Resumo de Acidente Analisado

Inspeção nº: 112070400

Morte em razão de contato com cubículo energizado durante manutenção

Palavras-chave: Morte Contato Equipamento energizado

1. Dados do empregador

Razão Social: Amazonas Distribuidora de Energia S/A

Número de empregados: 2279

CNPJ: 02.341.467/0001-20 CNAE: 35.14-0-00 Grau de Risco: 03

End.: Av. Sete de Setembro N.º S/N

Bairro: Zona Rural Município: Manaus UF: AM

2. Informações sobre o Acidente do Trabalho

N.º de trabalhadores acidentados: 01

Data do Acidente: 18/08/2013 Hora aproximada: 09:10

Local do Acidente: Subestação Mauá Geração (SE – MG).

3. Informações sobre o Acidentado

Sexo: Masculino Idade: 47 anos

Escolaridade: Ensino médio incompleto

Ocupação: Técnico de Manutenção Elétrica CBO: 313120

Tempo na Função: 26 anos, 6 meses e 14 dias.

Horas após início da jornada de trabalho: 1 hora e 10 minutos

Tipo de jornada do acidentado: 44 horas semanais

4. Resumo da Análise

O acidente ocorreu no pátio de 13,8 KV da Subestação Mauá Geração, localizada na Avenida Solimões,
Bairro Distrito Industrial, na cidade de Manaus/AM.
O serviço a ser realizado seria a retirada do cubículo do disjuntor nº. 10 (MGDJ2-10), o qual se iniciaria após
as assinaturas das Ordens de Serviços e liberação da área a ser trabalhada. Este disjuntor estava indisponível
desde o dia 31.10.2010.
O trabalhador acidentado foi acionado pelo Líder de Processo da Manutenção da Transmissão, para o serviço
de manutenção a ser realizado no pátio de 69 kV da SE Mauá Geração, sob a orientação do encarregado.
Porém, no dia 16.08.2013, foi realocado para trabalhar no pátio de 13,8 kV, sob orientação de outro
encarregado, no dia 18/08/2013, a partir de 08:30 Horas.
O serviço seria a retirada do cubículo do disjuntor nº. 10 (MGDJ2-10), o qual se iniciaria após as assinaturas
das Ordens de Serviços e liberação da área a ser trabalhada. Este disjuntor estava indisponível desde o dia
31.10.2010, após sinistro. Antes do início do serviço o encarregado do serviço convocou sua equipe e instruiu
de forma verbal e informal a respeito do que seria feito em campo, e seguiu para acompanhar as manobras de
isolamento, as quais estavam em curso, porém com atraso provocado por dificuldade na abertura de 03 (três)
chaves seccionadoras de 69 kV. As mesmas não aceitavam comando remoto nem elétrico local e precisaram
ser acionadas manualmente para conclusão da etapa de isolamento de segurança.
Devido a este atraso o trabalhador acidentado, juntamente com os funcionários terceirizados da SELT,
decidiram adiantar o serviço e intervir no cubículo a ser trabalhado, sem autorização prévia do encarregado.
Inicialmente retiraram os parafusos da parte frontal do cubículo do disjuntor nº. 10 (MGDJ2-10) e
posteriormente dirigiram-se a parte traseira para retirar o restante dos parafusos. Porém, os cubículos dos
disjuntores de 13,8 kV da SE Mauá Geração possuem parafusos compartilhados, ou seja, os parafusos do
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cubículo do
disjuntor 10 é compartilhado com os parafusos do cubículo do disjuntor 09, este por sua vez é compartilhado
com os parafusos do cubículo do disjuntor 08, assim sucessivamente. Então, o trabalhador acidentado dirigiu-
se até a parte traseira do cubículo do disjuntor 09 para aplicar o giro nas porcas dos parafusos enquanto o
trabalhador da empresa terceirizada segurava os mesmos pelo lado do cubículo do disjuntor 10.
No entanto, o trabalhador acidentado não estava com a ferramenta adequada. O mesmo possuía em mãos uma
chave de metal (chave combinada) a qual não lhe dava condições de aplicar o giro nas porcas dos parafusos
Isto posto, o mesmo viu a necessidade de abrir a tela perfurada de proteção do cubículo do disjuntor 09,
acarretando em uma aproximação do barramento possivelmente energizado.
Neste momento, como o trabalhador acidentado não tinha conhecimento das condições de isolamento, ou seja,
não sabia se o barramento de 13,8 kV pelo lado das chaves da mufla estava desenergizado e tão pouco
procurou se informar com o encarregado do serviço ou mesmo utilizar-se do equipamento detector de tensão
(presente na referida subestação) jogou de forma imprudente a chave de metal (chave combinada), que estava
em sua posse, entre as 03 (três) fases do disjuntor, na tentativa de obter ou não algum tipo de reação elétrica.
Não havendo qualquer reação elétrica a sua ação, o trabalhador acidentado decidiu então recuperar a chave
metálica para a continuação da retirada dos parafusos. Foi quando o mesmo entrou em contato com a parte
energizada, vindo a sofrer queimaduras de 3º grau nos membros superiores (cabeça, tronco e braços).

5. Fatores que Contribuíram para Ocorrência do Acidente

Falta de aterramento elétrico.

Modo operatório inadequado à segurança / perigoso.

Improvisação.

Falta de planejamento / de preparação do trabalho.

Trabalho isolado sem comunicação adequada com outro trabalhador

Tolerância da empresa ao descumprimento de normas de segurança.

Falta de EPI.

Outros fatores do individuo não especificados.

Ausência de manutenção preventiva de maquinas e equipamentos.

Falha na antecipação / detecção de risco / perigo.

6. Autos de Infração

Nº AI NR Item Descrição da Ementa

202.206.882 NR-10 Item 10.11.1 Deixar de elaborar procedimentos de trabalho específicos,

padronizados, com descrição detalhada de cada tarefa,
passo a passo, para os serviços em instalações elétricas ou
planejar e realizar serviços em instalações elétricas em
desacordo com os procedimentos de trabalho específicos
ou utilizar procedimentos de trabalho para os serviços em
instalações elétricas que não tenham sido assinados por
profissional que atenda ao que estabelece o item 10.8 da
NR-10.

202.206.874 NR-7 Item 7.4.4.3 Providenciar a emissão de Atestado de Saúde

Ocupacional sem o conteúdo mínimo previsto na NR-7.

202.206.891 NR-10 Item 10.5.1 Deixar de adotar os procedimentos apropriados e/ou a

seqüência estabelecida na NR-10 para desenergização de
instalações elétricas.
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202.206.904 NR-10 Item 10.7.8 Deixar de submeter os equipamentos, ferramentas e

dispositivos isolantes ou equipados com materiais
isolantes, destinados ao trabalho em alta-tensão, a testes
elétricos ou ensaios de laboratório periódicos.

202.206.912 NR-10 Item 10.10.1, alínea Deixar de adotar, nas instalações e serviços em
“c” eletricidade, sinalização adequada de segurança, para
indicação de restrições e impedimentos de acesso.

202.206.921 NR-10 Item 10.7.9 Deixar de disponibilizar ao trabalhador em instalações

elétricas energizadas em alta-tensão ou envolvido em
atividade no Sistema Elétrico de Potência equipamento
que permita a comunicação permanente com os demais
membros da equipe ou com o centro de operação durante
a realização do serviço.

202.206.939 NR-10 Item 10.2.1 Deixar de adotar, em todas as intervenções em instalações

elétricas, medidas preventivas de controle do risco
elétrico e de outros riscos adicionais, mediante técnicas de
análise de risco, de forma a garantir a segurança e a saúde
no trabalho.

202.206.947 NR-10 Item 6.6.1, alínea Deixar de exigir o uso dos equipamentos de proteção
“b” individual.

202.206.955 NR-10 Item 10.4.3 Utilizar equipamentos, dispositivos ou ferramentas

elétricas incompatíveis com a instalação elétrica existente
ou deixar de preservar as características de proteção dos
equipamentos, dispositivos ou ferramentas elétricas ou
desrespeitar as recomendações do fabricante e/ou as
influências externas de equipamentos, dispositivos ou
ferramentas elétricas.

202.206.963 NR-10 Item 10.11.2 Permitir a realização de serviços em instalações elétricas

sem que haja ordem de serviço específica, aprovada por
trabalhador autorizado ou utilizar ordem de serviço para a
realização de serviços em instalações elétricas sem o
conteúdo mínimo estabelecido na NR-10.

202.206.971 NR-10 Item 10.4.4 Deixar de manter as instalações elétricas em condições

seguras de funcionamento ou deixar de inspecionar e
controlar periodicamente os sistemas de proteção das
instalações elétricas, de acordo com as regulamentações
existentes e definições de projetos.

202.206.980 NR-10 Item 10.4.1 Construir e/ou montar e/ou operar e/ou reformar e/ou
ampliar e/ou reparar e/ou inspecionar instalações elétricas
de forma que não garanta a segurança e a saúde dos
trabalhadores e dos usuários ou deixar de providenciar a
supervisão das instalações elétricas por profissional
autorizado.

202.206.998 NR-10 Item 10.8.8.2 Deixar de realizar treinamento de reciclagem sobre os

riscos decorrentes do emprego da energia elétrica e as
principais medidas de prevenção de acidentes em
instalações elétricas, de acordo com o estabelecido no
Anexo II da NR-10.