LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS :

TRATAMENTO E
QUANDO ENCAMINHAR AO
ESPECIALISTA

Dra. Monique Kowalski Schmitz

Florianópolis, 13 de abril de 2018
Causas das lesões musculoesqueléticas:

Movimentos de cargas

Movimentos repetitivos ou com esforço

Posturas incorretas e estáticas

Ambientes com má iluminação ou temperaturas baixas e

exposição a vibrações

Trabalho em ritmo acelerado

Estar de pé ou sentado, na mesma posição, muito tempo

Lesões musculoesqueléticas e os fatores de risco
psicossociais

Elevado volume de trabalho ou pouca autonomia

Pouca satisfação no trabalho

OMBROS
Exame Físico - Ombros

Abdução Elevação Adução

Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

Exame Físico - Ombros

Flexão Extensão

Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

Exame Físico - Ombros

Abdução- vista de frente Rotação interna Rotação externa

Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

Manguito rotador

Supraespinhal

Infraespinhal

Subescapular

Redondo menor
Testes especiais

Teste de Jobe (supraespinhal) Teste de Gerber (subescapular)

Teste de Infraespinhal Teste de Patte (Infraespinhal)

 TRATAMENTO
• Bursite e Lesão do Manguito Rotador

- Tratamento conservador- analgésico, AINH,

fisioterapia (redução da inflamação e
fortalecimento muscular)

- Tratamento cirúrgico- artroscopia no ombro-

ruptura parcial ou total dos tendões
 Quando encaminhar?
Dor crônica

Instabilidade

Redução importante do arco de movimento

Limitação funcional
 Quando encaminhar?
Exames solicitados:

- Raio X ombro AP verdadeiro/perfil/ axilar: casos com

história de trauma, instabilidade, artrose (> 70 anos)

- Ultrassonografia: sintomas de bursite, tenossinovites

ou lesão de manguito rotador

- Ressonância Magnética
COTOVELOS
Exame Físico - Cotovelos

Flexão do cotovelo
A- Extensão

B- Perda da extensão completa

Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

Testes especiais para cotovelo

Teste de Cozen – epicondilite lateral

Teste de Cozen: reproduz a dor experimentada pelo

paciente que, ao realizar a extensão do punho contra a
resistência e com o cotovelo em 90° de flexão e o
antebraço em pronação, refere dor no epicôndilo lateral.
Testes especiais

Teste de Mill- epicondilite lateral

Teste de Mill: é realizado com o paciente com a mão fechada, o

punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador,
então, forçará o punho em flexão e o paciente é orientado para
resistir ao movimento, provocando dor no epicôndilo lateral.
Testes especiais

Epicondilite medial

Teste para Epicondilite Medial (golfista):paciente sentado, estende o cotovelo

e supina a mão; paciente vai flexionar o punho contra resistência. Os tendões
que flexionam o punho estão fixados ao epicondilo medial. Se for provocado
dor no epicôndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamação (epicondilite).
 TRATAMENTO
• Evolução natural lenta com melhora após 52
semanas
• AINH, analgésicos
• FST- período não inferior a 6 semanas
• Órteses
• Infiltração local de corticoide- benefício
temporário
 Existe indicação cirúrgica no manejo
das epicondilites?

• Na maioria dos casos apenas tratamento

conservador (a melhora pode levar até 1 ano)

• Tratamento cirúrgico- considerar após um

período de 8-12 meses de tratamento
conservador, sem melhora do quadro
PUNHOS E MÃOS
Exame Físico - Punhos

Flexão
Extensão

Desvio radial Desvio ulnar Pronação Supinação

Testes especiais

Teste de Finkelstein
 Fazer um desvio ulnar do
punho, mantendo o
polegar aduzido e fletido
na palma

 É positivo se reproduzir
dor no processo estiloide
do rádio

 Teste clássico para

Tenossinovite -Abdutor longo do polegar
estenosante de Quervain -Extensor curto do polegar
Testes especiais

Teste de Phalen

Teste de Tinel

Testes para avaliação de Síndrome

do Túnel do Carpo
 Ultra-som do punho
com visualização do
túnel do carpo (normal
à esquerda e
aumentado à direita)

Túnel do carpo proximal normal:

imagem por RNM no plano axial
Nervo mediano aumentado, na altura do
pisiforme
 Tratamento
TRATAMENTO CONSERVADOR

 Tratar condições associadas- a redução das

atividades, pelo menos temporária, permite
um alívio.
 Medicamentos- AINH
 Injeção de corticóide local
 Imobilização por órteses
 Corticoterapia via oral
 Tratamento
TRATAMENTO CIRÚRGICO

 Obter diminuição da pressão intratúnel pelo

aumento do volume do túnel do carpo, por causa da
secção do retináculo dos flexores.

 STC moderada a grave.

Inervação das mãos (palma da mão)

Área de sensibilidade do Área de sensibilidade do

nervo mediano nervo ulnar
Inervação das mãos

Teste do nervo ulnar:

Há déficit sensitivo na área cutânea do nervo.
A parte motora é realizada pedindo ao paciente que faça
abdução ativa do 5º dedo, opondo-se resistência. Haverá
paralisia ou fraqueza do músculo nas lesões.

Teste do nervo mediano:

Há déficit sensitivo na área cutânea do nervo.
Para testar a parte motora, peça ao paciente para fazer
uma forte pinça como polegar e indicador, pelas
extremidades dos dedos, formando um “O”. Se houver
lesão, a pinça só será feita com as polpas digitais.
Inervação das mãos

Teste do nervo radial:

Para testar a parte motora, solicite ao paciente para

realizar extensão do punho e dedos, opondo-se
resistência. Haverá paralisia ou fraqueza dos extensores.
A paralisia completa do nervo radial dá a “mão caída” e
a lesão mais freqüente ocorre por traumatismo do
nervo na diáfise do úmero por uma fratura.
Nervo radial:

 Lesões ocorridas na axila

 Lesões no sulco do n. radial

do úmero

 Lesões ocorridas nos

antebraço
 Nervo radial
• Sintomáticos- AINH, analgésicos

• Reabilitação

• Órtese

• Quando se tem uma secção do nervo ou não

houver recuperação com a reabilitação: avaliação
cirúrgica para reconstrução do nervo
Compressão do n. ulnar do cotovelo
(Sd do túnel Cubital)
 Neuropatia compressiva do n. ulnar na região do cotovelo.

 Muitas vezes não existe uma causa específica.

 Associação com o uso repetitivo do cotovelo, fratura,

luxação, artrite ou pequenos traumas repetitivos na região.

 Doenças sistêmicas (DM, alcoolismo crônico, insuficiência

renal e a má nutrição) podem predispor a uma neuropatia
compressiva.
 Compressão do n. ulnar do cotovelo
(Sd do túnel Cubital)
TRATAMENTO CONSERVADOR (Pacientes com sinais brandos e
intermitentes)

 Evitar atividades que causam ou agravam os sintomas (ex. apoio

constante sobre os cotovelos, manutenção do cotovelo fletido)

 Imobilizar a articulação do cotovelo, principalmente à noite

 Reabilitação para fortalecer os ligamentos e tendões na região

 AINH
Compressão do n. ulnar do cotovelo
(Sd do túnel Cubital)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

 Pacientes que não responderem ao tratamento conservador

 Fraqueza importante e evidências de desnervação na

eletroneuromiografia
 Síndrome de Guyon

É a compressão do nervo cubital, ao nível do

punho, quando ele passa através do túnel
cubital ou canal de Guyon, em volta do osso
pisiforme.
A sintomatologia consiste em disestesias, dor,
fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio
e intolerância ao calor na região cubital da mão
 Síndrome de Guyon
Ela ocorre por vários fatores incluindo os cistos sinoviais de punho,
os macro traumatismos de punho, as fraturas de ossos da mão,
a fratura do 1/3 distal do rádio e os micro traumatismos de repetição.

Por ser o Canal de Guyon anatomicamente um canal situado na face

lateral interna do punho, a compressão decorrente desta alterações
acometerá a região da mão inervada pelo nervo ulnar (4º e 5º dedos).
• Por ser uma síndrome compressiva, a confirmação
diagnóstica é feita através da (ENMG), onde a presença
de achados como retardo da condução, diminuição do
tempo de latência e diminuição da amplitude de onda
confirmará a compressão do nervo ulnar.

• Uma vez verificada a compressão, o tratamento básico

é cirúrgico e consiste na descompressão do nervo.

• Diagnósticos feitos em fase inicial da doença não

deixam seqüelas, permitindo o retorno do paciente a
uma vida normal e sem limitação.
JOELHOS
Exame Físico - Joelhos
 Exame Físico - Joelhos
Teste do ligamento colateral medial Teste do ligamento colateral lateral
 Exame Físico - Joelhos

Teste do ligamento cruzado (teste

Teste de Lackman (ligamento cruzado)
da Gaveta)

Movimento antagônico

Tíbia se desloca para a frente: lesão do LCA

Tíbia se desloca para trás: lesão do LCP
Exame Físico - Joelhos

Teste de Appey (para avaliar lesão meniscal)

 QUANDO ENCAMINHAR?
Dor crônica

Instabilidade

Redução importante do arco de movimento

Limitação funcional
Exames solicitados:

- RX AP/perfil/axial de patela;

- RNM se história de entorse, bloqueio articular,

derrame articular recorrente ou persistente,
sinais de massa/tumoração
 Síndrome Patelo- Femoral
• É uma disfunção que ocorre na articulação
entre o fêmur e a rótula, proporcionando dor
em ambos os ossos, em especial na parte
lateral.
 Síndrome Patelo-femoral
 Pé pronado

 Alteração na forma da patela.

 Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia.

 Fraqueza do músculo vasto medial em relação ao vasto

lateral.

 Aplasia dos côndilos do fêmur

 Síndrome Patelo-femoral
 Retração da banda Iliotibial, músculo bíceps femoral ou
retináculo lateral da patela.

 Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia.

 Hipoplasia ou displasia da patela.

 Ângulo “Q” (o ângulo entre duas retas imaginárias

desenhadas: Primeira a partir da espinha ilíaca anterior
superior ao centro da rótula e a segunda a partir do centro
da rótula para a tuberosidade da tíbia) maior que 10° nos
homens e 15° nas mulheres.
 Síndrome Patelo-Femoral
• Infiltrações de Ácido Hialurônico
• Anti-inflamatórios
• Acupuntura
• Palmilhas Ortopédicas
• Fortalecimento muscular
Bursite anserina ou bursite de pata de
ganso”
• União dos 3 tendões: sartório, grácil e
semitendíneo, que se inserem na região
interna do joelho, um pouco abaixo da
interlinha articular.

• Dor medial no joelho, exacerbada ao subir

escadas.
Bursite anserina ou bursite de pata de
ganso

Repouso do joelho afetado

Crioterapia (compressas de gelo por 10
minutos) para os casos agudos
Fisioterapia e
Medicamento anti-inflamatório
Bursite anserina ou bursite de pata de
ganso
• Perda de peso
• Tratamento de condições associadas: desvio
do joelho, pé plano,...
• Os pacientes idosos e aqueles com dor crônica
- evitar atrofia muscular pelo desuso.
Exercícios isométricos podem ser empregados.
• Injeção local de anestésico com corticóide
Artrose de Joelho
Tratamento da OA Baseado em
Alvos
 Crescente importância do
TRATAMENTO NÃO
FARMACOLÓGICO

• Educação
Informação sobre a doença
Importância de seu papel
Aderência
•Emagrecimento
•Atividade Física

ESTILO DE VIDA!
Analgésicos comuns (não opióides, não AINEs) – FRACOS

Opióides – ligam-se a receptores pré sinápticos (periféricos) (endorfina) e

pós sinápticos (centrais) (afetam modulação e condução)
EAs – adição, depressão respiratória, constipação, quedas

AINEs – diminuição síntese de Prostaglandinas

Periféricos -diminui limiar de excitação dos nociceptores
EAs – digestivos, renais, hepáticos, cardio-circulatórios e da
coagulação

Infiltração intra-articular de corticóide

OA: visão atual e manejo terapêutico
 OA: visão atual e manejo terapêutico

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA)

Estímulo ao condrócito Diminuem inflamação

- Glucosamina - Colágeno 2 não desnaturado

- Condroitína - Diacereína
- Colágeno hidrolisado - Harpagophitum procumbens
- Curcuminóides
- EISA (EXTRATOS
INSAPONIFICÁVEIS DE
ABACATE e SOJA)
 Osteoartrose
- Quando encaminhar?

- Osteoartrose de difícil controle, não responsiva aos

tratamentos sintomáticos usuais
 Fasciite plantar
• A fascite plantar é uma inflamação na fáscia
plantar
• Condição comum e dolorosa desencadeada
pelo estresse e esforço excessivo na região
 Cervicalgia
Quando encaminhar?

• Dor crônica

• Dor não responsiva a tratamentos previamente instituídos

• Radiculopatia

• Limitação funcional importante

• Alteração de sensibilidade de membros superiores (afastar outras

causas: síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome do túnel do
carpo, etc)
 Cervicalgia
Exames solicitados:

- Raio x de coluna cervical AP e perfil

- Ressonância Magnética em radiculopatia ou

mielopatia ( estenose de canal)
Lombalgia
 Lombalgia

Mecânica X Inflamatória
 Critérios de encaminhamento
Dor crônica,
Dor não responsiva ao tratamentos já
instituídos
Radiculopatia,
Claudicação neurogênica,
Limitação funcional importante,
Alteração no exame neurológico (força e
sensibilidade)
Exames complementares necessários:

• Hemograma e creatinina

• Urina tipo I (EPU)

• Provas de atividade inflamatória (VHS, PCR, EFP com gráfico)

• RX de coluna da área afetada (PA e Perfil)

• RX de articulação sacro-ilíaca (FERGUSON)

• RNM em radiculopatia ou mielopatia (estenose de canal)

Diagnósticos diferenciais
Espondiloartrites
Grupos de espondiloartrites
1- Espondilite Anquilosante

2- Artrite Reativa

3- Artrite Psoriásica

4- Artropatias enteropáticas

5- Espondiloartrite de início juvenil

6- Espondiloartropatias indiferenciadas
 Classificação
Dor axial inflamatória OU Sinovite assimétrica predominante
em MMII e (pelo menos um dos critérios):
HF +
Psoríase cutânea
DII
Uretrite ou diarréia aguda até 4 semanas precedendo a artrite

Dor em nádegas alternante

Entesopatia
Sacroiliíte (bilateral graus 2 a 4 ou unilateral graus 3 ou 4)
Critérios classificatórios de Espondiloartropatias Grupo Europeu de Espondiloartropatias, 1991
Rev. Bras. Reumatol., vol 53, no 3, maio/junho 2013
Rev. Bras. Reumatol., vol 53, no 3, maio/junho 2013
Espondilite Anquilosante
 Adulto jovem (2º a 4ª décadas de vida)

 > Sexo M, cor branca, em indivíduos HLA-B27 +

 Dor lombar de ritmo inflamatório, de caráter

ascendente

 “Postura do esquiador”- retificação da lordose

lombar, acentuação da cifose dorsal e
retificação da lordose cervical

 Entesopatias, oligoartrites

 Uveíte anterior aguda, unilateral e recorrente

Critérios de Nova York modificados
CRITÉRIOS CLÍNICOS
1) Dor lombar por mais de 3 meses de duração que melhora com o exercício e
não é aliviada com o repouso
2) Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital
3) Expansibilidade torácica diminuída

CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS
1) Sacroiliíte bilateral graus 2, 3 ou 4
2) Sacroiliíte unilateral, grau 3 ou 4

(Presença de 1 critério clínico + 1 critério radiográfico)

A- Grau 0- normal

Grau I- suspeito

B- Grau II- discreta

irregularidade e
esclerose das superfícies
articulares, com espaço
preservado

C- Grau III- redução do

espaço articular, com
irregularidade e
esclerose subcondral

D -Grau IV- anquilose

bilateral
Poliartralgia
 Poliartralgia
Critérios de encaminhamento

• Presença de sinais inflamatórios – dor, aumento de volume ou vermelhidão;

• Duração ≥ 6 semanas;

• Artrite de punhos e/ou metacarpofalangeanas;

• Rigidez articular ≥ 30-60 minutos;

• Presença de psoríase cutânea;

• Elevação de provas de atividade inflamatória (VHS e PCR quantitativo);

• Fator reumatoide (FR) e/ou anti-CCP reagente;

• Alterações radiológicas erosivas.

 Poliartralgia
• Critérios de encaminhamento

• ARTRITE SÉPTICA- EMERGÊNCIA!

Artrite Reumatoide (4 de 7)

 Rigidez matinal > 1h

 Artrite de 3 ou mais áreas
 Artrite de mãos
 Artrite simétrica
 Nódulos reumatoides
 FR +
 Alterações radiográficas

Critérios do Colégio Americano de Reumatologia

1987 para classificação de Artrite Reumatóide
Mota LCM et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011
para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide, Rev Bras
Reumatol 2011.
Monoartrites
Artrite microcristalina (gota, cristais de
pirofosfato de cálcio), outras
Artrite Séptica
Artrite de Lyme
Sinovite de corpo estranho
Sinovite vilonodular pigmentada
Hemartrose
Necrose avascular
Reumatismo palindrômico
Neoplasias
Apresentação inicial de uma artrite
poliarticular, sistêmica
OBRIGADA!