MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENÇÃO DE
IMPOSTO DE RENDA NA FONTE 1 / 1

1. FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA

CNPJ:
09.041.213/0001-36

RAZÃO SOCIAL / NOME

SAO PAULO PREVIDENCIA

2. PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS

ANO / CALENDÁRIO: CPF: NOME COMPLETO:
2019 041.507.248-49 ELIMAR GARCIA
NATUREZA DO RENDIMENTO:
Aposentadoria, Reserva, Reforma ou Pensão Pagos por Previdência Pública
3. RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS (R$)
01 - TOTAL DOS RENDIMENTOS 270.601,91
02 - CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA OFICIAL 24.592,74
03 - CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA PRIVADA E A FAPI 0,00
04 - PENSÃO ALIMENTÍCIA 0,00
05 - IMPOSTO RETIDO NA FONTE 57.220,20

4. RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS (R$)

01 - PARTE ISENTA DOS PROVENTOS DE APOSENTADORIA, RESERVA, REFORMA E PENSÃO 24.751,74
02 - DIÁRIAS, AJUDA DE CUSTO E BOLSAS DE ESTUDO 0,00
03 - PENSÃO E PROVENTOS DE APOSENTADORIA OU REFORMA POR MOLÉSTIA GRAVE 0,00
04 - ABONOS SALARIAIS E ABONOS / RENDIMENTO (PIS/PASEP) 0,00
05 - SALÁRIO FAMÍLIA 0,00
06 - OUTROS 0,00

5. RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (LÍQUIDO) VALORES EM REAIS (R$)

01 - DÉCIMO TERCEIRO SALÁRIO 14.826,77

02 - IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE SOBRE 13º SALÁRIO 4.424,83
03 - OUTROS 0,00
6. REND. RECEB. ACUMULADAMENTE - Art. 12-A da Lei nº 7.713, 1988 (sujeita à tributação exclusiva) - EM REAIS
JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO
Número de meses 0 0 0 0 0 0
Total de Rend. Recebidos 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Contrib. Previdenciária Oficial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Pensão Alimentícia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Imposto retido na fonte 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Rend. Isentos - Moléstia Grave 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Valores de Ação Judicial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Data de Recebimento
JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO
Número de meses 0 0 0 0 0 0
Total de Rend. Recebidos 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Contrib. Previdenciária Oficial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Pensão Alimentícia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Imposto retido na fonte 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Rend. Isentos - Moléstia Grave 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Valores de Ação Judicial 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Data de Recebimento

7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES VALORES EM REAIS (R$)

01 - DESPESAS MÉDICAS (NOME - CNPJ)
A - IAMSPE: 60.747.318/0001-62 5.872,81

OBSERVAÇÃO:
1) Se você é maior de 65 anos e recebe rendimentos de mais de uma fonte pagadora, observe o limite máximo de isenção que em 2019 foi de R$ 24.751,74. O valor excedente a esse limite
deve ser somado ao total de Rendimentos Tributáveis.2) Se existem pagamentos de pensão alimentícia na tributação de "Recebimentos Recebidos Acumuladamente" este deve ser informado
em campo específico.

ASSINATURA
8. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES
Dispensa assinatura conforme IN
JOSE ROBERTO DE MORAES 28/02/2020 RFB Nº 1215/2011