Epidemiologia, Saúde Pública e SUS

(TEORIA E QUESTÕES COMENTADAS)

2ª AULA – DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE

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Determinantes Sociais da Saúde

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Gabarito: 1 - E / 2 - E / 3 - C / 4 - C / 5 - A / 6 - B / 7 - B

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Determinantes Sociais da Saúde

As diversas definições de determinantes sociais de saúde (DSS) expressam, com maior ou
menor nível de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as condições de vida e
trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde.
Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os
fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que
influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população1.
Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são
os fatores que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na
população. Mas, quais são esses fatores? Os principais são:

culturais

econômicos étnicos/raciais

comportamentais psicológicos

sociais

Os debates sobre o conceito de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) iniciaram-se nos anos
70/80 a partir do entendimento de que as intervenções curativas e orientadas para o risco de
adoecer eram insuficientes para a produção da saúde e da qualidade de vida em uma sociedade.
A Conferência de Alma-Ata2, no final dos anos 1970, e as atividades inspiradas no lema
“Saúde para todos no ano 2000” colocam em destaque o tema dos determinantes sociais.

1
BUSS e FILHO, disponível em: http://goo.gl/4pxZzH.
2
Na Conferência de Alma-Ata, em 1978, 134 países e 67 organismos internacionais se comprometeram com uma grande meta:
garantir saúde para todos até o ano 2000. O foco de todo esse trabalho deveria ser a atenção primária à saúde.

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Atualmente, o processo saúde-doença é considerado como resultante de fatores,

biopsiquicosociais e essa concepção permeia todas as políticas públicas para a saúde instituídas
após a Constituição brasileira de 1988, que define a saúde como resultante de inúmeros fatores,
pois reafirma que é um direito de todos os cidadãos e um dever do Estado, garantida mediante
políticas sociais e econômicas que visem a redução dos riscos de adoecer e o acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, a Lei nº 8.080/90 define que a saúde tem como fatores determinantes e
condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o
trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais.

Principais Condicionantes e Determinantes da Saúde

(Lei nº 8.080/90)

meio
alimentação transporte
ambiente

trabalho e
moradia lazer
renda

saneamento acesso aos

educação bens e serviços
básico assistencias

Ademais, um dos objetivos do SUS é a IDENTIFICAÇÃO e DIVULGAÇÃO dos fatores

condicionantes e determinantes da saúde (Lei nº 8.080/90).
Dessa forma, o planejamento dos programas de saúde voltados à promoção da saúde e à
prevenção, controle e tratamento das doenças, à identificação dos fatores etiológicos
determinantes do processo saúde-doença, ganharam relevância a partir da edição da CF/88 e das
Leis Orgânicas da Saúde (ROUQUAYROL, 1999; BRASIL, 1990).

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1. (Residência Multiprofissional em Saúde/UFPR/2010) Para a Comissão Nacional sobre os

Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), DSS são os seguintes fatores que influenciam a
ocorrência de problemas de saúde:
a) habitacionais, econômicos, ambientais, étnicos/raciais, psicológicos e educacionais.
b) sociais, ambientais, culturais, étnicos/raciais, ergométricos e educacionais.
c) sociais, econômicos, ambientais, étnicos/raciais, ergométricos e comportamentais.
d) habitacionais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e educacionais.
e) sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais.

COMENTÁRIOS:
Verificamos que a letra E encontra-se correta, já que para a Comissão Nacional sobre os
Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais,
étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de
saúde e seus fatores de risco na população.
Percebam que, apesar de ser uma questão decoreba, era possível resolvê-la pelo bom senso.

Amigo (a), o modelo de Dahlgren e Whitehead é o mais cobrado em provas de concursos.

Esse modelo inclui os DSS dispostos em diferentes camadas, desde uma camada mais
próxima dos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os
macrodeterminantes.
Apesar da facilidade da visualização gráfica dos DSS e sua distribuição em camadas,
segundo seu nível de abrangência, o modelo não pretende explicar com detalhes as relações e
mediações entre os diversos níveis e a gênese das iniquidades3.
Como se pode ver na figura abaixo:

3
As INIQUIDADES em saúde entre grupos e indivíduos, ou seja, aquelas desigualdades de saúde que além de sistemáticas e
relevantes são também evitáveis, injustas e desnecessárias, segundo a definição de Margareth Whitehead, são um dos traços
mais marcantes da situação de saúde do Brasil. A mortalidade infantil, cuja média nacional em 2004 foi de 23,1 por mil nascidos
vivos (NV), segundo dados do Ministério da Saúde, apresenta grandes disparidades regionais, observando-se taxas inferiores a 10
por mil NV em alguns municípios do Sul e Sudeste e valores maiores do que 50 por mil NV em áreas do Nordeste.

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Os indivíduos estão na base do modelo, com suas características individuais de idade,

sexo e fatores genéticos que, evidentemente, exercem influência sobre seu potencial e suas
condições de saúde.
Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os estilos de vida
individuais.
A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja maior
ou menor riqueza expressa o nível de coesão social que, como vimos, é de fundamental
importância para a saúde da sociedade como um todo.
No próximo nível estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de
trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde
e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado,
criado por condições habitacionais mais humildes, exposição a condições mais perigosas ou
estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços.
Finalmente, no último nível estão situados os MACRODETERMINANTES
relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem
grande influência sobre as demais camadas.

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Modelo de Dahlgren e Whitehead

2ª camada 4ª camada
• relacionada a •influência das redes •estão situados os
características •aparecem o comunitárias e de macrodeterminantes
individuais. apoio. •fatores relacionados
comportamento e os a condições de vida e
estilos de vida
1ª camada individuais.
de trabalho. 5ª camada
3ª camada
(mais interna) (mais externa

Para finalizarmos a nossa aula, vamos responder algumas questões:

2. (MPOG/2012/ESAF) Considerando o debate dos determinantes sociais da saúde, assinale a

opção incorreta.
a) Considera-se que os determinantes sociais mais importantes são aqueles que geram
estratificação social, ou seja, determinantes estruturais como a distribuição de renda, a
discriminação e a existência de estruturas políticas ou de governança que reforcem as iniquidades
relativas ao poderio econômico.
b) A implementação de ações sobre os determinantes sociais baseia-se em três temas mais amplos:
1) reduzir as iniquidades em saúde; 2) melhorar as condições de saúde e o bem-estar, promover o
desenvolvimento e alcançar objetivos gerais no campo da saúde; 3) promover ações em uma série
de prioridades sociais, para além do campo da saúde e que dependem de melhores níveis de
igualdade em saúde.
c) É recomendado que a implementação de abordagens ligadas aos determinantes sociais seja
implementada tal como um “programa” que é executado.
d) Como determinantes intermediários encontram-se as condições de vida, circunstâncias
psicossociais, fatores comportamentais e/ou biológicos e o próprio sistema de saúde, que dão
forma às condições de saúde dos indivíduos.
e) Apoiar a abordagem dos determinantes sociais significa compreender o valor que a saúde tem
para a sociedade e admitir que ela depende de ações que, muitas vezes, não têm relação com o
setor saúde.

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COMENTÁRIOS:
Essa questão foi elaborada a partir do documento da Conferência Mundial sobre
Determinantes Sociais, ocorrida no Brasil em 2011.
Vamos detalhar cada item da questão:
Itens A e D. Corretos. A maior parte da carga de doenças - assim como as iniquidades em
saúde, que existem em todos os países - acontece por conta das condições em que as pessoas
nascem, vivem, crescem, trabalham e envelhecem. Esse conjunto de condições é chamado
“determinantes sociais da saúde”, um termo que resume os determinantes sociais, econômicos,
políticos, culturais e ambientais da saúde.

Nesse sentido, os determinantes mais importantes são aqueles que estratificam a

sociedade - os determinantes estruturais -, tal como a distribuição de renda, a discriminação
(por exemplo, baseada em gênero, classe, etnia, deficiência ou orientação sexual) e a existência de
estruturas políticas ou de governança que reforcem ao invés de reduzir as iniquidades relativas ao
poderio econômico. Esses mecanismos estruturais que influenciam a posição social ocupada
pelos indivíduos são a causa mais profunda das iniquidades em saúde.
As discrepâncias atribuíveis a esses mecanismos moldam a saúde dos indivíduos através de
determinantes intermediários, como as condições de moradia e psicossociais, fatores
comportamentais e biológicos, além do próprio sistema de saúde.

Determinantes Sociais da Saúde, segundo a OMS4

São exemplos a distribuição de renda, a discriminação (por exemplo,
Determinantes baseada em gênero, classe, etnia, deficiência ou orientação sexual) e a
Estruturais existência de estruturas políticas ou de governança que reforcem ao
invés de reduzir as iniquidades relativas ao poderio econômico.
Determinantes São exemplos as condições de moradia e psicossociais, fatores
Intermediários comportamentais e biológicos, além do próprio sistema de saúde.

Item B. Correto. A implementação de ações sobre os determinantes sociais baseia-se em três

temas mais amplos:
1) reduzir as iniquidades em saúde;
2) melhorar as condições de saúde e o bem-estar, promover o desenvolvimento e alcançar
objetivos gerais no campo da saúde;
3) promover ações em uma série de prioridades sociais, para além do campo da saúde e que
dependem de melhores níveis de igualdade em saúde.

4
OMS, disponível em; http://who.int/sdhconference/discussion_paper/Discussion_Paper_PT.pdf.

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Item C. Incorreto. Qualquer abordagem ligada aos determinantes sociais não pode ser

implementada tal como um “programa” que é executado; ela deve ser holística e
incorporar a todos os setores da sociedade e as cinco dimensões principais dispostas pela
Conferência Mundial de Determinantes Sociais (2011), descritas abaixo:
1. Governança para o enfrentamento das causas mais profundas das iniquidades em saúde:
implementando ações sobre os determinantes sociais da saúde;
2. Promoção da participação: lideranças comunitárias para a ação sobre os determinantes sociais;
3. O papel do setor, incluindo os programas de saúde pública, na redução das iniquidades em
saúde;
4. Ações globais sobre os determinantes sociais: alinhando prioridades e grupos de interesse;
5. Monitoramento do progresso: medir e analisar para informar as políticas sobre determinantes
sociais mencionadas anteriormente. É recomendado que a implementação de abordagens ligadas
aos determinantes sociais não seja implementada tal como um “programa” que é executado.
Item E. Correto. Apoiar a abordagem dos determinantes sociais significa compreender o
valor que a saúde tem para a sociedade e admitir que ela depende de ações que, muitas vezes, não
têm relação com o setor saúde.
Diante do exposto, o gabarito da questão é a letra C.

3. (HU-UFPI/EBSRH/2013/IADES) Quanto as determinantes Sociais da Saúde (DSS), assinale a

alternativa incorreta.
a) O combate às iniquidades deve ser prioritariamente realizado mediante ações emergenciais e
somente quando ocorrem epidemias.
b) A importância cada vez maior dos DSS está no fato de que, atualmente, o conceito de saúde não
se restringe apenas à ausência de doenças e males físicos, mas também a diversos fatores de ordem
social, econômico e cultural.
c) Estudar os DSS é fundamental para criação de políticas e diretrizes com vistas à melhoria das
condições de saúde da população.
d) Estudos e políticas sobre os DSS contribuem para promover uma tomada de consciência com
referência às iniquidades de saúde que ainda persistem na sociedade.
e) Os DSS representam os fatores sociais relacionados ao nosso cotidiano que podem influenciar a
nossa saúde.

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COMENTÁRIOS:
O combate às iniquidades deve ser realizado de forma constante, para evitar
desigualdades entre grupos e indivíduos. Essas desigualdades de saúde, além de sistemáticas e
relevantes, são também evitáveis, injustas e desnecessárias. Por conseguinte, a alternativa
incorreta é a letra A.

Chegamos ao final de mais uma aula.

Até o nosso próximo encontro!
Rômulo Passos

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REFERÊNCIAS

CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE (CONASS). Sistema Único de

Saúde (Coleção Para Entender a Gestão do SUS, v. 1). Brasília, DF, 2011.
BARROS, J.A.C.; et al. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico?
Rev. Saúde e Sociedade, v.11, n.1, p. 67-84, 2002.
JÚNIOR, A.P.; JÚNIOR, L.C. Políticas Públicas de Saúde no Brasil. Rev, Espaço para a Saúde,
Londrina, v.8, n.1, p.13-19, dez., 2006.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. <http://portalsaude.saude.gov.br>.
MOROSINI, M.V.G.C.; CORBO, A.D. (Orgs). Modelos de Atenção e Saúde da Família. Rio
de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007.
NUNES, E.D. Sobre a história da saúde pública: idéias e autores. Rev. Ciência e Saúde Coletiva,
vol.5, n.2, p. 251-264, 2000.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Alma-Ata. In: Conferência Internacional sobre
Cuidados Primários de Saúde. Brasília, 1979.
Curso Básico de Vigilância Epidemiológica

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