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Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 3
Diretório A P R E S E N T A Ç Ã O
Nacional
Biênio 2006 / 2007
Presidente
TCBC José Reinan Ramos (RJ) Conceitos e condutas
1º Vice-Presidente
TCBC Armando de Oliveira e Silva (RJ)
2º Vice-Presidente
para o cirurgião
ECBC Dario Birolini (SP)
Tesoureiro-Adjunto
TCBC Paulo César Lopes Jiquiriçá (RJ)
E X P E D I E N T E
Diretor de Publicações
TCBC José Eduardo Ferreira Manso (RJ)
S U M Á R I O
Consenso 1
Interativo Tratamento do Câncer Gástrico Precoce ___________________________ 5
Consenso 3
Videolaparoscopia na Doença Diverticular ___________________________________ 8
Consenso 4
Linfonodo Sentinela em Câncer __________________________________________ 14
Consenso 5
Carcinoma bem diferenciado de tireóide (CBDT) ____________________________ 22
Consenso 6
Metástases Hepáticas do Câncer do Aparelho Digestivo _______________________ 28
Consenso 7
Tratamento de complicações na colecistectomia laparoscópica __________________ 31
Consenso 8
Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal _________________ 34
Consenso 9
Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo _______________________________ 40
Consenso 10
Linfomas Gástricos ____________________________________________________ 44
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C O N S E N S O 1
Integrantes
ACBC Alemar R. Salomão (RJ)
ACBC Carlos Eduardo Jacob (SP)
TCBC Cláudio J. C. Bresciani (SP)
TCBC Eduardo Linhares (RJ)
Dr. Fause Maluf (SP)
TCBC Flávio Saavedra Tomasich (PR)
TCBC Francisco Martins Rodrigues (SP)
TCBC José Carlos Del Grande (SP)
TCBC Miguel C. P. Monteiro (RJ)
ACBC Shoiti Kobayasi (SP)
TCBC Richard R. Gurski (RS)
• AP – adenocarcinoma bem-diferenciado.
• Exame radiológico de tórax e ultrassonografia abdo-
minal – ndn.
• Estadio linfonodal - 0
• Profundidade da invasão parietal - 100 %
• Metástases peritoneais - 0 3. Qual o risco de metástase para linfonodo, em
• Derrames cavitários de pequeno volume - 0 adenocarcinoma gástrico bem-diferenciado, menor de
• Identificação de fibrose na camada submucosa - 0 20mm, sem úlcera ou cicatriz, restrito à mucosa?
•< 0,5% __________________________ 25 %
A ecoendoscopia revelou tratar-se de lesão •0,5 – 1% _________________________ 18 %
intramucosa. •1 - 5% ___________________________ 36 %
•5 – 10% _________________________ 11 %
•Não há risco de N+ nesta situação _____ 11 %
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4. Ainda que a paciente aceite o tratamento cirúrgico • É um procedim. mais radical que a ressecção
convencional e que apresente boas condições clínicas, em cunha. _______________________ 8 %
você indicaria inicialmente o tratamento endoscópico? • É somente indicada para tumores localizados
SIM 71 % na face anterior do estômago. _______ 0 %
NÃO 29 % • Necessita endoscopista na sala cirúrgica.33 %
• Somente está indicada em pacientes sem
condição clínica para a gastrectomia D2
radical. _________________________ 0 %
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13. Qual o percentual de casos de câncer gástrico pre- 15. Qual o índice de cura para 10 anos após ressecção
coce adequados para tratamento radical endoscópico? gástrica e linfadenectomia radical no câncer gástrico
• < 10% ______________________ 78 % precoce?
• 10 a 20% ______________________ 6 % • < 50 % ________________________ 5 %
• 20 % ________________________ 17 % • 50 a 70 % ______________________ 5 %
• 70 a 80 % ______________________ 0 %
14. Qual o índice médio de mortalidade na gastrectomia • > 80 % ______________________ 89 %
por câncer gástrico precoce?
• < 1% ________________________ 12 % 16. No tratamento cirúrgico radical do câncer gástri-
• 1 a 2 % ______________________ 59 % co precoce pode haver indicação para:
• 2 a 4 % ______________________ 29 % • Pancreatectomia parcial _________ 29 %
• 4 a 6 % ________________________ 0 % • esplenectomia _________________ 12 %
• > 6 % _________________________ 0 % • omentectomia total _____________ 59 %
Quesito Resultado
CONCLUSÕES
1. A ecoendoscopia é útil para definir a profundidade da 4. O tipo histológico, o nível de invasão da parede gás-
lesão gástrica. trica, a dimensão do tumor e o tipo macroscópico do
tumor são parâmetros importantes na definição do
2. O tratamento endoscópico é uma opção válida para o risco de metástase linfonodal.
tratamento do câncer gástrico precoce e que o segui-
mento após ressecção endoscópica deve ser trimes- 5. É reconhecido que somente uma pequena parcela dos
tral no 1° ano, semestral 2° ano e, a seguir, anual. pacientes com câncer gástrico precoce devem ser tra-
tados por métodos minimamente invasivos.
3. O tratamento minimamente invasivo (ressecção em
cunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são op- 6. A cura obtida no tratamento radical do câncer gástri-
ções válidas para o tratamento radical do câncer gás- co precoce é superior a 80%.
trico precoce.
8 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
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Videolaparoscopia na
Doença Diverticular
Introdução
Este é o primeiro Consenso sobre Videolaparoscopia na Coordenador
Doença Diverticular organizado pelo Colégio Brasileiro de ACBC Renato Arioni Lupinacci (SP)
Cirurgiões. A despeito da pertinência das questões, há mui-
tos pontos controversos cuja resposta dependerá do anda- Integrantes
mento das evidências científicas. Nessas situações, a comis- TCBC Fernando Cordeiro (SP)
são não chegou a um consenso, razão porque nesses casos se TCBC Francisco S. P. Regadas (CE)
omitiu um posicionamento absoluto. TCBC Hélio Moreira (GO)
Para todas as questões selecionadas pela comissão, uma TCBC Jayme Vital dos S. Souza (BA)
pesquisa estruturada da literatura científica foi realizada. Pro- TCBC Juvenal Góes (SP)
curou-se basear as recomendações segundo um Consenso, TCBC Luís Cláudio Pandini (SP)
porém a partir do achado da melhor evidência científica dis- TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)
ponível acerca da questão. Toda evidência científica encon- TCBC Renato Valmassoni Pinho (PR)
trada foi classificada de acordo com a proposta do Projeto TCBC Rubens Valarini (PR)
Diretrizes elaborado em parceria pela Associação Médica Dr. Sérgio Araújo (SP)
Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Quadro 1). TCBC Univaldo Etsuo Sagae (PR)
QUADRO 1. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E da diverticulose colônica aumenta com a idade. Parece inferi-
FORÇA DE EVIDÊNCIA or a 10% para a população com menos de 40 anos, atinge um
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor terço da população acima dos 45 anos e está estimada entre
consistência 50% e 66% para os indivíduos com mais de 80 anos poden-
B: Estudos experimentais e observacionais de menor do atingir até 80% dessa população idosa. Não existe evi-
consistência dente correlação com o sexo3(D). Estima-se que entre 10% e
C: Relatos ou séries de casos 25% dos indivíduos com diverticulose evoluirão com
D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões diverticulite 2(D).
de especialistas
Diagnóstico da crise de diverticulite aguda
A avaliação inicial do paciente com suspeita de diverticulite
Definições e Epidemiologia deve ser a mesma em todo paciente com dor abdominal agu-
A diverticulose do intestino grosso refere-se à presença da e inclui anamnese dirigida, exame físico geral, abdominal e
de divertículos no cólon. toque digital do reto 2(D).
A diverticulite significa a presença de inflamação e de in- Ainda que cerca de 85% dos episódios de diverticulite
fecção associadas aos divertículos, mais freqüentemente, os ocorra em cólon esquerdo, mais precisamente em cólon
de localização no cólon sigmóide. sigmóide, divertículos e diverticulite podem ocorrer em todo
A doença diverticular corresponde ao conjunto de mani- o cólon. A diverticulite do cólon direito ocorre mais
festações associáveis a diverticulose desde dor abdominal freqüentemente em orientais asiáticos e segue mais
incaracterística até a diverticulite complicada 1(D). A freqüentemente curso mais benigno 3(C).
diverticulite não-complicada representa aquela com O diagnóstico da diverticulite aguda não raramente pode
peridiverticulite ou flegmão enquanto a diverticulite compli- ser realizado com base na anamnese e exame físico bem con-
cada é aquela que resulta em obstrução intestinal, formação duzidos. Recomenda-se que, quando a apresentação deixar
de abscesso, peritonite ou fístula 1(D). poucas dúvidas, não sejam realizados exames adicionais 2(D).
A maioria dos pacientes com divertículos é assintomática Por outro lado, o diagnóstico clínico isolado pode estar in-
o que dificulta a estimativa de sua prevalência. A prevalência correto em até um terço dos casos4(D). Além do mais, a
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comprovação diagnóstica e documentação de uma crise de em dois tempos) em contraponto às operações em três tem-
diverticulite é útil ao planejamento do acompanhamento e da pos como resultado de menor sépsis residual, menor número
proposta terapêutica, sobretudo se estes vierem a ser condu- de reoperações e menor internação hospitalar associados à
zidos por outro especialista. Embora freqüentemente reali- primeira opção7(A). No entanto, em um pequeno estudo
zado na prática clínica diária e vantajoso economicamente, prospectivo e randomizado8(A), para pacientes com
não há evidência suficiente para recomendar a realização do peritonite purulenta difusa [estágio III da classificação de
diagnóstico de diverticulite aguda com base exclusivamente Hinchey, nula mortalidade foi observada entre os pacientes
na anamnese e no exame físico. submetidos a operações em três tempos quando compara-
Face à possibilidade de se oferecer tratamento por dos aos pacientes submetidos a ressecção e colostomia (24%).
videolaparoscopia da diverticulite do sigmóide, objetivamos É antigo o conhecimento acerca dos resultados de maior
verificar se a investigação diagnóstica de uma crise de morbidade associados à drenagem isolada da cavidade9(C).
diverticulite aguda foi modificada. É opinião desse painel que No entanto, com o advento da videolaparoscopia, a possibi-
o diagnóstico da crise de diverticulite aguda segue os mes- lidade de tratar a crise aguda utilizando esta via de acesso na
mos moldes indepedentemente da via de acesso para trata- urgência e realizando-se colorrafia, irrigação e drenagem para
mento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes. os casos complicados vem sendo testada em experiências
iniciais 10 (C).
Via de acesso para o tratamento cirúrgico de urgência Não há ainda no entanto evidência suficiente para se re-
da diverticulite aguda do sigmóide comendar a não-ressecção do sigmóide na diverticulite com-
Na diverticulite aguda, a localização e magnitude da con- plicada. No entanto, diante dessas evidências recentemente
taminação determinam a apresentação clínica e o prognósti- publicadas na literatura, é opinião desse consenso que a via
co. Microperfurações podem permanecer restritas à gordu- de acesso por vídeo pode ser empregada na diverticulite
ra pericólica entre folhetos peritoneais do mesossigmóide aguda complicada estágios II e III da classificação de Hinchey5
originando apenas um flegmão ou abscesso pericólico. Perfu- em casos selecionados para pacientes não-instáveis10(C).
rações maiores podem resultar na formação de abscessos
que podem atingir localmente a cavidade peritoneal exigindo Preparo intestinal mecânico para o tratamento cirúr-
o bloqueio pelo grande omento ou outros órgãos gico eletivo da diverticulite do sigmóide
intraperitoneais (intestino delgado, útero e anexos ou bexiga) As vantagens potencialmente associadas ao bom pre-
originando massa palpável ou trajetos fistulosos. Perfurações paro intestinal mecânico de interesse para a videocirurgia
em peritônio livre são mais raras porém podem dar causa a colorretal resultam da ausência de carga fecal sólida ou
peritonite purulenta ou fecal difusas com ou sem líquida no interior do cólon o que poderia levar a maior
pneumoperitônio identificável à radiografia simples do abdo- facilitação da manipulação intestinal no intraoperatório
me, situações graves e associadas a variável letalidade. e menor repercussão infecciosa resultante de lesão inad-
Hinchey e cols.5(C) publicaram uma classificação para a vertida de alça colônica. O menor risco de infecção da
intensidade do processo inflamatório e infeccioso na ferida operatória, de deiscência de anastomose e a pos-
diverticulite aguda (Quadro 2). sível menor gravidade das repercussões infecciosas após
a deiscência estão associados ao bom preparo intesti-
nal há cerca de 100 anos de forma a constituir quase um
QUADRO 2. dogma11(A). Ainda que não se possa medir qualquer van-
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY5(C) tagem resultante do emprego do preparo intestinal me-
Estágio I - abscesso pericólico cânico em cirurgia colorretal eletiva, este ainda ganha a
Estágio II - abscesso distante (retroperitoneal ou preferência da maioria dos cirurgiões colorretais no
pélvico) mundo e em nosso meio, provavelmente como resulta-
Estágio III - peritonite purulenta difusa do da baixa morbidade associada ao preparo
Estágio IV - peritonite fecal difusa modernamente sendo sua realização nas situações
eletivas a rotina para todos os especialistas participan-
tes desse painel.
A perfuração não-bloqueada na diverticulite aguda com Não se pôde no entanto encontrar evidência científi-
peritonite difusa fecal ou purulenta resultantes representa gra- ca para recomendar um tipo de preparo intestinal me-
ve ameaça à vida com mortalidade de até 28%6(C). O trata- cânico do cólon sobre outro para as operações por
mento cirúrgico de urgência deve ser realizado através da vídeo realizáveis para o tratamento da doença
ressecção do segmento perfurado e colostomia (operação diverticular.
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Via de acesso para o tratamento cirúrgico eletivo da anastomose colorretal verdadeira como forma de prevenir a
diverticulite aguda do sigmóide recorrência da diverticulite. Para tanto, recomenda-se verifi-
Para o tratamento cirúrgico eletivo, a operação de esco- car a ausência dos apêndices epiplóicos e das tênias cólicas
lha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com no local a servir de margem distal da furuta anastomose ma-
anastomose colorretal12(C)13(C). Todo o cólon sigmóide deve nual ou mecânica.
ser removido2(D).
As operações eletivas são mais frequentemente realiza- Indicações de conversão
das após a realização de preparo intestinal completo e sob Atualmente, não há consenso em relação à definição de
antibioticoprofilaxia de amplo espectro. Pratica-se a conversão em cirurgia colorretal por videolaparoscopia o
sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose que torna bastante impreciso o trabalho de se avaliar os efei-
colorretal manual ou mecânica. tos desse expediente sobre um grupo de pacientes operados
A operação pode ser realizada pela via de acesso e sobretudo compará-los. Em recente revisão, avaliaram-se
videolaparoscópica com segurança o que pode trazer menor 28 estudos onde estiveram arrolados 3.232 pacientes sub-
dor, duração do íleo pós-operatório e hospitalização mais metidos a operações colorretais laparoscópicas. Vinte e dois
curta 14,15(C). Apesar de constituir ainda em nosso meio técni- dos estudos (79%) não incluíam definição de conversão 30(B).
ca associada a maior custo e dependente da experiência do Os índices de conversão em operações colorretais
cirurgião, experiências consistentemente demonstraram a laparoscópicas podem variar de 7% a 77%. As indicações
segurança e eficácia dessa via de acesso para o tratamento para conversão à laparotomia podem ser enquadradas em
cirúrgico eletivo da diverticulite aguda. Menor dor, menor duas situações: de dificuldade técnica para prosseguir com a
duração do íleo pós-operatório e da duração da internação operação por laparoscopia, ou de complicação
hospitalar já foram demonstrados por estudos retrospecti- intraoperatória 31(B).
vos 16-19,20 e prospectivos 21,22, 23 comparando a via de acesso A maior importância em avaliar as indicações de conver-
convencional com a videolaparoscópica. são reside no fato de que há evidências acerca da maior
morbidade resultante da conversão quando comparada aos
Via de acesso para o tratamento cirúrgico da hemor- pacientes que tiveram operação completada por vídeo33(B)
ragia por doença diverticular ou mesmo quando comparada aos pacientes operados pela
O tratamento cirúrgico de urgência se impõe quando a via convencional33(B). Em que pese isto possa representar
hemorragia não houver cessado espontaneamente e após o um viés relacionado ao paciente e à gravidade da doença que
insucesso do tratamento endoscópico. As colectomias seg- motivou o tratamento cirúrgico, a seleção dos pacientes e
mentares só devem ser realizadas se houver diagnóstico da decidir rapidamente pela conversão parece medida associa-
origem do sangramento. Para os pacientes com sangramento da a menor morbidade.
persistente e na ausência de diagnóstico endoscópico ou Representam indicações de conversão: necessidade
arteriográfico, a colectomia total deve ser realizada. de realizar extensa lise de bridas, sangramento de grande
A operação de colectomia total vídeo-assistida está asso- vaso ou não-controlável pela via de acesso por vídeo, lesão
ciada a resultados similares à realizada por via convencional de víscera oca ou parenquimatosa não-reparável por vídeo,
exceto por maior tempo operatório 24(B),25(B),26(B) de modo peritonite fecal difusa e dificuldade de reconhecimento
que é recomendação desse consenso que a colectomia total anatômico ou de exposição de estruturas.
vídeo-assistida pode ser oferecida a pacientes estáveis e com
indicação de tratamento cirúrgico devido a hemorragia di-
gestiva por doença diverticular. QUESTÕES ORIGINALMENTE FORMULADAS:
PARA A APRESENTAÇÃO
Avaliação intraoperatória do nível distal de ressecção 1. Diagnóstico de uma crise de diverticulite aguda
intestinal durante a colectomia laparoscópica por do sigmóide na era da vídeo-laparoscopia (mu-
diverticulite dou, não mudou)
Há evidências que apontam para risco de recidiva de 2. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgên-
crises de diverticulite após tratamento cirúrgico de até 10% cia da diverticulite aguda estágio II da classifica-
sendo que pode haver necessidade de reoperação em cerca ção de Hinchey: é possível realizar por
de 3%27(C)2(D). A anastomose colossigmoideana parece ser videolaparoscopia?
o principal determinante da recidiva de diverticulite após o 3. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda
tratamento cirúrguco eletivo28(C). com peritonite difusa em paciente com bom estado
Os membros desse painel recomendam a realização da
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comparative study. Surg Endosc 2001;15(12):1427-30. 30. Gervaz P, Pikarsky A, Utech M, Secic M, Efron J, Belin B, et
23. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, Dissanaike S, Brady al. Converted laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc
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Laparoscopic vs open total colectomy: a case-matched 32. Slim K, Pezet D, Riff Y, Clark E, Chipponi J. High morbidity
comparative study. Surg Endosc 2005. rate after converted laparoscopic colorectal surgery. Br J
25. Ho YH, Tan M, Eu KW, Leong A, Choen FS. Laparoscopic- Surg 1995;82(10):1406-8.
assisted compared with open total colectomy in treating slow 33. Marusch F, Gastinger I, Schneider C, Scheidbach H, Konradt
transit constipation. Aust N Z J Surg 1997;67(8):562-5. J, Bruch HP, et al. Importance of conversion for results
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2001;44(10):1441-5. Lube MW. Laparoscopic resections for colorectal carcino-
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post-operative recurrent diverticulitis: a review of the 1996;39(2):148-54.
literature. J R Coll Surg Edinb 1997;42(3):186-8. 35. Schlachta CM, Mamazza J, Gregoire R, Burpee SE, Pace
28. Benn PL, Wolff BG, Ilstrup DM. Level of anastomosis and KT, Poulin EC. Predicting conversion in laparoscopic
recurrent colonic diverticulitis. Am J Surg colorectal surgery. Fellowship training may be an
1986;151(2):269-71. advantage. Surg Endosc 2003;17(8):1288-91.
29. Thaler K, Baig MK, Berho M, Weiss EG, Nogueras JJ, 36. Ortega AE, Beart RW, Jr., Steele GD, Jr., Winchester DP,
Arnaud JP, et al. Determinants of recurrence after sigmoid Greene FL. Laparoscopic Bowel Surgery Registry.
resection for uncomplicated diverticulitis. Dis Colon Preliminary results. Dis Colon Rectum 1995;38(7):681-
Rectum 2003;46(3):385-8. 5; discussion 5-6.
CONSENSO
C O N S E N S O 3
• A videolaparoscopia pode ser utilizada para os paci- Nível proximal de ressecção intestinal no trata-
entes estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III) mento cirúrgico da diverticulite (C)
com o objetivo de realizar, preferencialmente, a • É importante que seja ressecado o segmento do-
ressecção do segmento perfurado, colostomia e lava- ente, espástico ou inflamado, e não todos os
gem da cavidade peritoneal. divertículos ressaltando-se por isso a importância
da avaliação radiológica pré-operatória nos ca-
Tratamento da Diverticulite Aguda (D) sos eletivos.
• Para pacientes com peritonite fecal difusa (Hinchey
IV) a via de acesso para o tratamento cirúrgico deve Nível distal de ressecção intestinal no tratamen-
ser a laparotomia. to cirúrgico da diverticulite (C)
• Deve ser ressecado todo o sigmóide e para tanto
Preparo mecânico para tratamento cirúrgico recomenda-se verificar a ausência dos apêndices
eletivo da diverticulite do sigmóide (A) epiplóicos e das tênias cólicas no local a servir de
• Ainda há recomendação para a realização de prepa- margem distal da futura anastomose.
ro intestinal de boa qualidade, muito embora não te-
nha havido consenso quanto ao tipo de preparo intes- Indicações de conversão (B)
tinal a ser utilizado. • Dificuldade técnica para prosseguir com a opera-
ção videolaparoscópica;
Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo (B) • Complicações intraoperatórias.
• A videolaparoscopia deve ser considerada uma op-
ção para o tratamento cirúrgico eletivo da doença Não Houve Consenso
diverticular. • Número e posição dos trocartes
• Necessidade de mobilização do ângulo esplênico
Via de acesso para tratamento cirúrgico da hemor- • Abordagem do mesocólon para mobilização e
ragia por doença diverticular (B) ligadura vascular
• A videolaparoscopia pode ser oferecida a pacientes • Localização da incisão auxiliar
estáveis e com indicação de tratamento cirúrgico.
14 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
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Linfonodo Sentinela
em Câncer
Metodologia utilizada para elaboração do consenso
As evidências da literatura atual indicam que o estabeleci- Coordenador
mento de consenso para a pesquisa de linfonodo sentinela em TCBC Ademar Lopes (SP)
oncologia é factível apenas para melanoma cutâneo e câncer
de mama. Baseados nessa premissa, um documento prelimi- Integrantes
nar foi gerado, contendo um “guia de perguntas” enviado por TCBC Alberto Julius Alves Wainstein (MG)
e-mail a todos os integrantes. As perguntas foram baseadas TCBC Carlos Cauduro SchiRmer (RS)
no consenso brasileiro estabelecido para a pesquisa de TCBC Fábio de Oliveira Ferreira (SP)
linfonodo sentinela (PLS) em melanoma cutâneo, proposto ACBC Francisco Aparecido Belfort (SP)
pelo GBM (Grupo Brasileiro para o Estudo do Melanoma). A TCBC Luiz Gonzaga Porto Pinheiro (CE)
utilização dessa metodologia foi facilitada porque três inte- ECBC Marcos Fernando de Oliveira Moraes (RJ)
grantes do consenso atual fizeram parte da elaboração do TCBC Maurício Augusto S. Magalhães Costa (RJ)
consenso do GBM. Com base no guia de perguntas, os inte- TCBC Miguel Ângelo Rodrigues Brandão (BA)
grantes foram acrescentando suas contribuições, confrontan- TCBC Pedro Carlos Basílio (RJ)
do a experiência pessoal com os dados de publicações TCBC Renato Santos de Oliveira Filho (SP)
selecionadas no MEDLINE. Assim, um segundo documento
preliminar foi construído e enviado a todos os integrantes
para reavaliação, antes da apresentação plenária. A partir da no produto das linfadenectomias, e a morbidade decorrente
reunião pré-congresso, modificações finais foram realizadas dos esvaziamentos axilares continuaram desafiando a abor-
e as conclusões apresentadas em plenário no congresso do dagem dos linfáticos da axila até os anos 90.
CBC. Paralelamente, altas taxas de morbidade também eram
observadas nas linfadenectomias inguinais ou ílio-inguinais,
Histórico realizadas para o tratamento da doença linfonodal em carci-
No final do século XIX, desapontado com os resultados noma de pênis, o que motivou Cabañas a publicar em 1977 o
obtidos por Bilroth e imaginando tratar-se de doença primeiro trabalho sobre a pesquisa de linfonodo “sentinela”,
locorregional, William Stuart Halsted introduziu a com o objetivo de evitar as linfadenectomias desnecessárias
mastectomia radical como tratamento padrão para o câncer e reduzir sua morbidade. O método de estadiamento pro-
de mama, preconizando a remoção da mama em monobloco posto por Cabañas consistiu na injeção de contraste em va-
com os músculos peitorais e os linfáticos da axila. As taxas de sos linfáticos do dorso do pênis, seguida da verificação da
recidiva loco regional observadas nas cirurgias de Bilroth e área de drenagem através de estudo radiográfico. Com essa
Halsted foram, respectivamente, de 80% e 6%. A grande metodologia, verificou-se que o contraste sempre drenava
diferença nas taxas de controle da doença deu origem à “Es- para linfonodo inguinal superficial, localizado no quadrante
cola de Cirurgia Oncológica”. Os princípios da cirurgia de súpero-medial, próximo à junção dos vasos epigástricos su-
Halsted foram aplicados para a maioria dos carcinomas, pre- perficiais com a veia safena, ao que chamou de linfonodo
conizando-se a remoção do tumor primário com margem sentinela. O achado foi confirmado por dissecção linfonodal
adequada, associada ao máximo possível de drenagem linfá- e estudo histopatológico, constatando-se alta acuracidade.
tica loco regional. O trabalho de Cabañas gerou grande impacto na comunida-
A partir dos anos 60, o câncer de mama passou a ser de urológica, e foi considerado por algum tempo um bom
entendido como doença loco regional e sistêmica, fato esse método de estadiamento. Trabalhos posteriores demonstra-
que, associado ao progresso do tratamento multidisciplinar, ram, no entanto, que a metodologia proposta por Cabañas
deu início ao tratamento conservador do câncer de mama, a estava associada a altos índices de resultados falsos negati-
partir da década de 70, fundamentando-se basicamente na vos, talvez por ser este um método estático de estudo da
quadrantectomia e no esvaziamento axilar. No entanto, o ris- drenagem linfática, ou até mesmo, pela complexidade da dre-
co de doença sistêmica, a ausência de doença microscópica nagem linfática peniana.
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A partir de 1992, através de metodologia dinâmica Conseqüentemente, os pacientes poderão ser encaminhados
conseguida mediante injeção de corante azul patente (Morton) para terapia adjuvante mais precocemente.
e, posteriormente, radiotraçador (Krag), surgiram inúmeros
trabalhos demonstrando alta acuracidade no estadiamento
da doença linfonodal em melanoma cutâneo e em câncer de LNS em melanona
mama, tornando possível o estabelecimento de um consenso Indicações
para a abordagem dos linfonodos através da pesquisa do - Breslow >= 0,76 mm
linfonodo sentinela. - Breslow < 0,76, associado a:
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sentinela de pacientes com melanoma. A sensibilidade da clínico NCI-04-C-0114 do National Cancer Institute.
biópsia de congelação em identificar metástases no linfonodo No carcinoma ductal in situ, a indicação é controversa,
sentinela é baixa (59%), fragmentos do linfonodo sentinela no entanto, quando se constata a presença de micrometástases
podem ser perdidos e aumentar a taxa de falso negativos > 2mm, ocorre mudança do estadiamento (upstaging) e con-
(7,5%). seqüentemente da proposta terapêutica. As taxas de metástase
O estudo anatomopatológico deve seguir a recomenda- no linfonodo sentinela variam de 4 a 8% quando o diagnósti-
ção da Organização Mundial de Saúde. O “imprint” poderá co é feito por imunohistoquímica. A relevância clinica destes
ser utilizado nos casos de suspeita clínica de doença achados, no entanto, é ainda desconhecida. Para o carcino-
macroscópica, com taxa de sensibilidade de 62%. ma in situ tipo comedo, em função da maior probabilidade de
focos invasivos não surpreendidos ao exame histopatológico,
há maior tendência para realizar a pesquisa do linfonodo
LNS em melanona sentinela.
Anatomopatologia É consenso que o linfonodo sentinela representa a primei-
- Não usar congelação ra estação de drenagem linfática dos tumores da mama. O
“Imprint” se suspeita macroscópica seu acometimento por células neoplásicas define o status axi-
lar. É reconhecida a drenagem alternativa para a cadeia ma-
- Cortes seriados mária interna, embora sua exploração cirúrgica de rotina es-
teja ainda em fase de avaliação.
- Marcadores IMH (se HE Negativo)
S-100, HMB-45, Melan A
LNS em mama
Indicações
Curva de aprendizado - Tu < 3,0 cm, axila (-)
Morton e colaboradores analisaram a acurácia do - Carcinoma intraductal de alto grau
mapeamento linfático em predizer a metástase para o
linfonodo sentinela. Foi realizado o mapeamento linfático e a
biópsia do linfonodo sentinela em um estudo multicêntrico, Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em
comparando com dados de um serviço já organizado (John câncer de mama
Wayne Cancer Center). Os autores concluíram que a técnica
da linfadenectomia sentinela pode ser ensinada com sucesso Linfocintigrafia
e aplicada como um protocolo em vários centros, sendo im- A maioria dos trabalhos de língua inglesa sugere a realiza-
portantes componentes para o sucesso da técnica, a aborda- ção de cintigrafia pré-operatória, o que permite a marcação
gem multidisciplinar, curva de aprendizado de pelo menos cutânea orientada da busca cirúrgica, bem como identifica
30 casos consecutivos e a associação de azul patente e drenagens alternativas. Para alguns autores, no entanto, o
radiocolóide. método onera o procedimento e deve ser opcional. Quando
Outros autores concluíram que a fase de aprendizado é o identificador é o corante, a técnica não se justifica. Nos
de 150 procedimentos com 60 casos de linfonodos positi- casos de tumores localizados nos quadrantes internos, a
vos. Basearam-se em estudo realizado, comparando quatro linfocintigrafia pré-operatória é recomendada pela possibili-
fases da curva de aprendizado: 25, 50, 75 e 150 procedimen- dade de identificação de drenagem para a cadeia da mamária
tos com o número correspondente de 10, 20, 30 e 60 casos interna.
de linfonodos positivos e analisando os valores da não identi- De maneira análoga ao descrito para o melanoma, a
ficação do linfonodo sentinela e a taxa de falso negativo. linfocintigrafia deve ser feita em média 6-12 horas antes do
ato cirúrgico, ainda que possa ser realizada até 24 horas
Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em antes.
Câncer de Mama Existem alternativas diversas quanto ao local de injeção
do radiofármaco e do corante vital, que podem ser aplicados
Indicações na derme que recobre o tumor, na região periareolar, no
A pesquisa do linfonodo sentinela em câncer de mama local da biopsia e intra-tumoral. A injeção periareolar parece
está indicada para tumores < 3 cm com axila clinicamente ser mais indicada e tem a vantagem de propiciar distância
negativa. A indicação em tumores > 3 cm e em estádios adequada entre o local de injeção e a cadeia linfática. Este
clínicos = IIA encontra-se em fase de avaliação no ensaio aspecto adquire maior relevância mediante injeção do
18 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
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radiotraçador pela menor possibilidade de confusão na con- submetido a exame por HE com cortes de 1 a 2mm, o que
tagem entre o local de injeção e a cadeia de drenagem. Para aumenta a sensibilidade e especificidade na pesquisa de célu-
os tumores dos quadrantes internos com axila clinicamente las neoplásicas.
negativa, a injeção deve ser peritumoral profunda e a Giuliano et al. demonstraram a correlação entre o
cintilografia pré-operatória é mandatória para avaliação da linfonodo sentinela e o status axilar utilizando técnica de HE e
cadeia mamária interna. imunoistoquímica para todos os linfonodos da axila em 60
Em pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante, pacientes portadores de câncer de mama, comparando o
alguns trabalhos relatam a possibilidade de identificação de linfonodo sentinela com 1087 linfonodos “não sentinela”,
mais de três linfonodos sentinela, provalmente em conseqü- confirmando correlação segura entre o status do linfonodo
ência da formação de vias alternativas secundárias à esclerose sentinela e status axilar para os 02 métodos, com taxa de
do linfonodo previamente acometido pelo tumor. erro de 0,9%. Embora referido em diversos trabalhos, não
há consenso sobre o prognóstico de pacientes com linfonodo
Radiotraçador sentinela identificado apenas pelo método imunoistoquímico,
O radiofármaco recomendado é o Tecnécio99. Quanto não havendo razão para a realização rotineira de
ao “carreador”, na maioria dos trabalhos verifica-se a utili- imunoistoquímica na prática clínica
zação do sulfito coloidal em função do tamanho da partícula
e da captação pelos macrófagos. A albumina é utilizada sob a
forma de macro-partícula quando se deseja maior tempo de LNS em mama
permanência da substância radioativa no local da injeção. As Anatomopatologia
partículas de tamanho médio também permitem a identifica- - “Imprint” é aceito
ção de linfonodos sentinela. No Brasil, o carreador mais uti- - Congelação não deve ser usada
lizado é o fitato coloidal (Labcex). - IMH se HE (-)
Corante vital
O azul patente foi o primeiro corante a ser empregado. Comentários adicionais
Comparativamente, o uso do radiofármaco é mais
dispendioso e exige equipamentos adicionais. Alguns autores Curva de aprendizado
defendem o do azul patente como técnica isolada segura para A média de falsos negativos nas publicações avalia-
identificação do linfonodo sentinela, questionando-se a ne- das foi de 7,05%. A taxa de falsos negativos é referencial
cessidade do uso de radiofármacos e detecção intra-opera- para controle da curva de aprendizado, aceitando-se
tória com probe. Estudos experimentais confirmam a acurácia como habilitado para executar a técnica o profissional
semelhante dos dois métodos. que obtém um índice de falso negativo = 10%, com o
linfonodo sentinela controlado pelo esvaziamento axi-
lar subseqüente. Tafra et al. relataram taxa de falso ne-
LNS em mama gativo de 4% por cirurgiões que realizaram mais de
Metodologia dez procedimentos e de 15% para aqueles com menos
- Linfocintigrafia de dez práticas. O percentual de falsos negativos foi
- Corante Vital - Azul Patente ainda maior em pacientes com tumores dos quadrantes
- “Gamma pobre” internos (30%) (injeção peri-tumoral).
O American College of Surgeons Oncology Group e
a American Society of Breast Surgeons recomendam um
Avaliação anatomopatológica do linfonodo sentinela mínimo de 30 procedimentos. McMasters e colabora-
O Consenso do Colégio Americano de Patologistas defi- dores, numa análise de 2.148 procedimentos realiza-
ne que o estudo trans-operatório do linfonodo sentinela deva dos por 226 cirurgiões relatam como ponto de corte
ser realizado pela técnica de “imprint”, uma vez que, no estu- para um número aceitável de falsos negativos a realiza-
do de cortes por congelação, uma porção significativa de ção de 20 casos. Outros autores relataram que com um
tecido linfonodal é perdida. corte de 23 casos, o índice de falso negativo foi inferior
Nos exames de rotina das peças de esvaziamento, todos a 10%.
os linfonodos são estudados com apenas dois cortes na re- Pela análise dos dados, pode-se inferir que são ne-
gião do hilo. Com a pesquisa do linfonodo sentinela, o linfonodo cessários 20 procedimentos para o treinamento do ci-
identificado passa a ser melhor estudado. Todo material é rurgião e familiarização com a técnica.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 19
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Ao realizar o procedimento cirúrgico deve-se explorar A tireoglobulina (Tg) deve ser solicitada durante o au-
cuidadosamente as cadeias linfáticas de risco (níveis II, III, IV e mento do TSH por exemplo, no dia da PCI e subseqüente-
VI). Se o achado for suspeito deve-se proceder à ressecção mente usada para monitorar doença recorrente. O seu au-
para exame histopatológico de prefeência com congelação, mento é sugestivo de recidiva, assim como a sua redução é
que irá orientar se há indicação de esvaziamento cervical um bom prognóstico. Aumentos da tireoglobulina geralmente
onde na maioria das vezes deverá ser seletivo e o mais con- indicam doença ativa, quando se torna necessária nova PCI..
servador possível. Se o nódulo é do nível VI, o esvaziamento Deve-se dosar o anticorpo anti-tireoglobulina, que pode
do compartimento central é suficiente. Se o linfonodo é da neutralizar a tireoglobulina e torná-la indetectável. A sensi-
cadeia jugulo-carotidea todos os níveis citados acima devem bilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%.
ser tratados. Esvaziamento cervical radical usualmente não é Após a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, o
necessário. paciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente a
O nervo laríngeo inferior deve ser identificado e preser- tiroxina (T4), em dose supressiva, ou seja, deixando-se o
vado em qualquer situação. Lesões de nervos laríngeo inferi- TSH em seu limite superior (hipertireoidismo sub-clinico)
or estão entre 1-6% e a lesão bilateral corresponde a 1/10 com a intenção de se evitar o crescimento de metástases
do achado das lesões citadas acima. microscópicas não detectadas pela PCI.
Deve-se ter bastante cuidado em preservar o ramo ex- O cálcio deve ser solicitado junto com a albumina e se
terno do nervo laríngeo superior por que esta morbidade encontrar hipocalcemia o tratamento deve ser iniciado.
atinge particularmente a qualidade vocal, e esta lesão pode A maioria das recidivas ocorre na primeira década após
ser mas encontrada do que a lesão do nervo laríngeo inferior a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do
e por isso é importante a realização da Vídeo- Estroboscopia paciente.
do Laringe no pós-operatório.
TSH RECOMBINANTE HUMANO (Tirotrofina
Tratamento com Radioiodo (I¹³¹) - Seguimento alfa injetável)
Após a tireoidectomia total, o paciente deverá ser sub- A administração de tirotrofina alfa injetável estimula o
metido à pesquisa de corpo inteiro com I131 (PCI). Para esse tecido tireoidiano a captar iodo radioativo para realiza-
procedimento, os níveis de TSH devem estar elevados, aci- ção de PCI e a liberar tireoglobulina para realização de
ma de 30 ui/ml, sendo assim possível o diagnóstico de sua dosagem. Isto permitirá que o paciente continue reali-
metástases tanto regionais como à distância. Em muitos ca- zando a reposição hormonal. Esta é sua principal vanta-
sos, há captação residual cervical. Nessa situação há diver- gem, evitar os sintomas do hipotireoidismo como: dimi-
gências quanto à quantidade de captação que deve ser reali- nuição da freqüência cardíaca, diminuição das funções
zada a ablação com iodo radioativo. O mais aceito atualmen- neuromusculares, parestesia, fadiga, ressecamento da pele,
te é que, captações maiores que 1% ou a presença de massas depressão, ansiedade, perda de apetite, intolerância ao
cervicais ou à distância suspeitas para metástases, devem ser frio, ganho de peso, diminuição da capacidade cognitiva e
tratadas com dose terapêutica do radioiodo. Alguns autores possíveis interrupções das atividades profissionais e soci-
não concordam com o benefício do I131, alegando que não ais dos pacientes.
há, em muitos casos, vantagem comprovada. A dose é de 0,9 mg e deve ser administrado via IM a
Não sendo possível de imediato a PCI deve iniciar a repo- cada 24 horas, em duas doses, antes da dosagem de
sição hormonal com tiroxina(T4) após a cirurgia, por 30 dias, tireoglobulina (Tg) e PCI.
evitando assim os incômodos do hipotireoidismo prolonga- Entretanto, devido ao alto custo deve ser usado apro-
do. A reposição normal para adulto é como protocolo de priadamente para contribuir no diagnóstico do paciente,
meia dose que deve ser interrompido três semanas antes da no tratamento assim como no seu seguimento.
pesquisa de corpo inteiro com I¹³¹ (PCI) e da dose ablativa do
tecido tireoideano remanescente com I¹³¹ (30-100 mCi).
Nos casos onde há metástase a dose utilizada será a tera- AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES SÃO:
pêutica, 150 mCi para linfonodos e pulmão, e 200 mCi para • Pacientes com hipopituitarismo;
ossos podendo ser repetido dependendo da captação. Outra • Metástase funcionante causando supressão do TSH;
opção para o tratamento de metástases, principalmente em • Paciente com isquemia cardíaca severa;
casos de tumores avançados, é usar cálculos de dosimetria • Paciente com história de doença psiquiátrica pre-
interna para administrar doses altas evitando assim compli- cipitada pelo hipotireoidismo;
cações como toxicidade para a medula óssea ou pneumonite • Paciente com doença avançada.
actínica.
26 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
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rurgia com doença residual macro-ou microscópi- 12. St. Louis JD, Leight GS, Tyler DS, et al.
ca, particularmente se o tumor não concentra I¹³¹. 13. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule.
• Doença recorrente no pescoço onde a cirurgia ou N Engl J Med 1993; 328:553-9.
a radioiodoterapia I¹³¹ não é recomendada. 14. Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D, et al. Increased
• Tratamento paliativo de doentes inoperáveis com aggressiveness of thyroid cancer in patients with Graves’
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A quimioterapia não tem uma rotina no manuseio do Graves’ disease. World J Surg 1990; 14:437-40.
CBDT. Seu uso é restrito ao estágio final da doença não con- 17. Akslen LA, Haldorsen T, Thoresen SO, et al. Survival and
trolado pela cirurgia, radioiodoterapia com I¹³¹ ou radiotera- causes of death in thyroid cancer: a population-based
pia externa. Os agentes usados são a doxorubicina e study of 2479 cases from Norway. Cancer Res 1991;
cisplatinum, mais a taxa de resposta parcial no seu melhor 51:1234-41.
resultado está entre 10-20%. A quimioterapia deve ser só 18. Al-Saleh MS, Al-Kattan KM. Incidence of carcinoma in
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28 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 6
C O N S E N S O 6
C O N S E N S O 6
C O N S E N S O 7
Tratamento de complicações na
colecistectomia laparoscópica
Coordenador Integrantes
ECBC Luiz Rohde (Coordenador) (RS) TCBC Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (SP)
TCBC Alessandro Bersch Osvaldt (RS)
ECBC Jose Eduardo Monteiro da Cunha (SP)
TCBC Luiz Pereira Lima (RS)
TCBC Raul Chatagnier Filho (RS)
TCBC Tarcisio Trivino (SP)
TCBC Telesforo Bacchella (SP)
C O N S E N S O 7
C O N S E N S O 7
PAINEL INTERATIVO
Estuda a vascularização da via biliar principal estenosada
antes da derivação biliodigestiva?
Não
C O N S E N S O 8
Tratamento Adjuvante e
Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal
Objetivo do Consenso
Definição de qual a melhor conduta a ser adotada em Coordenador
virtude da avaliação dos resultados pessoais e mundiais so- ECBC José Alfredo dos Reis Neto (SP)
bre os parâmetros gerais do que “PODE ser feito e do que
não DEVE ser feito”, e, dentro das possibilidades, originar Integrantes
um protocolo que possa servir de base na terapêutica atual TCBC Angelita Habr-Gama (SP)
do Câncer Colorretal. TCBC Benedito Mauro Rossi (SP)
ASCBC Frederico Costa (CE)
Conceituação TCBC José Reinan Ramos (RJ)
TCBC Leonaldson dos Santos Castro (RJ)
Neo adjuvância: tratamento oncológico que prece- TCBC Mauro de Souza Leite Pinho (SC)
de o ato cirúrgico (inclui, atualmente, radioterapia e Dr. Miguel Guizzardi
quimioterapia). TCBC Raul Cutait (SP)
Dr. Roberto Almeida Gil
Adjuvância: tratamento oncológico realizado após a TCBC Sérgio Brenner (PR)
realização da cirurgia (inclui, atualmente, radiotera-
pia e quimioterapia); Secretário
TCBC Joaquim Simões Neto (SP)
C O N S E N S O 8
pelo seu limite infe- mes devem ser realizados, como parte de um estadiamento
rior – borda distal da enfermidade, tanto local como geral:
do tumor). Isto 1. toque retal
corresponde a uma 2. colonoscopia
distância máxima 3. ultra-sonografia endorretal 360 graus
(média) de 8 cm, a 4. ressonância magnética abdominal e pélvica
partir da linha 5. radiografia simples de tórax,
pectínea.
Para o especia- Na impossibilidade da realização destes exames (ultra-
lista, no entanto, o som endorretal e ressonância magnética) para a definição
limite a ser conside- exata do estádio de um tumor realizar os seguintes exames
rado é a altura do como alternativa:
fundo de saco de 1. toque retal
Douglas ou a segun- 2. colonoscopia
da valva retal 3. tomografia computadorizada de abdômen e pelves
(Bacon& Recio; 4. radiografia simples de tórax
Gorsch).
Figura 1: altura média alcançada por um toque retal. O toque retal é, portanto, obrigatório na definição do
estadiamento de um tumor localizado no segmento inferior
do reto.
Neo adjuvância
Figura 2: corte anatômico de reto, demonstrando a altura do fundo de A neo adjuvância é considerada padrão para o tratamen-
saco de Douglas (S – reto superior, I reto inferior).
to de determinadas lesões, com ou sem linfoadenopatia posi-
Estadiamento do tumor tiva, localizadas neste segmento de reto.
A classificação TNM (UICC 2002 - 6th edition), servirá O consenso recomenda a neo adjuvância para os tumores
como padrão para o estadiamento do tumor e a conseqüente diagnosticados como pertencentes aos estádios IIa/b e IIIa/
terapêutica a ser adotada. b/c ou para tumores com, no mínimo, 3 das seguintes carac-
terísticas clínicas presentes e determinadas ao toque retal, o
Estádio 0 ____________________________ Tis N0 M0 que determinaria clinicamente um tumor estádio II ou mes-
Estádio I __________________________ T1/T2 N0 M0 mo III:
Estádio IIA ___________________________ T3 N0 M0 1. infiltração,
Estádio IIB ___________________________ T4 N0 M0 2. invasão,
Estádio IIIA _ T1/T2 N1 M0 (N1 de 1 a 3 linfonodos +) 3. fixação,
Estádio IIIB _______________________ T3/T4 N1 M0 4. ulceração,
Estádio IIIC _ qqT N2 M0 (N2 mais de 4 linfonodos +) 5. linfoadenopatia positiva.
Estádio IV __________________________ qqT qqN M1
Em casos de dúvidas diagnósticas quanto ao estadiamento
Exames a serem realizados para configurar o entre tumores T2 e T3 a neo adjuvância deverá ser realizada,
estadiamento do tumor ou seja, em caso de dúvidas quanto ao estadiamento, efetuar
Após o tumor ter sido diagnosticado, os seguintes exa- o tratamento neo-adjuvante.
36 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 8
C O N S E N S O 8
devem ser submetidos ao tratamento neo-adjuvante, sendo considerados pelo exame anatomopatológico da peça
muito provável que este seja o único a ser realizado se as ressecada como de estádios IIb e quaisquer dos estádios
metástases não forem consideradas ressecáveis (o termo neo III.
adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutica). Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devida-
mente acompanhados os seus resultados.
Adjuvância Tumores obstrutivos ou perfurados, mesmo sendo de es-
A quimioterapia com 8 ciclos de 5-fluoruracil e tádio IIa, também dever ser submetidos ao tratamento
leucovorin é recomendada para os tumores ressecados e adjuvante quimioterápico.
* O termo neo adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutico, se metástases não forem ressecáveis.
C O N S E N S O 8
* permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somente
deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado
pelo paciente.
C O N S E N S O 8
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40 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 9
Algoritmo no Diagnóstico
do Abdome Agudo
Coordenador
TCBC Hamilton Petry de Souza (RS)
Integrantes
TCBC Edivaldo Massazo Utiyama (SP)
TCBC José Ivan de Andrade (SP)
TCBC José Júlio do Rego Monteiro Filho (RJ)
TCBC José César Assef (SP)
TCBC Rene Mariano de Almeida (BA)
TCBC Ricardo Breigeiron (RS)
TCBC Rogério Saad Hossne (SP)
1. Anamnese
• Tempo de evolução
• Características da dor
• Sintomas associados
• Idade
• Doenças associadas
• Uso de medicações
• Cirurgias prévias
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 41
C O N S E N S O 9
PAINEL INTERATIVO
1. No abdome agudo inflamatório qual o primeiro 4. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-
exame de imagem a ser solicitado? peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
• RX abdome agudo – 78% aos exames de imagem no abdome agudo
• Ultrassom – 22% perfurativo?
• Tomografia computadorizada • RX abdome agudo – 3%
• Ultrassom – 25%
2. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus- • Tomografia computadorizada – 72%
peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo inflama- 5. No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exa-
tório? me de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo • RX abdome agudo – 94%
• Ultrassom – 76% • Ultrassom
• Tomografia computadorizada – 24% • Tomografia computadorizada – 6%
3. No abdome agudo perfurativo qual o primeiro 6. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-
exame de imagem a ser solicitado? peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
• RX abdome agudo – 97% aos exames de imagem no abdome agudo obstrutivo?
• Ultrassom – 3% • RX abdome agudo – 6%
• Tomografia computadorizada • Ultrassom – 9%
• Tomografia computadorizada – 84%
42 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 9
7. No abdome agudo vascular/isquêmico qual o pri- 14. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-
meiro exame de imagem a ser solicitado? do perfurativo?
• RX abdome agudo – 63% Sim – 50%
• Ultrassom – 13% Não – 50%
• Tomografia computadorizada – 23%
10. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus- 15. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-
peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação do obstrutivo?
aos exames de imagem no abdome agudo vascular/ Sim – 34%
isquêmico? Não – 66%
• RX abdome agudo – 7%
• Ultrassom – 20%
• Tomografia computadorizada – 73% 16. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-
do vascular/isquêmico?
11. No abdome agudo hemorrágico qual o primei- Sim – 83%
ro exame de imagem a ser solicitado? Não – 17%
• RX abdome agudo – 24%
• Ultrassom – 70% 17. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-
• Tomografia computadorizada – 6% do hemorrágico?
Sim – 69%
12. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus- Não – 31%
peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo 18. Na suspeita de abdome agudo isquêmico, sem
hemorrágico? que haja evidência inequívoca de indicação cirúrgi-
• RX abdome agudo – 3% ca, qual o exame de imagem que deve ser solicita-
• Ultrassom – 24% do?
• Tomografia computadorizada – 73% • Ultrassom com doppler – 27%
• Angiografia – 38%
13. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu- • Angio-Tomografia – 23%
do inflamatório? • Angio-Ressonância – 12%
Sim – 90%
Não – 10%
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 43
C O N S E N S O 9
Para fins de uma melhor compreensão dos eventuais lei- nais e institucionais deverão ser respeitadas para sua
tores quando da publicação do “consenso”, apreciaria se implementação prática, tendo em vista a extensa vari-
pudesse haver as colocações abaixo referidas: abilidade de condutas. Sua visão é geral, devendo
servir como um guia básico.
Os colegas responsáveis pelo “Consenso 9 - Algoritmo 3. Quando no algoritmo há referência a “tratamento es-
no Diagnóstico do Abdome Agudo”, esclarecem o que pecífico”, isto se refere na imensa maioria das vezes a
segue: “tratamento cirúrgico”. No entanto, como eventual-
mente, há casos abdominais agudos que não têm indi-
1. O consenso se refere a DIAGNÓSTICO, não entrando cação imediata de cirurgia (por exemplo, pancreatite
qualquer aspecto terapêutico. aguda), preferiu-se o termo “tratamento específico”.
2. O tema foi de “difícil consenso”, já que é muito polê- 4. Os percentuais referidos nas perguntas, referem-se às
mico, controverso e diversas peculiariedades regio- respostas dos presentes na sessão interativa.
44 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 1 0
Linfomas Gástricos
Introdução
O linfoma gástrico primário (LGP) pode ser definido como Coordenador
doença que, no ato do seu diagnóstico, encontra-se principal- ECBC Ruy Geraldo Bevilacqua (SP)
mente restrita ao estômago e linfonodos regionais de drena-
gem gástrica. Ele representa cerca de 5-8% das neoplasias Integrantes
malignas gástricas, mas estudos recentes indicam que sua in- TCBC José Humberto Simões Corrêa (RJ)
cidência vem aumentando nas últimas décadas. TCBC Marcio Cezar Botelho Nascimento (SE)
Esta é uma patologia controversa em praticamente todos TCBC Dino Antonio Oswaldo Altmann (SP)
seus aspectos, a começar de sua própria definição como en- TCBC Marco Antonio Gonçalves Rodrigues (MG)
tidade nosológica. Os LGP são, por definição, classificados TCBC Robson Freitas de Moura (BA)
oncologicamente como linfomas extranodais, o que os faz TCBC Paulo Roberto Falcão Leal (RJ)
receber o subscrito “E” em todos os estadios. Entretanto, os TCBC Alfredo Guarischi (RJ)
gastroenterologistas, cirurgiões, patologistas, hematologistas ACBC Jurandir de Almeida Dias (RJ)
e oncologistas divergem quanto à sua ontogênese e TCBC Marcelo Mester (SP)
fisiopatologia. Ora, como os racionais para o tratamento de
qualquer doença devem, se possível, basear-se na clareza do no entanto, algumas tendências têm sido observadas um pouco
seu diagnóstico e na compreensão de sua história natural e mais “consensualmente” na literatura e nos grandes centros
fisiopatologia, explica-se porque não há consenso ainda quan- nos últimos anos.
to ao melhor tratamento para o LGP. Abaixo, listamos as principais conclusões desta Reunião
Depreende-se que o viés do especialista que trata os pa- de Consenso do CBC sobre o Linfoma Gástrico Primário e
cientes portadores de LGP possa influenciar na decisão final seu tratamento. Segue uma breve histórico e tópicos sobre
das condutas mais do que as próprias características do tu- sua etiologia e patogenia, e uma lista das questões mais im-
mor original. Este fenômeno foi efetivamente demonstrado portantes, freqüentes, e atuais relacionadas ao seu diagnósti-
em estudo recente realizado no Hospital das Clínicas da co e tratamento, bem como suas respostas. Estas foram ba-
FMUSP. Some-se ainda a estas dificuldades a raridade da do- seadas nos dados mais confiáveis disponíveis na literatura,
ença. Isto dificulta sobremaneira a realização de estudos bem como na experiência dos centros médicos e universitári-
prospectivos, mesmo que multicêntricos, o que torna ainda os de origem dos vários membros deste grupo de trabalho.
mais fácil entender porque as conclusões sobre seu melhor
tratamento diferem tanto entre si. E porque é tão difícil ob-
ter-se o tão desejado consenso, seja sobre seu diagnóstico, LINFOMA GÁSTRICO PRIMÁRIO:
seja sobre seu tratamento. RECOMENDAÇÕES GERAIS
Assim, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, ciente das
dificuldades tão próprias e inerentes a esta doença, de baixa 1. O LGP deverá ser tratado preferencialmente
incidência e prevalência, mas de crescente importância e em centros com maior volume de casos de
enorme interesse aos cirurgiões, e pelas graves conseqüências LGP, e por uma equipe especializada e
provenientes de um diagnóstico inadequado, constituiu este multidisciplinar, que inclua patologistas treina-
grupo de trabalho aqui subscrito na tentativa de obter dos em doenças hematológicas (além de
consenso, e melhor orientar os cirurgiões brasileiros. É patologia do sistema digestório) e com
preciso deixar claro, no entanto, que este grupo assim reunido acesso a todos os recursos diagnósticos de
não teve a pretensão de solucionar definitivamente os vários histopatologia, imunofenotipagem, análise
conflitos e controvérsias sobre o tema, pois isto seria cromossômica e gênica atualmente disponíveis
impossível no momento. Como já foi dito antes sobre o tema, para linfomas e Helicobacter pylori;
“Na atualidade só há um consenso quanto ao diagnóstico e
tratamento do LGP: a ausência de consenso...”. Felizmente,
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 45
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2. O tratamento cirúrgico, exclusivo ou seguido de 6. A radioterapia primária (exclusiva) é hoje menos utili-
quimio-radioterapia, poderá permanecer ainda zada como tratamento dos LGP agressivos, mas pode
como tratamento seguro e eficaz para o LGP, mor- ser um dos tratamentos de eleição para os LGP de
mente para os estadios iniciais Ie e IIe. Para os baixo grau (indolentes). As doses mais utilizadas são
estadios mais avançados (IIIe e IVe) são necessári- de 45-50 Gy (campo envolvido) para os LGP mais
as outras combinações de tratamento; agressivos e de grandes massas, e de 30 Gy (geral-
mente sem dose de reforço de 10 Gy no sítio primá-
3. A cirurgia radical deverá, se factível, ser acompa- rio) para os LGP de baixo grau (indolentes). No caso
nhada de linfadenectomia à D2 como originalmen- de LGP indolente associado ao H. pylori, proceder-
te proposto para o carcinoma gástrico. Esta se-á ao tratamento radioterápico após sua erradicação;
complementação, entretanto, se um por um lado
melhora a acurácia e extensão do estadiamento 7. A estratégia conservadora baseada exclusivamen-
cirúrgico, não é obrigatória nem essencial para te na erradicação do H. pylori pressupõe que se
obtenção de radicalidade já que não foi provado faça minucioso diagnóstico histopatológico da le-
qualquer influência sua sobre a sobrevivência de são, seja para caracterizar adequadamente o LGP
pacientes portadores de LGP tratados por do MALT, seja para confirmar sua associação com
gastrectomia. Além disto, esta linfadenectomia só o H. pylori; e que haja infraestrutura para adequa-
deverá ser realizada por cirurgiões afeitos à técni- da aderência dos pacientes tanto ao tratamento
ca, caso contrário sua morbimortalidade poderá quanto a um seguimento prolongado. Para isto
empanar os resultados do tratamento de uma do- impõe-se que haja facilidade na realização de
ença com história natural muito mais favorável que endoscopias e/ou ecoendoscopias, e análise ade-
a do carcinoma gástrico; quada das biópsias endoscópicas. Esta análise de-
verá incluir técnicas imuno-histoquímicas, e de bi-
4. As estratégias de conservação do órgão basea- ologia molecular, na tentativa de comprovar a pre-
das exclusivamente em quimioterapia e/ou radi- sença ou ausência das expressões protéicas
oterapia poderão ser utilizadas como tratamen- tissulares e translocações cromossômicas mais
to inicial, primário, e de escolha para o LGP. Para freqüentemente encontradas nos LGP do MALT e
isso, contudo, serão necessários a disponibilida- atualmente correlacionadas com sua resposta à
de de cuidados peri-terapêuticos ótimos (espe- erradicação do H. pylori;
cialmente das possíveis complicações do trata-
mento). Esta necessidade será ainda mais impe- 8. A maior indicação atual para um bem-sucedido trata-
rativa para os estádios mais precoces, uma vez mento radical do LGP baseado exclusivamente na
que estes podem ser eficazmente tratados (e até erradicação do H. pylori é o LGP do MALT (“linfoma
curados) por cirurgia exclusiva com baixa não-Hodgkin extranodal de células da zona marginal
morbimortalidade; do tipo MALT”), de baixo grau, superficial (invadindo
no máximo a submucosa, e preferencialmente infiltrando
5. A quimioterapia primária seguida ou não de radi- exclusivamente a mucosa), sem metástases linfonodais
oterapia de consolidação (30 Gy) está mais ou à distância (estádio IE1), com ausência da translocação
indicada para os LGP de alto grau (agressivos). O cromossômica t(11;18, q21;q21), ausência da expres-
esquema de combinação ainda mais aceito, e con- são da proteína de fusão API2-MLT/MALT1, e com
siderado de eleição, é CHOP-anti-CD-20 (em 3-6 expressão da proteína BCL-10 fracamente
ciclos). Entretanto vários estudos recentes tam- citoplasmática (ou negativa) nas células linfomatosas;
bém sugerem bons resultados para esquemas
quimioterápicos voltados aos LGP de baixo grau Todas as opções terapêuticas descritas acima têm, no
(indolentes), utilizando clorambucil, ou fludarabina, entanto, como conditio sine qua non, a obtenção de
ou cladribina. No caso de LGP indolente associa- estadiamento e diagnóstico histológico acurados, sem os
do ao H. pylori, proceder-se-á ao tratamento quais o tratamento não poderá ser adequadamente
quimioterápico após sua erradicação; direcionado.
46 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
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Definições, histórico breve, etiologia e patogenia ou do impedimento da ação de genes supressores (ou de uma
Rigorosamente, pelos critérios de Dawson, a entidade só combinação destes), como descrito na ontogênese de diver-
seria considerada uma patologia primária do órgão se o es- sos linfomas em virtualmente qualquer sítio ou órgão do or-
tômago fosse o único foco de manifestação da doença, com ganismo, fica compreensível o argumento hemato-oncológico
ou sem acometimento simultâneo de linfonodos regionais. favorável à hipótese de uma doença sempre sistêmica versus
Admitia-se que sua disseminação obedeceria aos clássicos possivelmente autóctone.
crescimentos horizontal e vertical no estômago, seguidos de Neste sentido, para alguns autores, talvez o único argu-
disseminação linfonodal regional, e daí sistêmica, à semelhança mento realmente favorável à hipótese de uma origem local
dos sarcomas e carcinomas gástricos. Para Isaacson, entre- para o LGP seja efetivamente a descrição do linfoma do MALT
tanto, os linfomas primários do trato gastrointestinal poderi- (mucosa associated lymphoid tissue) por Isaacson e Wright.
am ser definidos como linfomas em que o principal volume de Este modelo, quando aplicado ao estômago, propõe que cé-
doença estaria confinado ao trato gastrointestinal (p.ex. estô- lulas precursoras residentes na mucosa gástrica sofreriam
mago), o que direcionaria o tratamento a esse sítio, e não efeito oncogênico in situ a partir de efeitos inflamatórios lo-
como entidade exclusivamente expressa no trato cais, situação esta mais evidente durante a infecção da mucosa
gastrointestinal. por Helicobacter pylori. Desenvolver-se-ia uma lesão
Raciocínio semelhante foi sempre esposado pelos hemato- linfoproliferativa inicialmente policlonal (benigna) que, sob
oncologistas, para os quais todo linfoma é uma doença ação continuada da infecção pelo H. pylori e seus efeitos
sistêmica por excelência, sendo apenas, às vezes, preferenci- celulares, evoluiria para um infiltrado linfocitário com pa-
almente “infiltrado” ou manifestado em determinado órgão, drão molecular monoclonal de rearranjo gênico para
p.ex. estômago. Nesta condição o linfoma poderia estar res- imuneglobulinas, o que definiria a lesão como maligna ainda
trito ao estômago, ou não, como expresso pelo seu que de baixo grau. Mesmo neste modelo, entretanto, admite-
estadiamento. Donde suas propostas de tratamento primá- se tanto a possibilidade de multicentricidade de lesões, como
rio quimio-radioterápico. Para isto colaboraram os conheci- sua possível sincronicidade e/ou surgimento ulterior em ou-
mentos adquiridos sobre o sistema imunológico do trato tros sítios mucosos (p.ex. trato respiratório) ou glândulas
gastrointestinal, com a descrição do tecido linfóide difuso (salivares, tireóide, etc), ou mesmo sua evolução para lesões
associado à mucosa (MALT), ou pela melhor compreensão de alto grau, e metástases. Assim, o linfoma do MALT tam-
da ontogênese dos linfócitos B da mucosa gastrointestinal. bém é considerado por alguns autores e hemato-oncologistas
Fato relevante, uma vez que a esmagadora maioria dos LGP como doença sistêmica ou potencialmente sistêmica. Muitos
é constituída por linfomas do tipo não-Hodgkin originados autores, no entanto, preferem considerá-lo uma entidade pró-
de linfócitos B. pria, específica, talvez até uma outra doença distinta dos
Os linfócitos da mucosa geralmente se originam da medu- linfomas tradicionais, mormente a forma de baixo grau asso-
la óssea, ou advêm desta após redistribuição a partir de ciada à infecção pelo H. pylori.
linfonodos mesentéricos, e/ou de agregados linfóides na Abaixo encontram-se as principais questões pendentes
mucosa (p.ex. placas de Peyer). Uma vez presentes sobre o LGP para a Reunião de Consenso, e as respostas do
difusamente na mucosa, ou nos folículos linfóides, as células grupo de trabalho.
precursoras dos linfócitos B se maturam em plasmócitos após
ativação imunológica clássica: os linfócitos T (CD4+) da Principais questões relativas ao linfoma gástrico
mucosa respondem à ativação imune celular advinda de primário
estimulos antigênicos apropriados processados pelas células 1. Quais as características clínicas e de exames
apresentadoras de antígeno, orquestrando a resposta imune complementares que permitem caracterizar um
como um todo (i.e. expansão clonal de linfócitos via produ- linfoma gástrico como primário?
ção de IL-2, e ativação da imunidade celular e humoral atra- Como exposto acima, um linfoma será considerado “gás-
vés da rede citoquínica). Os linfócitos B em maturação assim trico primário” (LGP) quando:
ativados na mucosa ganham a circulação sistêmica através 1.a O estômago (com ou sem acometimento de
do ducto torácico, retornando finalmente à mucosa intestinal linfonodos regionais) for o único foco da doença no
através de capilares fenestrados, onde atingem diferenciação momento do diagnóstico;
final como plasmócitos produtores de IgA secretora. 1.b O principal volume de doença estiver confinado ao
Assim, seja pelos mecanismos observados no trato estômago mesmo havendo acometimento nodal extra-
gastrointestinal descritos acima, seja pela capacidade de qual- abdominal, ou metastático em outros órgãos, ou na medula
quer precursor linfocitário poder expressar os efeitos óssea, ou no sistema nervoso central. Neste caso,
advindos das instabilidades cromossômicas, ou de oncogenes, empiricamente, sugere-se que o estômago represente no
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 47
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mínimo 70-80% da massa linfomatosa corpórea total; fatores de risco para o linfoma não-Hodgkin gastrointestinal.
Os linfomas gástricos serão considerados secundários No diagnóstico dos linfomas gástricos primários e no
quando forem provenientes de linfonodos regionais que diagnóstico diferencial com infiltração gástrica (metástase)
invadam o estômago no curso de sua disseminação; ou quando de linfomas nodais, é imprescindível a realização de
forem provenientes de órgãos vizinhos e invadam o estômago; avaliação clínica cuidadosa e da realização de exames
ou quando forem pequenas infiltrações sincrônicas a linfomas complementares que, por sua vez, serão cruciais para
sistêmicos; ou quando surgirem no curso do tratamento de obtenção do próprio estadiamento da doença primária do
linfomas nodais ou primários de outros órgãos, ou quando estômago.
forem recidivas destes após seu tratamento. Vale ressaltar O exame clínico detalhado é fundamental para avaliar
que o envolvimento gástrico foi encontrado, em autópsias, sinais e sintomas, em particular presença de sintomas B
em 40% a 50% dos pacientes com linfoma nodal disseminado. (sudorese e febre noturna, emagrecimento de >10% do
O acometimento secundário do trato gastrointestinal por peso corpóreo habitual nos últimos 6 mêses),
linfomas nodais tem sido observado com maior freqüência linfadenomegalias periféricas, hepatoesplenomegalia,
em pacientes com AIDS. Contudo, a infecção pelo HIV, a massas abdominais.
imunossupressão após transplante de órgão sólido, a doença Quanto aos exames complementares sugerimos a
celíaca e a doença inflamatória intestinal constituem também sequência ilustrada nas tabelas 1 e 2:
TABELA 1
LGP: AVALIAÇÃO E ESTADIAMENTO
* Especialmente importante para as lesões mais precoces e diferencias os estádios IE1 de IE2
** Opcionais
*** Especialmente importantes para os protocolos baseados exclusivamente na erradicação do H. pylori
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TABELA 2
LGP: AVALIAÇÃO E ESTADIAMENTO
• Tomografia computadorizada de abdomen/tórax/pescoço
• Exame otorrinológico (anel de Waldeyer)
• Biópsia de medula óssea (crista ilíaca, bilateral)
• Mapeamento por Ga67
• PET-CT de corpo inteiro*
• Exames laboratoriais:
• Hemograma completo
• DHL
• β 2-microglobulina
* Discute-se ainda se este exame, na atualidade, já tenha substituído o mapeamento por Ga67, seja pela sua acurácia,
seja pela sua relação custo/benefício.
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os de baixo grau, mas não obrigatoriamente. Inúmeras seria, como proposto por Isaacson et al., um agente indutor
evidências demonstram a forte relação entre essa infecção e de resposta inflamatória local, e recrutador de linfócitos para
o desenvolvimento de linfoma MALT gástrico, especialmente a mucosa gástrica (normalmente pobre em leucócitos na
o de baixo grau: lamina propria). Com auxílio de linfócitos T-infiltrantes CD4+
2.a O microorganismo tem sido diagnosticado em quase que atuariam através das moléculas co-estimuladoras CD40
todos pacientes com linfoma do MALT gástrico; e CD40L, haveria uma produção de linfócitos B autoreativos
2.b Um estudo epidemiológico demonstrou um risco seis (reativos a autoantígenos), que se proliferariam em reposta a
vezes maior de desenvolvimento de linfomas gástricos em estimulos antigênicos continuados. Este padrão de repos-
indivíduos com anticorpos séricos contra H. pylori do que ta é do tipo auto-imune, uma vez que estes linfócitos B assim
em pacientes controles soro-negativos; transformados sintetizam anticorpos dirigidos a antígenos do
2.c Evidência mais direta da participação do H. pylori na próprio hospedeiro, e não do H. pylori. Além disto, a ação
patogênese do linfoma do MALT gástrico foi demonstrada ao oxidativa local do H. pylori favoreceria instabilidades de
se confirmar o efeito do H. pylori no crescimento de células microsatélites, amplificação 3q26.2-27, hipermetilação de
de linfoma gástrico in vitro. Ficou confirmado que o p15/16, e possibilidade de translocação cromossômica dos
crescimento das células tumorais era ativa e induzido tipos t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) ou
especificamente pelas cepas do H. pylori; t(14;18)(q32;q21). A t(11;18)(q21;q21) associa-se à fusão
2.d Análises moleculares revelaram a presença do clone quimérica dos genes API2-MLT/MALT1 e correlaciona-se aos
de células B que se tornaria dominante na transformação para LGP do MALT mais “agressivos” e resistentes à erradicação
linfoma do MALT em biópsias gástricas com gastrite por H. do H. pylori. A t(1;14)(p22;q32) reloca toda a porção
pylori obtidas vários anos antes do desenvolvimento do codificadora do gene BCL-10, justapondo-o à porção
linfoma; facilitadora do gene da cadeia variável IgH. Isto causa
2.e Wotherspoon et al, já em 1993, demonstraram superexpressão (nuclear) de BCL-10, porém de formas
remissão clínica e histológica em cinco de seis pacientes com truncadas que perdem sua capacidade normalmente pró-
linfoma do MALT gástrico tratados com antibióticos contra apoptótica, e acabam funcionando como facilitadoras de pro-
H. pylori; gressão tumoral. A t(14;18)(q32;q21), descrita mais recen-
2.f A maioria dos casos de recidiva de linfoma do MALT temente, reloca o gene MLT/MALT1 no locus IgH,
gástrico após remissão total induzida por erradicação do H. desregulando-o. Interessantemente, parece que as três
pylori se deram após comprovada reinfecção pelo H. pylori. translocações cromossômicas (e seus produtos fundidos ou
Há controvérsias, entretanto, se a reinfecção pelo H. pylori truncados) agem na oncogênese no LGP do MALT por uma
para a recidiva de LGP do MALT é realmente imprescindível, via comum, o ativador nuclear NF-kB. Do ponto de vista
uma vez obtida uma regressão completa em resposta à sua imunohistoquímico entretanto, as proteínas MALT1 e BCL-
erradicação. E não há consenso ainda sobre o papel do H. 10, que se expressam normalmente no citoplasma de
pylori na etiopatogenia dos LGP de outros tipos histológicos centroblastos (alta expressão), centrócitos (moderada) e cé-
(segundo a classificação R.E.A.L.-WHO). lulas do manto (baixa/negativa) de folículos normais, passam
No caso do LGP do MALT em particular, o H. pylori a se expressar como exposto na Tabela 3:
LGP do MALT
Translocação Cromossômica Localização Celular MALT1 BCL-10
t(11;18)(q21;q21) NÚCLEO ++
CITOPLASMA +
CITOPLASMA + ++++?
t(14;18)(q32;q21) NÚCLEO
CITOPLASMA + +
50 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006
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TABELA 4
CÉLULAS B
1 - Linfoma B do MALT (tecido linfóide associado à mucosa)
a - Baixo grau de malignidade
b - Alto grau de malignidade, com ou sem componente de baixo grau
c - Doença imunoproliferativa do intestino delgado - DIPID
2 - Linfoma do manto (polipose linfomatosa).
3 - Linfoma de Burkitt e do tipo Burkitt
4 - Outros tipos de linfomas digestivos de baixa ou alta malignidade,
equivalentes aos linfomas nodais periféricos
CÉLULAS T
1 - Linfomas T associados a enteropatia
2 - Outros tipos, sem enteropatias.
FORMAS RARAS
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 51
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Os linfomas gástricos primários de baixo grau pertencem Para isto adotamos a descrição original de Isaacson e
principalmente ao grupo que se origina da zona marginal do Wright (1983) seguida de adições ao longo do tempo, seja
folículo linfóide e são conhecidos como linfoma do MALT ou pelo mesmo grupo, seja por outros autores: deve-se procu-
como “linfoma extranodal de células da zona marginal rar um infiltrado mononuclear nas camadas mucosa e/ou
do tipo MALT” segundo a classificação da R.E.A.L.-WHO, submucosa caracterizado pela presença linfócitos centrócito-
acima citada. símiles (células pequenas-clivadas), ou células monocitóides
Os linfomas de grau intermediário e de alto grau com citoplasma pálido, podendo encontrar-se um pequeno
foram agrupados como sendo unicamente de alto grau. número de blastos, e a presença de lesões linfoepiteliais (des-
Correspondem ao “linfoma tipo B difuso de grandes células” truição das glândulas ou criptas gástricas por infiltrados
da classificação R.E.A.L.-WHO, e constituem a maior linfocitários, formando quimeras com o epitélio) (LGP do
parte dos linfomas gástricos primários. Em pelo menos MALT Tipo I). Se houver evolução para formação de folículos
um terço desses tumores observa-se na mucosa, então estaremos diante de LGP do MALT com
concomitantemente componente de residual de baixo colonização folicular (LGP do MALT Tipo II). O padrão imuno-
grau, sugerindo fortemente, para alguns autores, que histoquímico incluirá um perfil CD20+, CD21+, CD35+,
estes linfomas sejam resultado da transformação para CD5-, CD10-, IgM+,IgD-, ciclina D1 nuclear(+), BCL-2 (+),
alto grau de linfomas do MALT. Contudo, a nova BCL -6(-), BCL -10(+) citoplasmática, além das possíveis
classificação recomenda que se evite o uso da designação translocações cromossômicas t(11;18)(q21;q21),
de linfomas do MALT de alto grau para referir-se a t(1;14)(p22;q32) ou t(14;18)(q32;q21), e suas combinações
estes linfomas, para que se evitem confusões com as expressões de BCL-10 ou MALT1 (vide Questão 2, e
diagnósticas e erros terapêuticos. Tabela 3). É importante lembrar que por vezes o diagnóstico
Na nova classificação da Organização Mundial de Saúde, diferencial com LGP folicular ou LGP de células do manto é
os linfomas não-Hodgkin de baixo grau são denominados muito difícil, mormente se houve colonização folicular (LGP
linfomas não-Hodgkin indolentes, e os de alto grau, como do MALT Tipo II). Para isto pode-se utilizar de protocolos de
linfomas não-Hodgkin agressivos. imunofenotipagem, e técnicas de biologia molecular que au-
xiliam grandemente nesta diferenciação, tornando-se por ve-
4. Como caracterizar um linfoma gástrico como zes cruciais para o dignóstico acurado final (vide Questão 2,
MALT de baixo grau? Tabela 5).
Os linfomas gástricos do MALT de baixo grau apresentam Os LGP do MALT podem também sofrer transformação
características clínicas, endoscópicas, histológicas, para alto grau, ou serem de alto grau ab initium. Neste caso,
imunoistoquímicas e imunofenotípicas que têm permitido seu o padrão celular muda para células centroblastos-símiles (cé-
diagnóstico e o diagnóstico diferencial com outros linfomas gás- lulas grandes não-clivadas), plasmablastos, e células bizarras
tricos primários. Entretanto, o diagnóstico baseia-se essencial- multinucleadas. As colonizações foliculares, se houver, ten-
mente na sua histopatologia, i.e. análise de biópsias endoscópicas dem a desaparecer juntamente com o desaparecimento das
e/ou exame anátomo-patológico de peça cirúrgica. lesões linfoepiteliais.
LGP do MALT
Diagnóstico Diferencial
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TABELA 6
ESTADIAMENTO DO LGP
ANN ARBOR MUSSHOFF CRITÉRIOS
Para efetivar este estadiamento utiliza-se os métodos de exclusivo dos LGP do MALT, uma vez que o estádio IE1 seria
diagnóstico e imagem como já apresentados nas Tabelas 1 mais responsivo ao tratamento e teria melhor evolução no
e 2. O estádio IE foi ulteriormente subdividido em IE1 seguimento. Estes dados não foram confirmados
(restrito a mucosa e submucosa) e IE2 (invasivo até muscular unanimemente a posteriori entretanto.
própria e/ou serosa) baseado em dados ecoendoscópicos Mesmo assim, a classificação de Musshoff é passível de
e/ou de peça cirúrgica. Esta subdivisão foi realizada para críticas por não avaliar o grau de invasão da parede gástri-
tentar correlacionar um melhor prognóstico para as lesões ca. Com o objetivo de suprir esta deficiência, Shimodaira et
mais precoces, e também ser utilizado como racional para al. publicaram, em 1994 uma nova classificação com base
indicação da erradicação H. pylori como tratamento na no sistema TNM (tumor, linfonodos e metástases). (Ta-
bela 8)
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 53
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TABELA 8
Modificado de Caletti G, Fusaroli P, Togliani T. EUS in MALT lymphoma. Gastroint Endosc. 2002;56:821-6.
A freqüência de acometimento linfonodal tem relação com Recentemente um grupo multicêntrico europeu propôs
a profundidade de invasão tumoral mas também tem relação um novo sistema de estadiamento, correlacionando-o com o
com a gradação do linfoma. Os linfomas gástricos de baixo Índice Prognóstico Internacional de Linfomas (IPI) original, ou
grau MALT apresentam metástases linfonodais em apenas modificado para linfomas gastrointestinais. Este sistema tem
cerca de 15% dos casos, enquanto este número varia de sido usado com sucesso, e é conhecido como Sistema de
75% a 100% nos linfomas de alto grau, e é superior a 80% Lugano (Tabela 7). Aguardam-se resultados de novos estu-
nos linfomas baixo-grau com pequeno (20%) componente de dos para verificar se este sistema suplantará o de Musshoff,
alto grau. que ainda é o mais utilizado internacionalmente.
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TABELA 7
I confinado ao estômago
6. Admite-se a erradicação do Helicobacter pylori com antibióticos causar regressão clínica e histológica em
como tratamento exclusivo de um linfoma gástrico? Em 50% a 80% dos pacientes com linfomas gástrico MALT de
que situação? baixo grau localizado, mas ressaltando que:
Devido ao arrazoado e aos dados apresentados nas 6.c.1 Ocorre remissão da doença em 70% a 85% dos
respostas às questões 2 e 4, a erradicação do H. pylori é pacientes com linfoma, no estádio IE1 . Os melhores e mais
admitida na atualidade como tratamento único inicial para consistentes resultados são observados quando a invasão está
pacientes portadores de LGP quando: o LGP for de baixo restrita a mucosa;
grau, do tipo MALT, superficial (invadindo no máximo a 6.c.2 Contudo, os resultados são insatisfatórios para cura
submucosa, e preferencialmente infiltrando exclusivamente do linfoma gástrico nos estádios IE2 e IIE1, se a erradicação do
a mucosa, sem metástases linfonodais ou à distância, ou seja H. pylori for a única medida (17% a 64%, média de 38%).
estádio IE1), e com ausência da translocação cromossômica Este tratamento deve ser indicado de forma parcimoniosa,
t(11;18, q21;q21) ou t(1;14)(p22;q32), sem expressão da entretanto, para os LGP do MALT:
proteína da fusão API2-MLT/MALT1, e com proteína BCL- 6.d Localmente avançados (com massas volumosas,
10 fracamente citoplasmática ou negativa. O tempo infiltração profunda da parede gástrica ou linfonodos
mediano desde o tratamento até a regressão histológica é perigástricos envolvidos);
de cinco meses, variando de três a 18 meses. 6.e Com componente proeminente de grandes células,
evidenciando transformação para alto grau;
Colaboram para esta decisão: 6.f Nos quais a infecção por Helicobacter pylori não é
demonstrada;
6.a O linfoma do MALT gástrico possuir natureza indo- 6.g Que apresentem anormalidades genéticas, como as
lente e crescimento lento; translocações cromossômicas t(1;14)(p22;q32) e
6.b O linfoma do MALT gástrico ser uma doença antígeno- t(11;18)(q21;q21) associadas à BCL-10 nuclear.
dependente, pelo menos em seus estágios iniciais;
6.c A erradicação da infecção por Helicobacter pylori A erradicação do H. pylori não deve ser tra-
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tamento exclusivo nos LGP Hp(-), nos LGP agressivos de alto ais e permanecem infectados, podem ser tratados novamen-
grau (originados do MALT ou não), ou LGP de grandes mas- te com um esquema alternativo. O recomendado é uma pri-
sas (bulky tumors) e/ou metástases. Vale dizer, no entanto, meira endoscopia 3 meses após o tratamento para documen-
que a erradicação do H. pylori deveria, preceder qualquer tar a cura da infecção (por imuno-histoquímica, ou reação
modalidade terapêutica, independentemente do estádio e da em cadeia de polimerase – PCR, para H. pylori) e, a partir
gradação tumoral se o LGP for Hp(+). Desta forma, tanto daí, a cada três a seis meses por pelo menos dois anos. A
em doença localmente avançada, quanto em linfomas trans- erradicação do H. pylori deveria ser confirmada (após 60
formados para alto grau, apesar da necessidade do emprego dias do final da medicação), também por meio de teste respi-
de modalidades terapêuticas oncológicas convencionais ba- ratório com uréia marcada com carbono 13 ou 14, caso o
seada nas evidências disponíveis, acredita-se que nos linfomas método esteja disponível. (Fig. 1)
gástricos H. pylori positivos, essa bactéria deva ser erradicada
inclusive para eliminar componente de baixo grau residual, Controle da cura do linfoma gástrico
que pode ser responsável por recidiva. Este tratamento po- Para avaliar a cura do linfoma tem sido empregados
deria ainda favorecer o diagnóstico histológico, nos casos de ecoendoscopia, biópsias endoscópicas múltiplas, exame
dúvida diagnóstica entre linfoma MALT de baixo grau e gastrite histopatológico e estudos moleculares por PCR. Estes últi-
secundária ao H. pylori e evitar a ocorrência de LGP mos são utilizados para detectar populações de células B
metacrônicos no coto gástrico nos casos em que se optasse monoclonais. É comum o desaparecimento histopatológico
pela gastrectomia subtotal distal. do linfoma, mas pode haver persistência dessa população
monoclonal por longo tempo (35% a 50% dos pacientes,
7. Como se faz o seguimento do MALT tratado mesmo após 36 meses). Outra preocupação tem sido a pos-
por erradicação do Helicobacter pylori sibilidade de recidivas a longo prazo. A reinfecção pela mes-
ma cepa de H. pylori originalmente encontrada tem motiva-
Quando se escolhe esta opção terapêutica, o controle do do a recidiva rápida de linfomas gástricos MALT, o que faz
paciente deve ser rigoroso e prolongado, com realização de pensar que o tratamento antibiótico apenas suprime o clone
vários exames periódicos, visando o controle da erradicação tumoral, sem erradicá-lo, ou que tenha recriado as condi-
do H. pylori e da cura do linfoma. ções oncogênicas e de progressão tumoral originais. Além
disso, as recidivas tumorais parecem ocorrer, tanto na pre-
Controle da infecção por H. pylori sença quanto na ausência do H. pylori, e em até 5% dos
É essencial que se documente a erradicação da infecção casos.
por H. pylori, já que pacientes que alcançam respostas parci-
FIG. 1
Erradicação de H. pylori: Seguimento
Hp+ Hp-
Erradicação C ou RDT
(7-14d)
QT ?
3 meses
Hp+ Hp-
Re-erradicar
RP/AR
3 meses
3 meses
RP/AR RC RC RP/AR
Obs C ou RDT
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8 Algoritmo de tratamento dos linfomas gástri- gastrectomias, e por assumirem ser o LGP uma doença
cos primários sistêmica e sensível a quimioterapia e/ou radioterapia
Não há consenso ainda quanto ao melhor tratamento para (como os tumores não-sólidos em geral) (Tabela 9). Além
o LGP. Muitos cirurgiões defendem a cirurgia como terapêu- disto, alegam que algumas das complicações frequentemente
tica segura e eficaz para tratar esta patologia, tida por muitos atribuidas a estes tratamentos, como sangramento ou perfu-
autores como indolente e sujeita a disseminação regional. ração, podem ocorrer espontaneamente antes mesmo do tra-
Além disto, a cirurgia teria efeito citorredutor e permi- tamento. A descrição do linfoma do MALT associado à infec-
tiria um estadiamento mais completo e acurado (Tabe- ção por H. pylori trouxe ainda maior controvérsia, uma vez
la 8). Os hemato-oncologistas freqüentemente propõem uma que tanto a cirurgia como a quimioterapia poderiam ser des-
estratégia conservadora do órgão para evitar as seqüelas das necessárias, e o tratamento poderia ser baseado exclusiva-
mente na erradicação da bactéria.
TABELA 8
TABELA 9
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A tendência mais recente observada nos grandes recomendavam tratamento sem cirurgia) e continua
centros mundiais, tal como verificado nos congressos inter- apresentando excelentes resultados expressos por altas taxas
nacionais e na literatura especializada, favorece as estraté- de sobrevivência e tempo-livre de doença (acima de 85% em
gias conservadoras do estômago: erradicação de H. pylori média para estádios iniciais e lesões de baixo grau, podendo
somente; erradicação de H. pylori seguida de quimioterapia chegar próximo de 100% em algumas séries, como também
(complementada por radioterapia de campo envolvido ou comprovado em nosso meio) e baixas taxas de morbidade e
de consolidação); erradicação de H. pylori seguida de radio- mortalidade;
terapia; quimioterapia primária (exclusiva ou seguida de ra- 8.c. A cirurgia ainda aumenta a possibilidade de
dioterapia de campo envolvido ou de consolidação); radio- diagnóstico e estadiamento finais mais acurados (menor erro
terapia primária (mais indicada para os LGP de baixo grau, de amostragem, como no diagnóstico baseado exclusivamente
tipo MALT ou não, e Hp-). em biópsias endoscópicas, permitindo também maior
Como já exposto anteriormente, a doença é rara, o que quantidade de tecido disponível para estudos moleculares e
dificulta a realização de estudos prospectivos, mesmo que imunofenotipagem, e possibilitando estadiamento não-
multicêntricos, e facilita o viés do especialista que a trata, dependente exclusivamente de métodos de imagem);
dificultando a obtenção de consenso sobre seu tratamento. 8.d A cirurgia continua a ser um método de tratamento
Daí terem chamado a atenção da literatura internacional os primário geralmente mais exeqüível e de menor custo global,
resultados do surpreendente estudo de Aviles et al., no Méxi- em média, no nosso país, e executado geralmente em intervalo
co, que conseguiram realizar recentemente, em um único de tempo médio final mais curto, se comparada a
centro médico, estudo prospectivo e aleatorizado com ex- quimioterapia ou radioterapia primárias;
pressivo número de doentes portadores essencialmente 8.e Para que a quimioterapia ou radioterapia primárias
de LGP difuso de grandes células (alto grau). Seus resultados possam ter o mesmo sucesso que a cirurgia (resultados iguais
favoreceram a quimioterapia primária como a melhor opção ou melhores, e com baixa morbimortalidade) são necessários
de tratamento. Em outro estudo prospectivo e aleatorizado recursos ótimos de infraestrutura tanto para sua administra-
ulterior os mesmos autores estudaram somente pacientes com ção (drogas administradas nas doses e tempos adequados;
LGP do MALT de alto grau, e compararam a cirurgia seguida utilização de drogas adjuvantes muito custosas como o
de quimioterapia contra quimioterapia somente; concluiram anticorpo monoclonal anti-CD20, hoje parte integrante da
igualmente que a quimioterapia primária era a melhor opção maioria dos protocolos de quimioterapia primária dos
de tratamento. O mesmo já haviam concluído Koch et al (em linfomas não-Hodgkin; aparelhos radioterápicos modernos
nome do German Multicenter Study Group) ao realizarem com equipe técnica radioterápica de suporte altamente trei-
estudos prospectivos porém não-aleatorizados. nada, incluindo físicos especializados, e adequada manutenção
Para os LGP difusos de grandes células (alto grau), que e calibragem da máquina), como para controle e tratamento
é o tipo mais comum, portanto, existe uma tendência atual de suas complicações (acesso a medicações de resgate da
favorecendo a quimioterapia primária. Ela será sempre medula óssea como as citocinas estimuladoras da formação
que possível baseada em regimes utilizando a doxorubicina, de colônias de granulócitos, G-CSF, ou a eritropoetina, EPO;
e associadas ao anticorpo monoclonal anti-CD20, sendo antibióticos de terceira ou quarta geração para controle de
CHOP-CD20 (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, e infecções potencialmente graves; unidades de terapia intensi-
prednisona, e anti-CD-20) o tratamento de combinação mais va quando necessário; terapia de suporte nutricional para
aceito. Este regime é feito usualmente em 3-6 ciclos, sendo pacientes freqüentemente enfraquecidos e incapazes de ingesta
complementado ou não por radioterapia de consolidação oral adequada mormente com tumor ainda presente no estô-
(30 Gy). mago ao longo do tratamento; controle dos efeitos colaterais
Cumpre-nos salientar, contudo, que: actínicos ao trato gastrointestinal, que é altamente sensível
8.a. Expressiva fração dos LGP tratados na prática clínica aos efeitos da radiação ionizante), etc. Estas ótimas condições
é de caráter indolente, apresentando excelente taxa de so- nem sempre estão facilmente disponíveis difusamente em
brevivência como história natural da doença; nosso meio;
8.b. O tratamento cirúrgico primário, seja por cirurgia 8.f Para que a erradicação do H. pylori seja mais eficaz
exclusiva, seja por cirurgia seguida de quimioterapia ou como monoterapia do LGP devem-se selecionar preferenci-
radioterapia (complementares ou adjuvantes) continua sendo almente os LGP do MALT de baixo grau (que não constituem
a terapêutica mais realizada em todo mundo (Brands et al. a maioria das casuísticas de LGP nos vários centros mundiais),
reviram 100 estudos e analisaram 3157 pacientes com mais superficiais (o que será melhor avaliado pela
linfomas gástricos em todos os estádios e graus, no período ecoendoscopia, uma tecnologia custosa, pouco disponível na
entre 1974 e 1995, e apenas 20% dos estudos e protocolos maioria dos centros, e cuja acurácia e reprodutibilidade são
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altamente operador-dependente), em estadios mais iniciais, Wright, tem sido muito mais comentado e reportado nas
e cujas biópsias sejam idealmente testadas através de sofisti- casuísticas internacionais do que em nosso meio, não sendo
cadas técnicas de imunofenotipagem e biologia molecular (cuja incomum seu erro diagnóstico com outras formas histológicas
importância já foi aqui exposta, e que demandam de LGP.
infraestrutura laboratorial adequada, disponibilidade de Assim, pelas razões expostas acima, em que pesem os
reagentes, e de equipes contando com biomédicos e patolo- excelentes resultados recentemente reportados na literatura
gistas altamente especializados e treinados para sua execu- mundial quanto a eficácia das estratégias mais conservadoras
ção e diagnóstico), além de eficaz aderência dos pacientes para o LGP, conferindo-lhes inclusive um possível status
aos protocolos de erradicação. “consensual” atual como tratamento de eleição, advogamos
8.g Adicione-se que o LGP do MALT de baixo grau asso- que a decisão final sobre o tratamento do LGP seja tomada
ciado ao H. pylori, passível de regressão total após sua com cautela. Abaixo, podem-se apreciar os algoritmos mais
erradicação tal como descrito originalmente por Isaacson e aceitos para o tratamento radical do LGP.
6 meses RC RP AR
3 meses
AR / RP / RC 3 meses
3 meses
6 meses
RC RP
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OPCIONAL
Terapêutica proposta na dependência do tipo de LGP e de seu estádio
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64 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006