INSTITUTO LOGOS DE EDUCAÇÃO TEOLÓGICA E PSICANÁLISE

CNPJ:09.047.977/0001-39 – INSCRIÇÃO MUNICIPAL: 0682

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ANAMNESE PARA ADULTO.

N°___________

Data:____/___/_____

Identificação Pessoal:

Nome:__________________________________________________COD._________
Data de nascimento:________/_____/________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Grau de Instrução:___________________________ Escola:______________________
Profissão:____________________ Condições Sócio- Econômicas _________________
Estado Civil:_______________________ Religião:_____________________________

Identificação Familiar
Nome do pai:______________________________________________ Idade:________
Nível de Instrução:________________________ Profissão:_______________________
Nome da mãe:______________________________________Idade:________________
Nível de instrução:________________________Profissão:_______________________
Condições Sócio-Econômicas dos pais:_______________________________________
Numero de irmãos:_________ Onde se situa na ordem de nascimento ______________
Endereço:______________________________________________________________
Bairro:___________________________ Fone:________________________________
Cidade:____________________________________ UF:_________________________

Foi criado por quem: Pai ( ) Mãe( ) Outra pessoa ( ).

Queixa Principal: ( MOTIVO)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Já procurou orientação de outras pessoas:_____________________________________
Que soluções deram:______________________________________________________
Você acha que a terapia pode ajudar a solucionar esta situação? ___________________
Por que?_______________________________________________________________
Qual: Peso__________ Altura:___________ Hábito:_______________Vício:________
Passa tempo preferido:____________________________________________________
 Atitude apresentada pelo paciente durante a anamnese.

( ) Interessado ( ) Desesperado ( ) Indiferente ( ) Esperançoso

( ) Por imposição ( ) Depressivo ( ) Calmo ( ) Obsessivo
( ) Afável ( ) Apreensivo ( ) Tolerante ( ) Controlador
( ) Exaltado ( ) Manipulador ( ) Desinteressado

1. Evolução e desenvolvimento:

A gestação foi planejada?

( ) Sim Não ( )

Porque?___________________________________________________________

Problemas durante a gravidez (quedas, hemorragias, depressão, ameaças de aborto,

brigas): _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

Parto (normal, induzido, por que): _______________________________________

___________________________________________________________________

Foi uma criança desejada? ______________________________________________

Foi feito pré-natal? ____________________________________________________

Sua alimentação: ( ) natural ou ( ) artificial. Por quê? ________________________

___________________________________________________________________

Desmame (com que idade?) ________________ Como foi feito? _______________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Psicomotricidade:

Houve atrasos: sentar: _________ Engatinhar: _________ Andar: ___________

Outras informações úteis: ______________________________________________

___________________________________________________________________

Houve enurese noturna (urinar na cama) até quanto tempo? ___________________

Ainda hoje ocorre? ____________________________________________________
Gagueira? ___________________________________________________________
 Distúrbios do sono:
( ) insônia ( ) sono curto ( ) terror noturno
( ) sonambulismo ( ) ranger os dentes ( ) pesadelos

Com quem dorme? ____________________________________________________

Por quê? ____________________________________________________________

Como dorme? _______________________________________________________

Por quê? ____________________________________________________________

3. A – Relação Edipiana

1. Quais são as lembranças mais antigas que você tem de sua mãe?
________________________________________________________________e
do seu Pai?_______________________________________________________
2. Sua mãe era carinhosa ou severa? ______________________________________
3. Sua mãe o castigou muitas vezes? ________ Que tipo de castigo? ____________
___________________ Por quê? ________________________________________
4. Que espécie de carinho você recebia de sua mãe (ou pai)? ___________________
___________________________________________________________________
5. Você admira sua mãe (ou pai)? ________________________________________
6. . Viu alguém da família morto? ________________________________________
Quem?_____________________________________________________________
7 Quem você mais ( ) Mãe ou ( ) Pai. Por quê? _____________________
_______________________
8. Desejou alguma vez a sua morte? _____ Quando e em que circunstância? _____
___________________________________________________________________

B – Relação com crianças

1. Em que consistem suas atividades sexuais? ______________________________
2. Acredita que as crianças devem ser castigadas? ___________________________
3. Gosta de crianças? ________ Por quê? __________________________________
4. Quais foram os momentos mais felizes que você passou entre as crianças? ______
___________________________________________________________________
5. Deseja ter filhos? _______ Por quê? ____________________________________
___________________________________________________________________
6. Gostaria de ter um menino ou uma menina? _______________ Por quê? _______
___________________________________________________________________
7. Deseja que este se pareça com alguém em especial de sua família? ____________
Quem? _________________ Por quê? ____________________________________

C – Relação com os animais

1. Gosta de animais? __________________ Por quê? ________________________

2. Eles o assustam? ___________________ Por quê? ________________________
3. Teve alguma vez medo de ser devorado por animais? ______________________
4. Foi mordido por algum? ______________ Quantas vezes? __________________
5. Gosta de ferir ou torturar animais? _________ Por quê? ____________________
6. Viu alguma vez o coito de algum animal? _________ Que impressão lhe causou?
___________________________________________________________________
7. Viu nascer algum animal? ___________________________________________
8. Sabe que isso significa? _____________________________________________
9. Teve você alguma fantasia ou intento sexual com algum animal? ____________
Como foi? __________________________________________________________
10. Sonha com animais? _________ Como? ________________________________
___________________________________________________________________
11. Que animal lhe causa aversão? ______________ Por quê? _________________
___________________________________________________________________
12. Já pensou alguma vez que não devemos matar e comer os animais? __________
Por quê? ____________________________________________________________

D – Relação com o próprio corpo

1. Que pensa você do seu corpo? _________________________________________

2. Você tem impulsos homossexuais? _____________________________________
3. Você se acha efeminado (ou masculinizada)? _____________________________
4. Qual é para você a parte mais importante do corpo? ________________________
5. Qual a parte do seu corpo que você acha mais perfeita? _____________________
6. Você tem medo de sofrer golpes nas partes sexuais? _______________________
7. Que acha você das partes sexuais do sexo oposto? _________________________
8. Envergonha-se de ser surpreendido nu? _______ Por quê? __________________
___________________________________________________________________

E – Relação com as funções do próprio corpo

1. Quando se masturbou pela primeira vez? ________________________________

2. Em que circunstância? _______________________________________________
3. Realizou a masturbação espontânea ou lhe disseram que o fizesse? ____________
___________________________________________________________________
4. Como se realizou (usou a mão ou outro meio)? ___________________________
5. Em que pensava ou pensa durante a masturbação? _________________________
6. Por que se masturba? ________________________________________________
7. Como se sente, uma vez realizada a masturbação? _________________________
8. Você foi criado com mamadeira ou seio? ________________________________
9. Lembra-se de como mamava? _________________________________________
10. Recorda-se de ter visto alguém mamar? ________________________________
11. Que impressão lhe produz o seio feminino? _____________________________
___________________________________________________________________

F – Relação amorosa

1. O que é o amor? ____________________________________________________

___________________________________________________________________
2. Qual o tipo de pessoa preferida? _______________________________________
3. Seria você capaz de persistir numa relação amorosa, sem ter satisfação sexual? __
___________________________________________________________________
4. Gosta em geral de pessoas que julga ser inferiores, iguais ou superiores a você? _
___________________________________________________________________
5. Que pensa você das chamadas perversões sexuais (sadomasoquismo,
homossexualismo, sexo oral, sexo anal, etc)?_______________________________
___________________________________________________________________
6. Que pensa você do ciúme? ___________________________________________
5. Que livros você lia, quando era pequeno? ________________________________
6. Que classe de divertimento você preferia? _______________________________
7. Qual é a pessoa que exerce maior autoridade sobre você em sua família? _______
_______________________ Por quê? ____________________________________
8. Quais eram as suas idéias religiosas? ___________________________________
Quais são agora? _____________________________________________________

H – Sobre a morte

1. Você pensa constantemente na morte? __________________________________

2. Qual a idéia que lhe ocorre quando pensa? _______________________________
3. Tem você medo da morte, de morrer ou de ser morto? ______________________
4. Desejou alguma vez morrer ou ser morto? ________________ Quando? _______
___________________________________________________________________

5. Chegou a pensar em suicídio? ________________________________________

Estabelece você alguma relação entre amor e a morte? _______________________
___________________________________________________________________
6. Tem medo de ver um cadáver? _____________ Por quê? ___________________
___________________________________________________________________
7. Já pensou na morte de algumas pessoas queridas? ___________ Já desejou a
morte de alguma delas? ________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Como você imagina a vida depois da morte? ___________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Pensou em matar alguém? ___________________________________________
___________________________________________________________________
10. Já matou animais? ___________________ Quais? ________________________
Em que circunstância? _________________________________________________
11. Que espécie de morte comove mais você? ( )Rápida ou ( ) Lenta
12. Você gosta de assistir filme que envolva morte?__________________________
PERÍODO ESCOLAR E ADOLESCÊNCIA.

Relacionamento com: ____________________________________________________

Irmão:_________________________________________________________________
Colegas:_______________________________________________________________
Participação em grupos:__________________________________________________
Líder:_________________________________________________________________
Passivo:_______________________________________________________________
Vandalismo:___________________________________________________________
Agressivo:_____________________________________________________________
Cruel com os animais:____________________________________________________
Furtava:______________________________________________________________
Quais os amigos íntimos:_________________________________________________

História escolar

Aprovado todos os anos:__________________________________________________

Relacionamento com os professores:_________________________________________
Habilidades especiais:_____________________________________________________
Passatempos:____________________ - Hobbes:_______________________________

Área emocional:

Sentimento de inferioridade:_______________________________________________
Sentimento de culpa:___________________________________________________
Masturbação:__________________________________________________________
Sofreu algum tipo de abuso sexual:_________________________________________
Data da Menarca:_______________________________________________________
TPM:_________________________________________________________________
Atividade sexual na adolescência : Paixões- Namoro Sentimentos relacionados ao
mesmo:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atitude sexual em relação ao sexo oposto Timidez- Vergonha –agressividade
ansiedade.______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Praticas sexuais: Problemas sexuais- experiências homossexuais- Promiscuidade
______________________________________________________________________
Alguns conflitos religiosos na pratica do sexo :_________________________________
IDADE ADULTA:

História Profissional:_____________________________________________________
Escolha da profissão:_____________________________________________________
Treinamento:___________________________________________________________
Ambições:_____________________________________________________________
Vida Social:____________________________________________________________
Vida sexual:____________________________________________________________
Que lugar você ocupa na família: ( ) Mais velho ( ) Do meio ( ) Caçula.

O QUE TE MOTIVOU A PROCURAR UM PSICANALISTA HOJE?

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SITUAÇÃO ATUAL:

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FINAL!
DATA:____/___/___