Aula Marcela HIAE 2017-Maio PDF

Manejo odontológico no paciente
com doenças cardiovasculares e

pulmonares
Marcela Alves dos Santos Paul

Cirurgiã-dentista do InCor
Doutora em Cardiologia pela FMUSP
Especialista em PNE pelo HCFMUSP
Especialista em Estomatologia
Especialista em Implantodontia
10/05/2017
Atendimento odontológico ao cardiopata
 Conhecer as cardiopatias
 Endocardite infecciosa
 Antiagregantes plaquetários
 Anticoagulantes orais
 Solução anestésica “ideal”

PARA RELEMBRAR!!
 Solução anestésica
Cardiopatias
Aciánóticas / Acianogênicas
 Congênitas
Cianóticas / Cianogênicas
4 a 50 /1000 nascidos vivos
 Adquiridas
(Hoffman & Kaplan, 2002)

Cardiopatias Congênitas Acianóticas
 Shunt E → D
 PCA: persistência do canal arterial

 CIA: comunicação interatrial
 CIV: comunicação interventricular
 Obstrutivas
 CoAo: coarctação da aorta

 Ep: estenose da pulmonar
 EMi: estenose mitral
 EAo: estenose aórtica
Persistência do Canal Arterial : PCA
Gestação Pós-parto Normal
PCA
Fechamento espontâneo
12 horas a 4 semanas
Incidência de PCA: 10%
Coração normal Persistência do canal arterial
Ao
AA P AA P
AE AE
AD AD
VE VE
VD VD
Comunicação interatrial : CIA
Defeito do
septo interatrial
resultando em
comunicação
entre o átrio
direito e
esquerdo
Comunicação interventricular: CIV
Defeito do
septo
interventricular
resultando em
comunicação
entre os
ventrículos
esquerdo e
direito
Coarctação da aorta : CoAo
Estenose pulmonar : Ep
Sintomas somente em casos graves

Estenose mitral : EMi
Congestão pulmonar e dispnéia

Estenose aórtica : EAo
Dor torácica, dispnéia e síncope
valva aórtica normal
estenose valvar aórtica

Cardiopatias Congênitas Cianóticas
 Shunt D → E
 Ep + CIA ou CIV
 TF : tetralogia de Fallot
 TGV: transposição dos grandes vasos
 Ventrículo único
 Atresia da pulmonar
 Atresia da tricúspide
 Tronco arterial comum
 Hiperfluxo pulmonar
Cianose
Abdômen dilatado
Tórax projetado
Baixo peso
Coloração azulada na pele

Dedos em forma de baqueta
Unhas em forma de vidro de relógio
Tetralogia de Fallot
Dextroposição da aorta
Hipertrofia do ventrículo direito
Comunicação interventricular
Estenose pulmonar
Transposição dos grandes vasos
Inversão da posição da aorta

com o tronco pulmonar
Duas circulações
Atendimento Odontológico
 Profilaxia antibiótica para prevenção da

Endocardite infecciosa
American Heart Association,1997
 Redução do estresse: sedação

 Atendimento em centro cirúrgico
 Anestésico local
Profilaxia antibiótica - Diretrizes AHA
Condições cardíacas que requerem

profilaxia antibiótica - AHA 1997
Alto risco Risco moderado
Próteses valvares Disfunção valvar adquirida

EI prévia Cardiopatias congênitas
Cardiopatias congênitas Cardiomiopatia hipertrófica
cianogênicas complexas Prolapso de valva mitral
Condutos ou shunts com regurgitação
pulmonares construídos
cirurgicamente
American Heart Association 1997

Condições cardíacas que NÃO requerem

Baixo risco
CIA óstio secundum

CIA, CIV e PCA após 6 meses da correção (sem defeito
residual)
DAC
PVMi sem regurgitação
Febre reumática sem disfunção das valvas
Dispositivos cardíacos


Valvas protéticas
Endocardite prévia
Cardiopatias congênitas:
cianogênicas não corrigidas, incluindo shunts e
condutos paliativos
primeiros 6 meses de pós-operatório de defeitos
cardíacos totalmente corrigidos
corrigidas com defeitos residuais
Receptores de transplante cardíaco que
desenvolveram valvopatias

profilaxia antibiótica - InCor
Alto e moderado risco (AHA 1997)
Marcapasso e CDI (InCor)


 Redução do estresse: sedação

 Atendimento em centro cirúrgico
Anestésicos Locais
 44 portadores de cardiopatia congênita

• GE: 20 com cardiopatia cianótica com hipofluxo pulmonar
• GC: 24 com cardiopatia acianótica
• Exodontia de dente decíduo: lidocaína 2% sem adrenalina
The Wand®
Dutra RMF et al. Clinics 2014;69(5):314-318

Anestésicos Locais
 SpO2, frequência cardíaca, pressão arterial

 Não houve diferença entre os grupos na
avaliação da FC e PA
 Os valores de SpO2 foram menores no grupo
experimental.
 Os autores concluíram que o atendimento
desse grupo é seguro, se for seguido o
protocolo proposto.
Dutra RMF et al. Clinics 2014;69(5):314-318

Cardiopatias valvares
 Etiologia Streptococcus β-hemolítico

do Grupo A de Lancefield
congênitas
adquiridas
Febre reumática
Estenose
Estenose da valva mitral
Insuficiência
Insuficiência da valva mitral
Prolapso
valva normal
prolapso da valva mitral

Próteses Valvares
Metálica Biológica
 Profilaxia antibiótica para prevenção de

endocardite infecciosa
 Anticoagulação oral
Cardiopatias valvares
Unidade de Odontologia InCor – dados epidemiológicos
Avaliação da saúde bucal de pacientes do InCor em

situação de preparo para cirurgia valvar cardíaca
19,5%
má saúde bucal
boa saúde bucal
80,5%
Boa saúde bucal: n = 1.000 pacientes portadores

sem doença periodontal de cardiopatia valvar
> 20 dentes período: 1995-2004
Unidade de Odontologia InCor – dados epidemiológicos
Diagnósticos odontológicos
Doença periodontal 90%
Cáries dentárias 76%
Lesões endodônticas 40%
n = 805 pacientes portadores

de cardiopatia valvar
período: 1995-2004
Anestésicos Locais
 59 portadores de doença valvar:
• 28: lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000

• 31: lidocaína 2% sem adrenalina
 PA, FC, SPO2 e presença de arritmias

 Lidocaína com adrenalina mostrou maior
eficácia anestésica sem causar alterações
hemodinâmicas em valvopatas.
Laragnoit AB et al. Clinics 2009;64(3):177-82
Anestésicos Locais
 31 gestantes com doença valvar reumática

• 17: 1,8 mL lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
• 14: 1,8 mL lidocaína 2% sem adrenalina
 Métodos: MAPA, Holter e cardiotocografia em

gestantes 28a a 37a semanas
 O uso da Lidocaína com adrenalina foi seguro e

eficaz em procedimento restaurador em gestantes
com doença reumática.
Neves ILI et al. Arq Bras Cardiol 2009;93(5):463-472
Miocardiopatias
 Dilatada
 Hipertrófica

 Transplante cardíaco
 Anestésico local: LSA

Doença arterial coronária
 Angina
 IAM
Tratamento: Doença arterial coronária
Tratamento: Doença arterial coronária
 Não é necessária a profilaxia antibiótica

American Heart Association, 2007
Anestésicos Locais
 62 portadores de doença arterial coronária

 Parâmetros eletrocardiográficos e PA
 Não houve diferença entre os grupos no
comportamento da PA, FC, evidência de
isquemia e arritmias.
Neves RS et al. Arq Brasil Cardiol 2007;88(5):545-551

Anestésicos Locais
 54 portadores de doença arterial coronária

• 27: mepivacaína 2% com adrenalina 1:100.000
• 27: mepivacaína 3% sem adrenalina
 Dosagens dos marcadores de necrose

 O uso da adrenalina não implica riscos
isquêmicos adicionais quando realizada uma
boa técnica anestésica e mantendo as
medicações.
Conrado, VCLS et al. Arq Brasil Cardiol 2007;88(5):446-452

Anestésicos Locais
 70 portadores de DAC e DM2
 Glicemia, pârametros hemodinâmicos e

ansiedade
 Não houve diferença entre os grupos no
comportamento da glicemia, PA, FC e
ansiedade . Houve diminuição significativa
dos níveis glicêmicos
Santos-Paul, MA et al. Clinics 2015;70(3):185-189
Arritmias Cardíacas
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Fibrilação Atrial
Marcapasso e CDI
 Não é necessária a profilaxia antibiótica

 FA: anticoagulante
 Marcapasso e CDI: não usar bisturi elétrico
e localizador apical
Anestésicos Locais
 33: Doença de Chagas e 32: DAC com IAM

com arritmias ventriculares:
 14 DC e 15 DAC: Lidocaína 2% sem adrenalina
 19 DC e 16 DAC: Prilocaína 3% com felipressina
 PA, FC, número de extrassístoles

 A prilocaína pode ser usada com segurança
em pacientes chagásicos e coronarianos com
arritmias ventriculares complexas.
Cáceres MTF et al. Arq Brasil Cardiol 2008;91(3):128-133

 Solução anestésica ideal

Endocardite Infecciosa
Streptococcus viridans
Agentes etiológicos
Streptococcus viridans ....... 38,6%

Enterococcus ...................... 7,1%
D não Enterococcus ........... 7,1%
Outros ................................. 3,6%
Stafilococcus aureus .......... 16,7%
Stafilococcus epidermidis ... 5,0%
Bactérias Gram (-) .............. 4,8%
Fungos ............................... 1,2%
Virus................................. 2,2%
Hemocultura (-) .................. 13,8%
Características da Endocardite
Doença grave
80% incide em cardiopatas
Alto custo
Difícil diagnóstico
Tratamento complexo
Atinge todas as idades
Alta taxa de mortalidade e morbidade
Pode reincidir
Sinais e sintomas da Endocardite
Relacionados com a virulência

bacteriana
Início súbito
Febre baixa/ elevada
Dispnéia
FC aumentada
Fadiga
Abscessos metastáticos
Destruição da valva cardíaca
Choque séptico
Manifestações periféricas
Vasculites
Nódulo de Osler
Manchas de Roth
Manifestações periféricas
Petéquias
conjuntiva
mucosa oral
extremidades
Endocardite Infecciosa – Fisiopatogenia
Valvopatias adquiridas
Cardiopatias congênitas
Turbulência do fluxo sanguíneo

Lesão de células endocárdicas
Deposição de plaquetas e fibrina
ETNB
Bacteremia
Aderência de
bactérias ao ETNB
VEGETAÇÃO
ETNB – endocardite trombótica não-bacteriana
Bacteremia espontânea x induzida
Número de casos de EI e a relação com a realização ou

não de procedimentos odontológicos, em uma amostra
de 427 pacientes
45 (10,5%) casos procedimento < 30 dias

44 (10,3%) casos procedimento 31-180 dias
338 (79,2%) casos sem procedimento
van der Meer JTM e col - Arch Intern Med 1992

Bacteremia induzida
 Exodontia: 10 a 100%
 Cirurgia periodontal: 36 a 88%
 Raspagem subgengival: 8 a 80%
 Procedimentos endodônticos: > 20%
American Heart Association, 2007
 Endodontia 1mm aquém do ápice: 0%

 Endodontia 2mm além do ápice: 25%
Bender, IB et al – Journal of Endodontics, 2003
Procedimentos odontológicos que
requerem profilaxia antibiótica
Manipulação:
 Tecido gengival
 Região periapical
 Mucosa oral
American Heart Association,1997 e 2007

profilaxia antibiótica
Alto risco Moderado risco

 Próteses valvares
 Valvopatia adquirida
 EI prévia
 CC
 CC cianóticas
 MCH
 Shunts pulmonares
 PVM com regurgitação
construídos
cirurgicamente
American Heart Association ,1997
profilaxia antibiótica
 Próteses valvares
 EI prévia
 Cardiopatias Congênitas (cianóticas não
corrigidas, 6 meses após correção, reparada
com defeito residual)
 Transplantados que desenvolvem valvopatia.
American Heart Association ,2007

AHA 2007 – razões das novas diretrizes
História de EI: valvas protéticas > valvas nativas
Bacteremia: atividades diárias > procedimentos
Profilaxia antibiótica: reações adversas > benefícios

previne 100% dos casos?
Saúde bucal: fundamental na prevenção

InCor 2007 – Reflexão sobre novas diretrizes
História de EI: valvas protéticas > valvas nativas

Febre reumática: Brasil > EUA e Europa
Bacteremia: atividades diárias > procedimentos

Manipulação: saúde bucal X inúmeros focos
Profilaxia antibiótica: reações adversas > benefícios

previne 100% dos casos?
40 anos de experiência: nenhum caso de anafilaxia
Saúde bucal: fundamental na prevenção

Distribuição de Ei por cardiopatia
22%
valvopatia
2% 42%
prótese valvar
congênitas
outras
12%
normal prévio
22%
Unidade Clínica de Cardiopatias Valvares InCor 2006

Profilaxia antibiótica para Endocardite
American Heart Association 1997¹ / 2007²
ANTIBIÓTICO Dose Dose HORÁRIO VIA

Adulto Pediátrica
Amoxicilina (*) 2g 50 mg/kg 60’ antes VO
Ampicilina 2g 50 mg/kg 30’ antes IM ou EV
Clindamicina 600 mg 20 mg/kg 60’ antes VO
Clindamicina 600 mg 20 mg/kg 30’ antes EV
(*) regime padrão (¹) Dajani AS et al. Circulation. 1997;96:358-66

(²) Wilson W et al. Circulation. 2007;116:1736-54
Profilaxia antibiótica para Endocardite
American Heart Association 1997¹ / 2007²
ANTIBIÓTICO Dose Dose HORÁRIO VIA

Adulto Pediátrica
Cefalexina 2g 50 mg/kg 60’ antes VO
Azitromicina 500 mg 15 mg/kg 60’ antes VO
Cefazolina 1g 50 mg/kg 30’ antes IM ou EV
EVENTUALMENTE – ATÉ 2 H
(¹) Dajani AS et al. Circulation. 1997;96:358-66
(²) Wilson W et al. Circulation. 2007;116:1736-54
Abordagem odontológica na vigência da doença
Atuação de equipe multidisciplinar

Pesquisa de foco infeccioso
Exame clínico e radiográfico
Intervenções remoção de focos
tratamento periodontal
endodontia
cirurgia
dentística (?)
Orientações: prevenção da reincidência de EI
 Solução anestésica ideal

Sistema hemostático
 Manter a circulação sanguínea em equilíbrio

dentro dos vasos
 Interromper sangramentos provenientes de lesão

vascular
Moretti MA, 2009 e Zago, 2000

Fase Inicial da coagulação
Vasoconstrição
Fase plaquetaria
A3
Adesão, Ativação, Agregação
ADESÃO PLAQUETÁRIA
Plaqueta
Fator de Von Willebrand
Colágeno
Agonistas da ativação plaquetária
ADP TROMBINA
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
TXA2 COLÁGENO
GP IIb/IIIa
Plaqueta ativada
Colágeno
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
GP IIb/IIIa
Plaqueta ativada
Fibrinogênio
Colágeno
Cascata de Coagulação
VIA EXTRÍNSECA VIA INTRÍNSECA
LESÃO
TECIDUAL XIIa XII
XIa XI
Fator tecidual -
-
VIIa IXa IX - AT III
-
X Xa
- XII
VIA COMUM
II Protrombina IIa Trombina

XIIa
Fibrinogênio Fibrina Fibrina estável

Antiagregantes plaquetários
Indicações
Inibem a adesão e a agregação plaquetárias
AAS, Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
Ácido Acetilsalicílico (AAS)
 Droga de escolha
Reduz em 30% as complicações da doença vascular.
Preço, amplo uso em pesquisas.
 Mecanismo de ação
Inibidor seletivo e irreversível da COX-1. Impede
síntese de TXA2 (Aspirina®)
Piegas et al. (2003); Hostetter et al. (2003); Jafary et al. (2000)

Tienopiridínicos
 Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

(Ticlid®, Plavix®, Effient®, Brilinta®)
Inibem a agregação plaquetária mediada pelos
receptores de ADP
Piegas et al. (2003); Hostetter et al. (2003); Jafary et al. (2000)

Inibidores da GpIIbIIIa
 Abciximab, Tirofiban
ReoPro®, Agrastat®
Inibem a agregação plaquetária mediada pelo
fibrinogênio
 Uso hospitalar
ADP
Receptores
ADP
TIENOPIRÍDINICOS
AAS
Receptores INIBIDORES DA GP IIb/IIIa

TXA2
TXA2
Hankey et al. (2003)

Terapia Dupla
 Associação de 2 antiagregantes plaquetários

 AAS 100mg + Clopidogrel 75mg
 Risco de sangramento???
 Como avaliar?
Teste de função plaquetária
Tempo de sangramento (Ivy)
• Teste de sangramento cutâneo

• Avalia hemostasia primária
• Representa uma opção viável na detecção de
indivíduos com risco hemorrágico elevado
Harrison (2005); Quick (1975); Mielke et al. (1969); Ivy et al. (1941)
TS (Ivy)
5 mm extensão
1 mm profundidade
TS (Ivy)
Valor de referência: 9 minutos

Acima de 20 minutos: risco de sangramento grave
Tempo de sangramento
• Payne et al. (2002)

TS Ivy em 7 indivíduos saudáveis em uso clopidogrel
associado ou não ao AAS, após 3 dias
5x
3,4x
Recomendações para cirurgia oral
 Monoterapia: AAS ou Tienopiridínico

 Não suspender
 Terapia dupla: AAS + Clopidogrel

 Suspender clopidogrel (5 a 7 dias antes do
procedimento cirúrgico)
Hassan et al. (2005); Geiger et al. (2005); Angiolillo et al. (2005); Harder (2004);
Raman(2004); Grau et al. (2003); Daniel et al. (2002); Payne et al. (2002);
Grines et al. (2007)
Recomendações para cirurgia oral
 Monoterapia: AAS ou Tienopiridínico

 Não suspender
 Terapia dupla: AAS + Tienopiridínicos

 Não suspender
Cuidados: Cirurgia Oral
• Cuidado na manipulação de tecidos
• Preferir odontossecção a osteotomia
• Hemostasia trans-operatória
– Sutura, transamin, surgicel, gelfoam,cola

biológica
• Evitar prescrever de AINES por mais de 3 dias

Anticoagulantes – Objetivo
 Prevenir a formação de trombos, tanto

venosos como arteriais, em pacientes de alto
risco.
Anticoagulantes - Indicações
 Prevenção primária e secundária de TEV

 Próteses valvares cardíacas
 Fibrilação e fluter atrial
 Pós IAM
 Redução de risco de IAM recorrente
American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines

Anticoagulantes
 Heparinas
 HNF (Liquemine®)
 HBPM (Clexane®)
 Anticoagulantes orais – cumarínicos:
 Warfarina (Marevan®)
 Fenprocumona (Marcoumar®)
NOVOS Anticoagulantes Orais
 Inibidores Diretos da Trombina

 Dabigatrana (Pradaxa®)
 Inibidores Diretos do Fator Xa

 Rivaroxabana (Xarelto®)
 Apixabana (Eliquis®)
 Edoxabana (Lixiana®)
Mecanismos de ação: Heparina
Potencializa a ação da
VIA INTRÍNSECA Antitrombina III
XIIa XII
XIa XI
-
-
IXa IX - AT III
-
X Xa
-
HEPARINA
II IIa Trombina
Inibe XIII Fibrina instável

agregação plaquetária
Heparinas
 Heparina não fracionada (HNF)

 TTPA
 Reverte com sulfato de protamina EV
 Meia-vida: 2 a 5 horas
 Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

 nível de atividade anti Xa
 Pico de ação: 1 a 2,5 horas
(Garcia et al, 2010)
Mecanismos de ação: Varfarina
Vitamina K
Fatores de coagulação
VII
Proteína S
IX
Antagonista Proteína C
da vitamina K X
II
síntese e ação
varfarina
Interações medicamentosas
Varfarina X Antimicrobianos
Potencializa o efeito Inibe o efeito Não influencia
Sulfametoxazol/Trimetropin Nafcilina
Eritromicina Rifampicina
Fluconazol Griseofulvina
Isoniazida
Metronidazol
Miconazol
Amoxicilina
Varfarina x Drogas Cardiovasculares
Amiodarona Colestiramina Atenolol
Propranolol Metoprolol
Propafenona
Varfarina x Drogas do SNC
Inibidores da
recaptação
da Serotonina
Barbitúricos Fluoxetina
Clordiazepóxido
Carbamazepina
Varfarina x Antiinflamatórios
Fenilbutazona
Piroxicam Naproxeno
Sulfinpirazona
(OMS)
Interações alimentares
Manter quantidades constantes

GESTAÇÃO
Contraindicação absoluta:
• 1º trimestre- teratogênico
• último trimestre - risco hemorrágico
• Opções:
• heparina
• anticoagulante oral pós-parto
Monitorização da anticoagulação oral
TP – Tempo de Protrombina
Impreciso e variável
Diferentes tromboplastinas utilizadas nos exames
1985
International Committee on Thrombosis and Hemostasis
INR = ( TP do paciente em segundos ISI

TP normal em segundos )
ISI = International Sensitivity Index
INR - International Normalized Ratio
TP do TP TPpaciente
Tromboplastina Paciente Normal ISI INR
TPnormal
(segundos) (segundos)
A 16 12 1,3 3,2 2,6

B 18 12 1,5 2,4 2,6
C 21 13 1,6 2,0 2,6
D 24 11 2,2 1,2 2,6
E 38 14,5 2,6 1,0 2,6
ISI = International Sensitivity Index

NOVOS Anticoagulantes Orais (NOACs)
Anticoagulantes de Ação Direta
 Inibidores Diretos da Trombina

 Etexilato de dabigatrana (Pradaxa®)
 Inibidores Diretos do Fator Xa

 Rivaroxabana (Xarelto®)
 Apixabana (Eliquis®)
 Edoxabana (Lixiana®)
Etexilato de Dabigatrana
 Inibidor da trombina (Fator IIa)

 Ingerido na forma pró-droga
 Início de ação : 1,5 hora pós administração
 Meia-vida de 14 a 17 horas
 Excreção: 80% renal (CI em CLCR < 30)
 Dispepsia em 10% dos casos
 Dialisável
 Mensal : R$ 200
(Bauer, 2010; Garcia, 2010; Heidbuchel, 2013)

Rivaroxabana
 Inibidor do Fator Xa
 Início de ação : 2-4 horas pós administração
 Meia-vida de 11 horas. Ingestão com alimentos
 Excreção: 2/3 renal 1/3 fecal
 Interação medicamentosa com Citocromo P450
 Cetoconazol, ritonavir, claritromicina, eritromicina
(aumentam os níveis 30-100%)
 Mensal : R$ 190
(Heidbuchel, 2013)
Apixabana
 Inibidor direto do Fator Xa

 Início de ação : 3 a 4 horas pós administração
 Meia-vida de 8 – 14 horas.
 Excreção: 25% renal 75% fecal
 Sem Interação medicamentosa significativa
 Mensal : R$ 240
 Varfarina R$ 15
(Heidbuchel, 2013)
NOACs – Manejo de Sangramento
 Complexo protrombínico ativado

 Fator VIIa recombinante ativado
 Plasma Fresco Congelado/Crioprecipitado
 Diálise
 Ac anti-monoclonal anti-dabigatrana
 Fragmento Fab para inibidores do fator Xa
(Langner, 2013)
Revisão de Literatura
Conflito: tromboembolismo X hemorragia
Procedimento odontológico
Manter AO Interromper AO
Reduzir AO Ponte de
anticoagulação
Risco de sangramento Risco de tromboembolismo
Custos e dificuldades
Risco de sangramento
Blinder et al., 1999 Cosgriff, 1953
Zanon E, et al., 2003 Wahl, 1998 Bloomer CR, 2004
Al-Mubarak et al., 2007 Gohlke-Bärwolf C, et al., 2001
Sacco R et al., 2007
Neves ILI, Neves RS. In: Grinberg M, Sampaio RO, editors. Doenças valvares. 2006.
Pacientes sob anticoagulação oral plena
75 casos 2,0 ≤ INR ≤ 3,0
Sexo Distribuição por

faixa etária
40 34
49 feminino 35
30
25
26 masculino 20
18 19
15
10
5 2
2
0
16 5
31 0
1
46 5
-3
0-
0
-4
60
-6
Unidade de Odontologia InCor HC FMUSP 1994
75 casos 2,0 ≤ INR ≤ 3,0
Indicação do uso Droga
68
49 (91%)
(66%)
3
26 2
(44%) 2
warfarin (Marevan®)
fenindiona (Dindevan ®)
prótese valvar mecânica fenprocumona (Marcoumar®)
outras heparina

75 casos 2,0 ≤ INR ≤ 3,0
Total = 56 procedimentos
Exodontia
41% (23)
Periodontia
34% (19)
Endodontia
11% (6)
Dentística
14% (8)

75 casos 2,0 ≤ INR ≤ 3,0
RESULTADOS
Sangramento normal no trans e pós-operatório
Ausência de hematomas
Ausência de hemorragias até 7 dias pós-operatórios
Sem ocorrência de acidente tromboembólico

Unidade de Odontologia InCor – ano: 2010
Proporção de pacientes atendidos* sob AO
Total de pacientes atendidos no ano de 2010: 2.834

Varfarina
 Não suspender a varfarina.
 INR ≤ 3,0
Campbell et al, 2000; Lloyd, 2003; Alexander et al., 2002
 INR ≤ 3,5
Blinder et al, 2001; Zanon et al, 2003
 INR ≤ 4,0
Blinder et al, 1999; Wahl, 2000; Evans et al, 2002; Arthur et al, 2003; Gibson et
al., 2002; Kamien, 2006
 INR ≤ 5,0
Loeliger et al, 1985
Como proceder na vigência da Varfarina
 Não suspender
 Solicitar INR
 Planejar sessões
 Medidas hemostáticas locais

Controle pré-intervenção odontológica
PROCEDIMENTO PRAZO INR
Dentística Não há necessidade de
avaliar INR
Necropulpectomia Não há necessidade de
avaliar INR
Biopulpectomia 30 dias até 3,5
Raspagem subgengival 30 dias até 3,5
Cirurgia periodontal 15 dias até 3,5
Cirurgia oral 15 dias até 3,5
INR >3,5 ou mudança de dose do ACO: solicitar novo exame.

Como proceder na vigência do Heparina
 Paciente internado
 Solicitar ao médico suspensão de uma das

doses ou bomba de infusão
 Procedimentos cruentos: 6 horas após a dose

administrada HFN ou HBPM

Como proceder na vigência da Dabigatrana
 150mg 12/12 h ou 110 mg de 12/12 h
 Solicitar ao médico suspender a dose da manhã

Como proceder na vigência da Rivaroxabana
 20 mg 1x/dia ou 15 mg 1x/dia
 Solicitar ao médico suspender a dose do dia da

cirurgia

Como proceder na vigência da Apixabana
 5 mg 12/12 h ou 2,5 mg de 12/12 h
 Solicitar ao médico suspender a dose da manhã

AGENTES ANTITROMBÓTICOS – Implicações no tratamento odontológico
Hemostáticos – Antifibrinolíticos
Sindet-Pedersen et al, 1989

Ramström et al, 1993
Blinder et al, 1999 e 2001
Zanon, 2003
Ramli & Rahman, 2005
Ferrieri et al, 2007
Àcido tranexâmico pasta
Hemostáticos – Cola biológica
GRF® - Polysuture
Cola biológica
(colágeno + catalisador)
Hemostáticos – Surgicel®
 Celulose oxidada reabsorvível. Exerce efeito
físico (compressão) ao aumentar de volume em
contato com sangue.
Bailey & Fodyce, 1983 Ramli & Rahman, 2005

Halfpenny et al, 2001 Salam et al, 2007
Carter & Goss, 2003 Morimoto et al, 2008
Hemostáticos – Gelfoam®
 Esponja gelatinosa reabsorvível (3-5 dias)
Bodner, et al, 1998
Blinder et al, 2001
Al-Belasy & Amer, 2003

Kin Exogel - Gel bucal bioadesivo adstringente
Contém 8% de ácido tranexâmico
Indicações:Favorece a regeneração
do tecido gengival
Benefícios:Alta bioadesividade
Aplicação localizada
Apresentações:Caixa contendo 18
bisnagas de 5g cada
www.pharmakin.com.br
Hemostáticos – Selante de fibrina
Beriplast P®, Vivostat®, Tisseel®, Artiss®
Zusman et al, 1992
Martinowitz et al, 1993
Blinder et al, 1999
Halfpenny et al, 2001
Carter et al, 2003
Divisão de Odontologia IC HC FMUSP

Cuidados pós- operatórios
Orientações claras e específicas ao paciente

Havendo sangramento:
contatar o profissional
comprimir gaze com ácido tranexâmico
Evitar prescrição de
antibiótico > 7 dias
antiinflamatório > 3 dias
Unidade de Odontologia InCor HC FMUSP

Complicações pós-operatórias
MSO 4 jan 2008 LCR 20 set 2006
Coágulo instável
LCR 20 set 2006
Equimose

LCR 20 set 2006
Coágulo mal formado

Coágulo mal formado
A.P.S G - RGHC 5121080 K
sexo masculino, 43 anos
Marcapasso e PAo mecânica
Varfarina, HCTZ, losartana, omeprazol, clonazepan,
carbamazepina, mirtazapina
01/02/2016 – INR = 2,3
02/02/2016 : Exo 26
03/03/2016: paciente retorna com sangramento
Adesivo cirúrgico ou GRF®
7 dias pós operatório
Sangramento gengival
GMM - RGHC 5206182G
Pós op de CIV + EsubAo + HP
O1/08/2016 manhã- Interconsulta para Odonto:
queixa de sangramento
01/08/2016 - Realizado raspagem com sangramento
intenso sob prof ATB
INR= 1,6 e dose de heparina das 22 horas suspensa
GMM 21anos – 02/08/2016 às 1:00 hs
INR = 1,6
Dose de Enoxaparina de 60
mg SC 01/08/2016
Pós intervenção BMF no PS: curativo compressivo com transamin e adrenalina
6 horas pós intervenção Odonto InCor: anestesia + gengivectomia com bisturi
elétrico+ curativo de transamin pó, gel e liquido
03/08/2017:paciente ainda internado
09/08/2017: ambulatório: 7 dias pós-operatório
18/08/2017: sem anticoagulação
23/08/2017: gengivectomia e cauterização com bisturi elétrico
29/08/2017: 6 dias pós - gengivectomia
Medidas de apoio
• Infusão de fatores (plasma fresco)

Indicação restrita a grandes perdas sangüíneas.
Cada unidade: aprox 8% do total de fatores circulantes.
• Infusão de plaquetas
Alteração na quantidade ou função das plaquetas.
Cada unidade: aumento em aprox 10,000/mm3.
• Vitamina K parenteral
Indicados para deficiência de fatores II, VII, IX e X.
Substituição de varfarina por heparina
Protocolo pré-operatório – cirurgias maiores
MEIA VIDA
MEIA VIDA 4 a 6 horas INÍCIO DA AÇÃO
4 a 5 dias 3 dias
HEPARINA
WARFARINA
dia 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
INR: 2,9 INR: 2,2 INR: 1,4 INR: 1,8 INR: 2,6
CIRURGIA
INR: 1,0
Atendimento odontológico ao paciente com
doença pulmonar
 Conhecer as principais pneumopatias
 Cuidados odontológicos
 Transplantados
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
 Limitação crônica do fluxo aéreo, de forma

lenta e irreversível.
 Inflamação das vias aéreas
 Destruição do parênquima pulmonar
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2000

DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
 4ª causa de morte
 Tosse produtiva e/ou dispnéia
 Exacerbações em meses frios
Tabagismo
80 a 90%
Genética 5%
alfa1- antitripsina
Outros
(Jardim et al, 2003; Petcher , 2007; Oliveira, 2012)
DPOC - Tratamento
 Broncodilatadores
 Corticóides
 Oxigênio
 Antibióticos
 Transplante

Efeitos colaterais dos medicamentos
 Beta 2 de longa duração:

- Formoterol (Fluir, Foraseq, Alenia, Vannair, Symbicort)
- Salmeterol (Seretide, Serevent)
- Vilanterol (Relvar)
 Efeitos colaterais:
- Xerostomia
- Candidíase Oral
- Carie
- Dor de garganta
- Tosse
Efeitos colaterais dos medicamentos
 Corticosteróides:
- Budesonida (Busonid, Foraseq, Alenia, Vannair, Symbicort)
- Fluticasona (Seretide, Flixotide, Renivart)
- Blecometasona (Clenil)
 Efeitos colaterais:
- Candidíase Oral
- Carie
- Rouquidão

Abordagem da Odontologia
 Instruir escovação após usar medicação inalatória

- Sugestão: usar antes de escovar os dentes de manhã e à noite
 Reforçar higiene oral
 Considerar uso de flúor gel para pacientes em uso de

medicação inalatória
 Em caso de candidíase
- Prescrever bochechos com nistatina
Fang et al, 1996; Scully 1998; Gomez et al, 1999; Andrade e Ranali 2002; Chapman
2003; Andrade et al, 2004; Campbell et al. 2001; Malamed, 2005
Cuidados Odontológicos no atendimento
 Confirmar o uso da dose habitual da medicação

 Pedir para trazer o beta 2 de curta duração
 Considerar o uso do beta 2 de curta antes do

procedimento
 Deixar esse medicamento próximo, assim como
a fonte de Oxigênio
Cuidados Odontológicos no atendimento
 Evitar procedimentos longos
 No caso de cirurgias eletivas longas:
- Seguir os mesmos passos anteriores
- Considerar uso de corticóides pré-operatório
- Prednisona 40 mg VO (principalmente se uso crônico)
 Dar preferência para posição sentada

ASMA
 Doença crônica, com hiperresponsividade das vias
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo
aéreo, reversível espontaneamente ou com
tratamento
 Sibilância
 Respiração ofegante
 Dispnéia
 Tosse
 Desconforto torácico
 Dificuldade de falar
 Incapaz de assumir posição supina
Gomez et al, 1999; Cookson, 1999; Busse et al 2001; IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da
Asma 2006; Datasus, 2015
ASMA
Genéticos
+
Ambientais
Hipersensibilidade
brônquica
ASMA - Tratamento
 Broncodilatadores
 Corticóides inalatórios
 Antileucotrienos
 Xantinas
 Expectorantes
 Antibiótico nas exacerbações infecciosas
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

Cuidados Odontológicos
 Broncoespasmo / Crise asmática

 Dispnéia
 Sibilância
 Desconforto torácico
 FR ≥ 30
 Incapacidade de falar ou manter posição supina
 Cianose
 Principais causas no atendimento odontológico:

 Stress
 Anestésico com vasoconstritor (bissulfitos)
 Cheiros de produtos
 AINES
Fang et al, 1996; Scully 1998; Gomez et al, 1999; Andrade e Ranali 2002; Chapman 2003;
Andrade et al, 2004; Campbell et al. 2001; Malamed, 2005
Cuidados Odontológicos
 Látex
 Pacientes podem ter alergia ou exacerbação ao látex
 Usar luvas nitrílicas ou vinil
 Evitar elásticos ortodônticos
 Evitar isolamento absoluto
 Importante
 Lembrar que mesmo retirando materiais que
contenham látex, ele pode estar particulado no
ambiente
Exacerbações
 O que fazer?
 Interromper o tratamento
 Liberar as vias aéreas
 Tranquilizar e sentar o paciente
Exacerbações
 O que fazer?
 Fazer uso do beta 2 de curta
- Salbutamol – trazido pelo paciente – 4 a 10 puffs
- Inalação 5 a 10 gotas de berotec + 5 mL SF (20 a 40 gts
de atrovent)
 Aplicar 0,3 mL de Adrenalina 1:1000 (via subcutânea)

 Ofertar oxigênio 5 a 7 litros/minuto
 Solicitar assistência médica
 No Hospital: código azul
Fang et al, 1996; Scully 1998; Gomez et al, 1999; Andrade e Ranali 2002; Chapman 2003;
Andrade et al, 2004; Campbell et al. 2001; Malamed, 2005
Pneumonia associada a Ventilação Mecânica
 2ª infecção hospitalar + comum, principal causa de morte
 Higiene oral deficiente
 Uso de clorexidina 0,12%, 15 mL de 12/12 horas até 24 hs
após extubação
 Cabeceira elevada
Amaral et al, 2009; Pinheiro et al 2007; Oliveira et al, 2007; Morais et al 2007
Transplante Cardíaco e Pulmonar
 Em 2015
• Tx cardíaco: Brasil: 353, SP: 141
• Tx pulmonar: Brasil: 74, SP: 33
 Em 2016
• Tx cardíaco: Brasil: 357, SP: 126
• Tx pulmonar: Brasil: 92, SP: 51
Bilateral: 64
Unilateral: 28
Vivo:0
Registros Brasileiros
Registros de Transplantes,
Brasileiros 2015;2014;
de Transplantes, Registros Brasileiros
Registros de Transplantes,
Brasileiros 2016 2015
de Transplantes,
Transplante Pulmonar e Cardíaco
 Fase pré transplante:
 Focos infecciosos bucais: contraindica cirurgia
Risco de Contaminação e Óbito
 Avaliação: exame físico e radiográfico
(Goldman 2006; Falace et al., 2013)

 Sucesso dos transplantes
• Imunossupressores:
 Corticoides
 Ciclosporina
 Azatioprina
 Tacrolimus
 Sirolimus
(Fernandes et al .,2009; Associação Brasileira de Transplante de órgãos,2015)

Fase pós transplante:
 Nos 1os 6 meses: intervenções emergenciais
 Profilaxia da AHA pela imunossupressão
 Orientação de HO
 Efeitos colaterais dos medicamentos

 3 meses após inicio do uso

 Nifedipina + Cliclosporina:
maior severidade
(Gusmão 2009; Mendes et al ,2014 )

 Tratamento hiperplasia gengival:
 Orientação de H.O
 Tratamento periodontal
 Substituição da droga
 Cirúrgico
(Gusmão et al.,2009; Sekiguchi ,2012 )

• MAM
• Sexo feminino
• 5 anos
• Tx cardíaco a 3 anos
• Dor, impossibilidade de se alimentar
• Internada a 7 dias na UTI pediátrica
• Doença linfoproliferativa tratada a 1 ano
• Encaminhamento médico solicitando biópsia
Lesões aftosas do imunossuprimido
• Tratamento:
Suspensão do sirolimus
laserterapia
Paciente internado: pós tx pulmão a 1 ano
Everolimus: suspensão e laser

CASOS CLÍNICOS
Relato de caso 1
R.B.C. - rg 5214772A
dez 2003 - PVAo biológica
jul 2004 - febre contínua
4 ago 2004 - entrada no PS
coleta de 3 pares de hemocultura
iniciada terapêutica antimicrobiana
Relato de caso 1
5 ago 2004
ecocardiograma: endocardite
abscesso de anel
resultado da hemocultura: Streptococos viridans
readequação da terapêutica antimicrobiana
programação e execução de cirurgia
retroca da prótese valvar aórtica biológica
Relato de caso 1
19 ago 2004 - encaminhado à Unidade de Odontologia

paciente sem queixas
higiene oral deficiente
desdentado parcial
realizadas radiografias periapicais
solicitada radiografia panorâmica
Relato de caso 1
RBC
RBC
AUG 19 2004
AUG 19 2004
RBC
AUG 19 2004
RBC AUG 19 2004 19/08/2004

RBC AUG 19 2004
Relato de caso 1
AUG 26 2004
Relato de caso 1
RBC
RBC
AUG 19 2004
SEP 6 2004
Tratamento endodôntico
com extravasamento
Relato de caso 1
Região dos dentes 14 e 15

imagem sugestiva de cisto
reabsorção radicular
vitalidade pulpar negativa
plano de tratamento:
periodontal, endodôntico e cirúrgico
Relato de caso 1
RBC
Tratamento cirúrgico: enucleação de cisto e apicectomia 14 e 15

Relato de caso 1
RBC RBC

Relato de caso 1
RBC
RBC

Relato de caso 1
RBC
RBC

Relato de caso 1
RBC
OUT 4 2004
Pós-cirúrgico de enucleação de cisto e apicectomia 14 e 15 – 1 semana

Relato de caso 1
Antibioticoterapia durante internação hospitalar

3 semanas de amicacina
6 semanas de penicilina
alta hospitalar: 1 semana após cirugia bucal
Relato de caso 1
RBC
OUT 28 2004
Pós-cirúrgico de enucleação de cisto e apicectomia 14 e 15 – 1 mês

Relato de caso 1
DEC 28 2004
RBC
Pós-cirúrgico de enucleação de cisto e apicectomia 14 e 15 – 3 meses

Relato de caso 1
RBC
MAR 22 2005
Pós-cirúrgico de enucleação de cisto e apicectomia 14 e 15 – 6 meses

Relato de caso 1
RBC
JUN 23 2005
Pós-cirúrgico de enucleação de cisto e apicectomia 14 e 15 – 1 ano

Relato de caso 2
V.B.M. - rg 55470066I
sexo feminino, 82 anos
hipertireoidismo
ano 2005
acidente automobilístico causou rompimento
das cordoalhas da valva mitral
cirurgia para substituição da valva nativa por
prótese valvar biológica
Relato de caso 2
nov 2007
submetida a exodontia de dentes superiores
remanescentes
sem prescrição de profilaxia antibiótica
jan 2008 – evoluiu com quadro febril contínuo,
prostração, emagrecimento
internação InCor
diagnóstico: EI por Streptococcus mitis
encaminhamento para Odontologia InCor
Relato de caso 2
Exame odontológico clínico
coroas unitárias ferulizadas do 33 ao 44
PPR inferior: bem adaptada
PT superior e lesões traumáticas na mucosa
presença de contatos prematuros posteriores
Exame radiográfico: panorâmica e periapicais inferiores
doença periodontal
lesões periapicais
Relato de caso 2
VBM JAN 18 2008

Intervenções na vigência de Endocardite infecciosa
Relato de caso 2
Tratamentos instituídos
tratamento periodontal
exodontia dos elementos
Terapia antibiótica para EI

penicilina
gentamicina
Relato de caso 2
Conduta médica:
resposta positiva à terapia antibiótica e
remoção de focos odontológicos
cirurgia cardíaca para substituição da prótese
complicações cardíacas no pós-operatório
óbito em fevereiro 2008
CASOS CLÍNICO 3
• CRF, 55 anos, masculino
• IAM + ponte safena há 5 anos

• 2 stents há 3 meses
• Medicações em uso: sinvastatina

AAS + Ticlopidina
betabloqueador
Paciente Coronariopata
AAS + Ticlopidina Exodontia raíz residual
(TICLID®) 15
Irrigação com TRANSAMIN® liq
Sutura com TRANSAMIN® pó
Aplicação de GRF®
Pós-operatório de 7 dias
CASO CLÍNICO 4
Avaliação no leito
UTI coronariana
Paciente em UTI pós IAM
Conduta
?
Menos de 24 hs pós IAM
Leito UTI Coronária
Antifibrionolítico
Sutura oclusocompressiva
Surgicel
CASO Paciente Prótese Metálica Ao
Em uso de MAREVAN®, INR (dia): 2,3
CLÍNICO 5 Apicectomia dos dentes 12 e 11
Manejo adequado dos tecidos
Irrigação com TRANSAMIN® liq
CASO CLÍNICO 6
• Paciente MASB, sexo feminino – 68 anos de idade
• HMA: TEP crônico, Itri mod, HAP (secundária ao TEP),

Lesões vasculares em duodeno e jejuno, Anemia crônica,
Pólipo colônico do ângulo hepático
• AI: Neoplasia Gástrica
• Med: Xarelto®, Alenia, Clonazepan, Furosemida,

Omeprazol.
CASO CLÍNICO 6
• 08/04/2015- PRIMEIRA CONSULTA (EFIO)
CASO CLÍNICO 6
• 08/04/2015- PRIMEIRA CONSULTA (Rx)
CASO CLÍNICO 6
• 13/04/2015- SEGUNDA CONSULTA (CIRURGIA)
CASO CLÍNICO 6
• 13/04/2015- SEGUNDA CONSULTA (CIRURGIA)
CASO CLÍNICO 6
• 23/04/2015- TERCEIRA CONSULTA (P.O 10 DIAS)
Relato de caso
Caso Clínico 7
J.C.M, 68 anos, sexo M
QP: Dor
HMA: Exodontia em serviço externo há
aproximadamente 6 meses evoluindo com
sintomatologia dolorosa.
AP:
PO interposição de tubo em Ao Ascendente (2010)
PO troca VAo metálica (2010)
Neoplasia de Próstata em QT
Relato de caso
RELATO DE CASO
AH pai (-) / mãe (-): Ca
ISA: HAS, VAo metálica, Neoplasia de próstata em

QT
MED: Medicações: Atenolol, HCTZ, sinvastatina,

zoladex, bicalutamida, e Marevan. Não soube
informar os medicamentos da QT.
22/12/15
06/04/16
07/04/16
Clavulin 500 + 125 mg

(8/8h 7D)
Predinisona 20 mg
(12/12h 3D)
Dipirona 500 mg (6/6h
4d)
11/04/16
zometa
14/04/16
Clavulin 500 + 125 mg

(8/8h +3D)
28/04/16
28/04/16
05/05/16
10/05/16
10/05/16
10/05/16
Clavulin 500 + 125 mg (8/8h 21d)

Dexametasona 2 mg (1X 3d)
Dipirona 500 mg (6/6h 4d)
Tramadol 50mg (12/12h 4d)
24/05/16
24/05/16
02/06/16
21/06/16
Clavulin 500 + 125 mg (8/8h 7d)

Dipirona 500 mg (6/6 5d)
21/06/16
05/07/16
05/07/16
14/07/16
15/08/16
Abordagem em CC sob AG
Novo procedimento cirurgico
Ponte de heparina
Ressecção parcial ?
15/08/16
15/08/16
PLANEJAMENTO
Abordagem em CC sob AG
Novo procedimento cirúrgico
Ponte de heparina
Exodontias
Ressecção parcial ?
26/08/16 – Centro Cirúrgico
29/08/16 – Ambulatório
31/08/16 – Ambulatório
08/09/16 – Raio X pan
25/10/16 – Raio X pan
19/12/16 – Raio X pan
Conclusão
Cirurgião Dentista
CARDIOPATA
PACIENTE
BOM SENSO
Atendimento
Adequado
marcela.alves@incor.usp.br

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Manejo odontológico no paciente

com doenças cardiovasculares e

Marcela Alves dos Santos Paul

 Solução anestésica “ideal”

(Hoffman & Kaplan, 2002)

 PCA: persistência do canal arterial

 CoAo: coarctação da aorta

Sintomas somente em casos graves

Congestão pulmonar e dispnéia

valva aórtica normal

estenose valvar aórtica

Coloração azulada na pele

Inversão da posição da aorta

 Profilaxia antibiótica para prevenção da

 Redução do estresse: sedação

Condições cardíacas que requerem

Próteses valvares Disfunção valvar adquirida

American Heart Association 1997

Condições cardíacas que NÃO requerem

CIA óstio secundum

American Heart Association 1997

Condições cardíacas que requerem

Condições cardíacas que requerem

Alto e moderado risco (AHA 1997)

Marcapasso e CDI (InCor)

 Profilaxia antibiótica para prevenção da

 Redução do estresse: sedação

 44 portadores de cardiopatia congênita

Dutra RMF et al. Clinics 2014;69(5):314-318

 SpO2, frequência cardíaca, pressão arterial

Dutra RMF et al. Clinics 2014;69(5):314-318

 Etiologia Streptococcus β-hemolítico

prolapso da valva mitral

 Profilaxia antibiótica para prevenção de

American Heart Association,2007

Unidade de Odontologia InCor – dados epidemiológicos

Avaliação da saúde bucal de pacientes do InCor em

boa saúde bucal

Boa saúde bucal: n = 1.000 pacientes portadores

Doença periodontal 90%

Cáries dentárias 76%

Lesões endodônticas 40%

n = 805 pacientes portadores

 59 portadores de doença valvar:

• 28: lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000

 PA, FC, SPO2 e presença de arritmias

 31 gestantes com doença valvar reumática

 Métodos: MAPA, Holter e cardiotocografia em

 O uso da Lidocaína com adrenalina foi seguro e

 Profilaxia antibiótica para prevenção da

American Heart Association,2007

 Anestésico local: LSA

 Não é necessária a profilaxia antibiótica

American Heart Association,1997

 62 portadores de doença arterial coronária

Neves RS et al. Arq Brasil Cardiol 2007;88(5):545-551

 54 portadores de doença arterial coronária

 Dosagens dos marcadores de necrose

Conrado, VCLS et al. Arq Brasil Cardiol 2007;88(5):446-452

 Glicemia, pârametros hemodinâmicos e

 Não é necessária a profilaxia antibiótica

 33: Doença de Chagas e 32: DAC com IAM

 PA, FC, número de extrassístoles