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ARTIGO ARTICLE 1103

Visita domiciliar no âmbito da Estratégia Saúde


da Família: percepções de usuários no Município
de Fortaleza, Ceará, Brasil

Home visits as a component of the Family Health


Program: user’s perceptions in Fortaleza,
Ceará State, Brazil

Adriana Bezerra Brasil de Albuquerque 1

Maria Lúcia Magalhães Bosi 1

Abstract Introdução

1Faculdade de Medicina, Home visits have become increasingly wide- O Programa Saúde da Família (PSF), também
Universidade Federal do
Ceará, Fortaleza, Brasil.
spread in Brazil since the emergence of the Fam- denominado Estratégia Saúde da Família, vem
ily Health Program. The present study deals with desempenhando papel estratégico para a conso-
Correspondência users’ perceptions of these visits, focusing on com- lidação do Sistema Único de Saúde (SUS), favore-
M. L. M. Bosi
Departamento de Saúde prehensiveness and humanization of care. The cendo a eqüidade e universalidade da assistência
Comunitária, Faculdade study was exploratory and qualitative. Twenty- por meio de ações inovadoras no setor. Entre-
de Medicina, Universidade
one interviews were performed with users from tanto, não se pode admitir, tomando como base
Federal do Ceará.
Rua Prof. Costa Mendes 1608, the six administrative health districts of For- apenas a expansão, que dimensões de qualidade,
5 o andar, Fortaleza, CE taleza, capital of Ceará State, Brazil. Analysis of tais como: integralidade das ações, humanização
60165-070, Brasil.
the interviews revealed the existence of three core e satisfação das demandas dos usuários, encon-
malubosi@ufc.br
themes: (1) health professional-user relation- tram-se plenamente contempladas na referida
ships, i.e. users’ perceptions of completeness and estratégia.
humanization of care during visits; (2) charac- O Programa de Agentes Comunitários de Saú-
terization of visits, with emphasis on operational de (PACS) teve início, no Brasil, em junho de 1991,
aspects; and (3) user-health facility interaction, sendo, portanto, precursor do PSF. Em janeiro de
focusing on integration with other service. This 1994, formaram-se as primeiras equipes do PSF
theme was divided into three items: health facil- compostas por médicos, enfermeiros e agentes
ity management, equity, and integration of care. comunitários de saúde, tendo sido o Ceará o
In conclusion, the study suggests that home visit- primeiro estado a implantar o PSF e o PACS. No
ing practices can be improved by enhancing the Município de Fortaleza, espaço deste estudo, a
aspects of intersubjectivity, dialogue, and nego- implantação se deu alguns anos mais tarde, mais
tiation between health professionals, users, and precisamente em 1999, e vem em constante pro-
the community. cesso de expansão representando, na atualidade,
um nó crítico para a gestão da atenção básica.
Home Visit; Family Health; Health Planning Torna-se portanto, estratégico avaliar, neste es-
tágio, o componente visita domiciliar, cujo signi-
ficado se amplia passando a ser concebida como
parte de um processo de atenção continuada e
multidisciplinar, no qual se realizam práticas sa-

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nitárias, assistenciais e sociais, perpassadas pelo O caráter polissêmico do termo integralidade


olhar da integralidade 1. sustenta que essa é uma ação social resultante
O PSF pressupõe a visita domiciliar como tec- da permanente interação dos atores na relação
nologia de interação no cuidado à saúde 2, sendo demanda e oferta, considerando aspectos subje-
um instrumento de intervenção fundamental tivos e objetivos, nos planos individual e sistêmi-
utilizado pelas equipes de saúde como meio de co 9. A relevância da integralidade na reorien-
inserção e de conhecimento da realidade de vi- tação do modelo assistencial reside justamente
da da população, favorecendo o estabelecimento no fato de ser esse, dentre os princípios do SUS,
de vínculos com a mesma e a compreensão de “aquele que confronta incisivamente racionali-
aspectos importantes da dinâmica das relações dades hegemônicas no sistema”, contrapondo-
familiares 3,4. se a uma visão reducionista e fragmentada dos
A atenção às famílias e à comunidade é o indivíduos 10.
objetivo central da visita domiciliar, sendo en- No que tange ao conceito humanização, tor-
tendidas, família e comunidade, como entida- na-se necessário demarcar, de forma clara, o en-
des influenciadoras no processo de adoecer dos tendimento do que seja esse humanizar, que con-
indivíduos, os quais são regidos pelas relações soante certas proposições “se distancia tanto das
que estabelecem nos contextos em que estão doutrinas humanistas quanto do humanitarismo
inseridos. Compreender o contexto de vida dos em um sentido filantrópico” 11 (p. 99). Nesse sen-
usuários dos serviços de saúde e suas relações tido, as mesmas autoras afirmam que “humano
familiares deve visar ao impacto nas formas de se refere (...) ao plano das relações intersubjetivas
atuação dos profissionais, permitindo novas de- que se processam nas práticas sociais (...) tendo
marcações conceituais e, conseqüentemente, o como seu fundamento a capacidade de simboli-
planejamento das ações considerando o modo de zação e construção de sentidos em relação” 11 (p.
vida e os recursos de que as famílias dispõem 2,4. 99). Cabe ressaltar, ainda, que relações subjetivas
No que tange à articulação com o modelo são aqui concebidas como trocas simbólicas en-
assistencial, o discurso relativo à integralidade tre sujeitos historicamente situados, o humano
e à humanização do cuidado assume papel de se constituindo em relação e não existindo fora
destaque na reorientação do SUS. A relevância dessa intersubjetividade 11.
da visita nesse processo evidencia-se pelo fato de Diante do exposto e considerando a relevân-
essa dispor de condições propícias a mudanças, cia da visita domiciliar, concebida como tecnolo-
confrontando o modelo hegemônico, centrado gia de interação potencialmente capaz de contri-
na doença, no qual predomina uma postura pro- buir, no âmbito de PSF, para uma nova proposta
fissional de indiferença e de pouca interação com de atendimento integral e humanizado, este es-
os usuários. A superação desse modelo requer tudo buscou compreender, em um grande mu-
dos profissionais de saúde a construção de um nicípio do Nordeste do Brasil, a perspectiva dos
pensar e um fazer sustentados na produção so- usuários acerca desse componente assistencial,
cial do processo saúde-doença 5. privilegiando, na análise, as dimensões humani-
Com a criação do SUS, a integralidade surge zação e integralidade do cuidado.
como um dos principais pilares na construção
da Atenção Primária à Saúde, uma vez que se
fundamenta na articulação das ações de pro- Metodologia
moção, prevenção e recuperação, além da abor-
dagem integral dos indivíduos e familiares 6. Para compreender esse fenômeno sob a ótica dos
Desenvolve-se, desde então, uma reflexão sobre usuários, o estudo se fundamentou na metodo-
a integralidade que identifica três grandes con- logia qualitativa de investigação social, na ver-
juntos de sentidos usualmente empregados, os tente crítico-interpretativa. Tal opção metodoló-
quais remetem a: uma nova atitude por parte gica deve-se ao fato de o objeto, por sua natureza,
dos profissionais de saúde; uma crítica à disso- não admitir respostas numéricas, expressas em
ciação entre práticas de saúde pública e práticas proporções, freqüências de distribuição e outros
assistenciais; uma recusa em objetivar e recor- recursos da quantificação 12. A investigação qua-
tar os sujeitos sobre os quais as ações incidem litativa representa um modo rigoroso de explora-
7. Tais premissas implicam, acima de tudo, uma ção de questões nas ciências humanas e sociais,
recusa ao reducionismo e à objetivação dos su- sendo o conhecimento obtido uma síntese que
jeitos, bem como a afirmação de uma abertura emerge da dialética entre sujeito epistêmico e fe-
ao diálogo de modo a promover “um exercício nômeno estudado 13.
de seleção negociada do que é relevante para a No âmbito de um estudo que toma por obje-
construção de um projeto de intervenção” 8 (p. to percepções humanas sobre um dado fenôme-
1415). no, cabe esclarecer como esse termo/conceito

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é aqui demarcado. Dentre os distintos sentidos Não foi considerada a data da última visita como
a ele conferidos, adotamos a vertente que en- critério para participação na pesquisa, mas, sim,
tende a percepção como uma síntese subjetiva ter recebido visita por, no mínimo, um dos mem-
advinda dos estímulos sensoriais e das experi- bros da equipe. A amostra final foi constituída
ências, unindo, portanto, estímulos objetivos e por 21 usuários.
interpretações subjetivas. Tal posicionamento se Na seleção da técnica para obtenção das in-
distancia do realismo ingênuo, vertente que sus- formações, a escolha recaiu sobre a entrevista in-
tenta a possibilidade de uma apreensão direta e dividual, apoiada em um eixo flexível, buscando
precisa de um “mundo exterior”, com base nos um procedimento não diretivo, de modo a per-
sentidos. mitir um diálogo mais profundo e rico, acerca do
O fundamento epistemológico adotado na fenômeno focalizado 17.
investigação foi o enfoque hermenêutico-críti- As entrevistas, com duração média de 40 mi-
co, vertente que visa a desvelar o que faz sentido nutos, foram previamente agendadas pelo agen-
para o sujeito, tal como percebido por ele e mani- te de saúde e por uma das pesquisadoras no pró-
festo, confrontando essa produção subjetiva com prio domicílio, sendo essa a responsável pela re-
a materialidade a que a mesma dialeticamente se alização das mesmas. No processo, identificamos
vincula 14. elementos significativos para a exploração das
Nessa tradição, não se confere relevo à repre- dimensões inerentes ao objeto, sobretudo a inte-
sentatividade estatística, uma vez que a estraté- gralidade e humanização do cuidado, a partir da
gia para seleção da “amostra” utilizada não foi compreensão dos significados e experiências da
a probabilística, e sim a teórica ou intencional relação equipe – usuários, tendo como um dos
(theoretical strategy) 15,16. Dessa forma, a seleção eixos orientadores, na etapa de análise do mate-
dos informantes se deve à sua relevância ante o rial, o discurso do SUS e seus princípios.
objeto investigado, ou seja, ao acúmulo subjetivo Os procedimentos da pesquisa garantiram o
ante os fenômenos a serem compreendidos. Des- anonimato dos usuários e profissionais da saúde.
sa forma, a generalização não mais se orienta pe- Para tanto, nas narrativas textuais apresentadas
lo referencial estatístico, validando-se, assim, por neste trabalho, excluíram-se os nomes dos en-
critérios internos à epistemologia qualitativa que trevistados, e a identificação de cada um deles
visam à compreensão de processos, não poden- se fez apenas pela letra alfabética, acrescida da
do, portanto, derivar de cálculos que definem, a numeração correspondente a cada entrevistado.
priori, o tamanho amostral ideal. Quanto aos profissionais citados pelos infor-
Com base nessas premissas, para a seleção mantes, utilizamos a letra P, acrescida da inicial
dos usuários, realizou-se um levantamento ini- da formação do profissional da equipe (p.ex.: M
cial do total de equipes completas no município. – médico, E – enfermeiro e A – agente de saúde),
Das 72 equipes existentes, apenas 46 eram com- para denominá-los nas narrativas.
postas por médico, enfermeiro e agente de saúde. Todas as entrevistas foram gravadas com o
Dentre essas, escolhemos, aleatoriamente, dez consentimento dos entrevistados. Após a trans-
equipes, mantendo a preocupação de selecionar crição das entrevistas, deu-se o processamento, a
uma equipe de cada uma das seis regionais. Ape- categorização e, posteriormente, a interpretação
nas na regional III, escolhemos duas equipes por das informações. A fase interpretativa, na qual se
essa apresentar maior número de unidades bási- articulou o referencial teórico com as narrativas,
cas de saúde da família. correspondeu ao exercício hermenêutico preten-
A seleção da amostra teve como critérios: ter dido, desvelando sentidos cuja compreensão de-
sido visitado, no mínimo, duas vezes pelo médi- mandou a mediação de conceitos ou categorias
co ou enfermeiro e também pelo agente de saú- analíticas demarcadas no quadro teórico, já que,
de; estar inserido no serviço por um período de na perspectiva aqui adotada, a compreensão não
tempo que tornasse possível reconhecer algum se dá de forma imediata.
membro da equipe; estar em condições físicas e Na Tabela 1, demonstramos os principais ei-
psicológicas de responder à entrevista, além de xos derivados da categorização, bem como a rede
concordar livremente em participar. interpretativa dela resultante.
Para a localização dos possíveis informantes, Delineamos o processo de categorização ini-
obtiveram-se os nomes dos usuários por meio ciando com a identificação das temáticas pre-
do levantamento dos cadastros, bem como dos sentes no discurso de cada informante, ou seja,
registros e fichas de “contingência”, ou seja, fi- focalizando cada depoimento no que concerne
chas manualmente preenchidas no momento da à sua estrutura e singularidade. Na seqüência,
visita contendo informações do estado de saúde realizamos a leitura “horizontal” do material,
do usuário e, logo após, registradas nos arquivos verificando suas confluências e divergências,
do sistema informatizado da unidade de saúde. com objetivo de identificar os eixos comuns que

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Tabela 1

Rede interpretativa.

Temas centrais
Aspectos relacionais da visita Característica da visita Vinculação com o serviço

Dimensões Percepção da relação profissional usuário Freqüência e duração Funcionamento da unidade


Humanização do cuidado Seleção dos atendimentos Eqüidade
O sentido da integralidade Integração da atenção

desvelassem a estrutura, iluminando eventuais da ação, tais como: felicidade, esperança, cos-
traços dissonantes que foram, da mesma forma, tume.
valorizados no exercício hermenêutico. “É bom, porque quando (a equipe) vem, a gen-
Tal movimento realizado, conforme já aludi- te tem aquela esperança que aquela pessoa vai
do, com a mediação das categorias analíticas le- passar algum remédio, vai dar algum conforto,
vou à sistematização das informações em temas né?” (E5).
e dimensões, configurando a construção do que Para alguns informantes, evidencia-se clara-
aqui denominamos “rede interpretativa” que, pa- mente a necessidade de “estar acostumado” com
ra além de um recurso de exposição, pretende o profissional para que a relação aconteça: “(...)
expressar o entrelaçamento entre os eixos, temas os outros são bons, mas é diferente. A gente não é
e dimensões. acostumada, (...) com eles, a gente vê pela primei-
Essa rede se estruturou tendo, como eixo, três ra vez, é muito difícil ver, é meio estranho, a gente
temáticas ou temas centrais que emergiram após fica meio acanhada, é muito diferente; aqui com
várias leituras e releituras das falas dos sujeitos. eles já estou acostumada” (E8).
São elas: (1) Aspectos Relacionais da Visita; (2) O excerto acima confirma a empatia e o vín-
Características da Visita; (3) Vinculação com os culo como elementos centrais na relação de cui-
Serviços. dado. No aspecto da comunicação profissional-
paciente, devem existir dois sujeitos em relação
de troca e alternância de falas, sendo necessária
Análise e discussão uma sintonia entre ambos 18.
Em contrapartida, para outros, a dificulda-
No primeiro tema, abordaremos percepções dos de de diálogo e a falta de comunicação são tão
usuários quanto aos aspectos relacionados com evidentes que se constrói uma espécie de “abis-
a humanização do cuidado e com a integralida- mo” entre usuário e profissional. Nesses casos,
de da assistência na visita domiciliar, objeto pro- manter um simples diálogo, dizer o que sente,
priamente dito deste estudo. Nesse tema, emerge parece ser algo tão difícil que, em certos casos,
a subjetividade inerente ao processo de vivên- chega a causar uma paralisia na comunicação.
cia e interação entre usuários e profissionais da Atribuímos essa paralisia à questão da relação
equipe. profissional-usuário mostrar-se distanciada e
Já o segundo, Características da Visita, focaliza sem vinculação.
percepções acerca de prioridades, bem como de “Eu não tenho relação com eles, eles vêm, per-
aspectos operacionais da mesma. No terceiro e guntam alguma coisa, e eu respondo e pronto; só
último tema, focalizamos questões relacionadas isso mesmo” (E1).
com os serviços (unidades) de saúde, enfocando Tais questões relacionais se capilarizam na
aspectos operacionais, bem como de eqüidade e segunda dimensão – humanização do cuidado.
de integração entre os serviços. Heidegger 19, em sua famosa obra “Ser e Tem-
po”, afirma que o cuidado se encontra, antes de
Aspectos relacionais da visita tudo, na raiz do ser humano. E o fazer humano
sempre vem impregnado de cuidado como um
A primeira dimensão do primeiro tema – percep- “modo-de-ser” essencial 20.
ção da relação profissional-usuário – se expressa Nessa perspectiva, cabe observar que cuidar
em múltiplos significados revelados nos depoi- é: “mais que um ato, é uma atitude. Portanto,
mentos dos sujeitos. Nas falas, emergem palavras abrange mais que um momento de atenção, de
que traduzem sentimentos favoráveis à natureza zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocu-

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pação, preocupação, responsabilização e de en- sar os sentidos e usos atribuídos à integralidade


volvimento afetivo com o outro” 21 (p. 33). como princípio norteador do SUS, fundamental
Na fala exposta a seguir, evidencia-se a per- na organização dos serviços e práticas de saúde,
cepção do cuidado, em um dos seus sentidos: conforme já antes discutido.
significativo apoio à minimização da solidão e Um primeiro sentido da integralidade pri-
do sofrimento vivenciado no entorno familiar. ma por atendimento profissional 21. O usuário,
Nesse caso, o profissional da equipe de saúde da quando percebe que o atendimento ofertado
família assume, na perspectiva do usuário, o lu- não correspondeu às suas expectativas, tem uma
gar de membro da família. sensação de desagrado por não ter sido compre-
“(...) A família que eu tenho são meus médicos, endido e respeitado. Tal circunstância, não raro,
porque é com quem eu converso e com quem (...) conforme assinalado por outros autores, resulta
realmente (...) eu encontrei apoio, mais de que na na busca por um novo atendimento que, se por
minha família. Eu sou mais cuidada por eles do um lado, pode multiplicar o atendimento, por
que pela minha família. Eu me sinto bem no dia outro lado, é capaz de reverter a sensação de in-
em que eles vêm... eles conversam comigo. Por isso satisfação 7. Para um dos nossos informantes, o
que, às vezes, eu digo que a família que eu tenho aborrecimento decorrente de um atendimento
são eles, e eles disseram que, enquanto eu não recebido foi substituído, em outra oportunidade,
morrer, eles estão me dando força (...) é a família por satisfação de suas demandas, fundada em
que eu tenho” (E1, grifos nossos). uma relação de reciprocidade: “Na vez que con-
Na impossibilidade de explorar, neste espaço, sultei com o Doutor, não gostei muito dele não. Ele
os aspectos sócio-históricos subjacentes a esse mandou eu dizer o nome dos meus medicamen-
“lugar na família” concedido aos profissionais de tos, eu disse o nome e falei que precisava de outro
saúde, cabe, ao menos, mencionar, a vulnerabi- porque estava com gastrite. Foi aí que ele passou o
lidade social que marca o cotidiano de muitos remédio caríssimo... Como eu tenho IPEC (Institu-
usuários da rede pública, sobretudo, quando en- to de Previdência Médica do Estado do Ceará), fui
fermos. a outro médico, e ele me consultou bem direitinho.
Nas práticas de saúde, do ponto de vista dos Na segunda vez, fui muito bem atendida” (E20).
usuários, não raro, constata-se o humanizar co- A atitude médica na visita também é perce-
mo o “bom humano” - pessoa boa, de bom co- bida como resposta à existência do outro, com-
ração. Em ambas as percepções, o humano é preendida como uma totalidade e não reduzida
dotado de valorização e amor ao próximo, sem à dimensão exclusivamente biológica: “Não é ne-
discriminação do contexto e da classe social. cessário eu ir para o posto porque eu estou bem,
“(...) Quem dá valor a outra pessoa. Eu acho não estou sentindo nada, nem minha filha. Mas se
uma gratidão profunda a pessoa amar a Deus e ela (PE) passa nessa rua, ela chega a mim (...) Está
amar ao próximo, como se dissesse eu sou pobre entendendo? Vem até aqui! Não é para consultar
e você é rico. Ele atende, da maneira que atende não, simplesmente para uma visita” (E13).
você, ele atende a mim” (E20). Para outros informantes, a relevância do
Observamos, ainda, que, para muitos entre- atendimento compreende a resolução da sua
vistados, “educação” vincula-se com humaniza- queixa biológica, deixando claro o valor simbó-
ção para designar o sujeito portador de “atitudes lico conferido ao medicamento.
humanas”, desvelando uma distância entre o dis- “Gosto porque ele atende a gente bem, ele re-
curso do SUS e essas percepções. Para os entre- solve os problemas, ele passa remédio. Da outra
vistados, “pessoas educadas” – gentis e atencio- vez, eu estava com dor, e ele passou logo a receita
sas no modo de tratar o outro – são mais huma- para eu pegar meus remédios” (E15).
nas e têm o “coração melhor” que o das demais No segundo e terceiro conjunto de sentidos,
pessoas. Isso brilha nas falas como sinônimo de a integralidade é demarcada, respectivamente,
humanização. O excerto abaixo ilustra a percep- como modo de organizar as práticas de saúde e
ção coletiva dos informantes. com as políticas especiais desenhadas para dar
“Quem tem educação (...) tem bom coração respostas a um problema que aflige o indivíduo
(...) gente que não tem educação e nem tem co- ou a coletividade 7.
ração, é desumana. É importante a pessoa ser Na organização do processo de trabalho, a in-
humana, tratar o outro bem, porque a gente fica tegralidade articula atenção à demanda espontâ-
gostando (...) fica querendo bem. A gente diz que é nea com a oferta programada de atenção à saúde,
bem educado (...)” (E10). buscando ampliar as possibilidades de apreen-
Finalizando os comentários relativos aos as- são e satisfação das necessidades individuais ou
pectos relacionais da visita, iremos discorrer so- de um grupo populacional.
bre a integralidade, como última dimensão desse “(...) Facilita porque só em não ir até lá, porque
primeiro eixo. Nessa dimensão, buscamos anali- ela não pode andar, tem que botar e levar num

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carro, aí é o maior sacrifício para levar, essa visita os profissionais são impossibilitados de demorar
é uma grande ajuda. Só em vir aqui, examinar ela, nos domicílios devido a vários motivos, dentre
tirar a pressão dela (...) facilita demais, eu gosto!” eles, a grande demanda de usuários que neces-
(E11). sitam da visita, demonstrando uma dimensão de
A integralidade como acesso às técnicas de operacionalização ainda problemática:
diagnóstico e ao tratamento necessário a cada “A senhora sabe, né? É tudo correndo. Não po-
caso permite articular a atenção básica aos meios de perder muito tempo. Quando eles demoram,
de diagnóstico e atenção especializada, quando perguntam as coisas que é para fazer, conversa
necessário. com a gente e vão embora. Não pode demorar
“(...) Facilitaram. Já fiz ultra-som e muitos muito não (...) Quando eles vêm, com a missão de
exames que eu faço. Toda vida que precisei, graças atender não sei quantos” (E19).
a Deus, consegui” (E11). Quanto à seleção dos atendimentos, focaliza-
Em alguns casos, os informantes não usufru- mos, na perspectiva dos entrevistados, os motivos
íram desse privilégio e sentem prejudicadas suas pelos quais eles recebem a visita dos profissionais
necessidades em virtude da deficiente organiza- em seus domicílios. Para alguns entrevistados, o
ção do serviço. que transparece é que as pessoas que recebem a
“Preciso fazer o exame da esteira. Estou espe- visita da equipe do PSF são aquelas que não pos-
rando até hoje. Em junho deste ano, vai fazer um suem condições de se dirigir à unidade de saúde
ano que eu espero” (E5). para receber atendimento médico, quer seja por
O último sentido de integralidade relaciona- limitações físicas ou agravos instalados.
se às “políticas específicas”, desenhadas para dar “Acho que é por causa do paciente, não é não?
respostas a determinados problemas de saúde Que não pode se locomover e fica sendo bem cui-
ou problemas que atingem um grupo popula- dado pelo posto” (E20).
cional 7. Alguns entrevistados acreditam que os pro-
Quanto a isso, foi interessante observar que fissionais visitam os usuários em seus domicí-
alguns entrevistados percebem modificações do lios por obrigação ou determinação do próprio
sistema atual se comparado com as ações po- serviço.
líticas que o antecederam. Para alguns deles, “Não sei se é obrigação dele porque eu estou
as experiências vivenciadas em outras épocas assim, né? Sem poder andar. (...) ele (PE) não visita
demonstram sua satisfação com o serviço ora somente eu. Tem outras velhinhas por aí que ele
oferecido. visita. Que estão doentes” (E17).
“Para mim, é uma satisfação muito grande, Diferentemente desses, existem outros entre-
porque, se eu fosse me tratar mesmo pelo INPS vistados que relacionam essa atitude à bondade
(Instituto Nacional de Previdência Social), eu já e presteza do profissional para com o usuário do
tinha batido as botas há muito tempo, viu? Agora serviço.
eles me dão ajuda, remédio e tudo e, graças a Deus, “É porque eles acham que é muito dispendioso
até hoje. O INPS sabe como era, não?” (E7). para mim, né? Por isso, eles vêm aqui. Isso aí é
bondade, não é outra coisa não viu? Mas eles vêm
Características da visita porque querem vir mesmo” (E19).
De qualquer forma, no material discursivo,
O segundo tema da rede interpretativa aborda sobressaem a pouca clareza quanto à natureza e
aspectos da visita domiciliar, evidenciados nos aos propósitos desse componente no interior da
relatos dos informantes e as características pro- Estratégia Saúde da Família e o lugar do usuário
venientes da sua realização. Dessa temática, des- como cidadão.
dobraram-se duas dimensões: a primeira delas,
freqüência e duração, tem, como foco, as percep- Vinculação com o serviço
ções dos entrevistados quanto à freqüência das
visitas e ao tempo dispensado pelos profissionais Retratamos, nesta terceira e última temática,
na realização das mesmas. Apesar de ser uma ati- percepções dos usuários sobre o funcionamen-
vidade programada e constar nos cronogramas to do serviço. Embora refletindo a influência do
das equipes, as visitas demoram a acontecer. paradigma tradicional, ainda predominante, o
“Ele (PM) é muito difícil vir aqui em casa, discurso dos entrevistados sinaliza diretrizes que
muito. Quem vem mais é (PA) que vai buscar meus abordam eqüidade, integralidade, inserindo o
remédios (...) ele vem aqui de vez em quando. Só acolhimento, a escuta e assistência na interface
ele” (E2). com os serviços.
Para os usuários, a ida dos profissionais ao A dimensão funcionamento da unidade en-
domicílio é algo muito esporádico e com dura- foca procedimentos referidos a aspectos que
ção muito reduzida. Para alguns entrevistados, apontam dificuldades intrínsecas e extrínsecas

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aos serviços. Expandir o PSF em grandes cen- fruir a visita da equipe em seu domicílio revela a
tros urbanos tem sido uma tarefa difícil para o complexidade resolutiva inerente às propostas
Ministério da Saúde, mantendo-se a expectativa da ESF que é atender indistintamente e igualita-
de que o Programa possa reestruturar a atenção riamente todos que necessitam do serviço.
básica em centros urbanos mais desenvolvidos. “Aqui eles vêm saber se está todo mundo com
Contudo, alguns fatores dificultam a implemen- saúde. É uma necessidade que eu tenho” (E13).
tação do PSF nas grandes cidades, tais como: Para outros, o atendimento estabelece limites.
falta de financiamento, qualificação insuficiente Isto é, somente o paciente cadastrado para visita é
dos profissionais, formato padrão das equipes quem recebe atenção por parte dos profissionais
sem respeitar as particularidades locais, insufi- que realizam o atendimento. O profissional vai
ciente relação do PSF com outros serviços, redes embora logo e não investiga se tem mais alguém
ambulatoriais e hospitalares, dinâmica urbana precisando de atendimento: “Eles não pergun-
complexa, além de violência urbana, tráfico de tam se tem mais alguém da família precisando
drogas e armas, e dificuldade de incorporação de algum atendimento. Minha irmã é quem está
de novos saberes e práticas nas ações coletivas sempre presente na consulta, mas não fala nada
22,23,24. dos problemas que tem dentro de casa” (E10).
Alguns entrevistados, quando questionados Os aspectos que aparecem na última dimen-
sobre a diferenciação do atendimento na uni- são – integração da atenção – relacionam-se
dade e no domicílio, relatam a preferência pela com a migração do usuário para outros níveis de
assistência domiciliar por essa possibilitar uma atenção dentro do sistema do serviço de saúde,
maior vinculação com os profissionais. Apesar de conforme as necessidades e a complexidade do
o tempo destinado à visita, conforme vimos no seu tratamento. No âmbito da rede de serviços,
tema anterior, ser limitado, o seu aproveitamento observamos a peregrinação de pessoas em busca
se acentua tendo em vista o favorecimento do di- de resolver suas necessidades e se livrarem dos
álogo, aspecto que, pelo que constatamos, re-sig- “fenômenos” (orgânicos ou emocionais) que as
nifica a percepção da dimensão temporal: “Não, afligem. Neste estudo, uma usuária descreve esse
aqui é melhor porque a gente conversa é muito, tipo de vivência: “Eu sinto uma dor terrível nos
né? Lá não pode conversar porque é muita gente. meus ossos. Eu já me consultei em vários locais.
Não pode dar atenção, e ela vindo aqui a gente Aqui mesmo, mas, não encontrei remédio para is-
conversa, eu digo as coisas que eu estou sentindo so não. O que eu desejava era resolver isso. Encon-
bem direitinho! Mas lá eu vou tomar o tempo dela trar um meio para resolver este problema (...) mas
todinho, conversando e tudo, não posso, porque não tem, não existe (...)” (E6).
tem muito paciente!” (E11). Reiteramos aqui uma indagação: por que será
Contudo, cabe ressaltar que, para outros usu- que as pessoas continuam buscando várias insti-
ários entrevistados, não há diferenciação entre os tuições, inclusive emergências, para resolver seus
atendimentos ofertados nos dois lugares. Alguns problemas de saúde? Trata-se de uma discussão
ainda preferem o atendimento na própria uni- muito ampla que não intencionamos aqui esgo-
dade de saúde. Assim, cabe retomar a já aludida tar. Contudo, um dos fatores contribuintes é, sem
polarização das percepções relativas à ausência/ dúvida, a insatisfação com o atendimento, bem
presença de vínculo, aspecto que não nos autori- como a ausência de acolhimento nos serviços,
za a falar de uma homogeneidade no plano das aspectos que impedem que a referência se paute
experiências com a visita domiciliar. em parâmetros confiáveis.
Na dimensão seguinte, aqui denomina- Para alguns informantes, o recurso mais uti-
da eqüidade, esse princípio emerge como uma lizado para atender suas necessidades quando
questão central nos serviços de saúde, ainda que adoeciam era a ligação telefônica para os serviços
de forma, por vezes, velada, mas que as cate- de ambulância, pois esses realizavam o primeiro
gorias analíticas permitiram iluminar. Embora atendimento, até serem levados ao hospital. Para
não seja uma novidade conceitual, a eqüidade um deles, a melhor opção era ser atendido na ins-
é recente como princípio orientador do SUS. Há tituição hospitalar. “A preferência individual das
um panorama de conceitos de igualdade e eqüi- pessoas pelo atendimento hospitalar faz parte da
dade na proposta da Reforma Sanitária na qual história passada e presente das políticas de saúde
a direcionalidade das políticas de saúde para a no país, que tem no itinerário da busca da popu-
redução das desigualdades sociais e melhoria da lação pela cura a representação de que o hospital é
qualidade de vida dos mais necessitados consta o lugar que reúne todas as possibilidades de solu-
como prioridade 25. cionar seu problema de saúde” 9 (p. 72). Tal asser-
Para alguns entrevistados, o fato de ele e seus tiva ressoa nesta fala: “Quando estamos doentes
familiares receberem assistência domiciliar lhes ou qualquer coisa, telefonamos e vem a ambulân-
dá a certeza de serem bem atendidos. Poder usu- cia. Hoje em dia é (um serviço) muito bom” (E19).

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O PSF e a visita domiciliar como uns dos seus fermidade), no qual ainda se confere prioridade
componentes assumem, portanto, uma dimen- aos rótulos ou diagnósticos, à desqualificação da
são política e assistencial de promoção em saúde dor e ao ajustamento da pessoa às instituições e
que interfere na lógica da oferta e da demanda, suas práticas.
pela qual a integração da atenção, a satisfação Atualmente, nos novos espaços, integralida-
do usuário, bem como a democratização e a po- de implica, dentre outros aspectos, a busca de
litização de conhecimentos relacionados ao pro- atitudes profissionais que correspondam às ex-
cesso saúde e doença, ao que parece, atuam de pectativas e necessidades dos usuários, já que
maneira concreta na organização e produção dos a satisfação dos usuários é, em si, resultado da
serviços de saúde. assistência em saúde. Neste ponto, destacamos
o deslizamento entre os pólos objetivo e subjeti-
vo expressos na diversidade e mesmo nas diver-
Considerações finais gências de sentimentos presentes na produção
subjetiva dos usuários que engloba desde a reso-
Ao final deste estudo, não temos a pretensão de lução da sua queixa biológica até conquistas em
apontar posições absolutas ou estanques acerca termos de liberdade e autonomia.
do fenômeno investigado, mesmo porque, além Apesar de ser uma atividade programada e
da diversidade retratada por meio da vertente inserida no cronograma de atividades, a visita
metodológica aqui adotada, o processo de co- domiciliar é ainda percebida, pelos usuários, co-
nhecimento, por ser processo, não admite ponto mo algo esporádico, quando realizada. Contudo,
de chegada. Dialeticamente, recomeça em novo alguns profissionais apesar de exercerem essa
plano no momento em que o ciclo anterior se atividade em tempos reduzidos, contemplam,
finaliza. em muitas ocasiões, sentimentos de inquietude
Ao longo deste estudo, evidenciou-se que, dos usuários, favorecendo uma vinculação mais
para alguns usuários, a visita domiciliar facilitou efetiva profissional-usuário do que aquela que
suas vidas. O que antes parecia difícil e penoso, ocorre nas unidades de saúde.
agora, com a visita da equipe, é percebido como Em síntese, parece-nos evidente a idéia de
via para a garantia de direitos, além de facilitar que o cuidado domiciliário decorrente da Estra-
o acesso a técnicas de diagnóstico e tratamento. tégia Saúde da Família engloba e perpassa moda-
Para outros, contudo, as dificuldades persistem, lidades de atenção que visualizam características
não sendo percebidas melhorias, já que a organi- fundamentais para a garantia da integralidade,
zação do serviço e a assistência profissional são da intersubjetividade inerente à humanização e
avaliadas como ainda deficientes, uma vez que ao cuidado centrado no usuário e sua família.
revela um não compromisso com a alteridade e Reverter o modelo de assistência ainda hege-
com o resgate do continuum saúde-doença. mônico implica buscar uma assistência integral,
A falha na comunicação entre usuários e pro- equânime e que garanta a qualidade de vida e
fissionais, bastante enfatizada neste estudo, em- a autonomia dos sujeitos do processo. Implica,
bora já se evidenciem depoimentos dissonantes, também, assumir o cuidado domiciliário como
demonstra dificuldades de os usuários serem in- uma interface de diálogo entre profissionais de
tegralmente reconhecidos, bem como terem suas saúde, o indivíduo sob cuidado e sua família, mo-
demandas escutadas e atendidas nesse espaço. A delo no qual há que se valorizar a subjetividade
assistência à saúde demanda, portanto, um mo- com criação de vínculo e co-responsabilização
do diferenciado de estar a serviço do usuário. dos sujeitos, bem como a ativação de redes so-
Ao nos aproximarmos, neste estudo, da sub- ciais voltadas à produção do cuidado em saúde,
jetividade dos usuários, constatamos a percep- nos vários contextos.
ção do cuidado significando minimização da
solidão e do sofrimento. Como vimos, o discurso
da humanização, para os usuários informantes
deste estudo, é que humano é aquele sujeito
dotado de amor ao próximo, que trata o outro
com delicadeza e respeito. À parte o debate con-
ceitual em curso sobre esse complexo conceito,
tal sentido, ao lado de outros, merece ser consi-
derado na demarcação de práticas pautadas na
humanização.
Cabe ressaltar que o cuidado não implica em
rejeição da técnica, mas em reinventar o modo
de intervenção tecnicista sobre a doença (ou en-

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VISITA DOMICILIAR: PERCEPÇÕES DE USUÁRIOS 1111

Resumo Colaboradores

A visita domiciliar vem ganhando força nesta última A. B. B. Albuquerque e M. L. M. Bosi participaram da
década, com o advento da Estratégia Saúde da Famí- concepção do estudo, da construção do modelo analíti-
lia. O presente estudo tem como objetivo compreender co e da interpretação do material obtido. A primeira au-
percepções de usuários acerca da visita domiciliar, de- tora desenvolveu o trabalho de campo, sob orientação
marcando, como dimensões analíticas, a humaniza- da segunda, junto ao Programa de Mestrado em Saúde
ção e a integralidade do cuidado. Trata-se de um estu- Pública, Universidade Federal do Ceará.
do de natureza qualitativa, fundamentado na vertente
crítico-interpretativa. Realizaram-se 21 entrevistas em
profundidade com usuários que residiam nas áreas
pertencentes às seis Secretarias Executivas Regionais
de Saúde do Município de Fortaleza, Ceará, Brasil. A
análise evidenciou três eixos ou temas centrais: (1) as-
pectos relacionais da visita domiciliar (2) característi-
cas operacionais da visita e (3) integração da atenção
com outros níveis de complexidade, desdobrando-se
cada um dos três temas em distintas dimensões. Os re-
sultados deste estudo reiteram a importância da assis-
tência domiciliar, bem como sinalizam o lugar da di-
mensão subjetiva, uma vez que o sucesso das práticas
em saúde depende não apenas do componente técnico,
mas de outras tecnologias baseadas na aproximação,
diálogo e vinculação entre profissionais, usuários e
serviços.

Visita Domiciliar; Saúde da Família; Planejamento em


Saúde

Referências

1. Savassi LCM, Dias MF. Visita domiciliar. Grupos de 5. Ayres JRCM. Cuidado: tecnologia ou sabedoria prá-
estudo em saúde da família. http://www.smmfc. tica? Interface Comun Saúde Educ 2000; 6:117-20.
org.br/gesf/gesfvd.htm (acesso em 02/Abr/2008). 6. Omizzolo JAE. O princípio da integralidade na
2. Sakata KN, Almeida MCP, Alvarenga AM, Craco PF, visita domiciliar. Um desafio do Programa Saúde
Pereira MJB. Concepções da equipe de saúde da da Família. http://www.tede.ufsc.br/teses/PNFRO
família sobre as visitas domiciliares. Rev Bras En- 518.pdf (acessado em 02/Abr/2008).
ferm 2007; 6:659-64. 7. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas
3. Giacomozzi CM, Lacerda MR. A prática da assis- reflexões acerca de valores que merecem ser defi-
tência domiciliar dos profissionais da estratégia de nidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os
saúde da família. Texto & Contexto Enferm 2006; sentidos da integralidade na atenção e no cuidado
4:645-53. à saúde. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do
4. Takahashi RF, Oliveira MAC. A visita domiciliária Rio de Janeiro; 2001. p. 39-64.
no contexto da saúde da família. http://ids-saude. 8. Mattos RA. A integralidade na prática (ou sobre a
uol.com.br/psf/enfermagem/tema1/texto8_1.asp prática da integralidade). Cad Saúde Pública 2004;
(acessado em 15/Abr/2008). 20:1411-6.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):1103-1112, mai, 2009


1112 Albuquerque ABB, Bosi MLM

9. Pinheiro R. As práticas do cotidiano na relação 17. Denzin NK, Lincoln YS. Handbook of qualitative
oferta e demanda dos serviços de saúde: um cam- research. London: Sage Publications; 1994.
po de estudo e construção da integralidade. In: Pi- 18. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Compreensão do
nheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos delineamento da pesquisa qualitativa. In: Polit DF,
da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Beck CT, Hungler BP, organizadores. Fundamentos
Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação,
Janeiro; 2001. p. 65-112. utilização. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 199-221.
10. Alves VS. Um modelo de educação em saúde para 19. Heidegger M. Ser e tempo. 2a Ed. Coleção Pensa-
o Programa Saúde da Família: pela integralidade mento Humano. Petrópolis: Editora Vozes; 1990.
da atenção e reorientação do modelo assistencial. 20. Hycner R. Relação e cura em gestalt-terapia. São
Interface Comun Saúde Educ 2005; 9:39-52. Paulo: Summus; 1997.
11. Bosi MLM, Uchimura KY. Avaliação qualitativa de 21. Boff L. Saber cuidar: ética do humano, compaixão
programas de saúde: Contribuições para propostas pela terra. Petrópolis: Editora Vozes; 2003.
metodológicas centradas na integralidade e na hu- 22. Ortega JL, Infante C, Palacios ET. A duplicação de
manização. In: Bosi MLM, Mercado-Martinez FJ, serviços como expressão de insatisfação dos pa-
organizadores. Avaliação qualitativa de programas cientes. In: Bosi MLM, Mercado-Martinez FJ, or-
de saúde: enfoques emergentes. Petrópolis: Edito- ganizadores. Pesquisa qualitativa de serviços de
ra Vozes; 2006. p. 87-117. saúde. Petrópolis: Editora Vozes; 2004. p. 279-337.
12. Tesch R. Qualitative research: analysis, types & 23. Caetano R, Dain S. O Programa de Saúde da Famí-
softwares tools. New York: The Falmer Press; 1995. lia e a reestruturação da atenção básica à saúde
13. Mercado FJ. O processo de análise qualitativa dos nos grandes centros urbanos: velhos problemas,
dados na investigação sobre serviços de saúde. novos desafios. Physis (Rio J.) 2002; 12:11-21.
In: Bosi MLM, Mercado-Martinez FJ, organizado- 24. Campos FEC, Aguiar RAT, Oliveira VB. O desafio
res. Avaliação qualitativa de programas de saúde: da expansão do Programa de Saúde da Família nas
enfoques emergentes. Petrópolis: Editora Vozes; grandes capitais brasileiras. Physis (Rio J.) 2002;
2006. p. 137-74. 12:47-58.
14. Creswell JW. Qualitative inquiry and research de- 25. Favoreto CAO, Camargo Junior KR. Alguns desa-
sign: choosing among five traditions: sage publica- fios conceituais e técnico-operacionais para o de-
tions: international educational and professional senvolvimento do Programa de Saúde da Família
publisher. London: Sage Publications; 1998. como uma proposta transformadora do modelo
15. Schwandt TA. Dictionary of qualitative inquiry. 3rd assistencial. Physis (Rio J.) 2002; 12:59-76.
Ed. Thousand Oaks: Sage Publications; 2007.
16. Willis JW. Foundations of qualitative research in- Recebido em 12/Fev/2008
terpretive and critical approaches. London: Sage Versão final reapresentada em 15/Mai/2008
Publications; 2007. Aprovado em 14/Nov/2008

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(5):1103-1112, mai, 2009