□ Urgência

□ Consulta
□ Internamento
□ Outra: __________________ Numero Transporte: __________________
REQUISICAO DE TRANSPORTE DE DOENTES EM AMBULÂNCIA
A preencher pelo médico:

Especialidade: ___________________________ Transporte em: ____/____/_____

Origem: __________________________________________________________ Hora: _____:_____
Destino: __________________________________________________________ Hora: _____:_____

Motivo: _________________________________________________________________________________
Doente: Justifica Necessita O2: (S/N)
Sentado Acamado
Necessita acompanhamento: Medico Enfermeiro Familiar

Transporte destina-se a:
Admissão de Doentes
O Médico, Vinheta
Evacuação de Doentes
Em, ___/____/____ Médica
Realização de Exames
(OBRIGATORIO)
Outro: __________________
___________________________

A preencher pelo administrativo:

Hora realização de: Exame ___:___ Hora Saída: ___:___
Consulta ___:___
Transporte Simultâneo: Modulo: _________ Episódio __________________
O Administrativo

(Assinatura e Carimbo da Instituição) (Nº.Mecanografico)

A preencher pela Entidade Transportadora:

Entidade Transportadora: _________________________________________ Matricula: _____-_____-_____
Origem: ____________________________________________________________ Hora: _____:_____
Destino: ____________________________________________________________ Hora: _____:_____

(O Condutor) (Nº.Mecanografico)

Encargos
Kms Percorridos: _____ Kms X ______ ……………………………………………………………Euro: __________
Taxa Saída ………………………………………………………………………………………….. Euro: __________
Aplicação Oxigénio ………………………………………………….………………………………….
Euro: __________
Transporte Simultâneo: Numero Transporte _____________________………...…………. Euro: __________
Tempo Espera _____ h X ______ €/hora ……………………………………………………….. Euro: __________

(Carimbo Ent. Transportadora) Total Euro: __________

(Nº.Mecanografico)