FACULDADE REDENTOR/INSTITUO TERZIUS

Especialização – Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal

Gil Serra Regalino

Tratamento Inalatório da Bronquiolite em Serviços de Emergência:

Uma revisão atualizada

SÃO PAULO
2015
 Gil Serra Regalino

Orientadora: Profa. Dra. Cíntia Johnston

Tratamento Inalatório da Bronquiolite em Serviços de Emergência:

Uma revisão atualizada

Trabalho de Conclusão de Curso

____________________________

SÃO PAULO
2015
Resumo
A bronquiolite aguda (BA) é causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR), outros vírus
também podem causa-la como rinovírus e bocavírus humano. No Brasil ocorre epidemicamente nos
meses de outono e inverno. Apresentam maior risco de morbidade e mortalidade, crianças; recém-
nascidas pré-termo; com cardiopatia congênita; doença pulmonar crônica; imunocomprometidas e
desnutridas, entre outras condições. Em sua patogênese, os vírus multiplicam-se nas células epiteliais
ciliadas do parênquima pulmonar provocando inflamação; os fragmentos de necrose celular, provocam a
obstrução das pequenas vias aéreas causando hiperinsuflação do parênquima pulmonar, atelectasia
localizada, chiado e alterações das trocas gasosas. A maioria das crianças com BA, independentemente
da gravidade da doença, recuperam-se sem seqüelas. O curso natural desta doença, habitualmente,
varia entre sete a dez dias, mas algumas crianças permanecem doentes por semanas. A (BA) é um
diagnóstico freqüente de internação hospitalar em pediatria. As medidas profiláticas, que tem sido
utilizadas são a administração de anticorpos monoclonais (palivizumab). Em relação aos tratamentos
utilizados para esta enfermidade não existem ainda evidências definitivas. O tratamento da BA tem se
modificado durante os anos, mas permanece um tópico polêmico. Não existe tratamento com efetividade
demonstrada e, portanto, a estratégia terapêutica empregada não apresenta evidências definitivas para
toda a população[1]. Este estudo visa fazer uma revisão dos tratamentos inalatórios mais utilizados em
serviços de emergência, em pacientes com respiração espontânea, que são: o uso de broncodilatadores
como o albuterol, a epinefrina, a solução hipertônica salina e a oxigênioterapia.

Unitermos: Bronquilite viral; tratamento inalatório.

Summary
Acute bronchiolitis (AB) is mainly caused by respiratory syncytial virus (RSV), other viruses can also
cause it as rhinovirus and HBoV. In Brazil it occurs epidemically during fall and winter. They are at
increased risk of morbidity and mortality, children; newborn preterm; with congenital heart disease; chronic
lung disease; immunocompromised and malnourished, among other conditions.Em its pathogenesis,
viruses multiply in ciliated epithelial cells of the lung parenchyma causing inflammation; cell necrosis
fragments, causing obstruction of the small airways causing hyperinflation of the lung parenchyma,
located atelectasis, and wheezing and exchanges gas. A most children with BA, regardless of disease
severity, recover without sequelae. The natural course of this disease usually varies between seven to ten
days, but some children may not recover for weeks. A (BA) is a frequent cause of hospitalization in
children. Prophylactic measures, which has been used is the administration of monoclonal antibodies
(palivizumab) .In relation to the treatment of this disease there is still no definitive evidence. Treatment of
BA has changed over the years, but remains a controversial topic. There is no treatment with proven
effectiveness, and therefore the therapeutic strategy employed has no definitive evidence for the entire
population [1]. This study aims to review the inhaled treatments most commonly used in emergencies for
spontaneously breathing patients, which are: the use of bronchodilators such as albuterol, epinephrine,
hypertonic saline solution and oxygen therapy.

Key words: viral bronchiolitis; inhaled treatment.

1 INTRODUÇÃO

A bronquiolite viral aguda (BVA) é a infecção respiratória baixa mais comum em crianças com
idade inferior a dois anos e uma importante causa de internamento nos meses de Inverno.
Aproximadamente 80% dos casos de BVA ocorrem durante o primeiro ano de vida, com um
pico de incidência entre os 2 e os 6 meses de idade.1,2-6

A maioria das crianças com bronquiolite viral aguda podem ser tratadas no domicílio, e apenas
1 a 3% necessitam de internação hospitalar. A idade inferior a 12 semanas, antecedentes de
prematuridade, doença cardiopulmonar subjacente ou imunodeficiência são fatores de risco
associados a doença mais grave e a uma maior necessidade de internação.1-3,6-9

A bronquiolite é uma das situações clínicas mais comumente causadas por vírus respiratórios e
apresenta uma distribuição sazonal com um pico de prevalência nos meses de Inverno e
Primavera, quando os vírus estão disseminados na comunidade.1,6 O Vírus Sincicial
Respiratório (VSR) é o agente etiológico mais frequente sendo responsável por 50-80% dos
casos.1-3,9 A bronquiolite também pode ser causada pe vírus Parainfluenza 1,2,3, Influenza (A
e B), Adenovírus, Metapneumovírus, Rhinovírus e Bocavírus humano.10-25 A evidência atual
sugere que a infecção por VSR resulta em doença mais grave comparativamente à infecção
com outros vírus, e a ocorrência de infecção concomitante com dois vírus respiratórios levanta a
questão de um potencial efeito patogénico cumulativo e consequentemente de uma doença
mais grave, mas os vários estudos realizados até agora não apresentaram resultados
consistentes.26
A infecção viral provoca uma inflamação dos bronquíolos, sendo as principais características
patológicas a necrose das células epiteliais ciliadas, infiltração peribrônquica por células
inflamatórias de predomínio linfocítico, edema da mucosa e submucosa, aumento da secreção
de muco e, segundo alguns autores, algum grau de broncospasmo que resultam em obstrução
do lúmen dos bronquíolos.6,7,31,32,cit33
Clinicamente a bronquiolite inicia-se por uma fase de coriza e tosse, com ou sem febre. À
medida que a doença progride podem surgir dispneia e pieira e com o agravamento do quadro
respiratório tornam-se evidentes sinais de dificuldade respiratória como a taquipneia, tiragem,
adejo nasal, gemido expiratório e menos frequentemente cianose.1-3
Ao exame objetivo o tórax pode estar visivelmente expandido e é frequente detectar à
auscultação pulmonar um prolongamento do tempo expiratório, fervores, sibilos e por vezes
roncos bilaterais.1-3 Pequenos lactentes, crianças com antecedentes de prematuridade e/ou de
baixo peso à nascença podem apresentar-se com episódios de apneia.3,8

Atualmente considera-se que o diagnóstico de bronquiolite deve ser baseado na história clínica
típica e no exame objectivo.1-3 A evidência atual não sustenta o recurso a exames
complementares de diagnóstico para reconhecer esta doença comum.34-38 No entanto a
radiografia do tórax, o hemograma, o doseamento da PCR e a realização de testes específicos
para detecção do agente etiológico são frequentemente solicitados.39,40

Em relação aos tratamentos utilizados em serviços de emergência para esta enfermidade não
existem ainda evidências definitivas. O tratamento da BA tem se modificado durante os anos,
mas permanece um tópico polêmico.1 Não existe tratamento com efetividade demonstrada e,
portanto, a estratégia terapêutica empregada não apresenta evidências definitivas para toda a
população.1 Este estudo visa fazer uma revisão dos tratamentos inalatórios mais utilizados em
serviços de emergência, em pacientes com respiração espontânea, que são: o uso de
broncodilatadores como o albuterol, a epinefrina, a solução hipertônica salina e a
oxigenioterapia. Para construção do trabalho foi realizada uma revisão de literatura em base de
dados da Biblioteca Virtual da Saúde estando nela compreendidas a LILACS (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO (Scientific Eletronic Library online-
Brasil, MEDLINE, COCHRANE e BIREME.Foram utilizados os seguintes unitermos: bronquiolite
viral aguda, tratamento inalatório

2 DESCRIÇÃO DOS TRATAMENTOS INALATÓRIOS DA BV RECOMENDADOS EM

PACIENTES COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA EM SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA

ALBUTEROL:
Apesar de vários estudos e revisões têm avaliado o uso de medicamentos
broncodilatadores por bronquiolite viral, ensaios controlados randomizados não
conseguiram demonstrar um benefício consistente de agentes alfa ou beta adrenérgicos.
Várias meta-análises e reviews 48.1-53.1 sistemática demonstraram que
broncodilatadores podem melhorar a pontuação de sintomas clínicos, mas eles não
afetam a resolução da doença, necessidade de hospitalização, ou tempo de internação
(TI ). Porque escores clínicos podem variar de um observador ao outro 39.1,54.1 e não
se correlacionam com medidas mais objetivas, tais como testes de função pulmonar,
 55.1 escores clínicos não são medidas válidas da eficácia dos broncodilatadores. Apesar
de terem sido observadas melhorias transitórias na pontuação clínica, a maioria dos
bebês tratados com broncodilatadores não irão se beneficiar da sua utilização.

Uma revisão sistemática Cochrane recentemente atualizado avaliar o impacto de

broncodilatadores na saturação de oxigênio, o desfecho primário, relatou 30 estudos
randomizados controlados envolvendo 1.992 crianças em 12 paises. 56.1 Alguns dados
incluídos nestes estudos avaliaram outros fármacos além do albuterol / salbutamol agentes (por
exemplo, ipratrópio e metaproterenol), mas não incluiram a epinefrina. Amostras pequenas, falta
de métodos padronizados para avaliação de resultados (por exemplo, o calendário de
avaliações), e falta de intervenção padronizada (vários broncodilatadores, dosagens dos
medicamentos, vias de administração e sistemas de entrega nebulização) limitam a
interpretação desses estudos. Devido a variável estudo projeta assim como a inclusão de
crianças que tiveram uma história de sibilância prévia em alguns estudos, houve uma
considerável heterogeneidade nos estudos. Análise de sensibilidade (ou seja, incluindo
somente estudos com baixo risco de viés) reduziu significativamente as medidas de
heterogeneidade para oximetria enquanto teve pouco efeito sobre a dimensão global efeito de
oximetria (diferença média [MD] -0,38, 95% intervalo de confiança [IC] para -0,75 0.00). Esses
estudos que mostraram benefício 5.7.1-59.1 são metodologicamente mais fraco do que outros
estudos e incluem crianças mais velhas com sibilância recorrente. Resultados da análise
Cochrane indicaram nenhum benefício na evolução clínica de crianças com bronquiolite que
receberam broncodilatadores. Os potenciais efeitos adversos (taquicardia e tremores) e custo
destes agentes superam quaisquer benefícios potenciais.

Na indicação anterior desta diretriz, um ensaio de ß-agonistas foi incluído como uma opção.
No entanto, dada a maior força da evidência que demonstra nenhum benefício, e que não há
nenhuma maneira bem estabelecida para determinar um "método objetivo de resposta" aos
broncodilatadores na bronquiolite, esta opção foi removida. Embora seja verdade que um
pequeno subconjunto de crianças com bronquiolite pode ter obstrução reversível das vias
aéreas resultante da constrição do músculo liso, as tentativas para definir um subgrupo de
respondedores não têm sido bem sucedidos até à data. Se um ensaio clínico de
broncodilatadores é realizada, os clínicos devem observar que a variabilidade do processo da
doença, a via aérea do exército, e as avaliações clínicas, particularmente de pontuação, que
limitaria a capacidade do médico para observar uma resposta clinicamente relevante ao
broncodilatador.

Chavasse e cols.60.1 revisaram a literatura disponível sobre o uso de beta-agonistas para

crianças menores de 2 anos com sibilância recorrente. No momento da avaliação que, havia 3
estudos em ambiente ambulatorial, 2 no ED e 3 na definição da função pulmonar laboratório.
Esta avaliação concluiu que não houve claros benefícios decorrentes da utilização de beta-
agonistas nesta população. Os autores notaram alguma evidência conflitante, mas um estudo
mais aprofundado foi recomendado apenas se a população poderia ser claramente definidos e
medidas de resultados significativos puderam ser identificados.

A população de crianças com bronquiolite estudou na maioria dos ensaios de broncodilatadores

limita a capacidade de fazer recomendações para todos os cenários clínicos. Crianças com
doença grave ou com insuficiência respiratória eram geralmente excluídos destes ensaios, e
esta evidência não pode ser generalizada a estas situações. Estudos utilizando testes de
função pulmonar mostram nenhum efeito do salbutamol entre as crianças hospitalizadas com
bronquiolite.56.1,61.1 Um estudo em um ambiente de cuidados intensivos demonstraram uma
pequena diminuição da resistência inspiratória após salbutamol em um grupo e levalbuterol em
outro grupo, mas a terapia foi acompanhada por clinicamente taquicardia .62.1 significativas
Esta pequena alteração clínica que ocorrem com efeitos adversos significativos não justifica
recomendar albuterol para cuidados de rotina.

EPINEFRINA

A epinefrina é um agente adrenérgico tanto com atividade agonista do receptor de β- e α que

tem sido utilizado para tratar doenças do trato respiratório superior e inferior tanto como um
agente sistémico e diretamente nas vias respiratórias, em que é tipicamente administrado como
uma solução nebulizada. Epinefrina nebulizada foi administrado na forma racêmica e purificado
como o L-enantiómero, que está comercialmente disponível nos Estados Unidos para uso
intravenoso. Estudos em outras doenças, como garupa, não encontraram nenhuma diferença
na eficácia sobre a base de preparação, de 63 anos, embora a comparação não foi estudado
especificamente por bronquiolite. A maioria dos estudos compararam adrenalina-L para placebo
ou albuterol. Uma recente meta-análise Cochrane por Hartling e cols.64.1 avaliou
sistematicamente a evidência sobre este tema e não encontrou nenhuma evidência para a
utilidade no ambiente hospitalar. Dois grandes estudos multicêntricos, randomizados
comparando adrenalina nebulizada para placebo 65.1 ou albuterol 66 em ambiente hospitalar
não encontraram nenhuma melhoria em TI ou outros resultados de internação. Um recente
grande estudo multicêntrico constatou a ausência de eficácia similar em comparação com
placebo e ainda demonstrado mais TI quando adrenalina foi usada em um horário fixo em
comparação com um agendado .67.1 conforme a necessidade Esta evidência sugere epinefrina
não deve ser utilizado em crianças hospitalizadas por bronquiolite , exceto potencialmente como
um agente de resgate na doença grave, embora estudo formal é necessária antes de uma
recomendação para o uso de adrenalina neste cenário.

SOLUÇÃO SALINA

Salina hipertônica nebulizada é uma terapia cada vez mais estudada por bronquiolite viral
aguda. Evidência fisiológica sugere que solução salina hipertônica aumenta transporte
mucociliar em ambos pulmões.69.1, 70.1, 71. normal e doente Porque a patologia na
bronquiolite envolve a inflamação das vias aéreas e consequente entupimento muco, melhorou
a depuração mucociliar devem ser benéfico, embora há apenas evidências indiretas para apoiar
tal afirmação . Um mecanismo teórico mais específica de acção foi proposto com base no
conceito de re-hidratação do líquido da superfície das vias aéreas, embora novamente,
evidência permanece indireta.72.1

Uma revisão da Cochrane 2013, incluiu 73.1 incluiu 11 ensaios clínicos envolvendo 1090
crianças com doença leve a moderada em ambas as configurações de internação e de
emergência. Foram 6 estudos envolvendo 500 pacientes que forneceram dados para a análise
de TI com uma diminuição global de 1 dia relatou, resultado em grande parte impulsionado pela
inclusão de 3 estudos com relativamente longo tempo de permanência de 5 a 6 dias significam.
A análise do efeito sobre os escores clínicos incluíram 7 estudos envolvendo 640 pacientes em
ambas as configurações de internação e ambulatorial e demonstrou efeito positivo incremental
com cada dia pós-tratamento do dia 1 ao dia 3 (-0,88 MD no dia 1, -1,32 MD no dia 2, e -1,51
MD no dia 3). Finalmente, Zhang et al 73.1 encontraram nenhum efeito sobre as taxas de
hospitalização na análise conjunta de um ambulatório e 3 estudos ED incluindo 380 pacientes
no total.
Vários estudos randomizados publicados após o período de revisão Cochrane informou também
a recomendação da diretriz atual. Quatro estudos avaliaram as taxas de admissão do ED, 3
usando 3% soro fisiológico e 1 utilizando salina a 7%.74-76 Um único estudo, 76 demonstrou
uma diferença nas taxas de admissão do nós serviços de emergência favorecendo solução
salina hipertônica, embora os outros 4 estudos foram concordantes com os estudos incluídos na
revisão Cochrane. No entanto, ao contrário dos estudos incluídos na revisão Cochrane, nenhum
dos ensaios mais recentes relataram melhora no tempo de internação(TI) e, quando
adicionados aos estudos mais antigos para uma meta-análise atualizada, eles atenuam
significativamente a estimativa resumo do efeito sobre.76 , 77 A maioria dos estudos incluídos
na revisão Cochrane ocorreu em configurações com TI típico de mais de 3 dias em seus braços
cuidados habituais. Assim, a diminuição significativa no TI observado por Zhang et al 73 não
podem ser generalizados para os Estados Unidos, onde a média é de 2,4 TI dias.10. Um outro
ensaio clínico em curso realizada nos Estados Unidos, não publicado, exceto na forma de
resumo, suporta ainda a observação que solução salina hipertônica não diminui TI em locais
onde são esperados estadias inferiores a 3dias.78

A preponderância da evidência sugere que solução salina à 3% soro fisiológico é seguro e

eficaz na melhoria dos sintomas de leve a moderada bronquiolite após 24 horas de uso e
reduzindo hospitalar TI em ambientes em que a duração da estadia tipicamente superior a 3
dias. Não foi demonstrado ser eficaz na redução da hospitalização em situações de emergência
ou em áreas onde a utilização de comprimento é breve. Ele não foi estudada em ambientes de
cuidados intensivos, e a maioria dos ensaios incluíram apenas pacientes com doença leve a
moderada. A maioria dos estudos tem utilizado uma concentração salina 3%, e a maioria utiliza-
a associada com broncodilatadores em cada dose; no entanto, há evidências de retrospectiva
que a taxa de eventos adversos é similar sem broncodilatadores,79, bem como provas
prospectivo extrapolados a partir de 2 ensaios sem broncoditadores.79,80. Um único estudo foi
realizado em ambulatório 81; no entanto, estudos futuros nos Estados Unidos deve se
concentrar no uso sustentado com base no padrão de efeitos discernidos na literatura
disponível.

OXIGENIOTERAPIA
Embora a saturação de oxigênio é um preditor pobre da angústia respiratória, está associado
estreitamente com a percepção da necessidade de hospitalização em lactentes com
bronchiolitis.98,99 Além disso, a saturação de oxigênio tem sido apontada como um dos
principais determinantes do TI em bronquiolite.40,82,83

Dados fisiológicos baseados na curva de dissociação da hemoglobina demonstram que a

pequenos aumentos na pressão parcial de oxigénio estão associados com a melhoria
acentuada na saturação de oxigénio do pulso quando esta última é menor do que 90%; com
leituras de saturação de pulso de oxigênio superior a 90% é preciso muito grandes elevações
da pressão parcial arterial de oxigênio para afetar novos aumentos. Em lactentes e crianças
com bronquiolite, não existem dados que sugerem esses aumentos resultam em qualquer
diferença clinicamente significativa na função fisiológica, os sintomas do paciente, ou os
resultados clínicos. Apesar de ser bem compreendido que a acidose, a temperatura, e 2,3-
diphosphoglutarate podem influenciar a curva de dissociação da hemoglobina, nunca houve
investigação para demonstrar como essas influências praticamente podem afetar crianças com
hipoxemia. O risco de hipoxemia deve ser pesado contra o risco de hospitalização quando da
tomada de decisões sobre o local de atendimento. Um estudo de crianças hospitalizadas com
bronquiolite, por exemplo, observou uma taxa de 10% de erro ou próximo disto para intervir
internando .85 Não existem estudos sobre o efeito de curto prazo causados por, breves
períodos de hipoxemia, como pode ocorrer em breves períodos de sibilância na bronquiolite.
Hipoxemia transitória é comum em saudável crianças .86. Crianças saudáveis em altitudes
moderadas de 1300 m apresentam dessaturação transitórias durante sono transitória para uma
média de 84%, sem consequências.87 ou seja são efeitos adversos conhecidos da altitude
durante o sono. Embora as crianças com hipoxemia crônica não incorrerem em problemas de
desenvolvimento e comportamentais, crianças que sofrem de hipoxemia intermitente em
doenças como a asma não têm prejudicado a capacidade intelectual ou comportamental.88-90

O oxigênio suplementar fornecido para crianças que não requerem suporte respiratório
adicional deve ser iniciada em tubos nasais, embora a medição exata da fração inspirada de
oxigênio não é confiável com este método.89

A oximetria de pulso é um método conveniente para avaliar a percentagem de hemoglobina

ligados por oxigénio em crianças. A oximetria de pulso foi erroneamente utilizado na
bronquiolite como um parâmetro de para desconforto respiratório.A Precisão da oximetria de
pulso é pobre, especialmente no escore de 76% a 90%.92 Além disso, tem sido demonstrado
que também a saturação de oxigénio tem muito menos impacto no impulso respiratório do que
as concentrações de dióxido de carbono no sangue. Há muito pobre correlação entre socorro e
saturações de oxigênio respiratórias em crianças com infecção do trato respiratório inferior.94
Diferente da cianose, sinal clínico que identifica com precisão hipoxemia em crianças.95

Entre as crianças internadas por bronquiolite, a medição da oximetria de pulso contínua não é
bem estudada e potencialmente problemático para as crianças que não necessitam de oxigênio.
Dessaturação transitória é um fenômeno normal em lactentes saudáveis. Em um estudo de 64
crianças saudáveis entre 2 semanas e 6 meses de idade, 60% dessas crianças apresentaram
uma dessaturação transitória de oxigênio abaixo de 90%, para valores tão baixos como 83% .87
Um estudo retrospectivo sobre o papel da medição contínua de oxigenação em lactentes
hospitalizados com bronquiolite descobriu que 1 em cada 4 pacientes incorrem
desnecessariamente de prolongada hospitalização em conseqüência de uma percepção da
necessidade de oxigênio sem atentar para outro sintomas. 40 Nenhuma evidência de benefício
foi encontrada.
A oximetria de pulso é propenso a erros de medição. As famílias de crianças hospitalizadas
com oxímetros de pulso contínuos estão expostos a freqüentes alarmes que podem afetar
negativamente o sono. Alarmes de fadiga são reconhecidos pela Comissão de estudo como
um contribuinte para a morbidade hospitalar e mortalidade.94 Um estudo em adultos
demonstrou que é muito pobre a documentação sobre alertas de hipoxemia por oximetria de
pulso, como indicadores de fadiga.97 Sondas de oximetria de pulso pode cair facilmente,
levando a alarmes e medições imprecisas.96 Erros na oximetria de pulso pode levar a
monitorização menos cuidadoso do estado respiratório. Um estudo, de oximetria de pulso
contínua foi associado com aumento do risco de eventos adversos em crianças menores
internados em um enfermarias.
99 Os pacientes monitorados por oximetria de pulso, esta foi foi considerados menos eficaz ,
em termos de vigilância , sobre de sua gravidade da doença, quando controlando para outras
variáveis.
Há uma série de novas abordagens para o fornecimento de oxigênio em bronquiolite,102 dos
quais são de oxigênio em casa e cânula nasal de alta frequência. Há evidências emergentes
para o papel de oxigenoterapia domiciliar na redução TI ou para lactentes com bronquiolite,
incluindo 2 estudos randomizados .100, 101. A maioria dos estudos foram realizados em áreas
de maior altitude, onde hipoxemia prolongada é um determinante principal da TI em as taxas
hospital.102,103 e readmissão pode ser moderadamente mais altos em pacientes que
receberam alta com oxigenoterapia domiciliar; entretanto, o uso geral do hospital pode ser
reduzido, embora não seja 104 em todas. Preocupações.105 têm sido levantadas, no sentido
que o pulso oximetria de pulso medida em casa pode complicar a assistência ou confundir
familiares na comunicação com os médicos. 107 Embora o acompanhamento da oximetria de
pulso em casa é importante, porque os médicos da atenção primária pode ter dificuldade em
determinar seguros níveis de oximetria de pulso para a interrupção do oxigênio.107 Além disso,
pode haver um aumento da demanda por atendimento ambulatorial de acompanhamento
associados a uso de 106 oxigenoterapia domiciliar, uso de oxigênio umidificado, cânula nasal
de alto fluxo aquecida para entregar misturas ar-oxigênio presta assistência a crianças com
bronquiolite através de múltiplos proposto mechanisms.108 Há evidências de que cânula nasal
de alto fluxo melhora as medidas fisiológicas de esforço respiratório e pode gerar positiva
contínua nas vias pressão em evidência clínica bronchiolitis.109 -112 sugere que reduz o
trabalho respiratório113,114, e pode diminuir a necessidade de intubação, 115-118 embora os
estudos são geralmente retrospectiva e pequenos. A terapia foi estudado no 118,119 ambiente
hospitalar geral, 116,120, bem como na UTI. O estudo retrospectivo maior e mais rigoroso até à
data era da Austrália, 120 que mostrou um declínio na taxa de intubação no subgrupo de
lactentes com bronquiolite (n = 330) de 37% para 7% após a introdução da cânula nasal de alto
fluxo, enquanto a taxa de intubação registro nacional manteve-se em 28%. Um único piloto de
um estudo randomizado foi publicado para date.120 Apesar de promissor, a ausência de
qualquer estudo randomizado concluído da eficácia da cânula nasal de alto fluxo em
bronquiolite opõe recomendações específicas sobre usar-la no presente. O pneumotórax
continua sendo uma complicação relatada no tratamento com oxigenioterapia.121

3 DISCUSSÃO

Relativamente à terapêutica das crianças com bronquiolite, o tratamento é essencialmente de

suporte através de um conjunto de medidas (administração deoxigênio suplementar, aspiração
de secreções e hidratação por via endovenosa) cujo objetivo é assegurar uma boa oxigenação
e a hidratação adequada da criança.1,41-43 Fármacos como os broncodilatadores (agonistas
β2 adrenérgicos, adrenalina e brometo de ipratrópio) ou corticosteróides são comumente
usados no tratamento das crianças com bronquiolite apesar de não haver evidência suficiente
da sua eficácia.33,43-45 Revisões sistemáticas mais antigas da Cochrane sugeriam um maior
benefício obtido com agonistas α do que com agonistas β adrenérgicos, muito embora se tenha
demonstrado que a administração de adrenalina nebulizada produz apenas um efeito
modesto e a curto prazo nos doentes tratados em ambulatório, sem qualquer efeito significativo
nas crianças internadas.46,47. Estudo recentes da Cochrane, bem com a atualização da
Academia Americana de Pediatria para tratamento da bronquiolite recomendam que os
médicos não devem administrar albuterol (ou salbutamol) para lactentes e crianças com
diagnóstico de bronquiolite (Quality Evidência: B; Recomendação Força: forte
recomendação)121,10 Em revisões sistemáticas mais antigas da Cochrane havia sido
demonstrado que a nebulização com solução salina hipertónica (3%) poderia reduzir
significativamente a duração da internação e melhorar o índice de gravidade clínica nas
crianças com bronquiolite tratadas em ambulatório, perspectivando-se assim como um
tratamento eficaz e seguro, uma vez que não foram relatados efeitos adversos.48.
Estudo mais recentes da Cochrane, bem como as novas recomendações da Academia
Americana de Pediatria, referem que a Salina hipertônica nebulizada não deve ser administrado
a crianças com diagnóstico de bronquiolite no departamento de emergência (Quality Evidência:
B; Recomendação Força: Moderada Recomendação).121

Os antibióticos não estão recomendados na bronquiolite, uma doença de origem tipicamente

viral, a não ser que haja indicadores clínicos, radiológicos e analíticos sugestivos de infecção
bacteriana secundária.1,2,49
Recentes estudos da Cochrane, bem como a última atualização da Academia Americana de
Pediatria, mantém as recomendações, quanto aos antibióticos, referindo que os médicos não
devem administrar medicamentos antibacterianos para lactentes e crianças com diagnóstico de
bronquiolite a menos que haja uma infecção bacteriana concomitante, ou uma forte suspeita de
um (Qualidade Evidência: B; Recomendação Força: forte recomendação).
No entanto, há que ter em consideração que a ocorrência de pneumonia bacteriana ou
bacteremia em crianças com BVA é rara.1,7

No que respeita à fisioterapia respiratória, as evidência disponível confirmam, os estudos

anteriores, e não demonstrou qualquer benefício no recurso a esta técnica em crianças com
bronquiolite. Alguns autores defendem ainda que pode inclusivamente agravar o estado clínico
da criança.51
A implementação de uma abordagem baseada na evidência tem por objetivo diminuir o recurso
a exames complementares de diagnóstico e terapias farmacológicas desnecessárias que, para
além de não afetarem significativamente a recuperação da criança, têm um impacto significativo
na utilização de recursos.40,53 Neste sentido, na primeira parte deste trabalho é feita uma
revisão bibliográfica sobre o tema “Bronquiolite Viral Aguda”. Com base na evidência atual
sobre a orientação diagnóstica e terapêutica das crianças com esta doença elaborou-se uma
sugestão de “Protocolo de abordagem à criança com bronquiolite viral aguda”.
Para construção do trabalho foi realizada uma revisão de literatura em base de dados da
Biblioteca Virtual da Saúde estando nela compreendidas a LILACS (Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO (Scientific Eletronic Library online-Brasil,
MEDLINE, COCHRANE e BIREME.

4 CONCLUSÃO

Considerando as artigos mais recentes desta nossa revisão bibliografica com as ferramentas de
busca científicas citadas, acrescida das últimas recomendações da academia Americana de
pediatria, acrescidas das qualidades e nível de evidência, podemos concluir que: Os médicos
não devem administrar albuterol (ou salbutamol) para lactentes e crianças com diagnóstico de
bronquiolite (Quality Evidência: B; Recomendação Força: forte recomendação), os médicos não
devem administrar epinefrina para lactentes e crianças com diagnóstico de bronquiolite (Quality
Evidência: B; Recomendação Força: forte recomendação).A solução salina hipertônica
nebulizada não deve ser administrado a crianças com diagnóstico de bronquiolite no
departamento de emergência (Quality Evidência: B; Recomendação Força: Moderada
Recomendação).121
Os médicos podem administrar salina hipertônica nebulizada para lactentes e crianças
hospitalizadas por bronquiolite (Quality Evidência: B; Recomendação Força: Recomendação
Fraca [com base em ensaios clínicos randomizados com resultados inconsistentes]. Os
médicos podem optar por não administrar oxigênio suplementar se a saturação periférica de
oxigênio superior a 90% em lactentes e crianças com diagnóstico de bronquiolite (Quality
Evidência: D; Recomendação Força: Recomendação Fraca [com base em evidências de baixo
nível e raciocínio a partir de primeiros princípios.121
Os médicos devem administrar fluidos intravenosos nasogástrica ou para crianças com
diagnóstico de bronquiolite que não podem manter a hidratação por via oral (Quality Evidência:
X; Recomendação Força: forte recomendação).121
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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