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Guia do Credenciamento Médico

V1.2

Intercriar Editora 2016© www.intercriar.com.br

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Guia do Credenciamento Médico

Guia do Credenciamento Médico


Editora: Intercriar Infoeditora.

Copyright © 2016 by Igor Master Jr.

Todos os direitos desta edição são reservados a Intercriar

Jr, Igor Master.

Guia do Credenciamento Médico


São Paulo, Intercriar Infoeditora 2016.

Serviços médicos (negócios) 2. Administração 3. Credenciamento empresas médicas 4 .


Aprendizagem 5. Administração de clínica médica 6. Clínica
7. Recepção I. Título.

027163 CDD – 114-9 - Índice para catálogo sistemático

1 – Guia do Credenciamento Médico – Clínica médica gestão 184-7

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Guia do Credenciamento Médico

Guia do Credenciamento Médico

Sumário
1 - Apresentação ........................................................................................................................... 4
2 - Introdução................................................................................................................................. 8
3 - Conhecimentos Elementares............................................................................................. 9
4 - Como realizar o credenciamento médico em planos de saúde. – Fases do
Processo. ....................................................................................................................................... 10
5 - Principais erros no processo de credenciamento médico. ................................ 12
6 - Documentação necessária para credenciamento de prestadores de serviços
médicos.......................................................................................................................................... 14
07 - Modelo de ficha cadastral ............................................................................................. 18
8 - Modelo Carta de Solicitação de Credenciamento Médico................................... 20
9 - Documentos anexos à carta de solicitação. .............................................................. 22
10 - Como preencher o envelope de envio de solicitação de credenciamento
médico. ........................................................................................................................................... 23
11 - Listas descritivas .............................................................................................................. 24
12 – Conclusão: Assinatura do termo de credenciamento para prestação de
serviços assistenciais à saúde. ............................................................................................. 26
13 - Link de acesso a relação completa de todos os planos de saúde registrados
na ANS dados cadastrais ( julho 2013) – 24................................................................... 27
14 - Modelo de dados empresariais ................................................................................... 28
15 - Modelo de Dados Bancários ......................................................................................... 29
16 - Glossário Médico .............................................................................................................. 30

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1 - Apresentação

Guia de Credenciamento Médico.

Nota: O processo de credenciamento médico em empresas de planos de


saúde ou convênios médicos é gratuito. Nenhuma OPS (Operadora de
Planos de Saúde) cobra taxas ou percentuais para cadastrar prestadores de
serviços médicos. As empresas particulares que atuam no segmento de
credenciamento médico cobram pelos serviços prestados nestes propósitos.
Ou seja: essas empresas cobram para elaborar projetos, organizar
documentação e realizar o acompanhamento do processo de
credenciamento junto as OPS. O médico autônomo ou pessoa jurídica pode
realizar diretamente o seu credenciamento junto as OPS ou buscar
assessoria externa nesta empreitada.

Este guia visa auxiliar o médico (pessoa física ou jurídica) para que ele
mesmo faça seus credenciamentos junto as OPS.

Basicamente o processo descrito neste guia traz as intrusões básicas e


avançadas (passo a passo) e as informações necessárias para que o leitor
faça sua auto-consultoria e dessa forma possa realizar todos os
credenciamentos médicos desejados.

Vamos então entender o processo de credenciamento médico.

Perguntas rotineiras em consultórios médicos quando o assunto é


credenciamento em planos de saúde e convênios médicos:

 Por que o meu consultório médico até hoje não foi


credenciado pelos convênios e planos de saúde, uma vez que
já enviei diversas cartas de solicitação de credenciamento?

 Quais são os critérios técnicos solicitados quando da


inspeção de pré-credenciamentos?

 Quais são os itens mais importantes durante as avaliações


técnicas?

 Quais são as leis e normas referentes ao credenciamento


médico?

Essas são por certo as principais dúvidas para quem tem um consultório
médico ou até mesmo uma clínica médica, quando espera ser credenciado
por empresas de convênios médicos ou planos de saúde.

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Muitas vezes, por não saber quais são as leis, normas, práticas e
recomendações técnicas e itens de verificação, (estes, quando da vistoria
do consultório médico), muitos profissionais de saúde não são credenciados
exatamente por não atenderem diversos critérios técnicos ou operacionais.

Nessa oportunidade é bom que se diga que para atender os requisitos do


credenciamento de um consultório ou clínica médica seguem-se diversas
leis, normas, portarias e resoluções técnicas, que em muitos casos somam-
se até 16 tipos de documentos referenciais. Somente os itens de avaliações
técnicas somam-se 128.

Na nossa prática diária já vimos que muitos consultórios médicos não são
credenciados pelos planos de saúde apenas porque não atendem um único
item do rol de avaliação do estabelecimento médico.

Já vimos, por exemplo, um consultório de ginecologia não ser credenciado


por falta da comprovação da vacinação antitetânica das assistentes
médicas. Ou ainda, numa clínica médica, o inspetor da OPS encontrar
soluções químicas sem identificação nos frascos ou sem data de
manipulação e prazos de validade. Nessas ocasiões, qualquer não-
conformidade a um dos itens de avaliação técnica, é passível de não se
credenciar naquele instante o consultório médico.

Vale também enfatizar que a vistoria de credenciamento médico só é


realizada depois que a documentação do proponente é aprovada pelo plano
de saúde ou convênio médico.

Em suma, ter a documentação pré-aprovada não quer dizer que o médico já


está com o credenciamento garantido. Na prática, é a vistoria técnica que
sela o destino da empresa médica, quanto ao seu credenciamento.

Enquanto muita gente se preocupa exclusivamente com a aparência do


consultório ou com a regularização da documentação da empresa, os
inspetores das operadoras de saúde estão mais atentos aos critérios das
leis e normas do Ministério da Saúde, ANS e Vigilância Sanitária, que regem
os credenciamentos de empresas prestadoras de serviços médicos.

Por esses motivos, por exemplo, para os inspetores de credenciamento


médico, além da perfeita documentação da clínica médica, habilitação
profissional etc., itens como limpeza, desinfecção e esterilização dos artigos
e materiais, manuseio etc., devem seguir as recomendações do "Manual de
Processamento de Artigos e Superfícies", M.S., 2ª Ed, 1.994 e Resolução
SS-374/95. Vale citar que esse é apenas uns dos itens verificados quando
da inspeção para credenciamento médico.

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Anteriormente as OPS não realizavam vistorias técnicas para fins de


credenciamento médico. Bastava só e somente a habilitação da
documentação do solicitante. Atualmente, seguindo orientações da NAS, a
maioria das OPS faz vistorias para análise de preponentes visando saber as
condições operacionais do estabelecimento de atendimento médico.

Diante dessas obrigações, ficam para o(a) médico(a) as seguintes dúvidas:

 O meu consultório atende as recomendações do MS/ANS para


credenciamento de prestadores de serviços médicos?

 Eu posso realizar uma vistoria prévia da minha empresa para saber


se ela está adequada aos critérios técnicos do credenciamento?

 Quais são os itens que são avaliados nas inspeções técnicas?

As respostas para essas perguntas e um guia completo para a inspeção de


consultório ou clínica médica conforme os critérios da MS/ANS/SUS é
exatamente o que você tem agora em mãos. Obviamente que esse modelo
padrão atende a maioria das especialidades médicas e difere apenas 02%,
que são exatamente os critérios particulares de cada especialidade médica.

Seguindo as recomendações deste e-book você poderá avaliar o seu


consultório ou clínica médica bem antes de solicitar a visita de inspeção e
com isso, verificar as não-conformidades operacionais e técnicas e
obviamente, corrigi-las.

Este nosso modelo de e-book de inspeção técnica avalia todos os itens de


verificação e controle analisados e avaliados quando da visita do inspetor
credenciado pelos planos de saúde e convênios médicos.

O nosso e-book foi concebido conforme as leis e normas específicas sobre


esse assunto (todas em anexo) e contêm mais de 120 itens de verificações.
Desta forma ele é eficiente, prático e totalmente condizente com as leis em
voga quanto ao credenciamento de consultórios médicos.

Se você vai solicitar o credenciamento médico para o seu consultório ou


clínica médica, nós recomendamos a leitura desse e-book e conhecimento
prévio desses itens de avaliação e das leis específicas. Afinal, por um
simples erro de não-conformidade o seu consultório médico pode não ser
credenciado (ou até mesmo ser descredenciado) e ter de esperar uma nova
inspeção de vistoria, que em muitos casos só são agendados para os
próximos semestres.

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Diante das atuais exigências da ANS e MS quanto aos novos critérios de


segurança da saúde humana, muitos planos de saúde, convênios médicos
e o próprio SUS, têm realizado vistorias de avaliação dos atuais
credenciados para saber se esses estão em conformidades com as leis e
normas que regem os critérios de prestação de serviços médicos.

Para as novas adesões de credenciamentos médicos, todas as operadoras


de saúde estão seguindo a risca esses procedimentos. Por conta disso, os
credenciamentos de novos parceiros estão muito mais rígidos e criteriosos.

Se você que pedir um novo credenciamento médico ou então garantir os


que têm, é recomendado que você tenha agora mesmo acesso a esses
conhecimentos. Afinal, todos nos sabemos das dificuldades de se conseguir
um novo credenciamento médico no mercado de saúde do Brasil.

Desejamos sucesso.

Equipe Intercriar Infoeditora.

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2 - Introdução

Para realizar o credenciamento médico faz-se necessário atender os


critérios das OPS (Operadoras de Planos de Saúde) conforme as normas
da ANS (Agência Nacional de Saúde). Esses critérios são comuns para
todas as empresas médicas e basicamente se dividem em três grupos de
informações empresariais. Sendo:

1 Ficha cadastral com os dados empresariais;

2 Carta de solicitação de credenciamento;

3 Descritivos de equipamentos, estruturas operacionais,

especialidades, corpo clínico, dados pessoais dos médicos.

Normalmente as OPS solicitam que anexo a carta de solicitação de


credenciamento, também sejam enviados os dados cadastrais da empresa
e os dados do diretor técnico (responsável técnico - RT). Em alguns casos
também se solicitam os dados pessoais e profissionais dos médicos que
atendem conforme as suas especialidades. Há casos em que são solicitados
também a relação de equipamentos, cópias das suas notas fiscais,
capacidade de atendimento, planta arquitetônica etc.

Uma empresa médica pode optar por enviar somente os três itens básicos
do credenciamento médico. Porém, para aumentar as suas possibilidades
de ser avaliada e consequentemente ser credenciada, recomenda-se que
se substitua a ficha cadastral e o descritivo por um pequeno projeto de
apresentação da clínica médica ou consultório. Este projeto na verdade é
um descritivo mais abrangente da estrutura da clínica médica.

Com este modelo de projeto de credenciamento médico as chances de


sucesso aumentam mais de 70% neste processo.

A seguir vamos descrever esses dois modelos de solicitação de


credenciamento. Se a sua empresa é um consultório simples, a sua
solicitação de credenciamento pode ser feita pelo modelo básico. Contudo,
se seu negócio é uma clínica com diversas especialidades médicas e
equipamentos, recomenda-se que opte pelo modelo do projeto de
apresentação.

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3 - Conhecimentos Elementares

Antes de montar, abrir ou administrar uma empresa médica ou até mesmo


atuar como profissional autônomo, o(a) médico(a) ou gestor(a) deve dedicar
20 minutos do seu precioso tempo para a leitura da Resolução do CFM de
número 1.716 de 11/02/2004. Essa resolução é a coluna vertebral da
empresa médica e deve ser conhecida por todos os profissionais de saúde.
Com o conhecimento dessa Resolução Normativa, muitas das dúvidas
jurídicas, legais e operacionais das empresas médicas são respondidas e
com isso se estabelece um nível de conhecimento capaz de orientar a
atividade do profissional de saúde.

Por certo, a Resolução do CFM de número 1.716 e o Código de Ética Médica


são os dois principais documentos normativos que os profissionais de saúde
devem ter conhecimento. Em anexo descrevemos a Resolução do CFM de
número 1.716 e em seguida o Código de Ética Médica.

A leitura destes documentos é fundamental para entender como funcionam


as empresas de saúde em nosso país. Além disso, se faz necessário
também saber os termos técnicos usados pela ANS e utilizados pelos planos
de saúde e convênios médicos. Por conta da necessidade desses
conhecimentos, descrevemos em anexo um glossário médico.

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4 - Como realizar o credenciamento médico em planos de


saúde. – Fases do Processo.

Um dos principais erros do processo de solicitação de credenciamento


médico em empresas de planos de saúde e convênios médicos (OPS) é o
envio exclusivo da carta de solicitação de credenciamento médico. Quando
esta carta é enviada sem os documentos necessários para abrir o processo
de avaliação de prestadores de serviços médicos, simplesmente ela é
descartada, pois as OPS não têm pessoal nem interesse de responder ao
solicitante médico que ele não atendeu os pré-requisitos do processo de
credenciamento.

É bom que se diga que a carta de solicitação de credenciamento médico é


APENAS uma parte dos documentos exigidos no processo de
credenciamento.

Nenhum plano de saúde ou convênio médico responde pelo correio ao


solicitante que a sua carta foi descartada porque ela não estava anexa aos
documentos necessário para o processo inicial de credenciamento.

Portanto, não adianta enviar somente a carta de solicitação de


credenciamento médico, pois ela sozinha não funciona. E o pior, agindo
dessa forma, o médico ou a empresa médica mostra para a empresa
credenciadora, o seu desconhecimento sobre os ritos do processo de
credenciamento.

A seguir, vamos descrever o processo para realizar o credenciamento


médico em planos de saúde e convênios médicos.

As fases deste processo são:

01 – Relacionar as empresas médicas, seus endereços de credenciamentos


e especialidades médicas que elas atuam;

02 – Organizar a documentação da empresa solicitante e dos médicos (do


Responsável Técnico e do Corpo Clínico);

03 – Listar as especialidades médicas oferecidas, identificadas como os


códigos da TUSS ou tabela AMB etc.;

04 – Listar os equipamentos médicos (as vezes é necessário enviar cópias


das suas Notas Fiscais);

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05 - Elaborar a carta de solicitação de credenciamento médico,


preferencialmente em papel timbrado;

06 – Organizar a documentação e numerar as páginas conforme a ordem


determinada pelas empresas de planos de saúde.

07 - Criar o índice da documentação (será a capa do processo);

08 – Envelopar os documentos sem grampeá-los ou encaderna-los e


identificar no verso do envelope o destinatário e no anverso o remetente.

09 – Enviar o envelope pelo Correio ou entregá-lo na empresa de plano de


saúde e receber o protocolo ou AR de confirmação de recebimento.

Feito isso, esperar a resposta da empresa de planos de saúde que pode


ocorrer entre 20 e 60 dias.

Se por ventura a resposta for negativa quanto ao envio ou validade de algum


documento ou inconsistência de informações, a empresa médica não
precisa enviar novamente toda a documentação de credenciamento. Basta
somente enviar a parte solicitada, descrevendo no envelope numerado do
processo de credenciamento ou o número do protocolo do primeiro envio.

Como o processo de credenciamento médico demora em ser concluído,


pode ser que alguns documentos ou certidões percam a validade. Portanto,
fique atento a estes detalhes.

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5 - Principais erros no processo de credenciamento


médico.

Muitos dos profissionais de medicina não têm a sucesso no processo de


credenciamento médico em empresas de planos de saúde e convênios
médicos (OPS) por conta de alguns erros pequenos cometidos neste
processo.

Em muitos casos, as OPS não credencia imediatamente o profissional


médico por conta de pequenos lapsos como, por exemplo: informações
incorretas ou não consistentes, documentação e certidões vencidas, rasuras
ou guias incompletas, endereços divergentes etc.

A seguir vamos listar os principais erros no processo de credenciamento


médico.

Documentação fora de ordem – A maioria das OPS só aceita a


documentação solicitada para o credenciamento médico dentro de uma
ordem de arrumação.

Os documentos devem ser arrumados rigorosamente na ordem da relação


estabelecida pela empresa credenciadora. Por exemplo:

01 - Contrato social

02 - Documentos da empresa

03 - RG e CPF dos sócios

04 - Alvará da Vigilância Sanitária

05 - Comprovante de regularidade da Fazenda Municipal

06 – Relação de registros médicos

07 – Comprovantes de regularidade profissionais

08 - Relação de equipamentos médicos

09 – etc.

Se por ventura os documentos são enviados fora desta ordem, a


examinadora do credenciamento simplesmente descarta-os.

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Documentos em formatos de apostilas ou grampeado – A maioria das OPS


não aceita documentação de solicitação de credenciamento médico em
forma de apostila ou documentos grampeados. Os documentos enviados
devem apenas seguir a ordem de arrumação sugerida pela OPS.

Envio apenas da carta de solicitação de credenciamento – Em muitos casos


as OPS não respondem as cartas de solicitação de credenciamento haja
vista que esta atividade seria muito onerosa e trabalhosa para a empresa.
O médico solicitante deve enviar junto à carta de solicitação de
credenciamento a documentação solicitada.

Documentos em cópias simples ou cópias autenticadas – O médico que


solicita o credenciamento médico deve atentar-se para os documentos
exigidos no processo de credenciamento. Pois somente os documentos de
registros precisam ser autenticados. Documentos como relação de médicos,
equipamento, horários de funcionamento etc., não precisam de autenticação
legal.

Envio de currículos dos profissionais médicos - Na maioria dos casos não é


preciso o envio de currículos dos profissionais médicos no processo de
credenciamento. Apenas a documentação de registro profissional, os títulos
de especialização e a relação dos procedimentos realizados devem ser
enviados.

Falta de carimbo e assinatura na ficha cadastral.

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6 - Documentação necessária para credenciamento de


prestadores de serviços médicos

Veja a seguir a relação de documentação solicitada para credenciamento de


empresas prestadoras de serviços médicos.

PESSOAS FÍSICAS

Carta de solicitação de credenciamento;

1. Cópia da Cédula de Identidade (RG);


2. Cópia do Comprovante de Inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas
(CPF);
3. Prova de regularidade com a Fazenda Federal e Municipal;
4. Cópia do comprovante de pagamento do ISS (Imposto Sobre
Serviços) atualizado;
5. Comprovante de Inscrição no INSS, PIS ou PASEP;
6. Cópia do Alvará de Funcionamento por endereço atualizado da
prestação dos serviços;
7. Cópia do Alvará Sanitário do local da prestação dos serviços.
8. Comprovante de Registro no Conselho Regional da respectiva
categoria profissional;
9. Cópia do comprovante de regularidade junto à Seguridade Social -
INSS (CND - Certidão Negativa de Débito) e ao Fundo de Garantia
por Tempo de Serviço - FGTS (CRF), demonstrando situação regular
no cumprimento dos encargos sociais instituídos por lei;
10. (Declaração de que não emprega menor em conformidade com o
disposto no inciso XXXIII do art. 7.º da Constituição Federal; Editais
públicos).
11. Declaração civil de que inexiste fato impeditivo em relação aos
serviços a que se candidata;
12. Cópia do diploma e/ou Certificado de Graduação, Título de
Especialização ou comprovação através da apresentação de

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declaração da entidade responsável pela legalização da


especialização. Certificado de residência médica ou cursos de
especialização a partir de 2 (dois) anos; qualificação de especialista
emitido pelo CRM, cursos de atualização profissional acima de 8
(oito) horas; participação em congressos/simpósios nos últimos 5
(cinco) anos e experiência profissional na área, de no mínimo 1 (um)
ano;

PESSOAS JURÍDICAS.

1. Carta de solicitação de credenciamento;


2. Cópia de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ).
3. Ato Constitutivo, estatuto ou contrato social em vigor, com as
alterações vigentes, devidamente registrados, em se tratando de
sociedades comerciais, e no caso de sociedade por ações,
acompanhado de documento de eleição de seus administradores.
4. Certidão negativa de pedido de falência ou concordata expedida pelo
distribuidor da sede da pessoa jurídica, ou comprovação de
inexistência de anotação em Registro Público correspondente de
ação de recuperação judicial;
5. Balanço Patrimonial referente ao último exercício financeiro.
6. Cópia do Alvará de Funcionamento do local da prestação dos
serviços;
7. Licença de funcionamento expedida pelo Departamento de
Vigilância Sanitária do Estado onde os serviços forem prestados.
8. Cópia do Certificado de Responsabilidade emitido pelo Conselho
Regional competente;
9. Comprovante de regularidade junto ao Conselho Regional
respectivo.
10. Relação de serviços a que se candidata;

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11. Cópia do Diploma e do Título de Especialista expedido pela


Sociedade brasileira/Autarquia competente do seu Responsável
Técnico (RT);
12. Cópia do comprovante de inscrição do RT no Conselho Regional;
13. Cópia do CPF e RG do RT;
14. Declaração de Aceitação das Tabelas de Preços adotadas no
Credenciamento;
15. Cópia do comprovante de regularidade junto a Fazenda Federal e
Estadual e Municipal (caso cabível);
16. Cópia do comprovante de regularidade junto à Seguridade Social -
INSS (CND - Certidão Negativa de Débito) e ao Fundo de Garantia
por Tempo de Serviço - FGTS (CRF), demonstrando situação regular
no cumprimento dos encargos sociais instituídos por lei;
17. Declaração de que não emprega menor em conformidade com o
disposto no inciso XXXIII do art. 7.º da Constituição Federal; (para
Editais Públicos).
18. Declaração de que inexiste fato impeditivo civil (nada consta);
19. Certidão Negativa de Débitos Trabalhistas. (Prova de regularidade
relativa à Seguridade Social e ao Fundo de Garantia por Tempo de
Serviço – FGTS, demonstrando situação regular no cumprimento
dos encargos sociais instituídos por lei, mediante a apresentação de
certidões negativas;
20. Comprovante de regularidade em relação ao recolhimento do ISS
21. Prova de regularidade para com a Fazenda Nacional mediante as
Certidões Negativas com os Tributos Federais (emitida pela
Secretaria da Receita Federal) e Dívida Ativa da União (fornecida
pela Procuradoria da Fazenda Nacional);
22. Identificação do responsável técnico com curriculum vitae e
comprovante de regularidade junto ao conselho de classe respectivo.
23. Os documentos requisitados para este credenciamento deverão ser
apresentados em cópia autenticada ou em cópia simples (neste caso
acompanhado do original, para conferência/autenticação por

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servidor da OPS), e, preferencialmente, colecionada na ordem deste,


com as folhas devidamente numeradas e rubricadas (constando a
primeira folha um índice onde estejam descritos cada um dos
documentos acima com sua respectiva numeração), sendo
desnecessária sua encadernação.
24. Os documentos (certidões/atestados) apresentados pela(s)
proponente(s) e obtidos via internet, necessitam de oportuna
validação (confirmação) de sua autenticidade on line em site
governamental respectivo por servidor desta Superintendência.

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07 - Modelo de ficha cadastral

Um dos principais itens iniciais no processo de credenciamento


médico é o preenchimento da ficha cadastral, que pode ser feito, na
maioria dos casos, nos sites das OPS ou enviadas pelo Correio.

Vejamos abaixo os principais itens solicitados na ficha cadastral das


OPS:
 NOME COMPLETO (SEM ABREVIAR)

 ESPECIALIDADE (S)

 DATA DE NASCIMENTO

 NOME PARA CONFECÇÃO DO CRACHÁ (RESUMIDO)

 NÚMERO DA CÉDULA DE IDENTIDADE / ORGÃO EXP. /UF DATA DE

EMISSÃO

 NÚMERO DO CPF

 NATURALIDADE

 ESTADO CIVIL: SOLTEIRO (A) CASADO DIVORCIADO OUTROS

 NOME DO CÔNJUGE

 É MÉDICO (A)? SIM NÃO

 ENDEREÇO RESIDENCIAL

 CIDADE

 UF CEP

 NÚMERO DO REGISTRO DO CRM / UNIDADE DA FEDERAÇÃO

 TELEFONE RESIDENCIAL

 TELEFONE CELULAR

 ENDEREÇO ELETRÔNICO (EMAIL)

 NOME/RAZÃO SOCIAL

 CNPJ

 Nº DO CRM DA EMPRESA

 INSCRIÇÃO ESTADUAL

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 ALVARÁ LICENÇA

 VINCULO COM O CNPJ: SÓCIO ( ) PRESTADOR ( ) RESPONSÁVEL

TÉCNICO ( )

 ENDEREÇO COMERCIAL

 CIDADE

 UF CEP

 TELEFONE COMERCIAL

 FAX / EMAIL

 SITE / HOME PAGE

 NOME DA SECRETARIA

 DADOS DOS MÉDICOS:

 FORMAÇÃO ACADÊMICA

 ESPECIALIZAÇÕES:

 CURSOS ESPECÍFICOS

 OUTROS CURSOS. QUAIS?

 IDIOMAS (QUAIS?): LÊ ( ) ESCREVE ( ) ENTENDE ( ) FALA ( )

 TRABALHA NA SERVIÇO PÚBLICO OU AMBULATÓRIO PRIVADO? SE

POSITIVO FAVOR INFORMAR CARGA HORÁRIA SEMANAL:

 NUMERO - PIS/ PASEP

 CTPS - NUMERO: / SERIE:

 Nº TITULO DE ELEITOR:

 ZONA: SEÇÃO:

 É FILIADO À ALGUMA ASSOCIAÇÃO?

 REFERENCIAL PROFISSIONAL

 LOCAL E DATA

 NOME DO MÉDICO SOB CARIMBO

 ASSINATURA

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8 - Modelo Carta de Solicitação de Credenciamento


Médico

Vejamos abaixo um modelo e carta de solicitação de credenciamento


médico:

Carta de Solicitação de Credenciamento Médico.

São Paulo, ____/____/______

DA: CLINICA SAÚDE E VIDA LTDA.

PARA: XPTO Serviço de Assist. Médica, Odontológica e Social.

ATT: José da Silva dos Santos

Diretor do Departamento de Credenciamentos de Prestadores de


Serviços Médicos.

Apresento a V.S.ª, para fins de credenciamento junto a esta empresa,


a documentação exigida para adesão de credenciado(s) como
prestador(es) de serviço(s) médico(s).

I – Dados de Identificação

1. Nome:

2. Endereço:

3. Telefone:

4. E-mail

5. CNPJ

6. CPF:

7. RG:

8. Registro no CRM No.

II – Natureza do Credenciamento:

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Procedimentos para o credenciamento - Na oportunidade, apresento os


serviços profissionais da área de saúde que serão prestados nas
especialidades abaixo descritas:

(Relacionar e especificar os procedimentos propostos para o


credenciamento).

Especialidade 01.

Especialidade 02.

Especialidade 03.

b) Equipe técnica: (relação do corpo clínico, constando o número e registro


do profissional no conselho de classe regional ).

c) Relação dos equipamentos: (relacionar e especificar os equipamentos a


ser utilizados nos atendimentos propostos para o credenciamento).

III – Declaramos conhecer os termos e regras descritos na lei dos planos


de saúde (artigo 18, LEI Nº 9.656, de 3 de junho de 1998).

IV- Dados Bancários: (onde deverão ser creditados os pagamentos)

Banco:

Agência:

Conta-Corrente:

IV- Data e assinatura:

Igualmente, comunicamos também que a nossa empresa encontra-se


preparada para receber, - se necessário -, a vossa visita de vistoria e
inspeção técnica. Fotos da nossa estrutura operacional e
equipamentos poderão ser vista no nosso site, no endereço
http://www.clinicasaudeevida.com.br/fotos

Atenciosamente,

Assinatura
Dr. João Maria dos Santos
CRM 123456-780

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9 - Documentos anexos à carta de solicitação.

Veja abaixo a relação de documentos que devem ser anexados a


carta de solicitação de credenciamento.

 Cópia do registro da entidade no CNES - Cadastro Nacional de


Estabelecimentos de Saúde
 Cópia atual do Contrato Social ou Estatuto Social em
conformidade com a Lei 10.406/02 NCC;
 Cópia do CNPJ;
 Cópia do Alvará vigente da Vigilância Sanitária;
 Cópia do Alvará vigente da Prefeitura Municipal;
 Cópia atual da inscrição do CRM;
 Currículo Completo: Cópia do CPF, RG e da Carteira do CRM;
 Cópia do Diploma;
 Cópia do Certificado do Título de Especialidade;
 Foto Colorida e Recente;
 Comprovante de pagamento do Conselho profissional;
 Cópia da carteira do Conselho profissional;
 Cópia do CPF;
 Cópia do RG;
 Cópia do Título de Eleitor;
 Comprovante de residência (ex.: luz, telefone, água).
 Documentação Bancária;
 Relação dos locais de atendimentos;
 Relação dos horários de atendimento;

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10 - Como preencher o envelope de envio de solicitação


de credenciamento médico.

A documentação deverá ser enviada via postal (com aviso de recebimento),


ou protocolada na sede da OPS em envelope lacrado.

No verso (frente) do envelope, deve-se registrar “habilitação ao


credenciamento”, além de informar os dados do solicitante, como:

 Nome da empresa;

 Número do edital (quando for o caso);

 Objeto do credenciamento;

 Nº do CNPJ da empresa.

No anverso do envelope deve haver os dados do remetente, bem como o


nome da pessoa que solicita o credenciamento médico.

Se a empresa médica tem envelope timbrado deve utilizá-lo.

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11 - Listas descritivas

Em alguns casos as OPS solicitam listas descritivas de espaços físicos com


metragens, capacidade de atendimento, equipamentos etc.

Estas listas devem ser anexadas a documentação de solicitação de


credenciamento e devem também ser genuínas e verdadeiras. Pois em
alguns casos as OPS fazem vistorias na empresa solicitante do
credenciamento médico.

No caso de lista de equipamentos médicos pode-se anexar ainda fotos e


Notas Fiscais.

Normalmente as listas solicitadas são:

 Espaço físico;

 Equipamentos (especificar quantidade e marcas);

 Especialidades médicas atendidas;

 Procedimentos realizados e codificados pela tabela AMB e TUSS;

 Dias e horários de atendimento;

 Convênios credenciados;

 Etc.

Veja um exemplo de lista de espaço físico:

Estrutura Física e Localização.

A Policlínica Saúde funciona em instalações próprias, no centro da cidade,


numa área de fácil acesso e privilegiada localização.

O prédio é composto das seguintes dependências:

 Ampla sala de recepção com capacidade para 25 pessoas sentadas;

 Setor de Administração;

 Setor de Faturamento;

 Sala de coleta para exames biológicos;

 Laboratório de Análises Clínicas;

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 06 consultórios médicos;

 01 ambulatório odontológico;

 01 Almoxarifado;

 Sala de manipulação de material biológico;

 Estacionamento para 04 veículos.

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12 – Conclusão: Assinatura do termo de credenciamento


para prestação de serviços assistenciais à saúde.

Uma vez atendidos os pré-requisitos do processo de credenciamento


médico a OPS marca o dia da vistoria da empresa médica e realiza
essa atividade para conferir os itens listados nos documentos bem
como as condições de higiene e instalações solicitadas pela ANVISA.

Após esta fase, é então enviado o termo de credenciamento para


prestação de serviços assistenciais à saúde, que na verdade é um
contrato de prestação de serviços.

Antes da assinatura do termo de credenciamento para prestação de


serviços assistenciais à saúde deve-se lê-lo atentamente, pois as
regras e condições da parceria estão descritas neste documento.

Após a leitura de as todas as páginas do termo de credenciamento


para prestação de serviços assistenciais à saúde e sua aceitação
deve-se rubricar todas as páginas (diretor administrativo ou
representante legal da empresa) e por fim assiná-lo.

Em envelopo lacrado o documento deve ser enviado para a OPS.

Quando da devolução do termo de credenciamento para prestação de


serviços assistenciais à saúde assinado e registrado pela OPS tem-
se a autorização para tender os clientes da OPS.

Nesta oportunidade são também enviados as guias e os formulários


de atendimento e faturamento da OPS.

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13 - Link de acesso a relação completa de todos os planos


de saúde registrados na ANS dados cadastrais ( julho
2013) – 24.

No link do site abaixo você encontra a relação completa de todas as


empresas de planos de saúde e convênio médicos registrado na ANS:

http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area
_da_Operadora/IDSS/resultado_2011_lista_modalidade_v3_pos_recursos.
pdf

Consulta de OPS:

Acesse:http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-
operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/consultar-dados#

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14 - Modelo de dados empresariais

 Nome Social: Policlínica Saúde Ltda.

 Nome Comercial: Policlínica Saúde

 CNPJ : 05.124.867/0001-01

 Alvará Municipal: 438/09-09

 Número CNES: 1234.567.89

 Alvará da Vigilância Sanitária: 7654-09

 Registro no Conselho Regional de Medicina: CRM 1234-09

 Endereço: Rua Mono Nomo, s/n, 1o. Andar, Centro, São Paulo do,

TJ

 Telefone: 9233 7800 0090

 E-mail: clinica.saudetp@bol.com.br

 Diretor Administrativo: João Melo Silva, CRM 123.432

 Diretor Técnico: Dr. João de Tal, Cremex 422454

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15 - Modelo de Dados Bancários

Dados bancários para pagamentos de serviços:

Banco do Brasil

Agencia – 1234 São Paulo do Norte

Banco - 019

Conta Corrente 12345 900 -0

Banco Bradesco

Agência 324

Banco 237

Conta Corrente 1234567-0

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16 - Glossário Médico

Acidente: É o evento não-intencional e evitável, causador de lesões físicas


e/ou emocionais, no âmbito doméstico ou em outros ambientes sociais,
como o do trabalho, do trânsito, da escola, dos esportes e do lazer.

Administradora de Plano de Saúde: empresas que administram planos de


assistência à saúde financiados por outra operadora. Estas empresas não
assumem o risco decorrente da operação desses planos, não possuem rede
própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou
odontológicos e não possuem beneficiários.

Aplicatiss: Sistema de informação que visa a montagem das mensagens


eletrônicas seguindo o padrão TISS. Implementação de referência
desenvolvida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar com o objetivo
de fomentar a implementação do Padrão de Troca de Informações em
Saúde Suplementar.

Área de Abrangência: área de abrangência ou cobertura geográfica de um


plano de saúde é a definição de quais são os limites geográficos que estão
cobertos pelo contrato, podendo ser uma das seguintes opções: nacional,
grupo de estados, estadual, grupo de municípios ou municipal.

Autorização de Procedimentos: processo, eletrônico ou não utilizado como


resposta à transação de solicitação de autorização de procedimento, que
incorpora as solicitações das guias de Solicitação de Internação, Serviços
Profissionais /SADT, Odontológica/Solicitação e Odontológica/Cobrança.
Beneficiário: sujeito ativo titular ou dependente dos direitos definidos em
contrato assinado entre uma pessoa física ou pessoa jurídica com uma
operadora para garantia da assistência. O termo beneficiário refere-se ao
vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um
mesmo indivíduo. Tendo em vista que uma mesma pessoa física pode estar
vinculada a mais de um plano, o número de beneficiários cadastrados é
superior ao número de indivíduos que possuem planos privados de
assistência à saúde.

Beneficiário Ativo: beneficiário ativo é aquele cujo contrato esteja em vigor,


de acordo com os dados informados pela Operadora à Agência Nacional de
Saúde através do Sistema e Informação de Beneficiários (SIB).

CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: cadastro que


registra as informações completas acerca dos prestadores de serviços em
Saúde, pessoa física ou jurídica, visando disponibilizar informações das
atuais condições de infraestrutura de funcionamento destes prestadores de
saúde em todas as esferas.

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Caráter da Solicitação: é a definição sobre o tipo de atendimento que está


sendo prestado, se eletivo ou de urgência/emergência.

Caráter eletivo: diz-se do procedimento realizado de forma programada


antecipadamente, não envolvendo situação de urgência ou emergência.
Caráter de urgência: diz-se do procedimento realizado de forma não
programada antecipadamente, devido a situação de urgência ou
emergência.

Cartão do beneficiário: documento que identifica mediante numeração


própria de cada Operadora o beneficiário de um Plano de Saúde, com
informações básicas sobre a Operadora, a pessoa e o Plano que ela possui.

CNS - Cartão Nacional de Saúde: instrumento criado pelo Ministério da


Saúde que possibilita a vinculação dos procedimentos executados no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ao usuário, ao profissional que os
executou e ao estabelecimento de saúde, por meio de números de
identificação previamente cadastrados numa base de dados de âmbito
nacional. O Cartão Nacional de Saúde estrutura a coleta de dados e
informações em saúde por meio do número único de identificação do usuário
do SUS e de uma rede de telecomunicações e equipamentos de informática
que, segundo protocolos nacionais, possibilita o trânsito, o armazenamento
e o acesso às informações geradas nas Unidades Assistenciais.

CID Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à


Saúde: tabela internacional que busca classificar as doenças e problemas
relacionados à saúde de acordo cm critérios estabelecidos. Criada em 1893
como a Classificação de Bertillon ou Lista Internacional de Causas de Morte,
esta tabela vem sofrendo ao longo do tempo várias revisões, sendo a atual
a 10ª. O nome atualmente utilizado (Classificação Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde) visa tornar mais claro o conteúdo e a
finalidade da tabela, bem como refletir a extensão progressiva da
abrangência da classificação além de doenças e lesões.

CID 10 Principal: código específico relacionado ao motivo principal que


norteou o atendimento prestado, de acordo com o Código Internacional de
Doenças 10ª revisão. Nas internações haverá um CID principal referente a
hipótese diagnóstica, que posteriormente pode ser modificado pelo
diagnóstico de fato. Na guia de resumo de internação deve ser informado o
CID referente ao diagnóstico de fato.

CID 10 Secundário: código específico relacionado a motivos secundários


detectados durante o atendimento prestado, de acordo com o Código
Internacional de Doenças 10ª revisão.
Cobertura: vide área de abrangência

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Cobertura assistencial do plano: a cobertura assistencial de um plano de


saúde é o conjunto de direitos - tratamentos, serviços e procedimentos
médicos, hospitalares e odontológicos -, adquirido pelo beneficiário a partir
da contratação do plano. Os tipos de cobertura são definidos pela ANS como
segue:

Código CBO-S (Classificação Brasileira de Ocupações Saúde): código da


especialidade do profissional contratado conforme a Classificação Brasileira
de ocupações Saúde.

Consulta: atendimento prestado a beneficiário de Plano de Saúde por


profissional habilitado para tal, que consiste no exame clínico do mesmo,
com apoio de instrumentos que visem a estabelecer uma hipótese
diagnóstica ou elucidar um diagnóstico, classificada em:

Primeira Consulta: consulta inicial do beneficiário com o prestador


habilitado;

Contratado: pessoa física ou jurídica autorizada a solicitar ou prestar serviço,


mediante contrato formal, aos beneficiários de uma Operadora.
Contratado solicitante: profissional ou serviço de saúde autorizado a prestar
serviço, mediante contrato formal, aos beneficiários de uma Operadora,
responsável pela solicitação de determinado procedimento/serviço de apoio
ao atendimento prestado.

Contratado executante: profissional ou serviço de saúde autorizado a


prestar serviço, mediante contrato formal, aos beneficiários de uma
Operadora, responsável pela execução direta do procedimento.

Cooperativa odontológica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas


conforme o disposto na Lei n. º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que
operam exclusivamente Planos Odontológicos.

Co-participação: é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora


de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano
odontológico, referente à realização do procedimento.

COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde


Suplementar: Órgão consultivo formado pelos representantes das diversas
entidades representativas do setor de Saúde Suplementar, que tem por
finalidade promover o desenvolvimento e o aperfeiçoamento do padrão TISS
e da troca eletrônica de informações entre as operadoras de planos de
saúde, os prestadores de serviços de saúde e a ANS, através de processo
participativo e democrático de construção e busca de consenso entre os
diversos atores envolvidos.

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Demonstrativos de Pagamento: os Demonstrativos de Pagamento são


documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de
fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em
questão e seu pagamento ou não.

Diagnóstico Principal: É o principal diagnóstico que justifica o procedimento,


evento ou informação.

Exames complementares: Métodos auxiliares realizados com objetivo de


diagnosticar, rastrear, definir ou acompanhar determinada patologia,
suspeitada ou já conhecida.

Fatura: documento fiscal ou não, identificado, que representa uma conta a


ser paga por prestação de serviços diversos, abrangendo um ou mais lotes.

Tipo de Faturamento: definição do faturamento do atendimento prestado de


acordo com o total de procedimentos a serem faturados ao término deste
atendimento.

Faturamento parcial: Tipo de faturamento realizado apenas em parte da


conta do serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento pode ocorrer
com o paciente permanecendo ainda sob atendimento.

Faturamento total: Tipo de faturamento realizado com base em todo


somatório da conta do serviço prestado ao beneficiário.

Franquia: é o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de


assistência à saúde e/ou odontológico até o qual a operadora não tem
responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos
de pagamento à rede credenciada ou referenciada.

Glosa: é a rejeição total ou parcial, com consequente cancelamento, de


verbas ou parcelas de uma conta ou orçamento.

Guia Odontológica: formulário padrão a ser utilizado para descrever a


situação inicial do beneficiário, para solicitação e faturamento dos
procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas tanto em
consultórios quanto em clínicas odontológicas, sendo apresentada de duas
formas específicas:

Guia Odontológica / Cobrança - A Guia Odontológica / Cobrança tem como


finalidade ser utilizada para faturamento dos procedimentos odontológicos
realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas
odontológicas;

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Guia Odontológica / Solicitação - A Guia Odontológica / Solicitação tem


como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente e
para solicitação dos procedimentos odontológicos por cirurgiões-dentistas,
tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas.

HL7 - Health Level Seven: O HL7, um dos vários padrões ANSI tem como
missão construir padrões para a troca, gerência e integração de dados
clínicos e administrativos sobre serviços de saúde prestados aos pacientes.

Hipótese diagnóstica: Fase inicial do processo de raciocínio clínico feito


pelo profissional, na qual são levantadas hipóteses, com algum grau de
certeza, sobre o problema exposto.

Índice CPOD Índice de Cariados, Perdidos e Obturados/Dente: índice


recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para medir e
comparar a experiência de cárie dentária em populações. Seu valor
expressa a média de dentes com lesões de cárie, ausentes e restaurados
em um grupo de indivíduos.

Lote de guia: Agrupamento de guias apresentadas pelo prestador com


numeração unívoca por ele estabelecida.

Mensagens ou Transações Eletrônicas: mensagem ou transação eletrônica


é um conjunto estruturado de informações trocado entre atores de diversos
setores com a finalidade de solicitar uma operação ou informar um resultado.

Mensagem TISS: mensagem ou transação TISS é um conjunto estruturado


de informações trocado entre atores de diversos setores com a finalidade de
solicitar uma operação ou informar um resultado, seguindo estrutura definida
pela Resolução Normativa nº 114 de 26 de outubro de 2005 da Agência
Nacional de Saúde, que estabelece o padrão TISS.

Modalidade da operadora: classificação dada às Operadoras de Plano de


Saúde, conforme seu estatuto jurídico, de acordo com as modalidades
definidas pela legislação em vigor: autogestão, cooperativa médica,
cooperativa odontológica, filantropia, administradora, seguradora
especializada em saúde, medicina de grupo, odontologia de grupo (ver
também definições específicas).

Odontologia de grupo: empresas ou entidades que operam, exclusivamente,


planos odontológicos, excetuando-se as classificadas como cooperativas
odontológicas.

OPM: Órtese, prótese ou material especial utilizado em procedimentos de


atendimento ao paciente.

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Padrão de comunicação: padrão que define os métodos para se estabelecer


comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano
privado de assistência à saúde e os sistemas de informação dos prestadores
de serviços de saúde e a estrutura das transações eletrônicas.
Padrão de conteúdo e estrutura: modelo de apresentação dos eventos
assistenciais realizados no beneficiário, que compreendem as guias, o
demonstrativo de retorno e a estrutura da mensagem a ser compartilhada
de forma eletrônica.

Padrão de representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de


terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS.

Padrão de Segurança: padrão que define métodos para estabelecer


mecanismos de segurança e proteções administrativas, técnicas e físicas
para impedir o acesso eletrônico ou manual impróprio à informação de
saúde conforme normas técnicas estabelecidas por órgãos competentes.
Padrão TISS: Padrão para troca de informações entre operadoras e
prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do
atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e
prestadores e otimização dos recursos existentes. Contempla as guias, os
demonstrativos de retorno e as transações eletrônicas utilizadas para a
Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS).

Pequena Cirurgia: procedimento cirúrgico de pequeno porte, que, por conta


de sua baixa complexidade, pode também ser realizado fora do ambiente
hospitalar.

Plano privado de assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou


cobertura de custos assistenciais, contratada por pessoa física ou jurídica,
a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade
de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de
acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente
escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou
referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica e a
ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada,
mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem
do beneficiário·.

Primeira consulta: Primeira consulta no ano civil. Caso seja a primeira


consulta e ao mesmo tempo seja referenciada por outro profissional,
constitui-se uma consulta referenciada.

Procedimento: - Ato isolado ou conjunto de atos de atenção à saúde


prestado ao beneficiário de um plano de saúde por profissional ou serviço
de saúde qualificado, assim como medicamentos e outros insumos
terapêuticos.

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Procedimento em série: é um procedimento de uso seriado e/ou contínuo


por período de tempo determinado ou não para tratamento através de
seções determinadas.

Profissional contratado: é o profissional contratado para prestar serviços de


saúde. Pode se tratar tanto de pessoa física quanto pessoa jurídica,
cooperativa profissional, hospital ou clínica. O profissional contratado pode
delegar a execução do serviço a um outro profissional habilitado
devidamente identificado.

Profissional executante: profissional responsável pela execução do serviço


de saúde prestado ao beneficiário. O profissional executante será sempre
identificado como pessoa física ou pessoa jurídica sendo possuidor de
registro em conselho profissional.

Profissional solicitante: profissional responsável pela solicitação de


determinado procedimento de saúde a ser prestado ao beneficiário.

Protocolo: agrupamento de guias do mesmo tipo ou diferentes, no âmbito da


operadora, identificado por um identificador unívoco. É o comprovante de
recebimento pela operadora de um lote de guias.

Rede credenciada: grupo de prestadores de serviços médico-hospitalares


que mantêm relacionamento comercial com operadora de plano de saúde
com o objetivo de prestar assistência aos beneficiários de plano de saúde.
Registro da ANS: número de 6 dígitos que identifica o registro da operadora
de plano de saúde junto à ANS.

Segmentação assistencial: segmentação assistencial é o enquadramento


dos planos decorrente da combinação de coberturas do mesmo. De acordo
com a legislação, uma operadora de planos de saúde pode oferecer diversos
tipos de cobertura, sendo obrigatório o Plano Referência e facultada a oferta
das segmentações apresentadas a seguir, de acordo com as exigências
mínimas definidas pela Agência Nacional de Saúde:

· Ambulatorial
· Hospitalar com obstetrícia
· Hospitalar sem obstetrícia
· Odontológico
· Referência
· Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial
· Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial
· Ambulatorial + Odontológico
· Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
· Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico

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· Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico


· Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico

Os planos de saúde também podem ser agrupados, com relação à


segmentação assistencial em:

Planos de assistência médica (que podem incluir assistência


ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológica);

Planos exclusivamente odontológicos (apenas assistência


odontológica).

Seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras


autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam
constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro,
devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros
ramos ou modalidades.

Senha de autorização: número identificador utilizado para mapear uma


autorização de realização de determinado serviço anteriormente solicitado
pelo prestador de serviço.

SIB - Sistema de Informação de Beneficiários: sistema que define as normas


de envio das informações sobre os beneficiários das operadoras à Agência
Nacional de Saúde Suplementar.

SINAN - Sistema de Informações de Agravos de Notificação: sistema criado


pelo Ministério da Saúde para a notificação e investigação de casos de
doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação
compulsória (Portaria GM/MS Nº 2325 de 08 de dezembro de 2003), sendo
facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde
importantes em sua região. Coleta transmite e dissemina dados gerados
rotineiramente pelo sistema de vigilância epidemiológica das três esferas de
governo, fornecendo informações para análise do perfil da morbidade.

SIP - Sistema de Informação de Produtos: sistema que tem como finalidade


acompanhar a assistência de serviços prestada aos beneficiários de planos
de saúde mediante o registro dos produtos ou planos de saúde que as
operadoras oferecem ao mercado.

SBIS: Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Organização não


governamental que tem como objetivo promover o desenvolvimento de
todos os aspectos de tecnologia da informação aplicada à saúde.

Solicitação de Proposta de Modificação (SOP TISS): modelo de solicitação


de modificação do padrão TISS a ser adotado por aquelas entidades,

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instituições, pessoas físicas ou jurídicas interessadas em sugerir mudanças


no padrão proposto pela ANS.

Tabela de Domínio: tabela que define um conjunto limitado de dados para


ser utilizado para determinado fim.

Tabela de Valoração: Tabela com códigos, regras, conceitos e definições


utilizadas para atribuir valores aos seus itens.

Tabela VRPO Tabela de Valores de Referência para Procedimentos


Odontológicos: tabela elaborada pela Comissão Nacional de Convênios e
Credenciamentos (CNCC) que contém os valores mínimos de referência
para procedimentos odontológicos e considera fatores como custos fixos, os
custos variáveis, a honorário profissional, dentre outros.

Terapias: atendimento a paciente utilizando qualquer método de tratamento,


de caráter eletivo, urgência ou emergência.
Tipo de atendimento: tipificação do atendimento ambulatorial do padrão
TISS realizado em beneficiário de plano de saúde privado.

Tipo de contratação do plano: é a forma apresentada pela Operadora quanto


à cobertura numérica do plano de saúde. Assim, os planos são
apresentados quanto à forma de sua contratação em:

Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma


operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano
(individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar).

Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma operadora de


planos de saúde para assistência à saúde da massa de
empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados
da pessoa jurídica contratante.

Com patrocinador: planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade


total ou parcialmente paga à operadora pela pessoa jurídica contratante.
Inclui também os contratos mantidos por autogestão em que o beneficiário
paga parcialmente a mensalidade.

Sem patrocinador: planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade


integralmente paga pelo beneficiário diretamente à operadora.

Tipo de doença: classificação da doença motivo do atendimento de acordo


com a tabela de domínio específica.

TISS: Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para a Troca
de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de

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Guia do Credenciamento Médico

padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e


financeiras a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do sistema de saúde
suplementar. A Resolução Normativa nº 114/2005 determina a adoção do
padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à
saúde e dos prestadores de serviço.

TISSnet: ferramenta para o gerenciamento da fila de mensagens eletrônicas


trocadas entre as operadoras de plano de saúde e os prestadores de
serviços. Instrumento informatizado para viabilizar a troca de informação
eletrônica pelo padrão TISS. Em consonância com a política do Governo
Federal de utilização de software livre, o TISSnet foi desenvolvido em
linguagem Java, atendendo desta forma tendências tecnológicas relativas à
interoperabilidade e portabilidade entre plataformas.

XML Extend Markup Language: Padrão utilizado para publicar, armazenar


e distribuir informação estruturada, independente de plataforma tecnológica.

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