Infecções por herpes-vírus simples (HSV)

(Herpes labial; Gengivoestomatite herpética)

Por 
 

Kenneth M. Kaye
, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

O herpes-vírus simples (herpes-vírus humanos tipos 1 e 2) geralmente

provoca infecção recorrente que afeta a pele, a cavidade oral, os lábios,
os olhos e os órgãos genitais. Infecções graves em geral incluem
encefalites, meningites, herpes neonatal e, em pacientes
imunocomprometidos, infecção disseminada. Infecções mucocutâneas
produzem agrupamentos de vesículas pequenas e dolorosas em uma
base eritematosa. O diagnóstico é clínico; pode-se obter confirmação
laboratorial por meio de cultura, reação em cadeia de polimerase (PCR,
polymerase chain reaction), imunofluorescência direta, ou sorologia. O
tratamento é sintomático; a terapia antiviral com aciclovir, valaciclovir,
ou fanciclovir é útil em infecções graves e, se o início for precoce, em
infecções recorrentes ou primárias.

Ambos os tipos de herpes-vírus simples (HSV), HSV-1 e HSV-2, podem

causar infecção oral ou genital. Com mais frequência, HSV-1 provoca
gengivoestomatite, herpes labial e queratite por herpes. HSV-2 geralmente
causa lesões genitais.

A transmissão do HSV ocorre por meio de contato íntimo com um indivíduo

que está transmitindo ativamente o vírus. A transmissão viral se dá a partir de
lesões, mas pode ocorrer até mesmo quando estas não são aparentes.

Após a infecção inicial, o HSV permanece dormente em gânglios nervosos

dos quais pode emergir periodicamente, ocasionando os sintomas. Erupções
herpéticas recorrentes são precipitadas por

 Exposição excessiva à luz solar

 Doença febril

 Estresse físico ou emocional

  Imunossupressão

 Estímulos desconhecidos

Erupções recorrentes em geral são menos graves e ocorrem com menos

frequência com o passar do tempo.

Doenças causadas pelo vírus herpes simples

As doenças incluem

 Infecção mucocutânea (muito comum), incluindo herpes genital

 Infecção ocular (queratite por herpes)
 Infecção do SNC

 Herpes neonatal
HSV raramente causa hepatite fulminante na ausência de lesões cutâneas.

Em pacientes com infecção pelo HIV, infecções herpéticas podem ser

particularmente graves. Esofagite progressiva e persistente, colite, úlcera
perianal, pneumonia, encefalites e meningites podem ocorrer.

Erupções por HSV podem ser seguidas por eritema multiforme, possivelmente

em razão de uma reação imunitária pelo vírus.
Eczema herpético é uma complicação da infecção por HSV na qual os
pacientes apresentam doença herpética grave em regiões da pele com
eczema.
Infecção mucocutânea por HSV
Lesões podem aparecer em qualquer lugar da pele ou mucosa, mas são mais
frequentes nos seguintes locais:

 Boca ou lábio (infecção perioral)

 Genitais

 Conjuntiva e córnea

Em geral, após um período prodrômico (tipicamente < 6 h no caso de HSV-1

recorrente) de formigamento, desconforto ou prurido, agrupamentos de
vesículas pequenas e tensas aparecem em uma base eritematosa. Os
agrupamentos variam em tamanho, de 0,5 a 1,5 cm, mas podem coalescer.
Lesões no nariz, nas orelhas, nos olhos, nos dedos ou nos órgãos genitais
podem ser particularmente dolorosas.
As vesículas com frequência persistem durante alguns dias e então secam,
formando uma crosta fina e amarelada.

A cicatrização geralmente ocorre em 10 a 19 dias depois do início na infecção

primária ou em 5 a 10 dias na infecção recorrente. As lesões de modo geral
se curam por completo, mas aquelas recorrentes no mesmo local podem
causar atrofia e cicatriz. Lesões de pele podem se desenvolver com infecção
bacteriana secundária. Em pacientes com depressão da imunidade celular,
por infecção pelo HIV ou outras causas, lesões prolongadas ou progressivas
podem persistir durante semanas ou mais muito tempo. Infecções localizadas
podem se disseminar particularmente — e, muitas vezes, de forma drástica —
em pacientes imunocomprometidos.

Gengivoestomatite herpética aguda, em geral, é o resultado de infecção

primária com HSV-1, tipicamente em crianças. Faringite herpética pode
ocorrer em adultos e também em crianças. Algumas vezes, por contato oral-
genital, é provocada por HSV-2. Vesículas orais e gengivais se rompem, em
geral dentro de várias horas a 1 ou 2 dias, formando úlceras. Febre e dor
ocorrem com frequência. Dificuldade para comer e beber pode provocar
desidratação. Depois de resolvido, o vírus reside de forma inativa no gânglio
semilunar.
O herpes labial geralmente é uma recorrência do HSV. Desenvolve-se na
forma de úlceras (feridas frias) na borda do lábio ou, com menos frequência,
como ulcerações da mucosa do palato duro.

Herpes labial (lábios)

Herpes labial (palato mole e língua)

Herpes genital é a doença sexualmente transmissível ulcerativa mais comum

nos países desenvolvidos. HSV genital pode se causado por HSV-1 ou HSV-
2.
Queratite por herpes simples
Queratite por herpes simples  (infecção por HSV do epitélio da córnea) causa
dor, lacrimejamento, fotofobia e úlceras de córnea que, com frequência,
apresentam um padrão de ramificação.
Panarício herpético
O panarício herpético, uma lesão eritematosa, edemaciada e dolorosa da
falange distal, resulta da inoculação do HSV na pele e é muito comum em
profissionais de saúde.

Panarício herpético

Herpes simples neonatal

A infecção neonatal por HSV  se desenvolve em recém-nascidos, incluindo
aqueles cujas mães não têm qualquer indício de infecção por herpes,
passada ou atual. É transmitido frequentemente durante o nascimento através
do contato com secreções vaginais contendo HSV e em geral envolve HSV-2.
A infecção neonatal por HSV normalmente se desenvolve entre a 1ª e a 4ª
semana de vida, em geral produzindo vesículas mucocutâneas ou envolvendo
o SNC. É a principal causa de morbidade e mortalidade.

Infecção do SNC
A encefalite herpética  ocorre de maneira esporádica e pode ser grave.
Convulsões múltiplas e precoces são características.
Meningite viral pode resultar de HSV-2. É geralmente autolimitada e pode
envolver mielorradiculite lombossacral, que pode produzir retenção urinária ou
constipação intestinal.
Diagnóstico

 Avaliação clínica

 Às vezes, confirmação laboratorial

 PCR do líquido cefalorraquidiano (LCR) e ressonância magnética (RM)

para encefalite por HSV

O diagnóstico da infecção por HSV é frequentemente clínico com base nas

lesões características.

A confirmação laboratorial pode ser útil, em especial quando a infecção for

grave, o paciente for imunocomprometido ou uma mulher gestante, ou as
lesões forem atípicas. Um teste de Tzanck (um raspado superficial da base de
uma vesícula recentemente rompida, preparado com coloração de Wright-
Giemsa) com frequência revela células gigantes multinucleadas em infecção
por HSV ou vírus da varicela-zóster.

O diagnóstico definitivo é feito com cultura, soroconversão envolvendo o

sorotipo apropriado (em infecções primárias), PCR e detecção de antígeno.
Secreções e material para cultura devem ser obtidos de uma vesícula ou da
base de uma lesão ulcerada recente. O HSV, às vezes, pode ser identificado
por meio de imunofluorescência direta em raspagem de lesões. São usadas
PCR de LCR e RM para diagnosticar encefalite por HSV.

O HSV deve ser distinguido de herpes-zóster, que raramente recorre e em

geral provoca dor mais intensa e produz grupos maiores de lesões que são
distribuídas ao longo de um dermátomo.
Agrupamentos de vesículas ou úlceras em uma base eritematosa são
incomuns em úlceras genitais além daquelas por causa de infecção por HSV.

Em pacientes com infecções por herpes que recorrem com frequência, que
não se curam ou que não respondem a fármacos antivirais como esperado,
deve-se suspeitar de imunocomprometimento, possivelmente por infecção
pelo HIV.

Tratamento

 Em geral, aciclovir, valaciclovir, ou fanciclovir

 Para queratite, trifluridina tópica

Tratar infecção primária por HSV com fármacos, mesmo que precocemente,
não previne a possibilidade de recorrência.
Infecção mucocutânea
Infecções isoladas muitas vezes não apresentam consequências sem
tratamento.

Aciclovir, valaciclovir, ou fanciclovir pode ser usado para tratamento de

infecção, em especial quando for primária. Infecção por HSV resistente ao
aciclovir é rara e ocorre quase exclusivamente em pacientes
imunocomprometidos. Foscarnet pode ser eficaz em infecções resistentes ao
aciclovir.
Infecções bacterianas secundárias são tratadas com antibióticos tópicos (p.
ex., mupirocina ou neomicina bacitracina) ou, quando graves, com antibióticos
sistêmicos (p. ex., betalactâmicos resistentes à penicilinase). Analgésicos
sistêmicos podem ajudar.

Gingivostomatite e faringite podem exigir anestésicos tópicos (p. ex.,

diclonina, benzocaína, lidocaína viscosa) para alívio dos sintomas. (NOTA: a
lidocaína não deve ser engolida porque anestesia a orofaringe, a hipofaringe
e, possivelmente, a epiglote. Crianças devem ser observadas quanto a sinais
de aspiração.) Casos graves podem ser tratados com aciclovir, valaciclovir,
ou fanciclovir.
Herpes labial responde ao aciclovir oral e tópico. A duração de uma erupção
recorrente pode ser reduzida por volta de 1 dia aplicando-se penciclovir a 1%
em creme a cada 2 h, durante o dia, por 4 dias, iniciando-se no pródromo ou
quando a primeira lesão aparecer. A toxicidade parece ser mínima.
Fanciclovir, 1.500 mg em dose única, ou valaciclovir 2 g, VO, a cada 12 h,
durante 1 dia pode ser usado para tratar herpes labial recorrente. Cepas
resistentes ao aciclovir são resistentes ao penciclovir, fanciclovir e
valaciclovir. Docosanol a 10% em creme pode ser eficaz quando usado 5
vezes/dia.
Panarício herpético se cicatriza em 2 a 3 semanas sem tratamento. Aciclovir
tópico não mostrou ser eficaz. Aciclovir oral ou IV pode ser usado em
pacientes immunocomprometidos e naqueles com infecção grave.

Dicas e conselhos

Tratar a infecção herpética primária com fármacos, mesmo quando

precocemente, não previne recorrência.

Queratite por herpes simples

O tratamento da queratite por herpes simples  envolve antivirais tópicos, como
trifluridina, e deve ser supervisionado por um oftalmologista.
Herpes simples neonatal
Deve-se utilizar aciclovir, em dosagem de 20 mg/kg, IV, a cada 8 h, durante
14 a 21 dias, se a função renal estiver normal. Uma dose de 20 mg/kg, IV, a
cada 8 h, por pelo menos 21 dias, é indicada em casos de doença por HSV
disseminada e no SNC.

Infecção do SNC
A encefalite é tratada com aciclovir, em dosagem de 10 mg/kg, IV, a cada 8 h,
durante 14 a 21 dias, se a função renal estiver normal. Tratamento por 14 a
21 dias é preferido para prevenir recidiva. Doses mais altas de até 20 mg/kg,
IV, a cada 8 h, são usadas em crianças.

A meningite viral é, em geral, tratada com aciclovir IV. Geralmente, o aciclovir

é muito bem tolerado. Porém, eventos adversos incluem flebite, rash cutâneo
disfunção renal e, raramente, neurotoxicidade (letargia, confusão, convulsões,
coma).

Pontos-chave

 O HSV normalmente causa infecção mucocutânea, mas algumas

vezes causa queratite e infecção grave do SNC pode ocorrer em
recém-nascidos e adultos.

 Após infecção inicial, o HSV permanece dormente em gânglios

nervosos dos quais pode emergir periodicamente, ocasionando os
sintomas.

 O diagnóstico das infecções mucocutâneas é clínico, mas fazer

cultura viral, PCR ou detecção de antígeno se pacientes forem
neonatos, imunocomprometidos, gestantes, tiverem infecção do
SNC ou doença grave.

 Administrar aciclovir IV para os pacientes com infecção grave.

 Para infecções mucocutâneas, considerar aciclovir, valaciclovir ou

fanciclovir oral; para herpes labial, uma alternativa é
o penciclovir ou o docosanol tópico.