Investigação Da Dor Abdominal Não Traumática PDF

23/10/2019 Portal Secad
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Pesquisa Estendida
INVESTIGAÇÃO DA DOR ABDOMINAL

NÃO TRAUMÁTICA
MAURICIO MARCONDES RIBAS
GILBERTO PASCOLAT
JANAYNE FRANCHESKA MANÇANEIRA
ANTONIO CARLOS FERRAZ FILHO
ISADORA SIGARI CRUZ VIEIRA
TALITA MOROZ LEITE ALADINO
■ INTRODUÇÃO
A dor abdominal não traumática é uma das causas mais frequentes de atendimento
em emergências pediátricas. A dor abdominal aguda é aquela que ocorre quando os
sintomas duram menos do que sete dias.1,2
A variedade de etiologias, muitas vezes, dificulta o estabelecimento do diagnóstico
da dor abdominal em um primeiro momento; entretanto, por conta do risco de
complicações, os recursos semiológicos e os exames complementares devem ser
utilizados para evitar atrasos em determinar a causa da dor. Assim, é imprescindível
boa interação entre a equipe clínica e a cirúrgica.2
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7345 1/36
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
identificar as causas de dor abdominal de acordo com a idade da criança;

reconhecer os aspectos associados à verificação da dor abdominal em unidades de
pronto-socorro;
reconhecer as principais doenças que causam dor abdominal aguda;
identificar os exames apropriados para cada doença e faixa etária da criança.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
+
■ DOR ABDOMINAL NÃO TRAUMÁTICA EM

PEDIATRIA
Serão apresentadas considerações sobre os seguintes aspectos relativos à dor
abdominal não traumática em pediatria:
epidemiologia;
epidemiologia;
fisiopatologia;
etiologia;
investigação;
principais causas.
EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia da dor abdominal varia muito com a faixa etária da criança; além
disso, é subdividida em causas
cirúrgicas;
intra-abdominais;
extra-abdominais;
sistêmicas;
funcionais.
O Quadro 1 apresenta as principais causas de dor abdominal por idade do paciente,
as quais serão mais bem detalhadas nas subseções a seguir.
Quadro 1
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR ABDOMINAL POR FAIXA ETÁRIA
Menores de 2 anos Entre 2 e 5 anos Entre 5 e 12 anos Maiores de 12
anos
Cólica Gastrenterite Gastrenterite Apendicite
Constipação Apendicite Apendicite Gastrenterite
Infecção do trato ITU Constipação Constipação
urinário (ITU) Intussuscepção ITU Dismenorreia
Intussuscepção Volvo intestinal Faringite Dor do meio
Volvo intestinal Faringite Pneumonia Aborto retido
Hérnia encarcerada Anemia falciforme Anemia falciforme Gravidez ectópica
Doença de Púrpura de Henoch- PHS Litíase renal
Hirschsprung Schönlein (PHS) Adenite mesentérica Torção
Adenite mesentérica ovariana/testicular
Fonte: Adaptado de Yang e colaboradores (2013);2 Toporovski (2009).3
Crianças com idade inferior a 2 anos
A dor abdominal em crianças com idade inferior a 2 anos é de difícil diagnóstico; na

maioria dos casos, o paciente apresenta irritabilidade e choro excessivos.2 Em
situações de causas agudas que cursam com obstrução, peritonite e massas,
deve-se considerar
volvo intestinal;
intussuscepção;
intussuscepção;
hérnia encarcerada;
apendicite;
tumor.
Em situações de causas agudas que não cursam com obstrução, são
possibilidades:
gastrenterites;
síndromes virais;
toxinas;
intussuscepção;
doenças ou condições extra-abdominais.
Quanto às causas crônicas de dor abdominal em crianças com idade inferior a 2
anos, verifica-se especialmente a cólica infantil, em geral prevalente naquelas com
menos de 3 meses, e quando não é acompanhada de outros achados ou sintomas.
Além dessa condição, várias outras causas de dor abdominal recorrente (DAR)
devem ser consideradas, como a alergia à proteína do leite, as anormalidades
intestinais (como volvo) e síndromes que cursam com malabsorção (como doença
celíaca e fibrose cística), além de deficiência de lactase.3,4
Crianças com idade entre 2 e 5 anos
Na faixa etária entre 2 e 5 anos, as causas agudas mais comuns de dor abdominal
que se apresentam com obstrução, peritonite ou massas são apendicite, divertículo
de Meckel, hérnia encarcerada, volvo, tumores e fibrose cística. Por sua vez, são
possíveis causas agudas que não se apresentam com obstrução, peritonite ou
massas
gastrenterite;
síndromes virais;
ITU;
pneumonia e PHS — mais raras.
Nas crianças com idade entre 2 e 5 anos, são comuns as causas crônicas
elencadas a seguir:3,4
constipação;
ITU;
síndromes falciformes;
doenças inflamatórias intestinais.
Crianças com idade entre 5 e 12 anos
Nos pacientes de 5 a 12 anos de idade, a dor abdominal aguda que tenha clínica de
os pac e tes de 5 a a os de dade, a doPortalabdo
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a aguda que te a c ca de
obstrução, peritonite e massas apresenta como principal etiologia a apendicite. Para
o caso da dor que não tem esse tipo de clínica, podem ser consideradas
gastrenterite;
síndromes virais;
ITU;
doenças inflamatórias intestinais;
pneumonia — mais rara.
Quando o tempo de evolução da dor abdominal for maior ou se apresentar de forma
cíclica e se demonstrar como dor crônica, a principal etiologia a se pensar é a
funcional, seguida por constipação, síndromes falciformes e doenças inflamatórias
intestinais.3,4
Adolescentes com idade superior a 12 anos
Em adolescentes com mais de 12 anos de idade, as principais etiologias de dor

abdominal aguda com clínica de obstrução, peritonite e massas abdominais são a
apendicite e a colecistite. Nos casos de causas agudas de dor abdominal, sem
clínica de obstrução, peritonite e massas abdominais, em paciente do sexo
masculino, a gastrenterite é a principal causa, seguida de
síndromes virais;
ITU;
pneumonia.
Se o paciente for do sexo feminino, deve-se considerar complicações relacionadas
a gestação ectópica, aborto espontâneo, ou até mesmo trabalho de parto, sendo ele
pré-termo ou não. Se, para essa paciente, for descartada a hipótese de gestação,
deve-se considerar outras possibilidades diagnósticas, como:
doença inflamatória pélvica;

dor relacionada ao período ovulatório;
gastrenterite;
ITU;
pneumonia.
Se a dor abdominal não for aguda, umas das causas mais frequente em
adolescentes com mais de 12 anos é a dor funcional, seguida por constipação,
síndromes falciformes, doenças inflamatórias intestinais. Nesse caso, em mulheres,
deve-se pensar em dor do meio do ciclo ovulatório, assim como cólicas menstruais.3,4
ATIVIDADES
ATIVIDADES
1. Assinale a alternativa correta quanto a causas de dor abdominal aguda em

crianças com idade entre 2 e 5 anos.
A) Cólica infantil, ITU e constipação.
B) Gastrenterite, ITU e cólica infantil.
C) Gastrenterite, dor do meio e aprendicite.
D) Gastrenterite, ITU e apendicite.
Confira aqui a resposta
2. A faixa etária infantil que apresenta maior dificuldade para obtenção do

diagnóstico de dor abdominal aguda corresponde a
A) menores de 2 anos.
B) entre 2 e 5 anos.
C) entre 5 e 12 anos.
D) maiores de 12 anos.
3. Em crianças com idade inferior a 2 anos, com causa aguda de dor abdominal,
com obstrução, peritonite e massas, o médico deve considerar a possibilidade
de
A) volvo intestinal e intussuscepção.
B) apendicite e gastrenterite.
C) hérnia encarcerada e síndromes virais.
D) toxinas e doenças ou condições extra-abdominais.
4. A apendicite é a principal etiologia da dor abdominal aguda com clínica de

obstrução, peritonite e massas em crianças
A) com idade inferior a 2 anos.
B) entre 2 e 5 anos de idade.
C) entre 5 e 12 anos de idade.
D) com idade superior a 12 anos.
FISIOPATOLOGIA
A dor abdominal pode ser estimulada por três vias neurais:
visceral;
somática;
referida.
A dor de origem visceral é causada por distensão dos órgãos sólidos e da parede de
vísceras ocas. Clinicamente, manifesta-se com dor
epigástrica — estômago, duodeno e trato biliar;

periumbilical — intestino delgado, ceco e apêndice cecal;
suprapúbica — colo e porções intraperitoneais do trato geniturinário.
A dor parietal localizada ou a dor parietal não referida resulta da irritação do peritônio
parietal e localiza-se na parede abdominal correspondente ao local da lesão. A dor
parietal referida manifesta-se em ponto distante do local da estimulação nociceptiva.4
ETIOLOGIA
As maiores causas de dor abdominal cirúrgica e não cirúrgica são a apendicite e a

gastrenterite, respectivamente.5 Outros quadros que caracterizam dor abdominal de
origem extra-abdominal também fazem parte do diagnóstico diferencial e devem
sempre ser descartados:6
cetoacidose diabética;
doenças reumáticas;
pneumonia;
ingestão de fármacos.
A etiologia da dor abdominal aguda também pode ser classificada em inflamatória,

infecciosa, perfurativa, obstrutiva, vascular isquêmica e hemorrágica.7
Em estudo realizado em Santa Catarina com 226 crianças que apresentavam dor
abdominal aguda, foi identificado predomínio da doença no sexo masculino (68,6%);
além disso, a população mais acometida foi aquela com idade superior a 1 ano, e
observou-se síndrome inflamatória em 73,5% dos pacientes, acompanhada,
respectivamente, pelas síndromes obstrutiva, hemorrágica e perfurativa.8
ATIVIDADES
5. A dor abdominal pode ser estimulada por três vias neurais. Quais são elas?
6. Quanto à etiologia da dor abdominal não traumática, observe as afirmativas.

I — Infecção.
II — Perfuração.
III — Obstrução.
IV — Cirurgias prévias.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
7. No que se refere à dor abdominal em crianças, de acordo com estudo relatado

neste artigo, assinale a alternativa que relatado o gênero mais acometido e a
etiologia mais frequente.
A) Feminino; síndrome perfurativa.
B) Masculino; síndrome obstrutiva.
C) Feminino; síndrome hemorrágica.
D) Masculino; síndrome inflamatória.
INVESTIGAÇÃO
Mesmo com todo aparato tecnológico para elucidação diagnóstica, salienta-se que a
anamnese completa, associada a um exame clínico minucioso, conduz o médico ao
diagnóstico correto em grande parte dos casos de crianças com dor abdominal.
Anamnese
Uma boa história clínica pode orientar quanto à etiologia — direcionando, quando
necessário, a escolha dos exames complementares — e ao possível diagnóstico.3 É
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, p Portal Secad p g
necessário caracterizar a dor abdominal, levando em conta os seguintes fatores:
idade;
comorbidades;
cirurgias prévias;
sintomas associados — febre, hábito intestinal, diarreia, constipação, náuseas, vômitos,
disuria;
características da dor — início (insidioso ou agudo), causalidade (relação causa-efeito,
trauma, relação com alimentos), duração (constante ou intermitente), localização,
fatores de alívio ou agravamento.
Exames
As subseções a seguir abordam aspectos relevantes sobre os exames físico,

laboratoriais e de imagem para investigação da dor abdominal não traumática em
crianças.
LEMBRAR
A anamnese e o exame físico são peças fundamentais para a investigação e
guiam a solicitação dos exames complementares.
Exame físico
A descrição da aparência geral do paciente é essencial. Os dados vitais, elencados a

seguir, são cruciais durante a avaliação da criança com dor abdominal aguda:9
temperatura;
pulso;
pressão arterial;
frequência respiratória (FR);
frequência cardíaca (FC).
O exame físico do abdome pode sugerir a causa da dor abdominal. A ausência de
ruídos hidroaéreos e a distensão abdominal podem indicar quadro cirúrgico; já o
aumento desses ruídos ocorre com mais frequência em gastrenterites.
São aspectos clínicos da dor abdominal que podem levar a tratamento cirúrgico:3
dor de forte intensidade e piora do estado geral;

vômitos biliosos ou fecaloides;
rigidez abdominal involuntária (abdome em tábua);
sinal de descompressão brusca positiva (sinal de Blumberg);
distensão abdominal com timpanismo difuso;
distensão abdominal com timpanismo difuso;
líquido livre ou sangue na cavidade abdominal.
No caso de uma criança que verbaliza, pode-se solicitar que ela indique a área de
dor. Realiza-se a palpação do abdome de forma superficial e, depois, profunda,
observando a intensidade da dor. Os sinais de descompressão brusca orientam para
irritação peritoneal. O toque retal deve sempre ser realizado.
Exames laboratoriais
A escolha dos exames complementares deve ser individualizada. O hemograma

completo deve ser solicitado para observar anemia, plaquetopenia e leucocitose
com desvio à esquerda. O exame de urina de rotina deve ser solicitado como
diagnóstico diferencial, pois são comuns os casos de ITU e de litíase.3
Outros exames que podem ser úteis para complementar a investigação da dor
abdominal em crianças são amilase, lipase e transaminases, para dor abdominal
epigástrica ou de localização no hipocôndrio direito.
Em situações de maior gravidade e com queda no estado geral, eletrólitos e
gasometria venosa ou arterial são extremamente úteis.3 Em adolescentes, após a
menarca, deve ser solicitado o teste de gonadotrofina coriônica humana (β-HCG),
em função da possibilidade de gravidez.10
Exames de imagem
Além de outros aspectos, os estudos de imagem têm como objetivo confirmar ou

excluir o diagnóstico de apendicite aguda, assim como diferenciar apendicite simples
e não perfurada de doença perfurada ou complexa. Em crianças, há restrições
quanto à exposição à radiação.11
Em casos de dor abdominal em pediatria, o raio X (RX) — realizado em
anteroposterior (AP) de decúbito dorsal, AP de ortostática, posteroanterior (PA) de
tórax e PA de decúbito lateral esquerdo — ainda é o exame de imagem mais
comumente utilizado em função do seu baixo custo e da grande disponibilidade.
Na Figura 1, observa-se RX de apendicolito na fossa ilíaca direita (FID).
+
Figura 1 — RX demonstrando apendicolito

em FID.
Fonte: Old e colaboradores (2005).12
Na suspeita de apendicite, a avaliação clínica e a ultrassonografia (US)

apresentam maior acurácia no diagnóstico. A US, embora seja operadora-
dependente, é um recurso útil na pediatria, por conta de sua disponibilidade e por
não apresentar risco de exposição à radiação.
A Figura 2A e B apresenta intussuscepção e linfadenite mesentérica,
respectivamente, observadas por US.
+
Figura 2 — US de intussuscepção (A) e linfadenite mesentérica (B).

Fonte: Hwang (2017).13
Em estudo que acompanhou a evolução dos exames de imagem usados para
investigação de dor abdominal em crianças, observou-se aumento na utilização da
tomografia computadorizada (TC), embora, em comparação com a US, ainda seja
menos usada.
A sensibilidade e a especificidade da TC são elevadas, por isso esse recurso é
considerado um bom exame de imagem na investigação da dor abdominal. Essa
ferramenta oferece a vantagem de não ser operadora-dependente; além disso,
apresenta sensibilidade de 95 a 100% e especificidade de 93 a 100% para apendicite
aguda. Em contrapartida, nesse exame, a criança é exposta à radiação e,
consequentemente, ao aumento do risco de câncer.
A Figura 3A e B apresenta TC em que se observa apendicite aguda e apendicolito
com líquido livre, e inflamação de apêndice com ruptura, respectivamente.
+
Figura 3 — TC de apendicite aguda demonstrando apendicolito (A), líquido livre e

ruptura de apêndice (B).
Fonte: Old e colaboradores (2005).12
A utilização da ressonância nuclear magnética (RNM) na investigação da dor

abdominal aguda em pediatria não é comum.14–16 Contudo, esse recurso ganhou
recente atenção como modalidade alternativa de diagnóstico viável para apendicite
na população infantil.11
Condutas
Após serem abordadas as formas de investigação anamnese, exame físico, exames

complementares, tanto laboratoriais quanto de imagem, nas Figuras 4 e 5, visualiza-
se o manejo de situações clínicas.
Na Figura 4, demonstra-se a conduta para os casos de dor abdominal em pediatria
que requerem urgência.
+
FID: fossa ilíaca direita; RX: raio X; US: ultrassonografia; TC:

tomografia computadorizada; TGO: transaminase glutâmica-
oxaloacética; TGP: transaminase glutâmica pirúvica; GGT: γ-
glutamiltransferase.
Figura 4 — Investigação de dor abdominal que requer urgência.
Fonte: Kim (2013).17
A Figura 5 aborda os principais aspectos da investigação de dor abdominal aguda de

crianças.
+
ITU: infecção do trato urinário; PHS: púrpura de Henoch-Schönlein.

Figura 5 — Síntese da investigação de dor abdominal aguda em
crianças.
Fonte: Leung e Sigalet (2003).5
ATIVIDADES
8. Assinale a alternativa que NÃO apresenta característica(s) de dor abdominal

aguda de causa cirúrgica.
A) Vômitos biliosos ou fecaloides.
B) Rigidez abdominal involuntária (abdome em tábua).
C) Diarreia com estrias de sangue e evidência de muco.
D) Líquido livre ou sangue na cavidade abdominal.
9. No que se refere aos exames laboratoriais para investigação de dor

abdominal em crianças, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os exames complementares, como hemograma, ureia, amilase e lipase,
devem sempre ser solicitados.
( ) O hemograma, quando solicitado, serve para observar anemia, lecocitose e
plaquetopenia.
( ) O teste de β-HCG deve ser solicitado, independentemente da idade do
paciente, para verificar níveis hormonais.
( ) O exame de urina de rotina deve ser solicitado como diagnóstico diferencial,
pois é comum os casos de ITU e de litíase nessa população.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F
B) V — F — F — V
C) F — V — V — F
D) F — V — F — V
10. Observe as afirmativas sobre os exames de imagem para investigação de

dor abdominal em crianças.
I — Eles têm como objetivo, entre outros, confirmar ou excluir o diagnóstico de
apendicite aguda, além de diferenciar apendicite simples e não perfurada de
doença perfurada ou complexa.
II — A sensibilidade e a especificidade do RX são elevadas (95 e 100%,
respectivamente), por isso é considerado um bom recurso na investigação de
dor abdominal aguda.
III — As crianças têm restrições quanto à exposição à radiação por isso a RNM14/36
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III — As crianças têm restrições quanto à exposição à radiação, por isso a RNM
não deve ser empregada para esses pacientes.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A, a II e a III.
PRINCIPAIS CAUSAS
A seguir, serão apresentadas algumas das principais causas de dor abdominal não
traumática em pediatria.
Volvo
A má rotação intestinal acontece quando a sequência embriogênica normal de

desenvolvimento e fixação do intestino é interrompida.18 O volvo intestinal ocorre
porque a base mesentérica estreita, desenvolvida como resultado da má
rotação, permite que o intestino delgado sofra torção ao redor da artéria
mesentérica superior, o que induz ao comprometimento vascular de uma larga
porção do intestino,18 levando à necrose subsequente.19
A maioria dos casos de volvo intestinal é verificada no período neonatal; no entanto,

a doença também pode ocorrer em crianças maiores e adultos como manifestação
tardia de má rotação ou como complicação de cirurgia prévia, em que uma aderência
ou um estoma atuam como ponto ao redor do qual a torção é observada.19
Investigação e diagnóstico
O diagnóstico clínico de volvo é realizado com base em alto índice de

suspeita.19 Em recém-nascidos, a doença classicamente se apresenta com
vômitos biliosos e obstrução intestinal.18,19 Dor, irritabilidade e outros sintomas
não específicos são mais comuns em crianças maiores.19 Podem estar
associados sintomas como rigidez abdominal e instabilidade hemodinâmica
(hematêmese, hematoquezia e choque).18
Embora sinais tardios de volvo incluam peritonite, hemorragia retal e choque

hi lê i f lt d i i
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7345 d f l t t ili d 15/36
hipovolêmico, a falta de sinais precoces pode ser falsamente tranquilizadora; nessa

fase, o exame abdominal permanece inocente até que a isquemia intestinal esteja
avançada.18,19 Assim, é essencial que o encaminhamento cirúrgico não seja
retardado até o aparecimento desses sinais, uma vez que eles podem provocar
danos irreversíveis.19
A investigação de escolha para identificar o volvo é o estudo contrastado do trato
gastrintestinal superior, para avaliar a configuração da terceira e quarta partes do
duodeno, com sensibilidade de 96% e falso-negativos de 3 a 6%.19 A US dos vasos
mesentéricos também vem sendo utilizada; esse recurso tem apresentado19
sensibilidade de 86,5%;
especificidade de 75%;
valor preditivo positivo (VPP) de 42%;
valor preditivo negativo (VPN) de 96%.
Manejo
Os princípios do manejo do volvo são tratar a instabilidade hemodinâmica, com

hidratação endovenosa, descompressão com sonda nasogástrica, assim como
encaminhar para cirurgia pediátrica para tratamento definitivo. A cirurgia curativa de
volvo é chamada de procedimento de Ladd,19 o qual inclui18,19
inspeção da raiz mesentérica;

rotação em sentido anti-horário do intestino médio;
liberação das bandas de Ladd;
reposicionamento do ceco no quadrante inferior esquerdo do abdome;
apendicectomia.
Apendicite
A apendicite aguda é a causa mais comum de emergência cirúrgica em pediatria.11 O

diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoce estão relacionados diretamente com o
prognóstico.11,20 A incidência da apendicite varia de acordo com a faixa etária das
crianças, como apresenta o Quadro 2.
Quadro 2
INCIDÊNCIA DE APENDICITE NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
População Incidência
Período neonatal É rara nessa fase. Há apenas cem casos relatados nos últimos
cem anos. Muitos autores relacionam essa doença como uma
forma diferente de apresentação da enterocolite necrosante, mas
esse diagnóstico ainda é um tema de debate em função da sua
raridade.11
Idade inferior a 5 É incomum — representa 5% dos casos da doença. Por conta da
anos dificuldade de diagnóstico nessa faixa etária, há maior incidência
de apêndice perfurado.11,20
Idade superior a 5 A taxa de perfuração do apêndice diminui à medida que a idade
anos aumenta, sendo menor de 30% em crianças acima dos 5 anos,
de 50 a 69% naquelas de até 5 anos e com incidência de quase
100% nas que estão no seu primeiro ano de vida.11
A variação sazonal na incidência de apendicite aguda tem sido analisada em vários

estudos de diversas localidades no mundo. Foi observado aumento de casos dessa
doença no verão, quando as temperaturas são mais quentes e há mais umidade,
porém ainda não está claro se os efeitos diretos desses aspectos podem
desempenhar papel na patogênese da apendicite aguda ou se a associação está
relacionada à presença de poluentes no ar ou ao aumento das infecções
gastrintestinais na estação.11
LEMBRAR
Alguns estudos mostram que a apendicite aguda parece mais frequente em
países industrializados, na população que adota hábito alimentar pobre em
fibras.20
A apresentação clínica clássica da apendicite aguda tem início com quadro de

anorexia (sua ausência coloca em xeque o diagnóstico da doença20,21), seguido
de dor abdominal difusa, referida no mesogástrio ou na região periumbilical.
Normalmente, não tem relação com atividade física ou posição. Não há melhora
com a eliminação de flatos ou com evacuação, embora alguns pacientes se
queixem dessas situações.
A dor se acentua progressivamente nas primeiras 12/24 horas. A partir de 6 a 12

horas de evolução, começa a ocorrer a migração para o quadrante inferior
direito, em função do comprometimento do peritônio parietal vizinhos, havendo,
desde então, a localização clássica na FID. A febre costuma ser baixa, entre
37,5 e 38ºC — temperaturas mais altas podem estar relacionadas com
apendicite perfurada ou outras patologias.
A dor está presente em mais de 95% dos casos de apendicite, e mais de 90%
d i t
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7345 i d i t 80% t á 17/36
dos pacientes se queixam de anorexia, enquanto 80% apresentam náuseas ou

vômitos, que, embora comumente encontrados, não costumam ser de grande
intensidade ou repetidos (são frequentes um ou dois episódios no máximo).20,21
O principal agente desencadeante da apendicite aguda é a obstrução da sua luz. A

causa pode ser um fecálito ou parasitas; também é comum ocorrer por hiperplasia
linfoide nos casos de viroses.11 Por sua vez, os tumores, como o carcinoide
apendicular, raramente podem resultar em apendicite aguda. Seu diagnóstico é
geralmente feito no pós-operatório, com o resultado do exame anatomopatológico.11
LEMBRAR
O diagnóstico da apendicite aguda na população infantil ainda representa uma
dificuldade aos clínicos, visto que, nas fases iniciais da doença, os sintomas
não são evidentes e podem ser confundidos com outras doenças comuns da
infância.20 Não há um teste com alta sensibilidade e especificidade para
diagnosticar essa condição, por isso os exames de imagem e os estudos
laboratoriais devem ser sempre considerados no contexto da história do
paciente e dos achados do exame físico.11,21
Escores clínicos
A seguir, na Tabela 1, serão apresentados escores clínicos de risco úteis para

suspeita de apendicite aguda, como o de Alvarado e o Escore de Apendicite
Pediátrica (EAP). Algumas diferenças entre as escalas são observadas, como o item
elevação da temperatura, que, para o escore de Alvarado, é definida como maior ou
igual a 37,5ºC, enquanto para o EAP é maior ou igual a 38ºC. O escore de apendicite
perfurada é outro importante instrumento, que tem sensibilidade de 47% e
especificidade de 98% em uma pontuação igual a 9.11
Tabela 1
APENDICITE: ESCORE DE ALVARADO E ESCORE DE APENDICITE
PEDIÁTRICA
Escore
de EAP
Alvarado
Sintomas
Irradiação da dor para o quadrante inferior direito 1 1
Náusea/vômito 1 1
Anorexia 1 1
Sinais
Defesa no quadrante inferior direito 2 2
Dor à descompressão 1
Elevação da temperatura 1 1
Defesa no quadrante inferior direito ao tossir, ao pular ou à 2
percussão
Exames laboratoriais
Leucocitose ≥10.000/µL 2 1
Desvio à esquerda (neutrofilia polimorfonuclear ≥75%) 1 1
Escore total 10 10
EAP: Escore de Apendicite Pediátrica.
Fonte: Podany e colaboradores (2017).11
A Tabela 2 apresenta o risco de apendicite de acordo com o resultado do escore de
Alvarado e o EAP.
Tabela 2
RESULTADO DOS ESCORES DE ALVARADO E DE APENDICITE
PEDIÁTRICA: RISCOS PARA A DOENÇA
Baixo risco Médio risco Alto risco
Escore de Alvarado 0 a 4 Escore de Alvarado 5 a 6 Escore de Alvarado 7 a 10
EAP 0 a 3 EAP 4 a 6 EAP 7 a 10
EAP: Escore de Apendicite Pediátrica.
A Tabela 3 apresenta o escore de apendicite perfurada.
Tabela 3
ESCORE DE APENDICITE PERFURADA
Variável Pontuação
Defesa generalizada 4
Abscesso em exame de imagem 3
Duração >48h 3
Leucocitose >19.400cels/µL 2
Fecálito em exame de imagem 1
Total 13
Exames
Em criança com apendicite, quando se realiza RX simples de abdome, com o

paciente em pé e deitado, verificam-se apagamento do músculo psoas, alça
sentinela, edema de alças, distensão de alças intestinais e fecálito em FID; no caso
da US, observam-se diâmetro do apêndice maior do que 6mm, pus ou líquido
periapendicular, abscesso na FID, apendicolito; quando realizada TC, observam-se
espessamento do apêndice maior do que 6mm, líquido livre em goteira parietocólica
ou pelve, infiltração da gordura adjacente, linfonodos e apendicolito.
Exames laboratoriais, como hemograma, creatinina, proteína C-reativa (em inglês,

C-reactive protein [CRP]), e exames de urina (como cultura e exame simples),
embora não sejam úteis para diagnóstico de apendicite aguda, auxiliam em
diagnósticos diferenciais.21
Manejo
A profilaxia antibiótica deve ser realizada em dose única no pré-operatório, a partir

do diagnóstico de apendicite aguda.11 Apesar de dois estudos em população
pediátrica demonstrarem que não há diferença na taxa de infecção do local da
cirurgia entre um grupo placebo e outro grupo que recebeu antimicrobianos,
metanálise incluindo adultos e crianças mostrou que, para a população pediátrica, a
profilaxia antimicrobiana tende a ser benéfica. Entretanto, a maioria dos autores
recomenda a profilaxia antibiótica por conta da morbidade associada com as
complicações infecciosas, como:11
hospitalização prolongada;
reinternações;
novas intervenções cirúrgicas.
Complicações pós-cirúrgicas
Complicações infecciosas pós-cirúrgicas, incluindo infecção de ferida e abscessos,

acontecem em aproximadamente 1 a 5% das crianças com apendicite simples e em
2 a 9% das crianças com apendicite avançada. Abscessos intra-abdominais ou
pélvicos ocorrem em cerca de 5% dos pacientes. Entre os fatores que aumentam as
infecções estão idade mais avançada índice de massa corporal (IMC) alto histórico20/36
infecções, estão idade mais avançada, índice de massa corporal (IMC) alto, histórico
de diarreia, febre no segundo dia pós-operatório e leucocitose no quinto dia pós-
operatório. No geral, a mortalidade por apendicite na criança é rara e ocorre em
menos de 0,1% dos casos.11,21
ATIVIDADES
11. Assinale a alternativa correta sobre a incidência de volvo.

A) A maioria dos casos ocorre no período neonatal.
B) A maioria dos casos ocorre em crianças com idade entre 1 e 2 anos.
C) A maioria dos casos ocorre em crianças com idade entre 5 e 10 anos.
D) A maioria dos casos ocorre em crianças com 12 anos de idade.
12. Observe as afirmativas sobre o diagnóstico e o manejo do volvo.

I — Os princípios do manejo do volvo são tratar a instabilidade hemodinâmica e
encaminhar para tratamento cirúrgico.
II — A cirurgia curativa é chamada de procedimento de Ladd.
III — O exame de imagem de escolha para investigação é a RNM.
IV — A doença se apresenta em recém-nascidos normalmente com dor,
irritabilidade e outros sintomas não específicos.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
13. Assinale a alternativa em que consta a principal causa de emergência

cirúrgica em pediatria.
A) Intussuscepção.
B) Apendicite aguda.
C) Volvo intestinal.
D) EHP.
14. Assinale a alternativa que contém a faixa etária na qual o aparecimento de

apendicite é raro.
A) Período neonatal.
B) Crianças com idade inferior a 5 anos.
C) Crianças com idade superior a 5 anos.
D) Adolescentes com idade superior a 12 anos.
15. Sobre a apendicite, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) A apresentação clínica clássica da doença aguda inicia com quadro de
anorexia, seguido de dor abdominal difusa, referida no mesogástrio ou na
região periumbilical.
( ) O aumento de casos da doença foi observado no verão, quando as
temperaturas são mais quentes e há mais umidade.
( ) A febre costuma ser alta — entre 39,5 e 40ºC.
( ) A dor apresenta relação com atividade física ou posição e normalmente
melhora com a eliminação de flatos ou com evacuação.
A) V — V — F — F
B) V — F — F — V
C) V — F — V — F
D) F — F — V — V
16. Sobre exames utilizados para investigação de apendicite, correlacione as

colunas.
(1) RX ( ) Diâmetro do apêndice maior do que 6mm,
(2) US pus ou líquido periapendicular, abscesso na
(3) TC FID, presença de apendicolito.
( ) Apagamento do músculo psoas, alça
sentinela, edema de alças, distensão de
alças intestinais e fecálito em FID.
( ) Espessamento do apêndice maior do que
6mm, líquido livre em goteira parietocólica
ou pelve, infiltração da gordura adjacente,
linfonodos e apendicolito.
A) 2 — 3 — 1
B) 2 — 1 — 3
C) 3 — 2 — 1
D) 3 — 1 — 2
Estenose hipertrófica do piloro
A estenose hipertrófica do piloro (EHP) é uma condição comum nos primeiros meses
de vida. A etiologia dessa doença ainda não está bem-estabelecida e parece ter
envolvimento multifatorial, com associação de fatores genéticos e ambientais.
A EHP consiste na principal causa de obstrução gastrintestinal superior no

período neonatal, sendo responsável por 30% dos casos de vômitos não biliosos
que ocorrem até 1 ano de vida.22,23
O esfíncter pilórico é formado por uma camada muscular circular espessada,

constituída por anéis de músculo liso, mantidos em um contínuo estado de
contração, o que determina uma zona de alta pressão. Na EHP, ocorre uma
hipertrofia progressiva da musculatura pilórica, que causa estreitamento e
alongamento persistentes do canal pilórico.22
A EHP ocorre, em geral, nos lactentes abaixo dos 3 ou 4 meses de idade, em uma
proporção de 3:1.000 nascidos vivos (NV).22,23 Os sintomas evoluem de forma
gradativa, mas raramente são observados ao nascimento. A predominância é do
sexo masculino em relação ao feminino, em uma proporção 4:1 — há certa
predileção pelos primogênitos (30%). Verifica-se, também, como fator de risco
história familiar positiva em 6,9% dos casos.22
O diagnóstico clínico de EHP é feito com base na história clínica de vômitos não
biliosos pós-prandiais a partir da terceira semana de vida, além de
hiperperistalse gástrica, distensão do andar superior do abdome e massa
pilórica palpável, também chamada oliva pilórica.23,24
O aumento da peristalse gástrica, frequentemente observada logo após a

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p g , qPortal Secad g p
alimentação, caracteriza-se por ondas peristálticas vigorosas (ondas de Kussmaul).
Além disso, por conta da redução do consumo alimentar e dos vômitos repetidos,
pode ocorrer desidratação importante.22 Com a evolução clínica, os vômitos passam
a ser mais frequentes e mais volumosos e podem estar associados ou não à perda
de peso e ao desenvolvimento de alcalose hipoclorêmica.23 Isso ocorre por causa da
perda de ácido clorídrico nos episódios de vômitos e porque os rins passam a
excretar potássio na tentativa de reter íons de hidrogênio.22
Exames
Por meio do exame físico característico, principalmente a palpação da oliva pilórica,

pode-se realizar o diagnóstico de EHP sem a necessidade de testes adicionais.
Todavia, muitas vezes, fazem-se necessários exames de imagem para confirmação
diagnóstica ou para avaliação dos casos em que a clínica não está bem-
estabelecida. As duas modalidades utilizadas para elucidar essa doença são as
seriografias do trato gastrintestinal superior (STGSs) e a US, sendo que a
sensibilidade da primeira varia entre 89 e 100% para o diagnóstico da doença; a da
segunda, entre 85 e 100%.22
LEMBRAR
A avaliação precoce do estado eletrolítico da criança não é indicada
rotineiramente para o diagnóstico de EHP; porém, uma vez confirmada a
doença, esse estudo deve ser realizado no período pré-operatório, e qualquer
alteração hidreletrolítica deve ser corrigida antes do procedimento cirúrgico.23
No exame de US, os mais importantes aspectos a serem encontrados na EHP, entre

outros achados, são23
imagem em alvo — musculatura pilórica hipertrofiada hipoecoica;

sinal do duplo trilho e do cordão — escassa quantidade de líquido permeado nas dobras
mucosas gástricas;
sinal do ombro — impressão pilórica hipertrófica sobre a parede do antro.
A US é altamente sensível e, por permitir a visualização direta da musculatura
pilórica, tem sido classificada como método de escolha para diagnóstico e/ou
exclusão de EHP.22,23 Entretanto, se a US é negativa ou inconclusiva, a realização
de STGSs pode descartar ou revelar a doença, assim como avaliar refluxo
gastrintestinal e outras possíveis causas de vômitos, como má rotação intestinal e
obstruções duodenais. Comparando-se os dois métodos, a US é menos invasiva,
não apresenta risco de aspiração, pode ser realizada no leito, permite visualização
tridimensional da oliva pilórica e fornece a localização precisa do piloro, o que facilita
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Portal Secad
p p , q
o acesso cirúrgico.
Embora a US apresente vantagens, também devem ser considerados alguns fatores
negativos do uso desse recurso, como:22
dificuldade na avaliação de todo o estômago;

especificidade menor no diagnóstico diferencial;
necessidade de experiência maior na técnica e na leitura das imagens;
dificuldade para obter imagens nítidas quando o paciente chora.
Os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados são os que causam
obstrução gástrica distal, pilórica ou duodenal, congênita — pâncreas
heterotópico, duplicação gastroduodenal, atresia pilórica ou EHP do pequeno
lactente — ou adquirida — gastrenterite eosinofílica, ingestão caustica, úlcera
péptica e neoplasia.23
Manejo
Os casos de EHP não são considerados emergência, por isso o tratamento cirúrgico
deve ser realizado somente quando a criança estiver com os eletrólitos e o equilíbrio
acidobásico dentro dos valores normais.22 A técnica de Ramstedt é considerada
padrão-ouro.
A técnica de Ramstedt consiste na excisão longitudinal extramucosa do músculo

pilórico sem a necessidade de posterior sutura. Além de manter a integridade da
mucosa, evita a contaminação intestinal e apresenta mortalidade mínima ao
acaso.23
Intussuscepção
A intussuscepção ocorre quando a porção proximal do intestino invagina na porção

distal. Esse problema pode ser verificado em qualquer segmento intestinal, com
prevalência de 90% dos casos na porção ileocecal.24
Através da válvula, verifica-se a intussuscepção, e, por conta da compressão

dos vasos sanguíneos mesentéricos, o intestino inflama e edemacia, o que pode
levar ao comprometimento vascular e à necrose do segmento. Em alguns casos,
observa-se regressão espontânea, mas, em muitos, se não tratada, a
intussuscepção pode ser fatal.25
A intussuscepção é a principal causa de quadro de dor abdominal aguda e oclusão

intestinal em lactentes e crianças pequenas (80% dos casos ocorrem em menores de
2 anos, com pico entre o 5º e o 6º mês). Estudos mostram leve predomínio dessa
doença em meninos em relação de 2:1 para meninas 24 Além disso essa patologia é25/36
doença em meninos, em relação de 2:1 para meninas.24 Além disso, essa patologia é
o segundo motivo mais frequente de obstrução gastrintestinal após estenose pilórica
e apresenta incidência anual média mundial estimada em 50 a 250 a cada 100 mil
NV.26
Aproximadamente 90% dos casos de intussuscepção são idiopáticos ou primários e
pode haver hiperplasia de nódulos linfáticos intestinais secundária a gastrenterite ou
infecções respiratórias agudas que atuam como fatores desencadeantes. Nos casos
secundários, o divertículo de Meckel é a causa mais frequente (75%), seguido pelos
pólipos intestinais (15%); o restante das incidências envolve linfoma — em especial
em crianças maiores —, PHS e duplicação ileal.24
Em relação à etiologia, muito se fala a respeito da vacinação de rotina contra o
rotavírus como fator que eleva as chances de intussuscepção, porém o aumento do
risco após a imunização é compensado pelos benefícios da proteção contra
gastrenterite grave induzida por rotavírus na população pediátrica — posição
defendida pela Organização Mundial da Saúde (OMS).27
O sintoma inicial de intussuscepção mais frequente nas crianças menores é o

vômito; no caso das crianças maiores, é a dor abdominal. Esses primeiros
sintomas não se devem ao fator obstrutivo, mas ao mecanismo de reflexo da
dor, que é muito intensa.
Normalmente, nos pacientes com intussuscepção ileocólica, observa-se início

súbito de dor abdominal intermitente, com duração de 4 a 5 minutos, com piora
progressiva, acompanhada de choro inconsolável, flexão das pernas em direção
ao abdome e, em 48% dos casos, é possível palpar uma massa abdominal do
lado direito dessa região. Após essa desordem, as fezes podem conter sangue e
muco, compondo a tríade clássica de dor abdominal aguda, vômitos e fezes em
forma de geleia de morango.28
Apesar da clínica bem-estabelecida, apenas 25% dos pacientes mostram a

apresentação típica da intussuscepção; muitas vezes, são verificados apenas
sintomas inespecíficos, como alguns episódios de vômitos, dor sem localização,
irritabilidade, diminuição do apetite e letargia, o que torna o diagnóstico difícil.25
Exames
Quando o diagnóstico clínico da intussuscepção não for claro, os seguintes exames

de imagem podem ser utilizados:
US — é o exame de eleição por ser um método simples acessível não invasivo e

US é o exame de eleição por ser um método simples, acessível, não invasivo e
apresentar sensibilidade (95 a 100%) e especificidade (78 a 100%) elevadas;24 a
imagem clássica desse exame é uma “mola espiralada ou sinal-alvo”, que representa as
camadas do intestino invaginado;28
RX do abdome — apresenta baixa sensibilidade e pode estar normal no início, apenas
sugerindo o diagnóstico por meio de sinais inespecíficos, como padrão anormal de
distribuição de ar, ausência de gás intestinal no quadrante inferior direito, massa opaca
no local da intussuscepção ou até mesmo ar intraperitoneal livre no local da perfuração;
é raro ter sinais específicos dessa desordem em radiografias, como o sinal do menisco,
um crescente de gás dentro do lúmen colônico delineando o seu ápice;
TC — apesar de apresentar alta sensibilidade, não é o método de escolha por causa de
seu alto custo, do acesso difícil, do alto índice de irradiação e da necessidade de
anestesia.24,28
Manejo
O tratamento da intussuscepção pediátrica evoluiu da intervenção cirúrgica

imediata para a redução rotineira por enema, com menor morbidade, tempo de
hospitalização e complicações. O procedimento cirúrgico passou a ser reservado
para os casos em que se verifica evidência de peritonite ou perfuração e para
aqueles nos quais a redução por enema falhou. O manejo conservador tem se
mostrado efetivo e seguro, alcançando índices de sucesso superiores a 80% nos
países desenvolvidos, por isso é o tratamento de escolha.24
O objetivo da terapia de redução por enema é exercer pressão sobre o ápice da
intussuscepção e forçá-lo a regredir de uma posição patológica para sua posição
natural. Os preditores para a falha desse tratamento incluem sintomas em tempo
superior a 24 horas e extensão distal da intussuscepção.28
Em diferentes instituições, a escolha do tipo de enema pode depender do conforto e
da experiência do radiologista operacional para realização do exame. Embora alguns
estudos tenham mostrado benefícios da técnica de redução por enema em relação
àquela com constrate iodado, a American College of Radiology (ACR) coloca os
métodos como igualmente aceitáveis e eficazes.26
A recorrência do quadro de intussuscepção ocorre em menos de 10% das crianças
após uma redução não operatória bem-sucedida e é mais provável nas primeiras 12
a 24 horas. Por esse motivo, recomenda-se a observação hospitalar mínima de 24
horas. A variação é de 0 a 6% de repetição da doença após tratamento conservador
e de 0 a 4% após cirurgia.28
DOR ABDOMINAL RECORRENTE FUNCIONAL
Em crianças, três ou mais episódios de dor abdominal há mais de três meses

definem o diagnóstico de DAR. Esses episódios devem ser importantes o suficiente
para interromper as atividades cotidianas O paciente mantém-se assintomático entre27/36
para interromper as atividades cotidianas. O paciente mantém-se assintomático entre
as crises dolorosas. A DAR pode decorrer de patologias orgânicas ou de desordem
funcional; na prática clínica, na maioria dos casos (70 a 90%), essa dor é de origem
funcional.29
A dor abdominal recorrente funcional (DARF) resulta de aspectos biopsicossociais,
nos quais fatores individuais viscerais (como hipersensibilidade) e de motilidade
contribuirão para a ocorrência da condição; portanto, ela representa mais do que uma
função gastrintestinal anormal, pois envolve a interação complexa entre o sistema
nervoso central (SNC) e o sistema nervoso entérico (eixo cérebro-intestino).29
A abordagem da manifestação de DAR em crianças e adolescentes tem como

objetivo discriminar se os sintomas decorrem de desordem gastrintestinal funcional
ou se resulta de patologia orgânica. Assim, devem ser realizados anamnese e exame
físico completos; na primeira, é fundamental a pesquisa de sinais de alarme, que,
quando presentes, sugerem patologia orgânica.29
LEMBRAR
O diagnóstico de DARF tem base em sintomas clínicos positivos, o que evita
exames complementares extensos para excluir doença orgânica.
Os sintomas clínicos positivos de doença gastrintestinal estão estabelecidos desde o

final da década de 1980. O último consenso a respeito dessa temática, denominado
Critérios de Roma III, foi publicado em 2006. Nesse acordo, a DARF na faixa
pediátrica foi dividida, conforme sintomas predominantes, em29
dispepsia funcional;
síndrome do intestino irritável;
enxaqueca abdominal;
dor abdominal funcional da infância;
síndrome da dor funcional na criança.
O Quadro 3 detalha os critérios para o diagnóstico de cada doença apresentada.
Quadro 3
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DOR ABDOMINAL RECORRENTE
FUNCIONAL EM CRIANÇAS
Doença Critérios diagnósticos
Dispepsia funcional São critérios para diagnóstico:
dor recorrente ou desconforto localizado no abdome superior (acima

do umbigo);
dor não aliviada por defecação ou não associada a início de mudança
na frequência ou na forma das fezes;
ausência de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou
neoplásico que explique os sintomas;
sintomas e sinais associados, como:
eructação;
distensão abdominal;
saciedade precoce;
náuseas;
vômitos.
Síndrome do São critérios para diagnóstico:

intestino irritável*
desconforto ou dor abdominal associada a dois ou mais dos sintomas
a seguir por, no mínimo, 25% do tempo:
melhora com a defecação;
início associado à mudança na frequência das fezes;
início associado à mudança na forma das fezes.
neoplásico que justifique os sintomas.
Enxaqueca Devem ser incluídas as características a seguir:

abdominal**
episódios paroxísticos de dor aguda intensa periumbilical com duração
de 1 hora ou mais;
dor intercalada por períodos de saúde com duração de semanas a
meses;
dor que interfere nas atividades normais;
dor associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
anorexia;
náuseas;
vômitos;
dor de cabeça;
fotofobia;
palidez.
neoplásico.
Dor abdominal Devem ser incluídas as características a seguir:

funcional na infância
dor episódica ou dor abdominal contínua;
ausência de critérios para outros distúrbios gastrintestinais funcionais;
ausência de evidências de processo inflamatório, anatômico,
metabólico ou neoplásico.
Síndrome de dor Deve ser incluída a dor abdominal funcional na infância em pelo 29/36
Síndrome de dor Deve ser incluída a dor abdominal funcional na infância em, pelo
abdominal funcional menos, 25% do tempo e um ou mais dos aspectos a seguir:
na infância perda de funcionamento diário do intestino;
sintomas somáticos adicionais, como:
dor de cabeça;
dores nos membros;
dificuldade para dormir.
*Esses critérios devem estar presentes uma vez por semana por, no mínimo, dois meses antes do
diagnóstico. **Esses critérios devem estar presentes duas ou mais vezes nos 12 meses anteriores.
Fonte: Motta e Silva (2008).29
Quando realizado o diagnóstico de DARF, o médico deve orientar a família de que a
dor é real, e não mera simulação da criança. A grande maioria dos pacientes com
esse diagnóstico não necessita de terapia psicológica; para parte deles, o
acompanhamento médico rotineiro, com uma boa relação médico-paciente, colabora
para amenizar as crises.29
LEMBRAR
As famílias das crianças com DARF devem ser orientadas sobre a benignidade
do quadro, a identificação e a neutralização dos fatores de tensão e estresse;
além disso, não devem proporcionar ganhos secundários à dor, como mimos,
privilégios e maior atenção familiar.
As atividades rotineiras da criança com DARF só devem ser suspensas no momento

da crise; após esse período, o retorno deve ser imediato. Para tanto, é necessário
que o ambiente escolar esteja ciente do quadro de DARF.29
Manejo
O uso contínuo de medicação (anticolinérgicos, antiespasmódicos) no

tratamento da DARF não foi comprovado como benéfico, ao contrário, ele
mantém o comportamento doloroso. Fármacos em crianças com DARF
reforçam o estado de hipocondria e a dependência medicamentosa.
Um único trabalho randomizado, duplo-cego e placebo controlado mostrou redução

de 50% das crises de dor ao acrescentar fibra na dieta de crianças com DARF.29 A
doença apresenta bom prognóstico, pois apenas aproximadamente 24% dos
pacientes têm sintomas dolorosos após cinco anos do início das dores, e as
complicações orgânicas tardias são raras, menores do que 5%.29
ATIVIDADES
17. Sobre a EHP, assinale a alternativa correta.

A) É uma condição comum na população de 2 a 5 anos de idade.
B) Ocorre, predominantemente, nas meninas primogênitas.
C) É responsável por 30% dos casos de vômitos não biliosos que ocorrem no
primeiro ano de vida.
D) Apresenta diagnóstico clínico baseado sobretudo no histórico familiar.
18. Quais são os mais importantes aspectos a serem encontrados na US de

EHP?
19. Assinale a alternativa que contém a faixa etária da população mais

acometida pela intussuscepção.
A) Crianças com idade entre 2 e 5 anos.
B) Crianças com idade entre 4 e 7 anos.
C) Crianças com idade inferior a 2 anos.
D) Adolescentes com idade superior a 12 anos.
20. Assinale a alternativa correta quanto à tríade clássica da intussuscepção.

A) Distensão abdominal, vômitos, diarreia.
B) Irritabilidade, distensão abdominal, febre.
C) Febre, dor abdominal aguda, diarreia.
D) Dor abdominal aguda, vômitos e fezes em forma de geleia de morango.
21. Assinale a alternativa correta quanto aos aspectos que envolvem o

diagnóstico de DAR em crianças.
A) Três ou mais episódios de dor abdominal há mais de três meses. Esses
episódios devem ser importantes o suficiente para interromper as atividades
cotidianas.
B) Mais de 10 episódios de dor abdominal em período inferior de um ano.
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) p Portal Secad
p
Essa dor deve ser incapacitante.
C) No mínimo, três episódios diários de dor abdominal em 30 dias. A dor deve
ser de moderada intensidade.
D) Dor constante e leve por um período de seis meses.
22. Sobre a orientação adequada para famílias de crianças com diagnóstico de

DARF, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) As famílias das crianças com DARF devem ser orientadas sobre a
benignidade do quadro; além disso, devem identificar e neutralizar fatores de
tensão e estresse.
( ) Os ganhos secundários à dor, como mimos, privilégios e maior atenção
familiar, devem ser suspensos.
( ) A família deve ser orientada quanto à gravidade da doença e ao risco de
evolução na maioria dos casos com complicações e hospitalizações.
( ) As atividades das crianças só devem ser evitadas no momento da crise, ou
seja, elas podem ter retorno imediato após essa fase.
A) V — V — F — V
B) V — F — V — F
C) F — V — V — F
D) F — F — V — V
■ CASO CLÍNICO
Paciente de 4 anos de idade, sexo feminino, previamente saudável, foi trazida
ao serviço de urgência pelos pais, em razão de dor abdominal difusa, com 48
horas de evolução. Os pais negaram episódios prévios semelhantes. A paciente
não apresenta outros sintomas, como febre, diarreia ou alterações urinárias;
também não há histórico de traumatismo prévio. Episódios anteriores foram
negados.
Ao exame físico, a paciente não apresentou sinais de peritonite ou sinal de

Bl b
https://www.portalsecad.com.br/artigo/7345 t t d t bé t lt õ El f 32/36
i
Blumberg, e o restante do exame também estava sem alterações. Ela foi

internada, e solicitaram-se exames laboratoriais de sangue sem plaquetopenia e
de urina. Ambos se apresentaram normais, assim como as provas de funções
hepática e renal. O RX de tórax e a US também não demonstraram alterações.
A paciente recebeu alta hospitalar com melhora da dor. Três dias depois,
retornou ao pronto-socorro com piora da dor abdominal; no exame físico,
verificou-se púrpura em membros inferiores e artralgia em joelho direito. Na
biópsia de pele, apresentou exame histológico com evidência de granulócitos
em paredes de arteríolas ou vênulas.
ATIVIDADE
23. Assinale a alternativa correta quanto ao diagnóstico da paciente do caso

clínico.
A) Sarampo.
B) PHS.
C) Púrpura trombocitopênica idiopática.
D) Artrite idiopática infantil.
■ CONCLUSÃO
Este artigo procurou apresentar que a investigação da dor abdominal é muito
complexa, sendo distintas as etiologias, com predomínio diferenciado por faixa etária.
A anamnese e o exame físico são os elementos que poderão nortear a necessidade
de investigações extras a partir do uso de exames complementares. Como são várias
as causas da dor abdominal, o tratamento deve ser voltado para a doença específica
e relacionado com cada caso.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: D
Comentário: A cólica infantil ocorre predominantemente em crianças menores de 3
Comentário: A cólica infantil ocorre predominantemente
em crianças menores de 3
meses de idade. A dor do meio é aquela relacionada ao ciclo menstrual, de comum
ocorrência após 12 anos. A gastrenterite, a ITU e a apendicite são algumas causas
comuns de dor abdominal entre pacientes de 2 a 5 anos de idade.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: A população em que se observa maior dificuldade para obtenção do
diagnóstico de dor abdominal se refere a crianças com idade inferior a 2 anos; na
maioria dos casos, esses pacientes apresentam irritabilidade e choro excessivos.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: Em crianças com idade inferior a 2 anos, em que se observam causas
agudas que cursam com obstrução, peritonite e massas, deve-se pensar em volvo
intestinal, intussuscepção, hérnia encarcerada, apendicite, tumor. No caso das
causas agudas que não cursam com obstrução, deve-se pensar em gastrenterites,
síndromes virais, toxinas, intussuscepção, doenças ou condições extra-abdominais.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: A dor abdominal de crianças da faixa etária dos 5 aos 12 anos com dor
abdominal aguda e que tenham clínica de obstrução, peritonite e massas tem como
principal etiologia a apendicite. Para as que não apresentem esse tipo de clínica,
podem ser consideradas com causas da dor a gastrenterite, as síndromes virais, a
ITU, as doenças inflamatórias intestinais e a pneumonia (ocorre raramente).
Atividade 5
Resposta: A dor abdominal pode ser estimulada por três vias neurais — visceral,
somática e referida.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: A etiologia da dor abdominal aguda também pode ser classificada em
inflamatória, infecciosa, perfurativa, obstrutiva, vascular isquêmica e hemorrágica.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Em estudo realizado em Santa Catarina com 226 crianças que
apresentavam dor abdominal aguda, foi identificado predomínio da doença no sexo
masculino (68,6%); além disso, a população mais acometida foi aquela com idade
superior a 1 ano, e observou-se síndrome inflamatória em 73,5% dos pacientes,
acompanhada, respectivamente, pelas síndromes obstrutiva, hemorrágica e
perfurativa.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Embora se observem estrias de sangue e muco, a diarreia não é
indicadiva de doença cirúrgica, mas sim de gastrenterite.
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: A escolha dos exames complementares deve ser sempre
individualizada. Em adolescentes, após a menarca, deve ser solicitado teste de β-
HCG, em função da possibilidade de gestação.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: A sensibilidade e a especificidade da TC são elevadas, por isso esse
recurso é considerado um bom exame de imagem na investigação da dor abdominal
aguda. Essa ferramenta oferece a vantagem de não ser operadora-dependente; além
disso, apresenta sensibilidade de 95 a 100% e especificidade de 93 a 100% para a
apendicite aguda. Em contrapartida, nesse exame, a criança é exposta à radiação e,
consequentemente, ao aumento do risco de câncer. Não é comum o emprego da
RNM na investigação da dor abdominal aguda em pediatria; contudo, esse recurso
ganhou recente atenção como modalidade alternativa de diagnóstico viável para
apendicite no público pediátrico.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: A maioria dos casos de volvo intestinal acontece no período neonatal;
no entanto, também pode ocorrer em crianças maiores e adultos como manifestação
tardia de má rotação ou como complicação de cirurgia prévia, em que uma aderência
ou um estoma atuam como ponto ao redor do qual a torção é observada.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: A investigação de escolha do volvo é o estudo contrastado do trato
gastrintestinal superior, que avalia a configuração da terceira e quarta partes do
duodeno. O diagnóstico clínico da doença é realizado com base em alto índice de
suspeita. Em recém-nascidos, o volvo classicamente se apresenta com vômitos
biliosos e obstrução intestinal. Dor, irritabilidade e outros sintomas não específicos
são mais comuns em crianças maiores.
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Investigação Da Dor Abdominal Não Traumática PDF

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23/10/2019 Portal Secad

INVESTIGAÇÃO DA DOR ABDOMINAL

identificar as causas de dor abdominal de acordo com a idade da criança;

■ DOR ABDOMINAL NÃO TRAUMÁTICA EM

Crianças com idade inferior a 2 anos

A dor abdominal em crianças com idade inferior a 2 anos é de difícil diagnóstico; na

Crianças com idade entre 5 e 12 anos

Adolescentes com idade superior a 12 anos

Em adolescentes com mais de 12 anos de idade, as principais etiologias de dor

doença inflamatória pélvica;

1. Assinale a alternativa correta quanto a causas de dor abdominal aguda em

2. A faixa etária infantil que apresenta maior dificuldade para obtenção do

4. A apendicite é a principal etiologia da dor abdominal aguda com clínica de

A dor abdominal pode ser estimulada por três vias neurais:

epigástrica — estômago, duodeno e trato biliar;

As maiores causas de dor abdominal cirúrgica e não cirúrgica são a apendicite e a

A etiologia da dor abdominal aguda também pode ser classificada em inflamatória,

Confira aqui a resposta

6. Quanto à etiologia da dor abdominal não traumática, observe as afirmativas.

7. No que se refere à dor abdominal em crianças, de acordo com estudo relatado

As subseções a seguir abordam aspectos relevantes sobre os exames físico,

A descrição da aparência geral do paciente é essencial. Os dados vitais, elencados a

dor de forte intensidade e piora do estado geral;

A escolha dos exames complementares deve ser individualizada. O hemograma

Além de outros aspectos, os estudos de imagem têm como objetivo confirmar ou

Figura 1 — RX demonstrando apendicolito

Na suspeita de apendicite, a avaliação clínica e a ultrassonografia (US)

Figura 2 — US de intussuscepção (A) e linfadenite mesentérica (B).

Figura 3 — TC de apendicite aguda demonstrando apendicolito (A), líquido livre e

A utilização da ressonância nuclear magnética (RNM) na investigação da dor

Após serem abordadas as formas de investigação anamnese, exame físico, exames

FID: fossa ilíaca direita; RX: raio X; US: ultrassonografia; TC:

A Figura 5 aborda os principais aspectos da investigação de dor abdominal aguda de

ITU: infecção do trato urinário; PHS: púrpura de Henoch-Schönlein.

8. Assinale a alternativa que NÃO apresenta característica(s) de dor abdominal

9. No que se refere aos exames laboratoriais para investigação de dor

10. Observe as afirmativas sobre os exames de imagem para investigação de

A má rotação intestinal acontece quando a sequência embriogênica normal de

A maioria dos casos de volvo intestinal é verificada no período neonatal; no entanto,

O diagnóstico clínico de volvo é realizado com base em alto índice de

Embora sinais tardios de volvo incluam peritonite, hemorragia retal e choque

hipovolêmico, a falta de sinais precoces pode ser falsamente tranquilizadora; nessa

Os princípios do manejo do volvo são tratar a instabilidade hemodinâmica, com

inspeção da raiz mesentérica;

A apendicite aguda é a causa mais comum de emergência cirúrgica em pediatria.11 O

A variação sazonal na incidência de apendicite aguda tem sido analisada em vários

A apresentação clínica clássica da apendicite aguda tem início com quadro de

A dor se acentua progressivamente nas primeiras 12/24 horas. A partir de 6 a 12

dos pacientes se queixam de anorexia, enquanto 80% apresentam náuseas ou

O principal agente desencadeante da apendicite aguda é a obstrução da sua luz. A

A seguir, na Tabela 1, serão apresentados escores clínicos de risco úteis para

Em criança com apendicite, quando se realiza RX simples de abdome, com o

Exames laboratoriais, como hemograma, creatinina, proteína C-reativa (em inglês,

A profilaxia antibiótica deve ser realizada em dose única no pré-operatório, a partir

Complicações infecciosas pós-cirúrgicas, incluindo infecção de ferida e abscessos,

11. Assinale a alternativa correta sobre a incidência de volvo.

12. Observe as afirmativas sobre o diagnóstico e o manejo do volvo.

13. Assinale a alternativa em que consta a principal causa de emergência

14. Assinale a alternativa que contém a faixa etária na qual o aparecimento de

15. Sobre a apendicite, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

16. Sobre exames utilizados para investigação de apendicite, correlacione as

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

Estenose hipertrófica do piloro