Universidade Federal de Minas Gerais

Caso Clínico II – C.T.I

Hospital das Clínicas – UFMG

Discente: Ana Luiza Reis Diniz

Disciplina: Fisioterapia Clínica II
Professor: Marcelo Velloso

Belo Horizonte
16 de maio de 2019
J.B.S, 78 anos, sexo masculino, foi admitido no POLI 09 do Hospital Risoleta Tolentino
Neves no dia 27/04/2019 após queda da própria altura que progrediu com paresia dos
membros inferiores. Segundo o relato da esposa, quedas anteriores culminaram em perda
da consciência, entretanto, com resolução espontânea. Durante a anamnese inicial, o
paciente apresentava-se confuso e com pupilas isocóricas e segundo as informações de
familiares, não existia histórico de comorbidades ou utilização de medicamentos.
No dia 29/04/2019, o paciente foi submetido a intubação orotraqueal devido ao
rebaixamento do sensório, segundo a Escala de Coma de Glasgow - 8 e após, foi
conduzido a uma cirurgia de craniectomia da fossa posterior, concomitantemente a
implantação de uma Derivação Ventrículo Externa – DVE para correção da hipertensão
intracraniana causada pela hidrocefalia associada ao trauma. A intubação e o
procedimento cirúrgico ocorreram sem intercorrências. Segundo a condição clínica do
paciente e às características da doença de base, o modo PCV (PI: 14| VC 630| VM: 11|
FR: 16| PEEP: 5| FiO2: 100%) foi escolhido como modo ventilatório inicial.
Durante a noite, segundo discussão com o médico plantonista, foi realizada a mudança
para modo ventilatório espontâneo – PSV (PI/PSV: 8| VC: 416| VM: 8.1| FR: 19| PEEP:
5| PPI: 13: FiO2: 50|%). Houve redução da PI devido ao VC maior que o previsto pelo
peso predito (423,4 a 564,6 ml/Kg). Entretanto, segundo a recomendação da Diretriz
Brasileira de Ventilação Mecânica – 2013 (paciente neurológicos), nas fases iniciais ou
de agudização da doença, os modos espontâneos devem ser evitados.
Acoplado ao ramo expiratório do circuito do ventilador, o capnógrafo avaliou a
concentração de CO2 ao final das expirações, afim de observar a concentração arterial de
CO2 – PaCo2, conforme recomenda a diretriz para pacientes neurológicos e evitar os
riscos de aumento da PIC devido ao efeito vasodilatador central do CO2 quando em
quantidade elevada. Durante os atendimentos da fisioterapia neste dia, as condutas
escolhidas consistiam no posicionamento do paciente, monitorização respiratória,
manutenção da pressão do cuff e posicionamento do paciente no leito, adequada para o
estado geral do paciente.
No dia 01/05/2019, à gasometria colhida durante a manhã (04:38), VM via TOT no modo
PSV (PI: 8| FR: 15| FiO2: 50%), observa-se hiperóxia devido ao aumento da PaO2
(120mmHg), situação não recomendada pela diretriz devido ao risco de aumento da
resistência vascular periférica, podendo ocasionar aumento da PIC e/ou hipoperfusão e
alguns órgãos. Neste dia, a conduta fisioterápica manteve-se inalterada, adequada
também para o estado geral do paciente. À noite, o paciente retornou para o modo PCV
devido a uma assincronia, seguida de hipoventilação e desnaturação (PI: 12| FR: 20|
PEEP: 5| FiO2: 40%).
No dia 03/05/2019, iniciou-se triagem para a extubação do paciente. Durante a tarde, foi
realizada tentativa de retorno para o modo espontâneo, entretanto, sem sucesso devido a
uma nova hipoventilação. À noite, após nova tentativa e com resposta adequada, o
paciente retornou ao modo PSV (PI/PSV: 7| FR: 19| PEEP: 5| FiO2: 40%). Conduta
fisioterápica mantida e adequada.
No dia 04/05/2019 durante a manhã, o paciente encontrava-se em VM no modo PSV,
com os parâmetros anteriores, a gasometria colhida às 04:36 apresentava uma acidose
respiratória compensada (PH: 7,43| PaCO2: 47.4| PaO2: 93.5| HCO3: 29.1| BE: 4.1|
SaO2: 97.2%). Às 12:15 horas foi realizada à extubação e o mesmo foi adaptado a uma
macronebulização a 6l/min, com tosse presente e dificuldade para deglutir. À tarde,
evoluiu para o CN à 3l/min com padrão respiratório toracoabdominal, ritmo regular e leve
taquipneia. Neste dia, a conduta da fisioterapia incluiu a monitorização respiratória e o
posicionamento do paciente no leito. Neste caso, observa-se que poderiam ter sido
realizados exercícios que pudessem ajudar a reduzir a sensação de dispneia, como por
exemplo, exercícios difragmáticos para retomar a ativação desta musculatura, exercícios
com freno labial associada a cinesioterapia de membros superiores e exercícios de
assistência à tosse para a proteção das vias aéreas.
No dia 05/05/2019 o paciente apresentou piora do padrão respiratório com aumento do
esforço, irregularidade do ritmo e taquipneia, além apresentar alterações à ausculta com
presença roncos expiratórios difusos, sons respiratórios reduzidos nas bases e sem
proteção de vias aéreas. Às 18:20 foi realizada nova intubação sem intercorrências
(MODO PCV| PI/PSV: 12| VC: 620| VM: 9.92| FR: 16| PEEP: 6| PPI: 18| FiO2: 60%). A
conduta fisioterápica foi mantida para este dia.
No dia 06/05/2019, o paciente mantinha-se instável clinicamente, ausência de sedativos,
não reativo ao manuseio, gasometria alterada com alcalose metabólica não compensada,
com possível correção através do aumento da frequência respiratória nos parâmetros
ventilatórios (PH: 7,49| PaCO2: 39,1| PaO2: 99.2| HCO3: 29.5| BE: -5.9| SaO2: 98.1) em
VM no modo PCV (PI/PSV: 10| FR: 20| PEEP: 6| FiO2: 40%). Observou-se aumento
súbito da pressão arterial, sendo medicado com Nipride a 50ml/h, seguida por episódio
de vômito. No início da tarde, houve uma bradicardia após o novo ciclo do medicamento
e evolução para parada cardiorrespiratória com atividade elétrica sem pulso – AESP
durante 3 minutos e com retorno ao ritmo sinual, alta dosagem de aminas e sedativos.
Após a tarde, não houve mudanças nos parâmetros ventilatórios e a conduta fisioterápica
permaneceu inalterada.
No dia 09/05/2019, o paciente mantinha-se ventilado no modo PCV PI/PSV: 12| VC: 491|
VM: 10.1| FR: 20| PEEP: 8| PPI: 21| FiO2: 80%), grave, sem sedativos e não reativo ao
manuseio e com aminas em altas doses. Neste dia, iniciou-se o protocolo de morte
encefálica devido à ausência de reflexos ao estímulo doloroso, ao reflexo de tronco e
pupilas não foto reagentes. Foram realizadas em sequência, EEG (09/05/2019 e
10/05/2019) e o teste de apneia que demonstraram ausência de atividade elétrica cerebral
e da ativação do centro respiratório por meio da hipercapnia. No dia 11/05/2019, foi
realizada conversa com a família do paciente em relação ao prognóstico ruim e suspenso
o suporte ventilatório, autorizado pela família e baseado nos exames que comprovaram
morte encefálica.
GASOMETRIA 17:45 17:55

pH: 7.37 7.24

PaCO2: 39.5 60.0

PaO2: 153.0 170.1

HCO3: 22.4 25.2

BE: -2.6 -2.7

SaO2: 99.2% 99.2%

TC de CRÂNIO (27/04/2019)