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TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SISTEMA ÚNICO DE SÁUDE: UMA

REVISÃO INTEGRATIVA

AUTISTIC SPECTRUM DISORDER AND UNIFIED HEALTH SYSTEM: A

INTEGRATIVE REVIEW

TEA E SUS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

ASD AND UHS: A INTEGRATIVE REVIEW

AUTOR: FELIPE MAGALHÃES LEMOS

MESTRE EM GESTÃO DA CLÍNICA (UFSCar)

PREFEITURA DE SÃO SEBASTIÃO DA GRAMA

Praça das Águas, 100 - Jardim São Domingos, São Sebastião da Grama - SP, 13790-000

Telefone: 19-982192634

Email: felipemagalhaeslemos@gmail.com
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TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SISTEMA ÚNICO DE SÁUDE: UMA

REVISÃO INTEGRATIVA

RESUMO:

Com o objetivo de identificar como se dá o acesso do indivíduo diagnosticado com

Transtorno do Espectro Autista no Sistema Único de Saúde e como é abordado seu tratamento
realizou-se revisão integrativa da literatura com inclusão de artigos publicados em revistas
revisadas por pares entre janeiro de 2014 e dezembro de 2018, que faziam referência ao acesso
e/ou método de tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista no
âmbito do Sistema Único de Saúde. Os artigos incluídos foram submetidos à avaliação de
qualidade metodológica pelo instrumento Casp/Oxford. A literatura demonstra que há uma
prevalência de acesso desse público nos Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil e que
a abordagem que mais se destaca como eleição dos estudos é a psicanálise. Observou-se que o
Transtorno do Espectro Autista é um tema importante para o Ministério da Saúde do Brasil,
sendo que parece haver concordância sobre o acesso desse público no Sistema Único de Saúde,
mas que, no entanto, há discordância sobre a melhor forma de se abordar o tratamento.

Palavras-chave: transtorno autístico; transtorno do espectro autístico; SUS; sistema único de

saúde
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AUTISTIC SPECTRUM DISORDER AND UNIFIED HEALTH SYSTEM: A

INTEGRATIVE REVIEW

SUMMARY:

In order to identify how access is given to individuals diagnosed with Autistic Spectrum
Disorder in the Unified Health System and how their treatment is approached, an integrative
literature review was conducted with the inclusion of articles published in peer-reviewed
journals between January 2014 and December 2018, which referred to the access and / or
treatment method of patients diagnosed with Autistic Spectrum Disorder within the Unified
Health System. The included articles were submitted to methodological quality assessment by
the Casp / Oxford instrument. The literature demonstrates that there is a prevalence of access
of this public in the Centers for Child Psychosocial Care and that the approach that stands out
as the choice of studies is psychoanalysis. It was observed that Autistic Spectrum Disorder is
an important theme for the Brazilian Ministry of Health, and there seems to be agreement about
the access of this public in the Unified Health System, but, however, there is disagreement
about the best way to achieve it. if you approach the treatment.

Keywords: autistic disorder; autism spectrum disorder; unified health system

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INTRODUÇÃO

O transtorno do espectro autista (TEA), comumente conhecido como autismo, é um

transtorno do neurodesenvolvimento, com a característica de iniciar-se cedo, antes de a criança
entrar na escola. O TEA caracteriza-se por possuir déficits que são persistentes na comunicação
social, na interação social e presença de comportamento repetitivos. Esses déficits ocorrem em
múltiplos contextos como, em habilidade para desenvolver, manter e compreender
relacionamentos, reciprocidade social e comportamentos não verbais de comunicação usados
para interação social. A criança também deve apresentar repetitivos de comportamento,
atividades ou interesses para se enquadrar no diagnóstico 1.

A exigência de que esses dois critérios sejam completamente preenchidos parece

melhorar a especificidade do diagnóstico dos pacientes diagnosticados com TEA sem
prejudicar sua sensibilidade. Ainda observa-se que incluir os comportamentos sensoriais
incomuns, dentro de um subdomínio de comportamentos motores e verbais estereotipados,
parece aumentar a especificação daqueles que podem ser codificados dentro desse domínio,
parecendo ser, particularmente relevantes para as crianças mais novas 2.

Muito embora os estudos sobre as causas do TEA venham crescendo, não há uma
definição sobre o tema. Há estudos promissores nas áreas de genética e neurologia, mas até o
momento nada conclusivo foi encontrado 3. Os sintomas do autismo podem ser a expressão de
muitas causas biológicas diferentes, envolvendo uma interação complexa de fatores de risco
genéticos e ambientais que afetam o desenvolvimento do cérebro e podem começar desde os
primeiros dias após a concepção 4. Biomarcadores baseados no cérebro derivados de dados de
ressonância magnética estrutural podem contribuir para a identificação da base neuroanatômica
da heterogeneidade dos sintomas e para o desenvolvimento de intervenções precoces
direcionadas, no entanto, um dos grandes impeditivos para o avanço dessas pesquisas é o foco
demasiado em diagnóstico somente comportamental 5.

A prevalência de TEA na comunidade norte-americana, para diagnósticos relatados

pelos pais, é de 1:40. No Brasil ainda não existem pesquisas de prevalência sobre TEA, mas de
acordo com Cano 6 1,40% da população brasileira possui algum tipo de deficiência mental ou
intelectual. A pesquisadora argumenta que seria importante a inclusão do número de pessoas
com TEA diagnosticados no Brasil no questionário do CENSO 2020.

Conforme já expresso, o TEA é considerado uma síndrome comportamental com

etiologias múltiplas em consequência de um distúrbio de desenvolvimento 7. O rastreamento é
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comumente feito por escalas diagnósticas passíveis de serem aplicadas por profissionais
especializados ou por professores, visando a uma suspeita diagnóstica que, posteriormente,
pode ou não, ser confirmada por um especialista 2.

Alguns instrumentos utilizados para rastreamento de sintomas de TEA são,

Psychoeducational Profile-Revised - PEP-R e Inventário Portage Operacionalizado – IPO 8,
9
Childhood Autism Rating Scale- CARS e Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-
CHAT) 10,11.

Alterações severas e precoces nas áreas de socialização, comunicação e cognição estão

envolvidas no autismo infantil 12. Esses problemas podem intensificar, se manter ou amenizar,
dependendo do tratamento dispendido, que se feito de forma intensiva em anos iniciais mostra
resultados positivos e duradouros em sua grande maioria 13.

Os custos para sustentar um indivíduo com TEA e deficiência intelectual durante sua
vida útil é de 2,4 milhões de dólares no Estado Unidos e de 2,2 milhões de dólares no Reino
Unido. Já o custo para apoio de indivíduos com TEA sem deficiência intelectual chegam a 1,4
milhões de dólares nos Estados Unidos e Reino Unido 14.

Embora não haja estudo semelhante com a população brasileira, o Ministério da saúde
tem se voltado para ações tendendo a melhorar o atendimento de usuários diagnosticados com
TEA na saúde pública. O Ministério da Saúde publicou em 2014 15
a “Diretriz de Atenção à
Reabilitação da Pessoa com TEA” e em 2015 16 a cartilha “Linha de cuidado para a atenção às
pessoas com transtornos do espectro do autismo e suas famílias na Rede de Atenção
Psicossocial”. A primeira tem como objetivo orientar os profissionais de saúde, bem como os
parentes, a fim de auxiliar na identificação precoce do autismo em crianças de até três anos. A
segunda visa contribuir para a ampliação do acesso e a qualificação da atenção às pessoas com
Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) e suas famílias.

No Estado de São Paulo foi formulado o “Protocolo do Estado de São Paulo de

Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista
(TEA)” com intuito de difundir, de forma simples, informações de qualidade e atualizadas do
conceito do TEA, da importância do diagnóstico precoce bem como das abordagens
terapêuticas mais difundidas e validadas mundialmente.

Mediante a conceitualização do TEA e tendo em vista as peculiaridades e complexidade

do tratamento, bem como os gastos reconhecidos em outros países, o presente estudo tem como
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objetivo compreender através de uma revisão integrativa da literatura científica sobre o

transtorno do espectro autista no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), quais as abordagens
e caminhos percorridos por pessoas com autismo no SUS.

METODOLOGIA

O presente estudo situa-se como uma revisão integrativa da literatura, tendo como
objetivo identificar como se dá o acesso do paciente com TEA no SUS e como é abordado seu
tratamento. Vale destacar que um revisão integrativa proporciona a síntese de conhecimento
em uma determinada área 17, bem como permite uma busca com avaliação crítica 18.

Fez-se buscas de artigos científicos revisado por pares, publicados entre janeiro de 2014
e dezembro de 2018 no Periódicos Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior), Scielo (Scientific Electronic Library Online), Medline (Medical Literature
Analysis and Retrieval System Online) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde).

Os descritores em saúde para pesquisa e termos correlatos derivaram do DeCS:

transtorno autístico, transtorno do espectro autista, transtorno do espectro do autismo, autismo,
sistema único de saúde, SUS, atenção básica e atenção primária. Os descritores foram utilizados
como estratégias de buscas nas já citadas plataformas (tabela 1).

Como a revisão integrativa tem muitas etapas e atividades, sua execução torna-se
laboriosa e cansativa. Tendo isso em mente, a tabulação dos dados foi feita utilizando a
ferramenta StArt 19, que ajuda o pesquisador dando suporte nessas tarefas. que ajuda na que
tem sido utilizada. Além disso o StArt gera pontuações de estudo de acordo com resumos e
palavras-chave 20. Assim, foram selecionados artigos relevantes via leitura de títulos, resumos
e palavras-chave, utilizando os seguintes critérios de inclusão: artigos que envolvam de alguma
forma os temas TEA e SUS e artigos revisados por pares. Em alguns casos a leitura do título
não foi suficiente para fazer a inclusão, desta forma, passou-se à leitura completa do artigo.

Inicialmente fez-se a busca nos bancos de dados supracitados e obteve-se 95 artigos

incluindo 42 duplicados, sobrando 53. Na segunda fase da análise selecionou-se os artigos
através da leitura dos títulos, resumos e palavras-chave, restando um total de 18. Como última
fase foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão nos textos remanescentes, obtendo-se
um total de 15 artigos válidos para o estudo (figura 1).
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21
Também utilizou-se os instrumentos Casp/Oxford , que é utilizado para avaliar a
qualidade metodológica dos estudos qualitativos, quantitativos e de revisões sistemáticas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Este estudo incluiu 14 artigos, sendo 13 publicados em português e 1 publicado em

inglês. Desses, três (21%) 22–24 estudos eram quantitativos, um (7%) 25 era de revisão sistemática
24–34 26–30,33,35
e dez (72%) eram qualitativos. Dos 14 estudos, 7 (50%) abordaram o TEA no
âmbito do SUS de forma ampla, envolvendo análise sobre políticas de acesso e tratamento,
quatro (29%) 22–25 abordaram os aspectos políticos de acesso e/ou caminhos percorridos até esse
acesso e 3 (21%) 31,32,34 abordaram apenas os métodos de tratamentos.

23,27–30
Com relação ao tipo de acesso relatado nos estudos: cinco (36%) dos estudos
foram mais abrangentes (amplos) e citam o SUS e/ou atenção básica, CAPSi (centro de atenção
psicossocial infantojuvenil) e ações propostas por associações ou ONGs (organizações não
governamentais); quatro (29%) 22,24,26,33 abordam apenas o CAPSi no tratamento para o TEA;
dois (14%) 25,35 deles possuem maior enfoque no SUS e/ou atenção básica, sem citar o CAPSi;
31,32,34
e três (21%) dos estudos não citam acesso a nenhuma dessas categorias, mas foram
realizados no âmbito do SUS.

No quesito, métodos de tratamento, três (21%) 32–34 dos estudos citam a psicanálise e a
psicanálise apoiada por música ou como abordagem do estudo ou como abordagem; um (7%)
31 29,35
dos estudos cita a musicalização como método de tratamento; dois (14%) artigos se
referem às abordagens comportamentais como a eleita para o tratamento, sendo que um a usa
26
como apoio para o tratamento odontológico; um (7%) estudo se refere ao tratamento
fonoaudiológico, sem citar abordagens de atenção ao TEA especificamente; e os outros três
27,28,30
(21%) trabalhos citam de forma ampla abordagens psicanalíticas e comportamentais,
com discussão sobre o tema.

A avaliação realizada pelo Casp não foi possível de ser aplicada em três (21%) 22–24 dos
estudos pois, não se enquadravam nas análises possíveis. A pontuação máxima (20/20) foi
obtida por três (21%) 27,29,30 e outros quatro estudos (29%) 25,28,35 ficaram entre 80 e 90% dos
pontos possíveis, sendo assim, 50% dos estudos podem ser considerados altamente confiáveis;
26,31,32,34
e quatro (29%) ficaram entre 35 e 45% da pontuação possível, indicando menor
confiabilidade.
 8

Os dados acima podem ser conferidos na Tabela 2 e na Figura 2.

Diferentes tipos de acesso

A literatura demonstra que a qualidade do acesso está envolvida com o atendimento

36
integral do indivíduo nos serviços de saúde , desta forma, importa saber como os usuários
diagnosticados com TEA obtém acesso ao atendimento necessário.

30
Oliveira et al. fizeram estudo no qual entendem que há hoje no Brasil uma disputa
entre dois grupos, o que tem foco em reabilitação e o que tem foco na atenção psicossocial do
atendimento do paciente diagnosticado com TEA. Sua conclusão é a de que, por mais que
existam divergências teóricas e clínicas entre estes grupos, a maior discordância é política, o
que acaba atrapalhando o acesso do indivíduo aos tratamentos necessários. Ainda relatam que
o atendimento para esse público pode ser obtido em instituições filantrópicas, não
governamentais (ong) e CAPS.

Já no estudo de Nunes e Ortega 28 percebeu-se que dois grupos de pais-ativistas foram

os responsáveis pela formulação de algumas leis que favorecem o diagnóstico e tratamento de
indivíduos diagnosticados com TEA. Neste artigo ressaltou-se que o local de primazia para
atendimento destes indivíduos seria o CAPSi, ainda faz um.

23
Rossi et al. relatam que as fontes mais fáceis de acesso online são as ONGs, sendo
seguidas pelos serviços privados e em último lugar se encontravam os serviços públicos
(CAPSi, institutos, ambulatórios especializados e Centros Especializados em Reabilitação
Intelectual e Autismo).

29
Na pesquisa de Ebert, Lorenzini e Silva , observou-se que várias trajetórias eram
tomados pelas mães até se concluir o diagnóstico de TEA, passando por UBS, escolas,
Neurologistas e atendimento privado. Para Rios e Andrada 27 o CAPSi, juntamente da APAE e
Instituto Pestalozzi são o meios que mais atendem essa população.

Entende-se então que, há em alguns estudos 22-26 a discussão sobre o local adequado e a
melhor forma de acesso para esse público. Já em outros 22,24,26,33 não há esse debate, sendo que
ou assume-se que o CAPSi é o local ideal para os tratamentos, ou a pesquisa foi feita em CAPSi
29,33
e não relata outras opções. Há também em dois estudos o relato de atendimento desses
pacientes na atenção básica de saúde pelo SUS. Ou seja, enquanto as políticas públicas se
voltam para o atendimentos de crianças diagnosticadas com TEA em CAPSi 16, não há consenso
 9

nas publicações brasileiras sobre o melhor local, no entanto, o CAPSi é o local mais acessado
para o tratamento.

Sobre as abordagens utilizadas

27
Rios e Andrada trazem um panorama claro e extenso sobre a consolidação do
atendimento aos indivíduos diagnosticados com TEA no Brasil, fazendo um paralelo com o
mesmo movimento no exterior. No Brasil a reforma psiquiátrica foi influenciada pelo
movimento italiano de Franco Basaglia e em geral o suporte foi dado pela psicanálise. Em sua
maioria os CAPSi são preenchidos por profissionais de viés psicanalítico e não aceita o
diagnóstico precoce desses indivíduos. Há também um movimento que faz severas críticas a
esta prática, se associando a um movimento mundial, em que se entende que o diagnóstico
precoce é o responsável pela melhor qualidade de tratamento. Esse movimento apoia, em geral,
abordagens comportamentais como TEACCH (Treatment and Education of Autistic and
Related Communication Handicapped Children) e ABA (Applied Behavior Analysis).

4,12,37–41
A grande parte da literatura mundial vai ao encontro desses movimentos
brasileiros em prol do diagnóstico precoce. De acordo com o relatório da National Autism
42
Center , as abordagens comportamentais são as que apresentam melhores evidências de
tratamento com relação ao TEA. O tratamento comportamental é relatado como o de escolha
nos artigos de Amaral, Carvalho e Bezerra 35 e Ebert, Lorenzini e Silva 29

Os tratamentos com base me música possuem evidência emergente 42, ou seja, existem
alguns estudos que comprovam sua eficácia, mas os tratamentos ainda precisam de mais estudos
e mais robustos. Neste quesito entram os trabalhos de Ambrós et al. 32 e Franzoi et al. 31, que
descrevem tratamentos baseados em música. No entanto, o último não faz nenhuma associação
com psicanálise e foca-se nos resultados obtidos apenas da musicalização.

33,34
Alguns trabalhos relataram o uso de psicanálise nos tratamentos. O relatório da
National Autism Center não faz relato sobre a abordagem, não havendo assim, base de
parâmetro para avaliar a qualidade da intervenção. Temos que nos atentar que no trabalho de
Lima et al. 33 não é feita uma defesa do uso dessa abordagem, apenas é relatado. Já nos trabalhos
de Ambós et al. 32 e Campana e Lerner 34 há referência ao incentivo da abordagem.

28 30
Por último Nunes e Ortega e Oliveira et al. não advogam a favor de nenhuma
abordagem, mas citam as mais frequentes sendo as de fundo psicanalítico e comportamental.
 10

Artigos com foco em tratamento de pacientes diagnosticados com TEA no âmbito do

SUS, são mais comuns com foco na psicanálise. Os artigos que fazem uso de TEA com
abordagens comportamentais não deram foco a este tratamento.

43
Contrariando os dados obtidos nessa pesquisa, Wong et al. relatam que os estudos
com validade mais encontrados estão relacionados com ABA ou alguma forma de combinação
de abordagem comportamental.

CONCLUSÃO

O TEA é um transtorno que pode apresentar sintomas severos e sempre ocorrem de

forma precoce, levando a prejuízos nas áreas de socialização, cognição, comportamentos e
comunicação. As estatísticas recentes apontam que a prevalência na comunidade norte-
americana é de 1:40, sendo assim, o TEA se configura como um problema de saúde pública
também no Brasil.

Os achados deste trabalho demonstram que grande parte dos artigos publicados sobre
TEA no SUS se referem ao CAPSi como o local de tratamento de eleição, o que vai ao encontro
da linha de cuidado 16 criada pelo Ministério da Saúde com vistas a atender pessoas com TEA.
No entanto, a abordagem terapêutica mais relatada nos estudos foi a psicanálise, que não é
referenciada pelos órgãos 42 ou artigos 37,39,43 internacionais como uma abordagem baseada em
evidências, sendo que nem mesmo é mencionada.

Há uma clara preocupação do Ministério da Saúde em produzir ferramentas que

facilitem o acesso e o tratamento de pessoas com TEA no âmbito do SUS, muito embora, não
haja consenso, de acordo com essa pesquisa, de qual a melhor abordagem para se eleger. Uma
das hipóteses que surgem ao fim da pesquisa, e que pode ser testa por outros pesquisadores, é
a de que as abordagens comportamentais estão mais inseridas, no Brasil, em ambientes que
envolvam educação, do que no âmbito do SUS.
 11

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Descritores Medline Periódicos Scielo Lilacs

Capes
Autismo OR Transtorno 3 8 3 7
do Espectro Autista OR
Transtorno Autístico OR
Transtorno do Espectro
do Autismo AND Sistema
Único de Saúde

Autismo OR Transtorno 2 16 15 5
do Espectro Autista OR
Transtorno Autístico OR
Transtorno do Espectro
do Autismo AND SUS

Autismo OR Transtorno 10 14 6 6
do Espectro Autista OR
Transtorno Autístico OR
Transtorno do Espectro
do Autismo AND
Atenção Básica OR
Atenção Primária

Tabela 1
 17

Figura 1
 18

Artigo Casp/Oxford Método Tipo de acesso Abordagem

Lima RC et al., --------- Quantitativo CAPSi ---------
2017 22
Teixeira RM, Jucá --------- Quantitativo CAPSi ---------
VJS, 2014 24
Arce VAC, 2014 26 9 de 20 Qualitativo CAPSi Fonoaudiologia
Rios C, Andrada 20 de 20 Qualitativo Amplo Amplo
BC, 2015 27
Ebert M, Lorenzini 20 de 20 Qualitativo Amplo Comportamentais
E, Silva EF, 2015 29
Nunes F, Ortega F, 18 de 20 Qualitativo Amplo Amplo
2016 28
Franzoi MAH et al., 7 de 20 Qualitativo -------- Musicalização
2016 31
Ambrós TMB et al., 6 de 20 Qualitativo -------- Psicanálise e
2017 32 Música
Lima RC et al., 2014 16 de 20 Qualitativo CAPSi Psicanálise
33

Oliveira BDC et al., 20 de 20 Qualitativo Amplo Amplo

2017 30
Campana NTC, 9 de 20 Qualitativo -------- Psicanálise
Lerner R, 2014 34
Gomes PTM et al., 18 de 20 Revisão SUS ---------
2015 25 Sistemática
Amaral LD, 17 de 20 Qualitativo SUS Comportamentais
Carvalho TF,
Bezerra ACB, 2018
35

Rossi LP et al., --------- Quantitativo Amplo ---------

2018 23
Tabela 2
 19

80%
72%
70%

60%
50%
50%

40% 36%
29% 30% 29%
30%
21% 21% 21% 21% 21%
20% 14% 14%

10% 7% 7% 7%

0%

Casp Abordagem Tipo de acesso Método

Figura 2