma grande
proporção de pessoas expostas ao fator de interesse, como, por
exemplo, certos grupos ocupacionais ou populações com
características especiais, como pertencer a uma dada religião ou ter
uma dieta incomum.
Estudos de coorte
• Dois exemplos são as coortes de trabalhadores da indústria de
borracha (Mancuso, el-Attar, 1967) e de trabalhadores da indústria
expostos à poeira de asbestos nos EUA. Este é o caso também de
estudos longitudinais que pretendam avaliar exposições eventuais
como aquelas ocorridas em acidentes ou guerra. São exemplos o
estudo de sobreviventes da bomba atômica em Hiroshima e
Nagasaki, o estudo de veteranos expostos ao agente laranja durante
a Guerra do Vietnã e a coorte de holandeses expostos à fome durante
a ocupação alemã entre 1944 e 1945.
Estudos de coorte
A partir dessa consideração primária, três questões adicionais devem
orientar a seleção da população em um estudo longitudinal:
• 1. Objetivos do estudo;
• 2. Necessidade de assegurar a retenção e o seguimento da coorte;
• 3. Viabilidade do estudo.
Estudos de coorte
• Os objetivos do estudo determinam os critérios de inclusão e
exclusão; ou seja, critérios relacionados com gênero, idade, ocupação
etc. devem ser coerentes com as hipóteses a serem investigadas. Um
estudo que tem por objetivo investigar os efeitos de uma exposição
sobre o câncer de mama irá estudar apenas mulheres adultas, visto
que a incidência do câncer de mama é baixa em homens.
Estudos de coorte
Estudos de coorte
• Os estudos de coorte podem ser classificados como concorrentes
(prospectivos, clássicos) ou não concorrentes (retrospectivos). Nos
estudos não concorrentes todas as informações sobre a exposição e
o desfecho já ocorreram antes do início do estudo. Nos estudos
concorrentes a exposição pode (ou não) já ter ocorrido, mas o
desfecho ainda não ocorreu.
• Os problemas dos estudos não concorrentes são: viés de informação
e a inabilidade para controlar variáveis de confusão (falta de
informação).
Estudos de coorte
Estudos de coorte
Estudos de coorte
• Um aspecto importante relacionado com a validade externa de
valores de medidas de associação é a ocorrência de interações. Um
exemplo da influência do fenômeno de interação na validade externa
de uma medida de associação é o estudo da associação de cirrose
hepática com álcool e fumo conduzido por Yu et al. (1997) em
portadores crônicos do antígeno de superfície da hepatite B. Nesse
estudo, foi identificada uma forte interação entre álcool (modificador
de efeito) e tabagismo (fator de risco em potencial) com relação à
cirrose hepática: ao se compararem fumantes e não fumantes, os
riscos relativos para cirrose foram 1,8 e 7,0 para não consumidores e
consumidores de bebidas alcoólicas, respectivamente.
Estudos de coorte
• A escolha de uma coorte por meio de amostra representativa, de
conveniência ou de voluntários deve considerar dois aspectos: 1) a
validade interna dos resultados, que depende da prevenção de
confundimento e viés de seleção ou de informação; e 2) a validade
externa, isto é, a relevância ou interesse de extrapolar as taxas de
incidência e prevalência calculadas na coorte para a população que
deu origem à mesma.
Estudos de coorte
• A coorte fechada ou fixa é aquela em que o grupo é definido na linha
de base e seus participantes somente saem da coorte através de
perdas e mortes, já que mesmo a ocorrência de desfechos sob
investigação não justifica a exclusão pelo interesse em aspectos como
a sobrevida e recidivas dos agravos ou doenças. Nestes estudos, uma
vez finalizado o recrutamento de participantes na linha de base, não
se admitem novas entradas ao longo do tempo.
Estudos de coorte
• A coorte aberta ou dinâmica é aquela em que a composição da
coorte muda com o tempo por motivos adicionais às da coorte fixa.
Um exemplo de uma coorte aberta é a população de uma pequena
cidade, cuja composição pode variar temporalmente não somente
por causa de eventos e de perdas, mas também por causa de
imigrações, nascimentos etc.
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