Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
net/publication/240772795
Tendinopatia patelar
CITATIONS READS
3 3,728
5 authors, including:
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
All content following this page was uploaded by Joicemar Amaro on 28 April 2014.
Tendinopatia patelar*
Patellar tendinopathy
MOISÉS COHEN1, MÁRIO FERRETTI2, FRANK BERETTA MARCONDES3, JOICEMAR TAROUCO AMARO4, BENNO EJNISMAN5
beginning of the activity. The diagnosis of patellar sidade anterior da tíbia. Como o músculo quadríceps
tendinopathy is eminently clinical, characterized by controla diretamente sua função, e sua aparência ma-
pain when palpating the lower pole of the patella and croscópica e microscópica é semelhante à de um ten-
adjacent areas. In more advanced cases, a palpable dão, não parece errado chamá-lo de tendão patelar(3).
nodule and associated edema may be visualized. O tendão patelar apresenta largura (plano coronal)
Supplemental exams, such as X-ray, ultrasound, and de aproximadamente 3cm proximalmente e 2,4cm dis-
MRI help in the diagnosis. Ultrasound and MRI are the talmente, espessura de 3mm proximalmente e 5mm
best indications, as they may define the exact location distalmente, e comprimento (plano sagital) de 4,5 a
of the lesion, its extension, and also identify whether 5cm, não havendo diferenças de comprimento entre
or not degenerating changes are present, MRI os sexos(4-5). A espessura do tendão patelar mostrou-se
providing the best resolution. Initial tendinopathy mais fina nas mulheres que em homens(5). Sua vascu-
treatment is clinical, with relative rest, correction of larização origina-se da artéria genicular medial des-
etiologic factors, cryotherapies and physiotherapy. cendente e inferior, da artéria genicular lateral e da
The use of pain killers and anti-inflammatory drugs is artéria tibial anterior recorrente. Dois anéis de anasto-
controverted. For those cases that do not respond to mose vascular, localizados na região retropatelar e na
clinical treatment, surgical is an option, and the região supratubercular, suprem a região peritendinosa
literature brings several techniques with varying e, em particular, ambas as inserções do tendão patelar.
rates of good results. Vasos intratendinosos originam-se dos mesmos anéis
Keywords – Tendinopathy; Patellar ligament/ pathology de anastomose, resultando em dois pólos de nutrição
arterial suprindo o terço médio do tendão patelar(6-8).
DEFINIÇÃO ETIOLOGIA
Tendinopatia patelar é uma afecção relacionada com Os fatores etiológicos devem ser avaliados no trata-
a sobrecarga do aparelho extensor do joelho. Essa ten- mento. A etiologia do tendinopatia patelar é multifa-
dinopatia acomete o patelar, causando dor à palpação torial, envolvendo causas extrínsecas e intrínsecas.
e déficit funcional. O segmento mais acometido é a Fatores extrínsecos – Esforço repetitivo com sobre-
porção profunda e posterior do tendão patelar, adja- carga durante atividades de corridas e saltos é um im-
cente ao pólo inferior da patela. Também é conhecida portante fator etiológico para a tendinopatia patelar,
pelo nome de jumper’s knee ou “joelho do saltador”, sendo comum a presença dessa afecção em atletas de
por ser comum em atletas que praticam esporte de sal- basquete, vôlei, futebol, atletismo, tênis e esqui(1-2,9).
to(1). Essa tendinopatia não é encontrada apenas em Atletas que treinam mais de três vezes por semana são
atletas praticantes de esportes de salto, mas em qual- mais suscetíveis à tendinopatia patelar do que aqueles
quer tipo de esporte que exponha o aparelho extensor que treinam com menor freqüência(10). A freqüência e
do joelho a esforços intensos e repetitivos(2). Outras a intensidade dos treinos e competições também in-
denominações, como tendinite patelar, tendinose pa- fluenciam no desenvolvimento dos sintomas, assim
telar, apicite patelar e entesite patelar, são encontra- como maior número de horas de treinamento por se-
das na literatura. Preferimos o termo tendinopatia pa- mana(11-12).
telar, pois este engloba todas as afecções do ligamento Nem calçados nem palmilhas são comprovadamen-
patelar. te eficazes na prevenção ou na causa da tendinopatia
patelar. Porém, calçados esportivos são importantes
ANATOMIA para absorver a força de impacto do membro inferior
O tendão patelar, atualmente denominado ligamen- contra o solo(13). A maior absorção do choque devido
to patelar, é uma extensão do tendão quadricipital, es- ao uso de calçados esportivos adequados não parece
trutura que vai do pólo inferior da patela até a tubero- prevenir tendinopatias no membro inferior, assim como
Rev Bras Ortop. 2008;43(8):309-18
a dor anterior de joelho(14). A utilização de palmilhas mente a falta de flexibilidade do quadríceps da coxa e
nos calçados esportivos pode alterar a cinética e a ci- da musculatura isquiotibial é comprovadamente rela-
nemática do membro inferior(15). Ao modificar esses cionada com o desenvolvimento da tendinopatia pate-
fatores, as palmilhas diminuem a força de impacto lar(21). Tendinopatia unilateral e bilateral parecem ser
contra o solo e, conseqüentemente, a possibilidade do entidades patológicas diferentes, com fatores predis-
aparecimento da tendinopatia patelar. Porém, não há ponentes diferentes(12,17). A flexibilidade da muscula-
estudo clínico que comprove a eficácia das palmilhas tura da coxa em casos de tendinopatia bilateral é me-
para a prevenção da tendinopatia patelar. Fatores ex- nor que em casos unilaterais; isso mostra que a falta
trínsecos, como tipo de superfície do solo, erros de de flexibilidade dos músculos da coxa pode levar ao
treinamentos, condições ambientais e equipamento ina- aparecimento da tendinopatia patelar bilateral(17).
dequado, podem favorecer o aparecimento de lesões Tanto a força muscular da perna quanto a da coxa
por sobrecarga(16). estão relacionadas com o aparecimento de tendinopa-
Fatores intrínsecos – Não há correlação entre ten- tia patelar. A fraqueza da musculatura da perna foi tes-
dinopatia patelar e idade, sexo e altura. Apesar de exis- tada durante a contração excêntrica; a fraqueza do apa-
tirem diferenças importantes entre o sexo masculino e relho extensor da coxa foi testada durante a contração
o feminino, os homens apresentando melhor habilida- isométrica(12,17). Independente do tipo de teste realiza-
de e mulheres melhor flexibilidade, essas diferenças do, tanto as coxas quanto as pernas com musculatura
não são suficientes para dizer que a tendinopatia pate- mais fraca apresentam predisposição à tendinopatia
lar é influenciada pelo sexo(17). O índice de massa cor- patelar unilateral(12,17).
pórea está relacionado com o desenvolvimento da ten-
dinopatia patelar; o maior índice de massa corpórea
PATOLOGIA
apresenta maior probabilidade de aparecimento de ten-
dinopatia patelar. Como a altura não está relacionada Ainda não está muito claro como os fatores intrín-
com tendinopatia patelar, é o maior índice de massa secos e extrínsecos atuam no desenvolvimento da ten-
corpórea que apresentará maior predisposição à tendi- dinopatia patelar. É possível que alterações patológi-
nopatia patelar(17). cas sejam inicialmente desencadeadas por alterações
A hipótese de que o pólo inferior da patela pode na matriz extracelular. Carga excessiva pode causar
influenciar o aparecimento da tendinopatia patelar foi falha de tensão nas fibras do tendão, resultando em
reforçada com a existência de um pólo inferior longo pequenas lesões. Quando isso ocorre, os tenócitos (cé-
da patela em pacientes com tendinopatia patelar(18-20). lulas do tendão) aumentam a produção de colágeno e
Porém, o pólo inferior da patela longo pode, em ver- matriz. Esse é um processo lento que, devido à baixa
dade, representar um osteófito de tração, causado por taxa de regeneração do colágeno e à carga adicional
determinada força de alta tensão repetitiva e pode não aplicada, desencadeará um ciclo de pequenas lesões,
ser uma anormalidade preexistente que contribuiu para não seguidas de reparo desejado, instalando-se assim
a tendinopatia patelar(19). Indivíduos com tendinopatia área ou áreas de tendinose.
patelar apresentam maior comprimento da tíbia em Tendinose é o termo usado para caracterizar a dege-
relação à estatura. Esse comprimento aumentado da neração do tendão sem sinais clínicos ou histológicos
tíbia provavelmente altera a biomecânica do membro de processo inflamatório. Como o resultado histopa-
inferior, agravando o estresse sobre tendão patelar, le- tológico de tendões com tendinopatia patelar demons-
vando à tendinopatia(12). tra degeneração do colágeno, com desorientação das
Vários fatores intrínsecos têm sido postulados como fibras, aumento de substância mucóide e ausência de
causas da tendinopatia patelar, incluindo o mau ali- células inflamatórias, isso nos permite dizer que as ten-
nhamento patelar, a patela alta, a frouxidão do tendão dinopatias patelares são, em verdade, tendinoses pate-
patelar e a falta de flexibilidade. Desses fatores, so- lares, pelo menos na grande maioria dos casos(22).
Rev Bras Ortop. 2008;43(8):309-18
Figura 1 – Teste de palpação do pólo inferior da patela Figura 2 – Teste de agachamento em plano inclinado descenden-
te (30o)
AVALIAÇÃO CLÍNICA deve ser exercida para inclinar o pólo inferior ante-
riormente, facilitando a palpação da origem do tendão
A tendinopatia patelar apresenta-se como dor ante- (figura 1). Usando esse método, a dor à palpação pode
rior do joelho bem localizada, relacionada com ativi- ser classificada como leve, moderada, ou grave(28). É
dade física. A dor é de início insidiosa e gradual, rela- importante notar que dor leve pode ser considerada
cionada com o aumento da quantidade e da intensida- normal em atletas(29).
de de treinamento, ou de atividade que necessite de Outras características a serem notadas durante o exa-
movimentos repetitivos do joelho. Inicialmente, a dor me físico são: atrofia muscular e força funcional da
pode ser de pouca importância, aparecendo no princí- coxa. Pacientes com sintomas crônicos podem demons-
pio ou no final das atividades físicas. Esse sintoma trar hipotrofia do quadríceps, sendo o músculo vasto
pode diminuir ou desaparecer conforme o indivíduo medial o comumente afetado, estando, em conseqüên-
aqueça ou continue com a atividade(23). Com o uso cia, diminuída a circunferência da coxa. Os músculos
contínuo do joelho em atividades físicas, a dor pode da perna também poderão estar atrofiados. Um teste
progredir, tornando-se freqüente durante as atividades, funcional bastante útil para tendinopatia patelar é o
interferindo significativamente com o desempenho squat test – executado em um plano inclinado descen-
atlético(24). Em alguns casos, pode evoluir, tornando- dente a 30º. Esse teste exerce carga maior no tendão
se permanente, mesmo em repouso, manifestando-se patelar do que com o teste em solo plano(28) (figura 2).
como dor noturna que perturba o sono(19,22). Outra quei- Um método objetivo para quantificar os sintomas da
xa comum é a dor referida pelo paciente quando per- tendinopatia patelar é o questionário VISA (Victorian
manece com o joelho flexionado por longo período e Institute of Sport Assessment), como descrito por Vi-
ao subir e descer escadas(25). sentini et al(30). Esse método avalia sintomas, testes
O achado clínico mais consistente é a dor à palpa- funcionais e habilidade para praticar esportes, em que
ção do pólo inferior da patela(25-27); entretanto, esse teste o melhor desempenho representa nota 10 e o pior, nota
é influenciado pela posição do joelho. Com o joelho 0(30).
flexionado a 90º, o tendão é colocado sob tensão e a Diagnóstico diferencial – Síndrome da dor patelo-
dor diminui significativamente, podendo até desapa- femoral e inflamação na gordura de Hoffa são os prin-
recer. O tendão deve ser palpado com o joelho em ex- cipais diagnósticos diferenciais da tendinopatia pate-
tensão total; leve pressão no pólo superior da patela lar.
Rev Bras Ortop. 2008;43(8):309-18
co de lesão parcial do tendão patelar. A RM não é sen- Como as tendinopatias patelares são causadas por
sível para detectar pequenas calcificações(3,35). Devido sobrecarga do aparelho extensor do joelho, suspender
ao alto custo e também por não ser tão superior à US, a as atividades que sobrecarregam o mecanismo exten-
RM deve ser usada somente para casos duvidosos, quan- sor deve ser aconselhado aos pacientes. Isso não sig-
do uma visão anatômica mais detalhada é fundamen- nifica que o indivíduo deve parar toda e qualquer ati-
tal para o diagnóstico diferencial ou a avaliação pré- vidade física, e muito menos imobilizar a articulação
operatória(3). do joelho. A imobilização causa atrofia do tendão, ca-
É importante ressaltar que tanto a US quanto a RM racterizada por fibras de colágeno mais finas e deso-
podem detectar alterações do tendão patelar que não rientadas(43). Uma vez que não há clara recomendação
correspondem aos sintomas clínicos do paciente(36-37). na literatura quanto à duração e intensidade do repou-
Assim como atletas com quadro clínico de tendinopa- so, este deve ser bem discutido entre os médicos, fi-
tia patelar podem apresentar US normal(38). sioterapeutas, atletas e treinadores para que realmente
O ultra-som com doppler (USD) vem sendo usado esse tratamento seja efetivo, para não sobrecarregar o
para o diagnóstico de tendinopatias. O USD pode de- tendão patelar e também para que não cause hipotro-
tectar áreas de neovascularização e esse aumento de fia muscular.
fluxo sanguíneo geralmente está presente em tendões A correção da biomecânica da aterrissagem após o
de pacientes sintomáticos(39-40). salto pode diminuir o estresse no joelho(44). É impor-
Poucos estudos têm comparado diretamente US e RM tante distribuir a força aplicada ao joelho entre o tor-
no diagnóstico de tendinopatia patelar. Recentemen- nozelo, a perna e o quadril. O tornozelo e a perna são
te, um estudo comparou a RM, a US e o USD(41). A acu- críticos para absorver a carga inicial e reduzir a carga
rácia diagnóstica foi de 70%, 83% e 83%, respectiva- a ser transmitida para o joelho(28). Larga amplitude de
mente. A RM e o US apresentaram especificidade de flexão do quadril, combinada com aterrissagem a ser
82%, porém a sensibilidade da US foi maior que a da iniciada com o antepé, pode minimizar significativa-
RM (87% da US e 57% da RM). Não houve diferença mente as forças de reação do solo(45). Realizar aterris-
na sensibilidade e especificidade entre o US e o USD. sagem com maior dissipação da energia diminuirá a
Os autores afirmam que o melhor exame diagnóstico tensão no joelho e no tendão patelar e pode diminuir a
para a tendinopatia patelar é a combinação do US e do incidência de tendinopatia patelar em atletas saltado-
USD, uma vez que USD positivo indica forte probabili- res.
dade de o indivíduo ser sintomático(41). A crioterapia deve ser usada por sua ação analgési-
ca e o possível efeito vasoconstritor na neovasculari-
zação do centro da tendinose, conseqüentemente di-
TRATAMENTO CONSERVADOR
minuindo o aporte de sangue e proteínas ao local afe-
O tratamento clínico pode levar até seis meses, mas, tado(46). Porém, ainda não existe um consenso sobre o
em atletas com período curto de sintomatologia, o re- exato protocolo de aplicação da crioterapia(47). O gelo
torno às atividades esportivas pode levar de dois a três não deve ser usado antes de atividades esportivas, pois
meses(42). O objetivo do tratamento é reduzir a dor e pode mascarar a dor da tendinopatia.
recuperar a função. Poucos estudos bem elaborados Ampla variedade de modalidades fisioterápicas tem
têm investigado os diferentes tipos de tratamento para sido usada para o tratamento da tendinopatia patelar,
tendinopatia patelar. A pouca evidência existente per- incluindo ultra-som, laser, estimulação elétrica, entre
mite-nos considerar o tratamento não-cirúrgico como outros. Porém, esse uso é baseado somente em evi-
a principal modalidade: repouso relativo, correção bio- dências circunstanciais e mais estudos e pesquisas são
mecânica de fatores predisponentes, gelo, modalida- necessários para conhecer a melhor indicação de cada
des fisioterápicas, ondas de choque, medicamentos, modalidade. O ultra-som pode estimular fibroblastos
exercícios de alongamentos e fortalecimentos. a produzir colágeno in vitro; também melhora o retor-
Rev Bras Ortop. 2008;43(8):309-18
no da força mecânica durante o reparo de lesões agu- do uso de corticosteróides são menos favoráveis que a
das de tendão(48-49). O laser tem sido usado em coelhos curto prazo(58). Porém, quando o corticosteróide é apli-
e mostrado aumento da produção de colágeno(50). O cado na região peritendínea, pode trazer efeitos bené-
uso combinado de ultra-som, laser e estimulação elé- ficos(59).
trica melhorou a biomecânica e bioquímica do tendão Os protocolos de reabilitação por meio de exercí-
de Aquiles em coelhos após a tenotomia e sutura do cios de alongamento e fortalecimento dos músculos
tendão(51). variam muito. A maioria dos autores advoga completa
O tratamento pelas ondas de choque extracorpóreas reabilitação incorporando fortalecimento, flexibilida-
é considerado como terapia de sucesso como medida de, padrão motor, propriocepção, endurance e progres-
a adotar nas tendinopatias crônicas(52-53). O uso de on- são gradual(60-64). Os exercícios de fortalecimento ex-
das de choque em tendinopatia crônica do patelar foi cêntricos do quadríceps são os mais usados nos pro-
bem evidenciado por recente estudo, em que a tendi- cesso de reabilitação, apesar dos resultados do trabalho
nopatia crônica foi definida como dor recorrente e mu- de Cannell et al, que compararam exercícios excêntri-
danças degenerativas do tendão de ocorrência por no cos com concêntricos e em ambos os tratamentos en-
mínimo seis meses(53). A terapia de ondas de choque contraram resultados favoráveis em relação à dor e ao
de 1.500 impulsos a 14KV no joelho afetado foi usada retorno ao esporte; houve ligeira tendência de o retor-
em uma única sessão em 29 pacientes; a segunda ses- no ao esporte ser mais comum nos pacientes que fo-
são foi necessária em três pacientes que não respon- ram submetidos aos exercícios excêntricos(60). O for-
deram adequadamente à primeira. Esse tratamento foi talecimento excêntrico do quadríceps parece aumen-
comparado com outro grupo que recebeu fisioterapia tar a atividade metabólica, incrementando a síntese de
convencional. Os resultados foram satisfatórios ao uso colágeno tipo I(61). Atualmente, é impossível seguir um
da terapia por ondas de choque. Os autores concluí- protocolo específico de reabilitação baseado em crité-
ram que essa terapia foi mais efetiva e segura que o rios científicos. Cook estabeleceu um protocolo de
tratamento conservador convencional nos pacientes reabilitação para tendinopatia patelar que visa alcan-
com tendinopatia crônica patelar(53). çar os seguintes objetivos: 1) melhorar a função mus-
Tanto o uso de antiinflamatórios não hormonais culotendínea incorporando exercícios excêntricos e
(AINH), quanto o de corticosteróides necessitam de pliométricos; 2) melhorar a capacidade de absorção
mais estudos e pesquisas para que possam ser indica- de choque do membro afetado pelo fortalecimento de
dos com segurança e eficácia no tratamento das tendi- cadeia fechada; 3) recuperar padrões motores; 4) man-
nopatias. ter condicionamento físico; 5) alongar musculatura
Como as tendinopatias patelares não são inflamató- posterior da coxa e da perna; 6) manter a continuidade
rias, o uso de AINH parece ser paradoxo e deve ser dos exercícios por pelo menos seis meses; e 7) guiar o
questionado. Porém, há pequena evidência de que os tratamento usando a escala VISA e exercícios de aga-
AINH são úteis no tratamento das tendinopatias(54). chamento em planos inclinados descendentes(62).
Apesar de células inflamatórias não estarem envolvi- O uso de exercícios de fortalecimento excêntrico
das nas tendinopatias patelares, reações químicas in- pode causar dor durante o processo de reabilitação,
flamatórias podem estar presentes e assim o uso de porém, exercícios excêntricos para o tratamento de ten-
AINH pode ter efeito, porém, mais estudos são neces- dinopatias do tendão do calcâneo também causam dor
sários para esclarecer seu mecanismo de ação. e apresentam bons resultados. Dor tolerável durante
O uso de corticosteróides, seja por injeção local ou os exercícios deve ser aceita por paciente e médico(63).
através de iontoforese, também é controverso, uma vez Usar agachamentos em planos inclinados descenden-
que injeção direta da droga pode inibir a síntese de tes (figura 5), incorporados à reabilitação específica
colágeno(55), causar morte celular(56) e reduzir a força para o esporte, associados a exercícios diários (uma
necessária para a ruptura(57). Os efeitos a longo prazo ou duas vezes por dia), por no mínimo 12 semanas,
Rev Bras Ortop. 2008;43(8):309-18
CRÍTICA
A atualização realizada pelos autores sobre a ten- mais barata e apropriada técnica, quando compara-
dinopatia patelar é análise completa de afecção co- da com a ressonância magnética e o ecodoppler. A
mum em nossos consultórios, de difícil resolução, ênfase dada ao tratamento clínico fisioterápico, au-
que traz insatisfação ao portador, geralmente um xiliado pelas ondas de choque e as dúvidas quanto à
jovem, que procura por solução imediata para esta eficácia do tratamento operatório, baseados na vasta
dolorosa e incapacitante condição, que o inabilita literatura consultada desde 1968 a 2007, cumprem
para a prática desportiva. A análise dos detalhes ana- totalmente o propósito deste artigo.
tômicos, da vascularização e das qualidades físicas
das estruturas envolvidas complementam a atuali-
PROF. DR. OSMAR PEDRO ARBIX DE CAMARGO
zação, que enfoca os fatores extrínsecos e intrínse- Professor Adjunto, Consultor do Grupo de Cirurgia do
cos da afecção, o diagnóstico clínico e os exames Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
subsidiários, mostrando que a ultra-sonografia é a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
36. Cook JL, Khan KM, Harcourt PR, Kiss ZS, Fehrmann MW, 52. Chung B, Wiley JP. Extracorporeal shockwave therapy: a
Griffiths L, Wark JD. Patellar tendon ultrasonography in review. Sports Med. 2002;32(13):851-65. Review.
asymptomatic active athletes reveals hypoechoic regions: a 53. Wang CJ, Ko JY, Chan YS, Weng LH, Hsu SL. Extracorporeal
study of 320 tendons. Victorian Institute of Sport Tendon Study shockwave for chronic patellar tendinopathy. Am J Sports Med.
Group. Clin J Sport Med. 1998;8(2):73-7. 2007;35(6):972-8.
37. Cook JL, Kiss ZS, Khan KM. Patellar tendinitis: the 54. Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis, and
significance of magnetic resonance imaging findings. Am J treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med Sci
Sports Med. 1999;27(6):831. Sports Exerc. 1998;30(8):1183-90. Comment in: Med Sci
38. Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R. Relationship Sports Exerc. 1999;31(2):352-3.
between symptoms of jumper’s knee and the ultrasound 55. Anastassiades T, Dziewiatkowski D. The effect of cortisone on
characteristics of the patellar tendon among high level male the metabolism of connective tissues in the rat. J Lab Clin Med.
volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 1996;6(5):291-6. 1970;75(5):826-39.
39. Weinberg EP, Adams MJ, Hollenberg GM. Color Doppler 56. Nirschl RP. Elbow tendinosis/ tennis elbow. Clin Sports Med.
sonography of patellar tendinosis. AJR Am J Roentgenol. 1992;11(4):851-70.
1998;171(3):743-4. 57. Kapetanos G. The effect of the local corticosteroids on the
40. Terslev L, Qvistgaard E, Torp-Pedersen S, Laetgaard J, healing and biomechanical properties of the partially injured
Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Ultrasound and Power tendon. Clin Orthop Relat Res. 1982;(163):170-9.
Doppler findings in jumper’s knee – preliminary observations. 58. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Devillé WL,
Eur J Ultrasound. 2001;13(3):183-9. Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections,
41. Warden SJ, Kiss ZS, Malara FA, Ooi AB, Cook JL, Crossley physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral
KM. Comparative accuracy of magnetic resonance imaging and epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;
ultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar 359(9307):657-62. Summary for patients in: Aust J Physiother.
tendinopathy. Am J Sports Med. 2007;35(3):427-36. 2002;48(3):239.
42. Khan KM, Cook JL, Taunton JE, Bonar F. Overuse tendinosis, 59. Paavola M, Kannus P, Järvinen TA, Järvinen TL, Józsa L,
not tendonitis. Part 1: A new paradigm for a difficult clinical Järvinen M. Treatment of tendon disorders. Is there a role for
problem. Phys Sportsmed. 2000;28(5):38-48. corticosteroid injection? Foot Ankle Clin. 2002;7(3):501-13.
43. Kannus P, Józsa L, Natri A, Järvinen M. Effects of training, 60. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A
immobilization and remobilization on tendons. Scand J Med randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg
Sci Sports. 1997;7(2):67-71. extension/ leg curl exercises to treat clinically diagnosed
jumper’s knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med. 2001;
44. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Zernicke RF. Knee joint
35(1):60-4.
dynamics predict patellar tendinitis in elite volleyball players.
61. Kjaer M, Langberg H, Skovgaard D, Olesen J, Bülow J,
Am J Sports Med. 1996;24(5):676-83.
Krogsgaard M, Boushel R. In vivo studies of peritendinous
45. Prapavessis H, McNair PJ. Effects of instruction in jumping tissue in exercise. Scand J Med Sci Sports. 2000;10(6):326-31.
technique and experience jumping on ground reaction forces. J
62. Cook JL, Khan KM, Purdam CR. Conservative treatment of
Orthop Sports Phys Ther. 1999;29(6):352-6.
patellar tendinopathy. Phys Ther Sport. 2001;2(2):54-65.
46. Rivenburgh DW. Physical modalities in the treatment of tendon 63. Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in
injuries. Clin Sports Med. 1992;11(3):645-59. chronic tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1986;(208):65-8.
47. MacAuley D. Do textbooks agree on their advice on ice? Clin J 64. Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical treatment
Sport Med. 2001;11(2):67-72. compared with eccentric training for patellar tendinopathy
48. Webster DF, Harvey W, Dyson M, Pond JB. The role of (Jumper’s Knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint
ultrasound-induced cavitation in the ‘in vitro’ stimulation of Surg Am. 2006;88(8):1689-98.
collagen synthesis in human fibroblasts. Ultrasonics. 1980; 65. Panni AS, Tartarone M, Maffulli N. Patellar tendinopathy in
18(1):33-7. athletes. Outcome of nonoperative and operative management.
49. Enwemeka CS. The effects of therapeutic ultrasound on tendon Am J Sports Med. 2000;28(3):392-7.
healing. A biomechanical study. Am J Phys Med Rehabil. 1989; 66. Maffulli N, Binfield PM, Leach WJ, King JB. Surgical
68(6):283-7. Erratum in: Am J Phys Med Rehabil. 1990;69(5): management of tendinopathy of the main body of the patellar
258. tendon in athletes. Clin J Sport Med. 1999;9(2):58-62.
50. Reddy GK, Stehno-Bittel L, Enwemeka CS. Laser 67. Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst R. Fibroblast responses to
photostimulation of collagen production in healing rabbit variation in soft tissue mobilization pressure. Med Sci Sports
Achilles tendons. Lasers Surg Med. 1998;22(5):281-7. Exerc. 1999;31(4):531-5.
51. Gum SL, Reddy GK, Stehno-Bittel L, Enwemeka CS. 68. Testa V, Capasso G, Maffulli N, Bifulco G. Ultrasound-guided
Combined ultrasound, electrical stimulation, and laser promote percutaneous longitudinal tenotomy for the management of
collagen synthesis with moderate changes in tendon patellar tendinopathy. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(11):
biomechanics. Am J Phys Med Rehabil. 1997;76(4):288-96. 1509-15.
Rev Bras Ortop. 2008;43(8):309-18