DOR TORÁCICA PROTOCOLO

SERVIÇO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA - CHLO

ELABORADO Fevereiro de 2016
AUTORES Margarida Valério, Inês Carmo Mendes, Rui Anjos

INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
 A dor torácica é uma causa frequente de recurso ao serviço de urgência, representando cerca de 0,25-0,30%.
É atualmente a principal causa de envio à consulta de Cardiologia Pediátrica (6 a 12%) de crianças mais velhas
e adolescentes.
 Em idade pediátrica, ao contrário dos adultos, as causas são geralmente benignas, com etiologias diversas e
raramente de causa cardíaca. É um motivo de preocupação da criança e da família pela sua associação a
doença grave, geralmente cardíaca.
 A sua prevalência é igual em ambos os sexos. Afeta todas as idades, com uma média de idade de 12-13 anos.
 Nas crianças mais pequenas é mais provável estarmos perante uma dor de etiologia orgânica
 Nos adolescentes a dor de origem psicogénica e idiopática são mais frequentes
 A dor torácica revela um carácter crónico em 45 a 69% dos casos
 80% resolve "com o tempo".

ETIOLOGIA
 Existem muitas patologias associadas a dor torácica, sendo fundamental distinguir a causas cardíacas das não
cardíacas, e as causas traumáticas das não traumáticas.

Causas Não Cardíacas e Não Traumáticas

Idiopática
Costocondrite; Síndrome da dor pré-cordial; Síndrome de Tietze; Síndrome da
Músculo-esquelética costela flutuante; Herpes Zoster; Patologias reumáticas; Tumores; Deformidades
torácicas (pectus excavatum/ carinatum); Maus tratos; Postura incorreta
Causas psicossomáticas; Ataque de pânico; Síndrome de hiperventilação;
Psicogénicas
Ansiedade; Depressão
Tosse; Asma; Bronquite; Laringite; Pneumonia; Derrame pleural; Pneumotórax;
Respiratórias Pleurite; Corpo estranho na via área; Pneumomediastino
Refluxo gastro-esofágico; Esofagite; Gastrite; Hérmia do hiato; Corpo estranho no
Gastrointestinais esófago; Ingestão de cáusticos; Gastrite; Colecistite; Litíase biliar; Pancreatite;
Hepatite; Aerofagia; Distensão gástrica; úlcera péptica
Tabagismo; Litíase renal; Patologia da coluna vertebral; Causas mamárias
Miscelâneas
(menarca, menstruação); Tumores torácicos

Causas Cardíacas e Não Traumáticas

Taquiarritmias Taquicardia supraventricular; Taquicardia ventricular; Extrassístoles ventriculares
Inflamatórias Miocardite; Pericardite
Vasoespasmo; Doença de Kawasaki; Consumo de cocaína; ALCAPA (anomalous
Coronárias
origin of the left coronary artery arising from the pulmonary artery); Aterosclerose
Aórticas Disseção da aorta (Síndrome de Marfan, Arterites); Aneurisma da aorta
Anomalias com obstrução do
Estenose aórtica; Miocardiopatia hipertrófica
trato de saída do VE
Miocardiopatia dilatada ; Estenose Pulmonar; Prolapso da válvula mitral; HTA;
Outras Drepanocitose; Tromboembolismo pulmonar; HT pulmonar; Pneumopericárdio
espontâneo; Tumores cardíacos; EAM; Síndrome pós-pericardiotomia
 Causas Traumáticas
Músculo-esquelética Contusão de partes moles; Fratura de costela(s)
Rotura ou contusão de grandes vasos; Contusão do miocárdio; Tamponamento
Cardiovascular
cardíaco; Laceração cardíaca
Contusão pulmonar; Pneumotórax; Pneumomediastino; Hemotórax; Rotura da via
Respiratórias
aérea
Gastrointestinais Lesão de víscera abdominal; Rotura esofágica

 Idiopática
 É a causa mais frequente de dor torácica (21-45%), com uma resolução total até 3 anos em 80% dos
casos. É caracterizada por uma dor sem agravamento progressivo, descrita como aguda, de curta
duração, que surge com ou sem o exercício físico. Fraca relação com atividade. Tem um caracter
recorrente, podendo durar semanas a meses.
 Exame objetivo normal. Dor não reprodutível.
 Tratamento: Tranquilizar os pais e a criança; Informar sobre a evolução; Acompanhar até à resolução
da dor.

 Músculo-esquelética
 É uma causa frequente de dor torácica (15-31%), associada à pratica de desporto, traumatismos, uso
de mochilas pesadas. é devido a traumatismo ou sobrecarga de músculos, ligamentos e articulações.
 É fundamental obter a historia detalhada da atividade física e do contexto temporal.
 No exame objetivo é possível reproduzir a dor através da palpação/ contração da área afetada.
 A costocondrite consiste na inflamação de uma articulação costo-condral, esternoclavicular ou
esternocostal. Pode durar meses e é habitualmente unilateral, localizando-se tipicamente entre
a 4a e 6a articulação costo-condral esquerda, sem tumefação evidente. A dor surge em repouso
ou com o exercício, sendo agravada pela respiração profunda. A dor é reprodutível pela
palpação local. O tratamento consiste em repouso e AINE´S mas resolve-se espontaneamente.

 O síndrome de Tietze é uma forma rara de costocondrite, que cursa com tumefação evidente da
articulação envolvida. Tipicamente afeta a 2a articulação costo-condral ou esternoclavicular
direita, sendo uma dor intermitente, moderada e bem localizada, podendo durar meses a anos.

 O síndrome da dor precordial (Texidor´s twinge) é uma dor tipicamente breve, de inicio súbito e
penetrante, localizada no bordo esternal esquerdo e que agrava com a inspiração profunda. Tem
um caracter recorrente e a sua frequência é muito variável. Não é uma dor reprodutível à
observação, apresentando um exame objetivo normal. Resolve espontaneamente, sendo
fundamental tranquilizar a família e a criança.

 Respiratória
 É uma causa frequente (2-11%) em crianças com idade inferior a 12 anos.
 Geralmente é acompanhada por outros sinais e sintomas, de acordo com a patologia subjacente:
 Febre, taquipneia, fervores - Pneumonia
 Dispneia, sibilos - Asma
 Início súbito, SDR, timpanismo - Pneumotórax
 Pneumotórax: dor torácica de inicio súbito que agrava com a inspiração. Ao EO observa-se
diminuição da expansão torácica, diminuição do MV, hiperressonância à percussão e diminuição das
vibrações vocais do lado afetado. Pode estar presente taquipneia, cianose e dispneia.
 Embolia pulmonar: caracteriza-se por dor pleurítica, taquipneia, tosse, taquicardia e dispneia de
início súbito.
  Síndrome torácico agudo: complicação de doentes com drepanocitose, caracterizado por infiltrado
pulmonar a envolver pelo menos um segmento pulmonar. O quadro clínico pode incluir febre,
taquipneia, sibilância e tosse.

 Psicogénica
 Frequente em adolescentes (0-30%), muito associada a depressão.
 Podem apresentar o quadro clássico, com hiperventilação e ansiedade visível. Cefaleias e dor
abdominal recorrente são sintomas típicos acompanhantes, além de sensação de dispneia e
taquicardia. Averiguar a presença de outros sintomas como insónia, diminuição do apetite ou
alterações de comportamento.
 Causas frequentes são os ataques de pânico e a síndrome de hiperventilação.
 História familiar de depressão ou somatização.
 Tratamento: abordagem calma; estabelecer uma relação de confiança; referenciar à Pedopsiquiatria.

 Gastrointestinal
 Pouco frequente (2-8%).
 Na história clínica averiguar relação com refeições (e determinados alimentos), posição (decúbito/
ortostatismo), horário, além de sinais e sintomas acompanhantes (pirose, regurgitação,
hipersensibilidade epigástrica).
 As causas mais frequentes são Esofagite por refluxo gastro-esofágico e Corpo estranho esofágico.
 Refluxo gastro-esofágico: a dor torácica é escrita como um aperto ou queimadura de localização
subesternal e que por vezes irradia para as costas. Ocorre após as refeições, podendo acordar a
criança à noite e agrava com o stress emocional.

 Corpo estranho esofágico: dor torácica retroesternal associada a disfagia, sialorreia e, mais
raramente, dificuldade respiratória (estridor ou sibilos).

 Cardíaca
 É uma causa rara de dor torácica (1-6%) mas mais preocupante. Causas:
 Lesões congénitas: Estenose aórtica, Miocardiopatia hipertrófica, Prolapso da válvula mitral,
ALCAPA, Estenose pulmonar severa
 Causas adquiridas: miocardite, endocardite, pericardite, enfarte agudo do miocárdio, doença de
Kawasaki, consumo de cocaína
 Arritmias: taquicardia supraventricular e ventricular.

 No exame objetivo procurar sinais específicos, como: sopros, galope, desdobramento do 2º som,
hepatomegália, sinais de choque e/ou de baixo débito.
 Miocardite: quadro clínico caracterizado por dor torácica, taquicardia e palpitações; por vezes
também apresentam dispneia de esforço e mau estado geral. Ao EO apresenta diminuição dos
sons cardíacos e ritmo de galope. A radiografia tórax revela cardiomegália e o ECG apresenta
diminuição dos potenciais, depressão do segmento ST e inversão da onda T.

 Pericardite: quadro clínico caracterizado por dor torácica intensa do tipo facada, por vezes
irradia para o ombro esquerdo, que agrava com a inspiração profunda e o decúbito, e melhora
com a posição sentada. Ao EO revela atrito pericárdico intermitente, sobretudo no bordo
esternal esquerdo e ao suster a respiração, e pulso paradoxal (se derrame associado). A
radiografia tórax pode ser normal, e o ECG revela elevação do segmento ST e diminuição global
dos QRS em caso de derrame associado.

 Traumática
 É uma causa frequente em crianças mais velhas. Causas mais frequentes:
 Contusão de partes moles

  Fratura de costela
 Mais raras mas mais graves são o pneumomediastino, pneumotórax de tensão, tamponamento
cardíaco e hemotórax.
 Outras causas possíveis são

HISTÓRIA CLÍNICA
 História clínica
 Intensidade
 Limita a atividade física? Acorda à noite? Causa absentismo escolar?
 Quando
 Início? Frequência? Duração? Surgiu em que contexto?
 Natureza/ Tipo de dor
 Aperto? Picada? Queimadura? Facada? Dor muda?
 Localização
 Onde? Irradiação?

 Sintomas associados
 Tonturas, síncope, sudorese, palpitações, náuseas (origem cardíaca)
 Febre, taquipneia, tosse, dispneia (origem respiratória)
 Vómitos, regurgitação, disfagia, pirose (origem gastrointestinal)
 Queixas sintomáticas recorrentes, como cefaleias, dor abdominal ou dor nos membros
inferiores (origem psicogénica)

 Fatores precipitantes e de alívio

 Exercício? Stress? Refeições? Posição? Analgésicos?
 Traumatismo, ansiedade, ingestão de fármacos ou drogas, antecedentes cirúrgicos, infeção
respiratória
 Dor agravada pela respiração profunda é típica das causas músculo-esqueléticas
 Dor agravada pela deglutição é provavelmente de origem esofágica
 Dor causada pelo exercício físico é de causa cardíaca ou respiratória
 Agravamento da dor pela inspiração é típica da dor pleurítica
 Dor que agrava em decúbito e melhora com a posição sentada e típica da pericardite

 Antecedentes pessoais
 Asma, cardiopatia congénita, endocardite infeciosa, arritmias, alterações da coagulação,
drepanocitose
 Cirúrgicos (correção de CIA, CIV ou FOP com patch/ coil)

 Antecedentes familiares
 Asma
 Drepanocitose
 Alterações da coagulação (Fator V de Leiden, Deficiência de proteína C ou S)
 Arritmias (síndrome de Brugada, síndrome QT longo)
 Miocardiopatia, Morte súbita

 História familiar e social

 Conflitos? Drogas? Patologias do foro psiquiátrico?

EXAME OBJETIVO
 Exame Objetivo
 Impressão clínica da criança e inspeção
 Bom estado geral? Gravemente doente? Trauma? Lesões ou deformações aparentes?
 Temperatura
 Padrão respiratório
  FR, SpO2, SDR, Hiperventilação, Respiração superficial
 Palpação
 Dor local, vibrações vocais, percussão, enfisema subcutâneo
 Fundamental palpar articulações costo-condrais e costelas
 Auscultação
 Sopros, galope, fervores, assimetrias do murmúrio vesicular
 Circulação
 TA (membros superiores e inferiores), FC, pulsos centrais e periféricos, TRC.

SINAIS DE ALARME
 Patologias com risco de vida: embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, síndrome torácico agudo.

 Anamnese e antecedentes sugestivos de doença cardíaca subjacente:

● Dor que surge durante o exercício físico
● Dor associada com palpitações, síncope, tonturas, vómitos, diaforese, dispneia ou alterações do
estado de consciência
● Dor intensa que irradia para as costas (dissecção da aorta)
● Dor do tipo aperto, intensa, que irradia para o braço esquerdo ou maxilar (EAM)
● Dor pleurítica acompanhada de dispneia (pneumonia, pneumotórax, embolia pulmonar ou
síndrome torácico agudo)
● Diminuição da tolerância ao exercício (Miocardiopatia, ALCAPA, isquemia)
● Antecedentes pessoais de doença cardíaca congénita ou adquirida, doença de Kawasaki e
drepanocitose
● Antecedentes familiares de Miocardiopatia, arritmia, morte súbita antes dos 50 anos ou
alterações da coagulação

 Sinais de alarme no exame objetivo:

 Mau estado geral
 Dificuldade respiratória/ dispneia/ hipoventilação
 Alteração do estado de consciência
 Palidez
 Sudorese
 Apagamento dos sons cardíacos
 Taquicardia/ arritmias
 Pulsos periféricos fracos ou extremidades frias

EXAMES COMPLEMENTARES
 Em caso de dor torácica não traumática, sem alterações no exame objetivo não é necessário a
realização de exames complementares.

 Indicação para realização de ECG 12 derivações:

● Se dor intensa
● Se dor for desencadeada pelo exercício
● Se for acompanhado de síncope
● Se existir algum dado clínico sugestivo de isquemia
● Suspeita de patologia cardíaca
● Existir grande angústia/ preocupação por parte da criança e família
 Indicação para realização de Radiografia tórax:
● Se dor intensa
● Se dor for desencadeada pelo exercício
● Se for acompanhada de dificuldade respiratória ou dor pleurítica
● Suspeita de ingestão de corpo estranho
● Suspeita de patologia respiratória (alterações à auscultação, como diminuição do MV e fervores)
● Existir grande angústia/ preocupação por parte da criança e família

 Indicação para realização de Ecocardiograma:

● Dor for desencadeada pelo exercício
● Dor acompanhada de síncope ou febre
● Dor que irradia para as costas, maxilar, braço esquerdo ou ombro esquerdo, ou que agrava com
o decúbito
● Antecedentes pessoais de doença cardíaca congénita, transplante ou cirurgia cardíaca, doença
de Kawasaki
● Antecedentes familiares (primeiro grau) de morte súbita, miocardiopatia ou estados de
hipercoagulação
● Alterações no EO como sopro, galope, apagamento de sons cardíacos, atrito pericárdico e edema
periférico
● Alterações no ECG

 Em caso de traumatismo leve ou moderado, com dor reprodutível por palpação ou percussão, sem
outras alterações no exame objetivo não é necessário a realização de exames complementares. Nestes
casos a realização de ECG 12 derivações e radiografia tórax devem ser realizados se:
● Suspeita de fratura de costela
● Suspeita de doença cardíaca
● Se a dor for intensa
● Se o mecanismo do traumatismo for de risco (acidente de viação, queda de altura)
● Existir grande angústia/ preocupação por parte da criança e família
 Nos casos de traumatismo deve ser ainda realizado ecocardiograma em suspeita de contusão do
miocárdio ou tamponamento cardíaco.

 Em caso de suspeita de causa cardíaca devem ser realizados os seguintes exames:

● ECG de 12 derivações
 Avaliar presença de arritmias, bloqueios, pré-excitação, hipertrofia ou isquemia
● Radiografia tórax
 Avaliar imagem cardíaca, vasos da base e padrão pulmonar
● Ecocardiograma com Doppler
 Avaliar anatomia (válvulas e câmaras), função cardíaca (fracção de ejeção e
encurtamento), presença de derrame pericárdico, avaliação dos gradientes de pressão
nas válvulas e tratos de saída
● Enzimas cardíacas (CK e Troponina) se suspeita de isquemia
● Prova de esforço, em caso de síncope inexplicada.
● Holter de 24h, em caso de arritmias e síncope inexplicada

QUANDO REFERENCIAR
 A criança deve ser referenciada à consulta de Cardiologia Pediátrica se apresentar:
 Antecedentes familiares de Morte súbita, Síndrome QT longo ou Miocardiopatia dilatada
  Antecedentes pessoais de doença cardíaca
 Dor desencadeada pelo exercício e/ou acompanhada de vertigens, síncope ou palpitações
 Exames complementares de diagnóstico com alterações
 Grande angústia/ preocupação por parte da criança e família

BIBLIOGRAFIA

o Serrat FF, Algas FG. Dolor torácico. In: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatria. Madrid: Ergon; 2005
o Pfeiffer MET. Dor torácica na infância e adolescência: porque, quando e como avaliar o coração?. Rev DERC. 2012;18(3):86-90
o Geggel RL, Endom EE. Causes of atraumatic chest pain in children and adolescents. www.uptodate.com (acedido em Janeiro 2016)
o Geggel RL, Endom EE. Atraumatic chest pain in children and adolescents: : approach and initial management. www.uptodate.com
(acedido em Janeiro 2016)
o Videira Amaral JM. Tratado de Clínica Pediátrica. Lisboa; 2ªedição; 2013; 977
o Angleu FG, Vila LG, Herrera C. Dolor torácico en el nino. www.secardioped.org (acedido em Janeiro 2016)
o Félix M. Dor torácica em pediatria: Psicossomático ou nem por isso?. www.spp.pt (acedido em Janeiro 2016)

ALGORITMO

História e Exame completos

+ -
Avaliar lesão cardíaca,
Sopro, Arritmia, Síncope, Polipneia, sibilos, fervores,
insuf. cardíaca, pericardite,
Dor com exercício/ esforço dor à inspiração, febre...
abuso de drogas...

+ -
Pneumonia
+
Derrame pleural
Radiografia tórax Dor à palpação
Pneumotórax
muscular
Fraturas
Tumor... - - +
Asma?
Vigiar / Aguardar Dor à palpação Dor muscular
esterno

- +

Trânsito EG + Costocondrite
Prova antiácidos Agrava em decúbito e/ou -
sintomas GI
+ - Avaliar ansiedade

- - +
RGE Radiografia tórax

Vigiar Psicogénica?
+ Pneumonia
Derrame pleural
Pleurisia...