GOK-029 GESTÃO DA CONFIABILIDADE HUMANA

Professora Dra. Regina Maria Azevedo

ANÁLISE DO DESASTRE OCORRIDO NA PLANTA

INDUSTRIAL DA UNION CARBIDE EM BHOPAL SOB
A ÓTICA DA CONFIABILIDADE HUMANA

Grupo
Anderson Almeida
Élio Santos
Julio Cesar Rodrigues Yuasa
Luciano Pelegrina
Luiz Fernando de Oliveira Cardoso
Luiz Fonseca
Vinicius Bertolazzi Biscuola

Novembro de 2019
O DESASTRE

Apresentar O VIDEO

https://www.youtube.com/watch?v=W0mmF8Fezrs
RELATO DO OCORRIDO
A ATHEANA (A TECHNIQUE FOR HUMAN EVENT ANALYSIS) é
o resultado dos esforços de um grupo responsável pela Análise da
Probabilidade de Risco ligado ao departamento da Comissão Nuclear
Norte Americana (NUREG-1624, 2000). A técnica foi desenvolvida para
se melhorar a previsão da probabilidade dos riscos associados às
interações humanas / sistemas nas plantas nucleares.

-Processo retrospectivo (Passado)- Inicialmente o processo retrospectivo

foi utilizado para suportar o desenvolvimento do processo prospectivo;

-Processo prospectivo (Futuro).

Afirma que as ações humanas inseguras ocorrem em um

contexto que favorece o erro e que pode ser identificado. Este contexto
representa as condições que são influenciadas pela gestão da planta e
os funcionários.
RELATO DO OCORRIDO
O processo de análise retrospectiva é feito em quatro passos:
1. Identificar o evento indesejado. Esta identificação proporciona a
definição de um escopo para a análise;
2. Identificar as falhas funcionais, UAs (Unsafe Actions – ações nas
quais o operador pode errar) e HFEs (Human Failure Events - falha
resultante de uma ou mais UAs);
3. Identificar as causas das UAs, incluindo-se as condições da planta e
PSFs (Performance Shaping Factors – aspectos do comportamento
humano e do contexto (ou ambiente) que afetam a performance
humana);
4. Documentar os resultados.

PSFs Falha no
processamento
de informações
UAs HFE
Condições
da Planta
RELATO DO OCORRIDO
Identificador do evento: UNION CARBIDE – BHOPAL
Planta: Union Carbide – Bhopal, Índia
Tipo: Fabricação de Pesticida
Data do evento: 03/12/1984
Tipo de evento: Liberação de MIC
Fonte dos dados: SECONDS FROM DISASTER - NATGEO

Descrição do evento: A unidade industrial da Union Carbide em Bhopal lançou

na atmosfera toneladas de Isocianato de Metila (MIC). Esta liberação ocorreu em
função do aumento excessivo de pressão em um dos três tanques de
armazenamento do produto. Este aumento de pressão foi causado pela entrada
indevida de água e contaminantes no tanque. A entrada de água se deu pela
tentativa dos operadores desbloquearem os ejetores de uma planta química
próxima aos tanques, através da conexão de mangueiras de água. A planta
química e o tanque não deveriam estar conectados (foi feita uma alteração
posterior ao projeto inicial), e durante a manobra a linha deveria estar bloqueada
com uma raquete.
RELATO DO OCORRIDO

RESUMO ATHEANA
Desvios do cenário esperado
 Aumento da temperatura e pressão em um dos três tanques de MIC;
 Demora na identificação do aumento da pressão;
 Falha do sistema de lavagem dos gases do MIC (soda);
 Falha do sistema de queima do MIC (Flare);
 Falha do sistema de mangueiras de água.
RELATO DO OCORRIDO
Significância do Evento:
Condições extremas ou não usuais: não observado.
Condições preexistentes: existência de uma linha conectando uma planta química
e o tanque de MIC; válvula de inertização dos tanques
com vazamento; Flare desativado para manutenção.
Informação errada ou enganosa: leitura de pressão dos tanques de MIC
(instrumentos descalibrados).
Informação rejeitada ou ignorada: pressão nos tanques (não havia indicação de
pressurização dos tanques com N2);
temperatura dos tanques (a temperatura dos
tanques era superior à recomendada pela
desativação do sistema de resfriamento);
volume de produto nos tanques (volume acima
do recomendado pelo procedimento).
Falhas múltiplas de maquinário: falha na válvula de inertização dos tanques; falha
nos sistemas de medição de pressão do tanque
de MIC; falhas nos sistemas de lavagem dos
gases de MIC; falha dos sistemas de mangueiras
de água.
RELATO DO OCORRIDO
ANÁLISE DAS AÇÕES INSEGURAS
ID Descrição
U1 Instalação de uma linha conectando os tanques de MIC e uma planta
química próxima
U2 Utilização dos tanques com volume acima do indicado
U3 Válvula de inertização dos tanques com vazamento (há mais de 20 dias)
U4 Sistema de resfriamento dos tanques desativado
U5 Sistema de lavagem dos gases desativado (soda)
U6 Sistema de queima dos gases em manutenção
E1 Entupimento dos ejetores
U7 Não é feito o bloqueio da linha com raquetes
R1 Desentupimento com mangueira de água
E2 Instrumentos de medição marcando valores errados (descalibrados)
R2 Acionamento do sistema de lavagem dos gases (soda)
R3 Acionamento do sistema de queima dos gases
R4 Acionamento das mangueiras de água para lavagem dos gases

U = Ações Inseguras R = Ações de recuperação E = Falhas nos equipamentos

 RELATO DO OCORRIDO
LISTA DE AÇÕES INSEGURAS
U3: Válvula de inertização dos tanques com vazamento (há mais de 20 dias)
U4: Sistema de resfriamento dos tanques desativado
U5: Sistema de lavagem dos gases desativado (soda)
U6: Sistema de queima dos gases em manutenção
Falha no processamento das
Condições da Planta PSFs
informações
1. Armazenamento de MIC acima 1. Os procedimentos de operação Avaliação da situação:
do procedimento; não foram seguidos – Falta de Não foi avaliado o risco de se manter a
operação com falta de inertização
2. Pressão de N2 nos tanques treinamento e pessoal
nos tanques;
próxima ou igual a 0; qualificado; Não foi avaliado o risco de se manter a
3. Temperatura nos tanques acima 2. Os procedimentos de operação sem a refrigeração dos
do procedimento; manutenção não foram seguidos tanques;
4. Vários registros de pequenos – Falta de treinamento e pessoal Não foi avaliado o risco de se manter a
vazamentos; qualificado; operação sem a lavagem dos gases
(Soda) – Instrumentos indicavam
5. Registros recentes de acidentes. 3. Supervisores não
que o sistema estava desativado;
acompanharam a situação e não Não foi avaliado o risco de se manter a
interviram; operação sem o sistema de queima
4. Redução dos gastos com dos gases.
manutenção (Falta de material). Resposta Planejada:
Operadores mantiveram a operação
apesar do desvio dos
procedimentos.
RELATO DO OCORRIDO
Horário Progressão do Acidente e Sintomas Resposta
Trabalhadores iniciam a limpeza do
22:00 Entupimento dos ejetores
sistema com mangueira de água
22:45 Água entra no tanque de MIC
Pressão e temperatura no tanque de MIC Nenhuma: Leituras na sala de
00:00
sobem controle estão normais
Operador verifica leituras anormais
Trabalhadores reportam vazamento de
00:25 na sala de controle e vai à área de
gás
estocagem dos gases
Operador libera os gases para o
00:30
lavador de gases
Operador libera os gases para o Flare
00:35 Lavador de Gases não funciona
(queima)
Operador libera os gases para a
Sistema de queima dos gases não
00:50 chaminé e aciona mangueiras de
funciona (Flare)
água
Sistema de mangueira de água não
funciona – Pressão insuficiente
01:00 Gás é liberado e atinge Bhopal
FALIBILIDADE
Falhas Humanas: ERROS (Conhecimento, lógica, razão)

• Falha de decisão ao iniciar a lavagem da tubulação do sistema de MIC

sem a colocação de flange (raquete) isolando os tanques do resto do
sistema;

• Supervisor responsável pela instalação da flange havia sido demitido em

função do corte de gastos, reflexo da crise econômica que afetou a planta
de Bhopal;
FALIBILIDADE
• O tanque de MIC não atingiu pressurização esperada, contudo, o
operador não reconheceu isso como consequência de um vazamento em
algum ponto do sistema;

• Quando a pressão do tanque subiu de 3 para 10 psi, o operador não

considerou isso como consequência de algo sério que pudesse estar
acontecendo;

• Levaram mais de 1 hora para identificar que houve entrada de água no

tanque MIC;

• Utilizado material inadequado na instalação da tubulação de MIC. Foi

usado aço carbono enquanto nas especificações estava para usar aço
inox, muito mais caro. Na presença da água, o MIC produz ácido
clorídrico que reage com partículas de aço;
FALIBILIDADE
• Defeito no pressostato da válvula de alívio do MIC que estava com
leitura de 10 psi, enquanto na verdade estava com 40 psi;

• O sistema de lavagem de gás não estava funcionando por falta de

manutenção, também reflexo do corte de gastos que a planta estava
passando. Além disso, o sistema havia sido projetado para um fluxo de
gás de aproximadamente 88 kg/h de MIC, mas no momento do acidente
o fluxo era na ordem de 20000 kg/h;

• Torre de depuração de gás estava fora de operação. Retiraram uma

tubulação para troca pois a mesma estava oxidada, mas não fizeram a
devida reposição de imediato;
FALIBILIDADE
Falhas Humanas: TRANSGRESSÕES (Comportamentos)

• Haviam três tanques de armazenamento de MIC com capacidades de 55

ton cada, os 3 estavam carregados entre 60% e 80% da capacidade. O
tanque que ocorreu a reação estava com aproximadamente 80%, porém,
o procedimento era ter no máximo 50% de capacidade armazenados em
cada e um deles deveria ser tanque reserva e estar vazio;

• Na mudança de turno, o operador que terminara seu trabalho falhou ao

não informar seu substituo sobre o aumento da pressão no tanque MIC;

• De acordo com os procedimentos protocolares, tubulação e válvulas

deveriam ser regularmente inspecionadas, pois o MIC é altamente reativo.
A planta foi estabelecida em 1979 e as devidas inspeções não eram
realizadas.
CONFIABILIDADE
Confiança
• A população que marginalizava a unidade da
Union Carbide não teve a opção de confiar ou
não no processo da empresa e nas decisões de
seus respectivos diretores, pois a empresa foi
instalada em uma zona que já era densamente
povoada. ● 1967 - 314 mil
habitantes - Inicio da
• Aumento da população no decorrer dos anos, planta da Union
após a instalação da fábrica, não houve carbide na índia
medidas de controle populacional, sabendo do ● 1980 - 646 mil
risco da manipulação do MIC, com possíveis habitantes - Início da
altas consequências devido a confiança no produção com
processo. isocianato de metila
● 1984 - 782 mil
CONFIABILIDADE
Confiabilidade do processo produtivo

• Tendo em vista suas outras unidades em operação nos EUA, e a

quantidade de contingências que haviam no projeto para a manipulação do
MIC, tornavam o processo controlado

• Baixa probabilidade de acidente, mas com consequências catastróficas

• Todas as medidas que foram previstas, se estivessem funcionando

adequadamente diminuiria as consequências do vazamento,
CONFIABILIDADE
Psicopatia

• Transgressões intencionais dos diretores, demonstrando comportamentos

relacionados a psicopatia, visualizando os objetivos da empresa no foco
principal de suas decisões
• Declaração do presidente da companhia foi de que houve sabotagem,
isentando a empresa de qualquer culpa, mesmo após a morte de milhares
de pessoas
• Ausentaram após as declarações, mostrando sua habilidade de culpar
outras pessoas por atos que foram de responsabilidade delas, fugindo de
suas responsabilidades.
CONFIABILIDADE
7 pecados relacionados a vida profissional, conforme
Pallerosi, Mazzolini & Mazzolini (2011)

○ Covardia;
○ Passividade;
○ Ignorância;
○ Arrogância;
○ Falta de ética;
○ Improdutividade;
○ Irresponsabilidade.
INTELIGÊNCIA

INTELIGÊNCIA LINGUÍSTICA
Sensibilidade para a língua falada
e escrita, habilidade de aprender
línguas e a capacidade de usar a
língua para atingir certos objetivos
(capacidade de argumentação e
persuasão).

INTELIGÊNCIA INTERPESSOAL
Capacidade de trabalhar de modo
eficiente com o outro, entendendo
suas intenções, motivações e
desejos.
INTELIGÊNCIA
O uso das inteligências interpessoal e linguística poderia
conduzir a uma possível situação que evitaria a exposição dos operários e
da população a tragédia ocorrida.

Falha do uso na Inteligência interpessoal por parte do

presidente da fábrica, do sindicato, agentes fiscalizadores, entre outros.
A falha ocorre pela não compreensão das intenções, motivações
e desejos da Union Carbide/Governo que era a obtenção do Sevin a um
custo insustentável que colocava em risco a segurança dos operários e da
cidade.

Falha do uso na Inteligência linguística por parte dos mesmos

agentes, por não ter a capacidade de argumentação e persuasão que
provocasse a paralisação das atividades até que as medidas necessárias
fossem implantadas pelos responsáveis UCC/Governo.
APRENDIZAGEM

Não foi observado o aprendizado na planta industrial da UC em

Bhopal que deveria seguir rigorosamente os mesmos modelos de outras
plantas idênticas espalhadas por outros países, com os mesmos níveis de
investimentos.

Tais investimentos se materializariam, entre outros, como:

• no emprego de pessoal qualificado e em quantidade adequada;
• na operação de uma planta sem modificação, com emprego de
materiais nobres como aço inoxidável;
• Sistemas de segurança em perfeito funcionamento (Soda, Flare,
Refrigeração, etc);
• Sistemas calibrados, com adição inclusive de registradores
complementando apenas os sistemas de pura medição (como nos EUA
e França).
APRENDIZAGEM
CRIATIVIDADE
Da análise do documentário estudado, foi identificada a
construção de uma interligação entre os reservatórios de MIC e
uma unidade de processamento químico, há poucos metros dos
reservatórios.

No caso do acidente de Bhopal, uma das linhas de

investigação apontam para uma dessas “soluções criativas de
otimização”, na qual foi realizado um desvio na passagem de água
(desbloqueio) para acelerar o processo de lavagem das
tubulações.

A otimização não foi avaliada por especialistas da planta

matriz e tão pouco foram treinados os operários para os novos
procedimentos.
LIDERANÇA

A presidência da Union Carbide Corporation (UCC), Union

Carbide India Limited (UCIL) e igualmente o Governo Indiano
falharam na atuação como líder, se omitindo da responsabilização
pelas mortes.

O líder da equipe de segurança enviada pelo governo, ao

tomar conhecimento que ainda havia aproximadamente 32
toneladas do MIC, remanescente nos reservatório, decidiu
primordialmente a neutralização desse excedente e eliminar essa
potencial ameaça.

Foi colocado em prática então, o plano de reativação da

planta e por durante 7 dias produziu Sevin consumindo todo o MIC
restante.
 INTERFACE HOMEM MÁQUINA

o Facilitar a operação dos equipamentos;

o Mais antigas :
o Grandes painéis;
o Instrumentos analógicos;
o Comandos interligados por cabos e contatores;
 INTERFACE HOMEM MÁQUINA
o Tecnologia dos anos 70;
o Detalhes de funcionamento do equipamento;
o Vazão;
o Pressão;
o Temperatura.

o A decisão de desligar ou não é do operador;

o Erros frequentes nos instrumentos faziam parte da rotina,

o Degradação e falta de manutenção gerando baixa confiabilidade;

o Algumas falhas que levaram ao acidente:

o Falha dos comandos para conter reações químicas;
o Falta de resposta dos equipamentos;
o Inúteis tentativas de acionamento dos botões de emergência;
o Falha no acionamento dos queimadores de gás;
 CONFIABILIDADE HOMEM MÁQUINA
o Os humanos causam :
o 25% a 80% das falhas
o 50% a 80% são operações malfeitas
Falha de Montagem de Produto
Falha no Manuseio Incorreto
Fallha na inspeção (Controle) do
Equipamento
Erro de Materiais
Erro de ligações ou partes
Danos causados na montagem
Erro dimensional na confecção
Exposição a ambientes agressivos
Queda, quebra, posicionamento
incorreto
Erro ao Armazenar
Dobrar, curvar, amassar
Rejeição de componente bom
Aceitação de componente ruim
Registro incorreto
Falha ou ausência de inspeção
INTERFACE HOMEM MÁQUINA
o A falha humana é responsável por grande parte dos acidentes
o Criam-se barreiras que impeçam ou reduzam o erro, aumentando a
confiabilidade do equipamento.
o Motivos das falhas humanas:
○ Erros de retenção;
○ Erros de julgamento;
○ Erros de discriminação;
○ Erros de ordenamento sequencial;
Falhas humanas podem levar a perdas materiais e financeiras, podendo
ainda causar acidentes ambientais com vítimas fatais.
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO
PERIGOS E RISCOS
Técnicas comumente empregadas em avaliações:

 Lista de Verificação (Checklist);

 Análise Preliminar de Perigo (APP);
 Estudo de Operabilidade e Riscos
(HAZOP – Hazard Operating Analysis); Técnicas mais utilizadas
 Revisão de Segurança em Projetos em novos projetos
(DSR – Design Safety Review);
 Análise de Árvore de Falhas (AHE);
 Análise Histórica de Eventos (AHE);

DSR => Verificação de parâmetros de Design, identificação de riscos e

ações recomendadas para minimizar, eliminar ou controlar estes.

HAZOP => Através da simulação de variações de parâmetros (vazão, pressão,

temperatura, mistura, operação, nível, etc..), identifica-se
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO
PERIGOS E RISCOS
Gerenciamento de Segurança de Processo
PSM – Process Safety Management

Revisão de Segurança em Projetos

DSR – Design Safety Review;
Nível de Risco – What if.

Gerenciamento de Mudanças
MOC – Management of Change

Análise de Riscos Operacionais

HAZOP – Hazard Operational Analysis

Revisar DSR / MOC

Realizar Revisão de Pré Partida

PSSR – Prestart up Safety Review
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO
PERIGOS E RISCOS
Análise de Hazop

Projeto:
Instalação de nova Tubulação de Interligação
entre unidades (MIC) - Bophal - Union Carbine
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO
PERIGOS E RISCOS
Análise de Hazop
Projeto: Tubulação de Interligação entre unidades (MIC) - Bophal - Union Carbine
PARAMETRO DESVIO CAUSA CONSEQUÊNCIA PROTEÇÃO C F R RECOMENDAÇÃO RESP.

PRESSÃO ALTA * Alta sujeira nas linhas /
(na Linha de corrosão e resíduos
Interligação)
*Entupimento de drenos
* Válvulas Fechadas /
conexções bloqueadas
* Vazamento entre as Não há. 8 5 B * Estabelecer procedimento
unidades / mistura de de limpeza das linhas para
Operação
produtos químicos. manter limpas evitar
obstruççao / pressurização
* Sistema de Proteção de 5 2 C * Procedimento de bloqueio
Vazamento dos Tanques de MIC de linhas para realizar
Operação
* Vazamento e entrada de limpeza com água ou conter
água na linha.
água em tanques MIC /
* Manter sistemas de
Risco de Vazamento MIC
* Procediementos de Controle proteção MIC com Programa
Manutenção
dos Tanques de MIC de Manutenção Preventiva
adequado
5 2 C
* Válvulas de Bloqueio nas linhas
* Rompimento de Linhas /
para evitar vazamento em
vazamento para atmosfera
quantidades maiores

PRESSÃO BAIXA * Rompimento da linha. * Risco de contaminação de * Não há 3 2 C *Manutenção preventiva - Manutenção
(na Linha de outras linhas Medição de espessura a cada
Interligação) 2 anos.
* Possivel Vazamento na * Risco de vazamento e * Controle de Pressão - Sala de 8 1 C * Realizar Manutenção Manutenção
linha. contaminação das pessoas controle Preventiva nos medidores de
pressão
8 2 C * Realizar teste de
estanqueidade na tubulação a Manutenção
cada 5 anos
* Risco de contato de produtos 7 2 B *Instalar duplo bloqueio entre
* Valvula aberta / ou com * Manômetro instalado na linha
químicos dissimilares durante as linhas com dreno para
vazamento (indicação de pressão)
operação. possibilitar melhor Projeto Nova
isolamento e teste de linha
vazamento das vávulas.
(redundância de bloqueio).

TEMPERATURA ALTA * Entrada de produtos
quentes / vapores de outros
processos.
* Mistura de Isocianato de
Metila com água
* Risco de Aquecimento da
Linha
* Reação química e
aquecimento da tubulação
Aumento de Pressão e
contaminação.
* Termômetro na linha (indicação 3 3 C * Procedimentos operacionais
de temperatura) / Bloqueios de linhas. Operação
*Não Há 8 2 B * Bloqueios e procedimentos
operacionais para evitar Operação
mistura perigosa.
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO
PERIGOS E RISCOS
Análise de Hazop
Projeto: Tubulação de Interligação entre unidades (MIC) - Bophal - Union Carbine
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO
PERIGOS E RISCOS