Consultoria e Treinamentos FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO

FX em Segurança do Trabalho
PROGRAMA DE PREVENÇÃO
DE RISCOS AMBIENTAIS - PPRA

INFORMAÇÕES GERAIS

Empresa:_________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________
E-mail:___________________________________________________________________________
Telefone: _________________________________________________________________________
Área Ocupada: ____________Início das Atividades:___/___/___ Data do Levantamento:___/___/___
Horário de Funcionamento: ___________________________________________________________

Acompanhante da Inspeção:

Responsável pelo PPRA:

Possui Material de Primeiros Socorros? ( )SIM ( )NÃO Onde:

Possui CIPA? ( )Sim ( )Não Nº titulares:
Possui Func. Treinado? ( )Sim ( )Não
Serviços Terceirizados? ( )Sim ( )Não_________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Segurança contra Incêndio? ( )Sim ( )Não _____________________________________________

FX
Fichas dos extintores ( )Sim ( )Não___________________________________________________
Refeitório: ( ) Sim ( ) Não _________________________________________________________
Instalações Sanitárias e Vestiários: ____________________________________________________
Quantidade de armários: ____________________________________________________________
PC/Eletricidade - Localização:_______________________________________________________
Identificados? ( ) Sim ( ) Não
Tipo de Identificação: _______________________________________________________________

Listagem de EPI’s Listagem de Funcionários

Quantidade
Tipo de EPI Utilizado Nº C.A. Função Masculino Feminino
Setor:
Piso: Paredes: Ventilação: Pé direito: Cobertura: Iluminação:
Cerâmica Alvenaria Ventilador 2,5 Telha Nat.
Madeira Alv+Cer. Exaustor 3 Laje Art. Inc
Cimentado Divisórias Ar Outros___ Reb. PVC Art. Fluor.
Granito Outros___ Natural Reb. Madeira Lux: ____
Outros____ Reb. Gesso
Risco: Físico Químico Biológico Ergonômico De Acidente
Agente do Risco:

Setor:
Piso: Paredes: Ventilação: Pé direito: Cobertura: Iluminação:
Cerâmica Alvenaria Ventilador 2,5 Telha Nat.
Madeira Alv+Cer. Exaustor 3 Laje Art. Inc
Cimentado Divisórias Ar Outros___ Reb. PVC Art. Fluor.
Granito Outros___ Natural Reb. Madeira Lux: ____
Outros____ Reb. Gesso
Risco: Físico Químico Biológico Ergonômico De Acidente
Agente do Risco:

Setor:
Piso: Paredes: Ventilação: Pé direito: Cobertura: Iluminação:

FX
Cerâmica Alvenaria Ventilador 2,5 Telha Nat.
Madeira Alv+Cer. Exaustor 3 Laje Art. Inc
Cimentado Divisórias Ar Outros___ Reb. PVC Art. Fluor.
Granito Outros___ Natural Reb. Madeira Lux: ____
Outros____ Reb. Gesso
Risco: Físico Químico Biológico Ergonômico De Acidente
Agente do Risco:

Setor:
Piso: Paredes: Ventilação: Pé direito: Cobertura: Iluminação:
Cerâmica Alvenaria Ventilador 2,5 Telha Nat.
Madeira Alv+Cer. Exaustor 3 Laje Art. Inc
Cimentado Divisórias Ar Outros___ Reb. PVC Art. Fluor.
Granito Outros___ Natural Reb. Madeira Lux: ____
Outros____ Reb. Gesso
Risco: Físico Químico Biológico Ergonômico De Acidente
Agente do Risco:

Setor:
Piso: Paredes: Ventilação: Pé direito: Cobertura: Iluminação:
Cerâmica Alvenaria Ventilador 2,5 Telha Nat.
Madeira Alv+Cer. Exaustor 3 Laje Art. Inc
Cimentado Divisórias Ar Outros___ Reb. PVC Art. Fluor.
Granito Outros___ Natural Reb. Madeira Lux: ____
Outros____ Reb. Gesso
Risco: Físico Químico Biológico Ergonômico De Acidente
Agente do Risco:
 Avaliação Térmica
Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________
Início da Medição:____H____M Término da Medição::____H____M
TBN:_______________ TBS:_______________ TG:_______________
Funções Envolvidas no Processo:_____________________________________________________
Tempo de Exposição Diária:__________________________________________________________
Tipo de EPC Utilizado:______________________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Início da Medição:____H____M Término da Medição::____H____M
TBN:_______________ TBS:_______________ TG:_______________
Funções Envolvidas no Processo:_____________________________________________________
Tempo de Exposição Diária:__________________________________________________________
Tipo de EPC Utilizado:______________________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Início da Medição:____H____M Término da Medição::____H____M
TBN:_______________ TBS:_______________ TG:_______________
Funções Envolvidas no Processo:_____________________________________________________
Tempo de Exposição Diária:__________________________________________________________
Tipo de EPC Utilizado:______________________________________________________________

Início da Medição:____H____M
TBN:_______________

FX
Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________
Término da Medição::____H____M
TBS:_______________ TG:_______________
Funções Envolvidas no Processo:_____________________________________________________
Tempo de Exposição Diária:__________________________________________________________
Tipo de EPC Utilizado:______________________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Início da Medição:____H____M Término da Medição::____H____M
TBN:_______________ TBS:_______________ TG:_______________
Funções Envolvidas no Processo:_____________________________________________________
Tempo de Exposição Diária:__________________________________________________________
Tipo de EPC Utilizado:______________________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Início da Medição:____H____M Término da Medição::____H____M
TBN:_______________ TBS:_______________ TG:_______________
Funções Envolvidas no Processo:_____________________________________________________
Tempo de Exposição Diária:__________________________________________________________
Tipo de EPC Utilizado:______________________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Início da Medição:____H____M Término da Medição::____H____M
TBN:_______________ TBS:_______________ TG:_______________
Funções Envolvidas no Processo:_____________________________________________________
Tempo de Exposição Diária:__________________________________________________________
Tipo de EPC Utilizado:______________________________________________________________
 Avaliação de Ruído
Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________
Nível Apurado: >____<____=____ Contínuo ( ) Impacto ( ) Intermitente ( )
Funções Expostas no Processo:_______________________________________________________
Tempo de Exposição Diária ao Ruído: __________________________________________________
Tipo de EPI Utilizado: _______________________________________________________________
C.A. : ___________________________________________________________________________
Taxa de Atenuação do Equipamento: ___________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Nível Apurado: >____<____=____ Contínuo ( ) Impacto ( ) Intermitente ( )
Funções Expostas no Processo:_______________________________________________________
Tempo de Exposição Diária ao Ruído: __________________________________________________
Tipo de EPI Utilizado: _______________________________________________________________
C.A. : ___________________________________________________________________________
Taxa de Atenuação do Equipamento: ___________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Nível Apurado: >____<____=____ Contínuo ( ) Impacto ( ) Intermitente ( )
Funções Expostas no Processo:_______________________________________________________
Tempo de Exposição Diária ao Ruído: __________________________________________________
Tipo de EPI Utilizado: _______________________________________________________________
C.A. : ___________________________________________________________________________
Taxa de Atenuação do Equipamento: ___________________________________________________

Nível Apurado: >____<____=____

FX
Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________
Contínuo ( ) Impacto ( ) Intermitente ( )
Funções Expostas no Processo:_______________________________________________________
Tempo de Exposição Diária ao Ruído: __________________________________________________
Tipo de EPI Utilizado: _______________________________________________________________
C.A. : ___________________________________________________________________________
Taxa de Atenuação do Equipamento: ___________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Nível Apurado: >____<____=____ Contínuo ( ) Impacto ( ) Intermitente ( )
Funções Expostas no Processo:_______________________________________________________
Tempo de Exposição Diária ao Ruído: __________________________________________________
Tipo de EPI Utilizado: _______________________________________________________________
C.A. : ___________________________________________________________________________
Taxa de Atenuação do Equipamento: ___________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Nível Apurado: >____<____=____ Contínuo ( ) Impacto ( ) Intermitente ( )
Funções Expostas no Processo:_______________________________________________________
Tempo de Exposição Diária ao Ruído: __________________________________________________
Tipo de EPI Utilizado: _______________________________________________________________
C.A. : ___________________________________________________________________________
Taxa de Atenuação do Equipamento: ___________________________________________________

Equipamento ou Local Aferido:________________________________________________________

Nível Apurado: >____<____=____ Contínuo ( ) Impacto ( ) Intermitente ( )
Funções Expostas no Processo:_______________________________________________________
Tempo de Exposição Diária ao Ruído: __________________________________________________
Tipo de EPI Utilizado: _______________________________________________________________
C.A. : ___________________________________________________________________________
Taxa de Atenuação do Equipamento: ___________________________________________________
 Observações

FX

Responsável pela Empresa Técnico Responsável

Assinatura e Carimbo Assinatura e Carimbo